G. — LIGATURE DES BRANCBES AFFÉRENTES A LA TUMEUR CIRSOÏDE

Cette ligature paraît avoir été faite pour la première fois par Pelletan, avant 1810; il lia la temporale (?) dans son trajet en avant de la conque, après avoir fait préalablement une incision aux téguments. Toutefois, cette artère était tellement dilatée, que Pelletan passa son aiguille à travers elle, et ne put l’étreindre qu’incomplétement. Des liérnOrrhagies se firent en ce point, on y appliqua une compression qui produisit une eschare, enfin ' la malade mourut, non d’indigestion à la suite d’une orgie, comme le prétend Pelletan, mais bien de pyohémie, ainsi que le prouve l’autopsie faite par Dupuytren.

Depuis ce fait peu encourageant, Syme (1829), Brodie (1829), J. C. Warren et Mason Warren (18ti6), Gibson (18?i5), Nélaton (18à5), Busch (1854), Baum, Chélius, etc., essayèrent de traiter les anévrysmes cirsoides par cette méthode, et les insuccès furent on peut dire la règle.

C’est ainsi que sur 21 faits que nous avons pu rassembler, et dans lesquels on fit soit la ligature, soit l’acupressure d’une ou de plusieurs artères alférentes à la tumeur :

13 fois on dut recourir à d’autres procédés;

2 fois la mort suivit l’intervention chirurgicale (Pelletan et Busch), elle fut le résultat de l’infection purulente;

3 fois on eut une guérison (Fraser? Maclachlan, Jobert), ces deux derniers firent la ligature des vaisseaux sur des épingles, selon le procédé employé pour les varices ;

2 fois le résultat n’est pas connu (Jobert, Nélaton) ;

1 fois la ligature fut combinée avec l’incision circulaire des parties molles placées autour de la tumeur (Décès).

On voit par là combien les chirurgiens ont eu raison d’abandonner cette méthode opératoire; ses succès positifs, dit Gosselin, sont à démontrer, et, de plus, elle est impossible à exécuter

rigoureusement, un certain nombre des artères alimentaires de la tumeur ne pouvant être liées (1).

Je répète que j’ai réuni à dessein dans une même statistique la ligature vraie des branches afférentes et leur aciipressure, parce que les phénomènes produits sur la circulation de la tumeur sont absolument les mômes dans les deux cas. Ajoutons enlin que l’application de cette méthode est souvent dangereuse, vu la minceur des parois artérielles qui se rompent facilement (busch), et la dilatation des petites artères, ce qui expose à les traverser de part en part avec l’aiguille à ligature (Pelletan); aussi quelques auteurs conseillent-ils d’inciser d’abord la peau pour bien reconnaître les vaisseaux.

DEUXIÈME CLASSE. — Procédés n^nnt pour but

de détruire In tumeur de l’auévr^Nine eirMoïdf*.

Ces procédés sont peu nombreux; ce sont : la cautérisation, la section galvano- caustique, \a ligature en masse ou par parties, Vexcision, enfin \' amputation.

A. — La cautérisation est, on le comprend, un procédé difficile à appliquer, lorsqu’on se trouve en présence d’une tumeur cirsoïde un peu étendue, et offrant des vaisseaux périphériques assez volumineux. Dans la plupart des cas où elle a été employée, il s’agissait de tumeurs érectiles artérielles à battements, d’anévrysmes par anastomoses des Anglais.

Tel est le fait de S. Wilmot, pour lequel on essaya d’abord des injections caustiques de nitrate d’argent. La tumeur qui siégeait à l’aile du nez diminua un peu, mais des hémorrhagies reparurent, et l’on en vint au cautère actuel qui réussit très-bien.

