OBSERVATIONS INÉDITES

Observation I, — Anévrysme drsoîde de la région temporo- - pariétale (1).

La nommée D. L.. . entre à rhôpital de la Pitié, salle Saint-Jean, n® 20, service de M. le docteur Labbé, le ^ 4 mars <872.

Cette malade, d’une santé assez forte, bien constituée, entre dans le service pour se faire traiter d’un anévrysme cirsoïde de l’oreille gauche et des parties avoisinantes, qui depuis deux ans devient inquiétant par les hémorrhagies qu’il amène.

Vers l’âge de cinq ans, notre malade avait eu en arrière du pavillon de l’oreille actuellement malade, une petite tumeur qui aurait donné lieu à des hémorrhagies assez graves pour nécessiter une ligature, probablement de la tumeur. C’est à partir de cet âge, au dire de la malade, que le pavillon de l’oreille a commencé à augmenter de volume.

Cette augmentation de volume s’est prononcée de plus en plus à chaque grossesse, avec temps d’arrêt dans l’intervalle, de telle sorte qu’à la troisième grossesse qui s’est terminée il y a deux ans, l’envahissement de l’oreille et des parties adjacentes était complet, et que les parties se trouvaient dans l’état où nous les trouvons actuellement.

État actuel. — Le pavillon de l’oreille gauche est au moins double de volume et d’étendue. Il est très-déformé et présente l’aspect extérieur d’une sorte de tissu éléphantiasique. Les saillies de l’hélix et de l’an-

(1) Obs. communiquée par M. Coyne, interne du service de M. L, Labbé.

thélix, les dépressions qui les séparent, ainsi que la cavité de la conque ne sont plus reconnaissables : elles sont marquées par des bosselures plus ou moins volumineuses et par des paquets de varicosités plus Unes qu’on voit serpenter dans l’épaisseur de la peau. Le lobule seul, bien qu’augmenté de volume, ne paraît pas traversé par des dilatations artérielles.

Vu par sa face postérieure, le pavillon de l’oreille présente les mômes modifications d’aspect, des bosselures assez volumineuses surtout. On peut y étudier facilement les modifications de volume des petites artérioles. Elles sont dilatées, sont devenues plus superficielles, plus tortueuses et forment plusieurs plans de varicosités que l’on voit s’enclievôtrer les unes dans les autres, battre et se dilater d’une façon synchrone au pouls radial.

Le pavillon de l’oreille est entouré en avant, en haut et en arriére par des bosselures d’origine plus récente, dues à une extension delà tumeur dans les parties avoisinantes.

En avant et en haut où se trouvent les bosselures les plus volumineuses, on voit des dilatations artérielles, sortes de lacunes si superficielles, qu’à travers la peau très-mince on perçoit la coloration rouge, avec un reflet bleuâtre du sang. En arrière et en bas, vers la base de l’apophyse mastoïde, se trouve un énorme paquet de varicosités dans lequel on sent, très-manifestement, avec les doigts, les inflexions et les dilatations de l’artère qui forme cette partie de la tumeur. On constate une dilatation et une expansion de la tumeur, ainsique son soulèvement en masse à chaque pulsation de l’artère radiale.

L’auscultation fait reconnaître un double bruit de souffle : le premier, a'sez doux, est continu, le second apparaît sous forme de renforcement à ('.baqiie diastole artérielle et présente son maximum au niveau des bosselures de la conque. La malade perçoit elle-même ces bruits anormaux, et elle a remarqué qu’à l’époque de ses règles ils devenaient plus intenses, et aussi qu’aux mêmes époques la tendance hémorrhagique était plus marquée. La peau, au niveau des parties malades, est plus cliande, et dans plusieurs recherches on a toujours trouvé presque un degré de dilTérence en faveur du côté malade : c’est ainsi que la moyenne a été de 30°, 8 pour le côté droit, côté sain, et 37°, 6 pour le côté gauche, côté malade.

Les branches artérielles qui concourent à former cette tumeur sont la branche externe del’occipitale, l’auriculaire et la temporale, qui elle, tient

sous sa dépendance toute la partie supérieure du pavillon de l’oioille et les bosselures qui sont au-dessus de l’arcade zygomatique.