D’ailleurs, on sait que, dans ces circonstances, le cautère actuel agit plutôt comme agent modificateur que comme agent

(1) Mém. cit., p. 656. — Toutefois, Décès père et Lauwrence firent une incision circulaire, l’un autour d’une tumeur des téguments du crâne, l’autre autour d’un doigt, et lièrent ainsi toutes les artères afferentes d’un certain volume *, ils obtinrent deux succès.

destructeur. Ajoutons que, dans quelques cas, son emploi peut rendre les plus grands services pour parer aux accidents d’hémorrhagie qui surviennent pendant le traitement d’un anévrysme cirsoïde. Tel est le cas rapporté par le professeur Gosselin, dans lequel des hémorrhagies abondantes furent parfaitement arrêtées par son interne, M. Reliquet, grâce à l’emploi de cautères rougis à blanc (1).

Quelques chirurgiens, il est vrai, ont utilisé les caustiques pour détruire, dans toute l’acception du terme, la masse morbide, et comme celle-ci est extrêmement vasculaire, le caustique préféré fut le chlorure do zinc, doué, on le sait, de propriétés coagulantes incontestables.

Bonnet (de Lyon), en 1858, Joly, en 1856, le premier pour un anévrysme cirsoïde de la tête, le second pour une même tumeur du coude, employèrent le chlorure de zinc ou le mélange du chlorure de zinc, d’antimoine et d’acide arsénieux (Joly). Bonnet, aidé de Gensoul, obtint un succès (2) ; quant à Joly, il eut des hémorrhagies, malgré la ligature préventive de deux troncs artériels, et dut compléter son opération par la ligature en masse de la tumeur (3).

■* Du reste, les règles de l’application du caustique ne furent pas les mêmes dans les deux cas ; en effet, Bonnet s’efforça d’abord d’oblitérer les artères afférentes à la tumeur, comme on le fait pour les varices, puis il en vint h la cautérisation directe, par laquelle il eût été bien plus rationnel de commencer.

En fait, cette méthode n’est guère applicable que pour des tumeurs circonscrites et d’un volume peu considérable, car pour compter sur son efficacité, il faut détruire le plus vile possible toute la masse variqueuse. On ne peut espérer voir ici ce qu’on observe pour les tumeurs érectiles véritables, à savoir: le développement de tissu de cicatrice, résultant de la prolifération de la trame celluleuse de la tumeur.

(1) Mém. cit., obs. I.

(2) Union wéd., 1855, p. 307, et Gaz. hebd., 1858, p. 332. Remarques (Je R. Philipeaux.

(3) Gaz. hebd., 1857, p. 830,

B. — Si le fait de PrescottHerwett (1) plaide peu en faveur de Vanse galvano-caustique, on ne peut cependant rien en conclure d’absolu, surtout maintenant où l’emploi du cautère électrique et du couteau galvano-caustique tend de plus en plus à se généraliser, grâce aux incessants efforts des professeurs Verneuil et Broca. C’est évidemment une méthode à expérimenter, surtout pour l’ablation des tumeurs cirsoïdes n'offrant pas un volume trop considérable, ni des dilatations vasculaires périphériques trop étendues.

G. — La ligature en masse, ou par parties, de la tumeur, a été faite tantôt primitivement, tantôt d’une façon en quelque sorte secondaire.

Foubert(cité par J. L. Petit), M. A. Petit, paraissent avoir utilisé les premiers, et avec succès, la ligature en masse ; mais avaient-ils affaire à des anévrysmes cirsoïdes ou bien à de simples tumeurs érectiles? Cé dernier fait est plus probable.

Cuttler, cité parPrescott Herwett (2), obtint aussi un succès par la ligature en masse; la tumeur siégeait à la tempe; enfin, parmi les faits les plus récents dans lesquels la ligature fut pratiquée comme unique méthode de traitement, je dois citer celui que je dois à l’obligeance du docteur S. .1. Fauvel (du Havre) (3).

Observation XXIX. — Il y a deux ans. S., ., âgée de douze ans, non réglée, bien portante, a vu apparaître à la partie postérieure du bras droit, au-dessus de l’olécrâne, une tumeur grosse comme un œuf de pigeon et qui atteignit en un an le volume d’un œuf de poule. Des battements d’abord sensibles à la main, puis à la vue, se manifestèrent au bout de quelques mois. Pas de douleurs.

Le 2 décembre 1865, on constate, à la face postérieure du bras, une tumeur ellipsoïde, allongée suivant l’axe du membre,

(1) The Lancet, 14 uov. 1857,

(2) Ibid.

(3) Qu’il reçoive ici tous mes reniercîments.

non bosselée, recouverte par une peau saine excepté au centre de la tumeur où elle est un peu bleuâtre. Battements perceptibles à la vue et au toucher; il y a du frémissement ou thrill.

De la partie périphérique de la masse part une grosse artère qui, d’un côté, rejoint l’humérale et de l’autre, c’est-à-dire du côté de la tumeur, « semble s'enrouler sur ^elle-même à la » façon des circonvolutions d’une ammonite et s’y entortille par » endroits comme un paquet de sangsues. » Partout ailleurs ce vaisseau est très-nettement senti.

A l’auscultation, bruit de rouet sourd en dehors de la tumeur, aigu et sibilant à sa partie interne. La température de la masse n’est pas augmentée ; le segment du membre offre la même longueur que du côté opposé.

Opération le 2â décembre. — Ligature de la tumeur par le procédé de Rlgal (de Gaillac) ; trois fortes aiguilles la traversent à sa base et deux fils doubles sont introduits dans les espaces laissés entre les aiguilles, etc.

La tumeur se gangrène, et comme elle ne tombe pas assez vite on accélère sa chute avec le serre-nœud de Maisonneuve.

La malade guérit parfaitement (1).

Mais il faut remarquer qu’il est exceptionnel qu’une tumeur cirsoïde se présente dans des conditions aussi favorables pour appliquer la ligature; et d’ordinaire, les chirurgiens ne se sont décidés à recourir à cet excellent moyen qu’après avoir essayé d’autres procédés parfois détestables.

C’est ainsi que Brodie, Baum, Chélius, J. C. Warren et Mason M’aren, Canton, avaient primitivement essayé la ligature ou l’acupressure des artères afférentes ; que Prescott Herwett avait employé son fil de platine rougi par un courant électrique; qu’entin Joly avait déjà fait successivement la ligature de deux artères afférentes et la cautérisation avec le chlorure de zinc.

Toujours est-il, c’est que sur les 9 faits que j’ai pu recueillir (sans y compter ceux de Foubert et M. A. Petit), cinq fois la guérison fut complète, deux fois l’issue n’est pas connue, une fols ou

(1) Exlr. des Mém. de la Soc. de méd. du Havre, broch. Havre, 1867,

dut parfaire le traitement par une cautérisation à la potasse (J. C. Warren etM. Warren), enfin une fois l’issue fut funeste (Chélius), le jeune malade mourut d’hémorrliagie.

Le plus souvent la ligature fut pratiquéeüur des aiguilles passées à la base de la tumeur et par des procédés plus ou moins analogues à ceux qui sont dus à Rigal (deGaillac).

En résumé, il est certain (|ue la ligature donne de bons résultats, comparables, du reste, à ceux que va fournir l’excision de la tumeur. C’est un procédé plus facile à mettreen pratique que l’excision; et dans ((uelques cas même,, comme dans celui de Fauvel, il serait possible de lui substituer l’écrasement linéaire ou plutôt la ligature extemporanée. «

I). — L’ e xtir pat i onde la tumeur est préconisée par un grand nombre de chirurgiens, parmi lesquels nous pouvons citer Bruns, Hart, Vernher Græfe, etc. Plus récemment Pemberton (1), dans un excellent article sur la cure des anévrysmes par anastomoses, propose l’excision comme un moyen presque exclusif, et sur le- (juel d est seul permis de compter.