Lorsque l’on comprime l’occipitale et la carotide externe, on évite les battements en masse de la tumeur. Les mouvements d’expansion et les bruits de souffle disparaissent; la tumeur pâlit, devient plus flasque, plus facilement réductible, et l’on peut alors s’assurer que le plan osseux sous-jacent est sain et qu’en aucun point de la tumeur il n’existe de concrétions sanguines.

Le traitement est commencé le 15 avril, et il est fait successivement onze injections de six gouttes chacune de perclilorure de fer. Ces injections ont été faites à des périodes de temps plus ou moins rapprochées, quelques-unes presque coup sur coup, c’est-à-dire à trois jours d’intervalle. Ce n’est qu’après ce grand nombre d’injections qu’on est arrivé à une solidification à peu près complète du pavillon de l’oreille et des parties voisines. Ce traitement, continué jusqu’au 15 mai, a été marqué à plusieurs reprises par une réaction inflammatoire locale très-prononcée, et plusieurs des points oblitérés se sont mis à suppurer. On a eu également quelques points de gangrène ; vers la fin de mai on a eu à lutter contre des hémorrhagies très-violentes dues au ramollissement puriforme de caillots situés dans des vaisseaux qui, par suite du travail inflammatoire, étaient entrés en communication avec l’air extérieur. On 'parvint à surmonter ces accidents redoutables, qui se sont renouvelés quatre fois, et le 20 juin on put s’assurer que toutes les varices artérielles situées autour du pavillon sont oblitérées, et que, dans le pavillon, il n’en reste que dans le fond de la cavité de la conque ; le pavillon lui-même est redevenu à peu près souple.

C’est à ce moment que la malade est prise de frissons répétés et succombe, le 29 juin, à l’infection purulente.

Autopsie.. — A l’autopsie, on trouve des abcès métastatiques dans le foie. Les autres organes ne présentent rien de particulier à noter.

On pousse une injection solidiliable dans les artères de la tête et l’on étudie successivement les branches qui se rendaient dans la tumeur. Le tronc de l’occipitale est très-volumineux, sa branche externe, qui se rendait aux bosselures situées à la base de la mastoïde, est oblitérée par un caillot ancien dans la moitié de son trajet. Une branche qui réunissait ces bosselures, sortes de lacs vasculaires, à l’auriculaire est également rétractée et remplacée par un cordon fibrineux très -dur. L’artère temporale est volumineuse à son origine, mais sa branche pos-

térieure est trouvée également oblitérée par un caillot ancien. F.a partie (le cette artère, restée perméable, donnait naissance à une petite artériole assez dilatée et contournée en tire-bouchon qui se rendait dans l’origine de l’bélix. L’artère auriculaire, au moins quatre fois plus volumineuse qu’à l’état normal, contournait la partie inférieure du conduit auditif externe, elle se divisait en trois ou quatre branches volumineuses, très-flexueuses, pelotonnées les unes avec les autres, et qui par leur agglomération formaient un paquet variqueux correspondant au fond de la cavité de la conque. Les autres branches de l’auriculaire qui se rendaient aux dilatations vasculaires situées au niveau de l’attache du pavillon de l’oreille, s’y terminaient en cul-de-sac, lorsqu’elles en étaient tout à fait proches.

tlBSEiWATiON 11. — Tumeur cirsoide de lu fesse. (Observation recueillie par M, Baréty, interne du service.)

La nommée 11. I)..., domestique, ûg(*e de dix-neuf ans, entre à l’hôpital Saint-Louis, service de M. Guibout, le 17 décembre 1869.

Dans les premiers jours de janvier 1870, nous la trouvons dans l’étal suivant :

La fesse droite est le siège d’une tumeur pulsatile, occupant toute l’épaisseur de la région, tumeur qui fut considérée dans son ensemble comme un cas remarquable d’anévrysme cirsoïde, par MM. lîroca, A, Guérin et Panas, appelés en consultation par M. Guibout.

La fesse atteinte présente une augmentation de saillie manifeste, et quand on vient à la malaxer, on éprouve la sensation d’un paquet de petits intestins ou encore de gros vers.