Nous savons déjà que dans sa remarquable thèse inaugurale, Décès fils est tout à fait partisan de ce moyen thérapeutique. Sur douze fois qu’on l’a employé, dit-il, il a donné douze guérisons. (Il fait entrer la ligature et l’extirpation dans le même tableau.) Nos recherches sont tout à fait d’accord avec les assertions de Décès, puisque sur quinze faits d’extirpation, nous avons trouvé treize guérisons, dont un résultat peut-être douteux et une récidive qui fut d’ailleurs traitée et guérie par le même procédé (Wagner cité par Heine).

8 fois l’extirpation fut la seule opération qui amena la guérison (\Vützer, Poole, Hart, V. Græfe (2 cas), Warren, H. Goote, Décès, Guéniot).

5 fois on avait fait une opération préalable, soit: 2 fois la ligature des deux carotides, 1 fois la ligature de la carotide externe, 1 fois la ligature de l’auriculaire, 1 fois la galvano-puncture (iMussey, Warren, Heine, Symes, Denonvilliers).

(1) The Lancet, 26 may 1860, p. 516.

1 fois l’opération fut faite en deux temps (Gibson).

Contester la valeur de ces résultats, qui s’accordent en tous points avec ceux de Décès et de Heine, n’est pas possible; toutefois de nombreuses objections ont été faites à cette méthode opératoire.

On lui a reproché en première ligne de n’être pas toujours possible, et le fait n’a pas besoin d’être démontré; il est évident qu’on ne peut guère y penser pour une tumeur cirsoïde de la fesse, comme celle que nous avons observée dans le service de Panas. En second lieu, on a prétendu qu’il serait souvent -impossible de se rendre maître des hémorrhagies; c’est là une objection capitale.

Si en effet, pour des tumeurs encore assez bien circonscrites, comme celles que .1. Bell et Pemberton appellent anévrysmes par anastomoses, on peut être autorisé à tenter l’extirpation, il n’en est plus de même pour ces anévrysmes cirsoïdes (jui occupent une partie des téguments du crâne ou de la face. Dans ces deux cas, l’opération donnerait lieu à une perte de substance d’autant plus grande que, suivant le conseil un peu théorique de J. L. Petit, il faudrait empiéter sur les parties saines afin , d’avoir moins de vaisseaux à lier.

Guéniot, dans un cas d’excision, crut être débordé par l’hémorrhagie et fut obligé de faire 20 ligatures (1). Dans l’observation de Décès, il e.st dit qu’on dut appliquer 18 ligatures; mais, chose plus curieuse encore, daivs le cas de Mussey où l’on avait déjà fait la ligature des deux carotides pour guérir l’anévrysme, il fallut lier plus de èO altères. Nous verrons plus loin que la ligature préventive de la carotide externe n’empêche pas l’hémorrhagie (Heine).

Cette extirpation peut se faire simplement avec le bistouri, les doigts des aides s’appliquant au fur et à mesure sur l’ouverture des vaisseaux sectionnés. Pour arrêter le sang, on peut comprimer fortement avec une éponge (Græfe), ou bien, ce qui est préférable, lier les vaisseaux qui donnent, comme le firent Décès, Guéniot, Wülzer.

(1) Soc, de chir,, 11 août 1869.

Dans un cas, Gibson (1) qui avait préalablement tait l’acupressure des artères afférentes à la tumeur, fut tellement débordé par l’hémorrhagie, qu’il dut s’arrêter pour sauver son malade. Quelques jours après, la compression ayant produit l’hémoslase, il reprit l’opération et la tumeur fut enlevée ainsi en deux temps. Cette manière de procéder a un grand avantage : c’est qu’étant admise la fatalité d’une perle de sang assez considérable, celle-ci sera toujours moins grave, si elle se fait en plusieurs fois qu’en une seule (Heine).

On peut encore reprocher à celte méthode de ne pas permettre l’ablation totale de la production vasculaire, et un fait de récidive noté par Wagner (2) pourrait être invoqué à l’appui de cette manière de voir. Toutefois, il suttirait alors d’extirper dans un seconrl temps les parties (jui restent, ou bien de les modifier avec les caustiques.

En résumé, l’extirpation guérit presque toujours l’anévrysme cirsoïde, mais c’est une opération qui n’est pas toujours possible et qui est très-grave en raison de la perte de substance qu’elle détermine et de l’hémorrhagie considérable qui l’accompagne presque fatalement. Nous verrons plus loin comment on a cherché à remédier à cet accident parfois terrible, en combinant la ligature avec l’extirpation (Heine).

M. Amputatio7i. — Ce n’est pas là une méthode, mais une nécessité opératoire ; c’est lorsqu’on a utilisé tous les autres moyens fournis par la thérapeutique qu’on en arrive à cette dure nécessité.

Dupuytren, Fergusson firent l’amputation de la cuisse pour des accidents gangréneux succédant à la ligature de la fémorale. Roland rappelle un cas d’amputation de la jambe (Z<m- CCG 1866), Lelenneur pratiipia directement l’amputation pour remédier aux hémorrhagies fournies par un ulcère siégeant sur lin doigt; c’était un peu radical! Il en est de même de Stro-

(1) L’opération fut faite en 1 823 [Instilules and Practice o( Surgery, vol. H , p. 397. Philadelphia).

(2) Cité par Heine.

meyer, qui amputa l’avant-bras du malade dont Krause rapporte l’observation, parce qu’il ne voyait pas la possibilité d’appliquer d’autre remède.

Le professeur ü. Trélat fut obligé d’en venir à la désarticulation radio-carpienne dans le fait longuement rapporté par Cocteau. Enfin, J. Russel aurait dû .amputer les quatrième et cinquième métacarpiens, après avoir lié précédemment l’artère cubitale.

Une autre amputation du membre supérieur fut faite par Michon.

Il est curieux de remarquer que sur ces huit amputations, cinq se sont terminées par la guérison radicale, une par la mort, les deux autres résultats sont inconnus (Michon, Poland).

TROISIEME CLASSE. — Procédés ayant pour but de niodifler la nature vasculaire de la tumeur cirsoïde en y faisant coaguler le sang.

Nous allons tout d’abord passer en revue les quelques procé- •» dés exceptionnellement employés, pour arriver au plus important, les injections coagulantes dans la tumeur.

A. L' électropuncture fut surtout utilisée pour guérir les tumeurs érectiles; elle ne présente guère que des inconvénients dans le traitement de l’affection qui nous occupe. En effet, elle agit surtout comme caustique et comme coagulant; or, celte double action détermine une inflammation presque fatale des trajets suivis par les épingles, d’où la possibilité d’hémorrhagies graves.

Toujours est-il (jue cette méthode a échoué entre les mains de Chélius, de Denonvilliers, et que je n’en connais guère que deux cas de réussite.

L’un de ces faits est dû à Nélaton (1). Deux aiguilles furent implantées dans la tumeur, et mises en rapport avec un système de trente couples de Bunsen, pendant dix minutes. Un

(1) Union méd,, 1852, p. 290.

coagulum se forme au pôle positif; huit jours plus tard, même opération sur ut) auli’e endroit, et même résultat. En somme, on fit six séances pour obtenir le durcissement de toute la masse, et la malade fut guérie.

Ce résultat est évidemment très-intéressant, mais il manque de renseignements au point de vue de la façon dont les piles de Hunsen étaient montées (en tension ou en surface).

Lesecotul fait appaitient à John Duncan.

H. \'incisi(m de la tumeur suivie d’une compression immédiate n’a été faite qu’un très-petit nombre de fois, ce qui se comprend facilement, vu l’hémorrhagie à laquelle on s’expose. Dans la Gazette médicale {\<i 1833 (1), il est dit que celte opération fut pratiquée à Berlin, sur un enfant de dix ans, porteur d’une tumeur érectile ou cirsoïde de la tempe droite. On fit une incision de ti’ois pouces de long et d’avant en arrière; il s’écoula beaucoup de sang nécessairement; puis on cou)prima avec une éponge fine, à la(juelle on substitua une autre éponge fortement maintenue par un bandage.