La peau, vers la partie moyenne de cette région, au voisinage du sillon interfessier, est le siège d’une tache couleur lie de vin, à limites irrégulières, ramifiées pour ainsi dire, mesurant 8 à 9 centimètres dans son plus grand diiimètre vertical, et 5 centimètres environ dans son plus grand diamètre transversal. Cette tache, légèrement mamelonnée à sa périphérie, d’aspect chagriné vers les parties centrales, faisant une saillie de I à I millimètre 1/2, est habituellement rénitente, mais plus turgide quand on l’explore par le toucher, quand la malade fait des

efforts, quand on comprime le ventre sur la colonne vertébrale et à l’époque des règles. Cette tache n’est pas pulsatile sous le doigt dans son ensemble.

Il s’agit ici d’une tache nævique ayant pris, au moins en partie, les caractères d’une tumeur érectile cutanée. Elle n’est point congénitale, elle est consécutive à une chute que la malade fit en novembre 1866, c’est-à-dire environ trois ans avant son admission à l’hôpilal. La malade est très-explicite à ce sujet.

De la périphérie de cette tumeur érectile cutanée partent, en guise de rayons, .cinq ou six saillies linéaires, contournées en lire-bouchon, de couleur lie de vin, comme la tumeur érectile elle-même, larges de 2 à 4 millimètres, dépassant le niveau de la fesse de 2 à 3 millimètres.

Ces traînées vasculaires s’élargissent peu à peu et perdent sensiblement leurs caractères en se répandant sur la fesse. Au pourtour de la tumeur et dans une certaine étendue, elles présentent des battements isochrones avec la systole cardiaque, perceptibles au toucher seulement. On n’y découvre ni souffle ni frémissement.

Les vaisseaux du bassin, en partie du moins, ont eux-mêmes éprouvé des modifications analogues, ainsi que le démontrent le toucher vaginal et le toucher rectal. A l’aide de ces explorations, on peut sentir un paquet de vaisseaux battre sous le doigt, à l’entrée du rectum; plus , haut, à 7 ou 8 centimètres, on reconnaît une tumeur pulsatile du volume d’une châtaigne, enfin, encore plus haut, sur les limites du toucher, on arrive sur un vaisseau du volume de la radiale. Ce vaisseau et la tumeur qui le précède sont le siège de pulsations et de frémissement.

Ce frémissement est encore perçu avec les mômes caractères sur la fesse, en un point circonscrit, de l’étendue d’une pièce de cinq francs d’argent, situé au voisinage de l’orifice anal, en un point où les circonvolutions vasculaires forment un groupe plus serré. En ce môme point, l’auscultation permet d’entendre un bruit de souffle continu, avec renforcement. Quand on s’éloigne de celle région circonscrite et à son voisinage, le bruit de souffle s’atténue et cesse d’être continu ; il n’est plus qu’intermittent.

Nous ajouterons que la fesse droite dans son ensemble est le siège de mouvements d’expansion intermittents ; qu’elle est plus chaude que la fesse gauche; que chacune des bosselures est le siège de battemenls isolés, et qu’enfin la malade a conscience de tous ces phénomènes et

notamment du frémissement qiii^ lieu superficiellement du côté de la fesse.

La malade nous apprend encore que trois fois elle a vu des hémorrhagies se faire par une saillie vasculaire mamelonnée, faisant partie de la tumeur érectile. Ces hémorrhagies se sont montrées pendant trois mois consécutifs, au moment des règles, avec une abondance variable, et ont remplacé complètement ces dernières ; c’est un fait de suppléance important à noter. Ces hémorrhagies supplémentaires étaient précédées, pendant deux jours environ, d’une augmentation dans le volume, la tension, la chaleur, le frémissement et les battements de l’ensemble de la tumeur vasculaire.

'!*'■ mai 1870. — La malade passe dans le service de chirurgie de M . Panas, où elle reste jusqu’en janvier 1871, c’est-à-dire environ un an, après avoir subi six fois, à des intervalles variables, une petite opération consistant à injecter dans l’intérieur des principaux vaisseaux, faisant saillie sous la peau, quatorze à quinze gouttes de pcrchlorure de fer. Cette injection, faite avec une seringue de Pravaz, était précédée de la consiriction de la fesse à sa base, à l’aide d’une sorte de compas con- • struit (td /loc, et dont les branches étalent fortement rapprochées par des bandes élastiques. Cette constriction était faite dans le but de ralentir, sinon d'abolir momentanément la circulation, dans la portion restreinte de la fesse choisie pour l’opération.

(Juand la malade quitte l’hôpital, vers le 17 février 1871, la fesse est toujours volumineuse, mais les pulsations sont moins intenses; le thrill ou frémissement a diminué depuis quelques mois, .aussi bien à la surface de la fesse que du côté du rectum. La tumeur pulsatile rectale n’a plus que le volume de l’extrémité du petit doigt le plus effilé.

Dans l’épaisseur de la fesse on peut sentir des sortes de nodosités, résultats des injeclions.de perchlorure de fer.

La tumeur érectile de la surface cutanée se flétrit à sa partie inférieure, tandis qu’elle paraît se développer vers la partie supérieure de la fesse.

F.es principales bosselures superficielles se sont considérablement atténuées, quelques-unes ont disparu, parle fait même des injections.

La malade peut rester assise sur une chaise et se promener quelques instants sans grande fatigue.

Observation 111. — Tumeur érectile guérie par la ligature préalable de

la radiale et de la cubitale, suivie d’injections de perchlonire de fer.

(Observation coiiimuniquée par M. iMassart, interne du service de

M. Fauvel, du Havre.)

Résumé. — Saint-Aubin, âgée de dix-huit ans, servante, entre à riiôpital du Havre le ■! 5 mars 1 870.

Étant enfant, elle portait, à la partie inférieure et externe du deuxième métacarpien (?), une tache bleuâtre. Cette tumeur grossissant peu à peu, elle réclame une opération. M. Chauvel lui pratiqua l’extirpation de la tumeur le 2 janvier 1 869. Au bout de trois semaines, la cicatrisation étant complète, la malade s’aperçut que toute la tumeur n’avait pas été enlevée, qu’il restait encore un point coloré en bleu au niveau de la deuxième articulation métacarpo-phalangienne. Depuis ce temps-là, la tumeur fit des progrès rapides à la face palmaire de la main.

16 mars. — La tumeur occupe la face palmaire de la main : sa limite inférieure est constituée parla racine des trois premiers doigl#^; • sa limite interne est au milieu de la paume de la main; l’externe est formée par l’éminence thénar ; enfin, en haut, elle se termine en se ■’perdant dans les tissus sains. Sa coloration est d’un bleu foncé, la peau glisse dessus sans lui adhérer (?). Elle fait une saillie assez considérable, dont le maximum correspond à la limite inférieure de la tumeur. Au toucher, elle est molle, et elle disparaît par l’effet d’une pression prolongée. On ne perçoit pas de battements ; on sent, en explorant attentivement, comme de petits pelotons. A l’auscultation, on n’entend aucun bruit de souffle.

L’index de cette main est visiblement atrophié : cela a frappé la malade depuis longtemps.

En présence de cette affection, M. Fauvel se décide à faire la ligature des artères radiale et cubitale, suivie d’injections de perchlorure de fer.

19 mars. — La-ligature des deux artères est pratiquée. — Pas de modifications de la tumeur.

21 mars. — Injection de 10 gouttes de perchlorure de fer dans la tumeur avec la seringue de Pravaz. Douleur très- vive disparue au bout d’une heure.

22 mars. — La tumeur esl devenue dure, mais elle est douloureuse au toucher, et il y a de la rougeur tout alentour.

27 mars. — Au toucher, la tumeur donne la sensation d’un petit caillou qui présenterait trois ou quatre bosselures.

6 avril. — Nouvelle injection de 12 gouttes de perchlorure, suivie de douleur très-vive et d’inflammation.

13 avril. — L’épiderme se soulève, et il en sort un liquide couleur chocolat.

20 avril. — Il s’est formé un décollement au niveau de la tumeur; on l’incise.

26 avril. — Formatiou d’un abcès : 1 ouverture donne issue a un pus noirâtre mêlé de caillots.

29 avril. — Le pus sort toujours, et la tumeur disparalL

g mai. — 11 ne sort plus de pus depuis hier.

1 4 mai. — La malade demande à sortir. A la place de la tumeur est une plaie en voie de guérison.

I.a malade a été revue en février 1 871 : elle restait guérie.

y » .yr^i :. v>

: ''''l îT‘

A .fV T V

^‘v «Vi . ^ 'i, î ‘

■ : .. fc-