La même année, Bernard de Vidauban avant à traiter une tumeur pulsatile de l’oreille, qu’il crut être un anévrysme, ouvrit le sac et lit un pansement compressif. Après des hémorrhagies la plaie finit par se cicatriser; mais il y eut récidive, ou pour n.ieux dire, la maladie continuant à s’accroître, on dut faire la ligature de lu carotide, ce qui amena une guérison relative (2).

Enlin, citons encore un fait rapporté parSédillot à la Société de cl)irurgie (3), et qui est dû au docteur Artung ; il s’agissait d’un très-petit anévrysme cirsoïde du front, qui fut incisé crucialement. Le sang, qui jaillissait à flots, fut arrêté par de la charpie réduite en pâte avec du peichlorure de fei'; quatre à cinq semaines après, la malade était guérie, et les artères afférentes à la tumeur revenues à leur état normal.

G. Sétons. — Ils n’ont jamais été employés seuls; le plus

(1) Gaz. méd., 1833, p. 321.

(2) Ibid., 1833, p. 608.

(.3) Bull., 1854, t. V, p. 109.

sôuvent, ou du moins dans les deux cas que nous avons pu recueillir, ils ontservi à parfaire la guérison.

C’est ainsi que G. Southam (1), après avoir fait la ligature de la carotide primitive pour un anévrysme cirsoide de la tête, chercha à oblitérer les canaux de la tumeur flétrie, en y passant huit sétons filiformes qui y provoquèrent une inflammation. C’est évidemment là une très-heureuse idée, et il est curieux (ju’elle n’ait pas été mise plus souvent à exécution.

Dans un autre cas, W. Colles (2) circonscrivit la tumeur vasculaire à l’aide de 18 aiguilles, de façon à interrompre toute communication entre la tumeur et les parties voisines ; puis il la fit suppurer à l'aide de sétons simples ou animés. Le malade finit par guérir.

D. Applications extérieures de perchlorure de fer. — Ces aplîlications n’ont été utilisées qu’assez rarement dans le traitement des anévrysmes cirsoïdes; elles paraissent beaucoup plus indiquées pour combattre les tumeurs érectiles, chez les enfants dont les téguments sont minces et faciles à traverser (Gosselin).

Dans le fait deBroca (3), il s’agissait bien de varices du cuir ■> chevelu résultant de l’évolution d’une tumeur veineuse congénitale.

Une opération devenait imminente, lorsque le professeur Broca « voulut essayer de faire oblitérer la tumeur en appli- » quant directement sur elle une solution de perchlorure de » fer, méthode imaginée par M. Thierry pour le traitement des » varices, mais qui n’avait pas encore été appliquée au traiten ment des tumeurs érectiles. »

On plaça un vésicatoire sur la tumeur ; l’épiderme enlevé, on appliqua sur le derme de la charpie imbibée de perchlorure de fer. Il se fit une croûte sèche, sorte d’eschare superficielle qui se détacha le cinquième jour, et laissa une plaie très-belle. Quant à la tumeur, elle commença à s’affaisser dès le

G) Med -chir. Transact., vol. LYlll, p. ü5.

{2} Hosp. Gaz. Dublin, 1858, n» 5, t. XV, p. 3û4.

(3) Anévrysmes, p. 231.

deuxième jour ; le cinquième jour, une partie ne battait plus, était durcie; le huitième jour, guérison complète, qui persistait encore au mois de février 1856, c’est-à-dire sept mois après l’application du perchlorure.

11 est probable que le perchlorure de fer a agi dans ce cas comme un irritant, et queroblitéraUon vasculaire a été le résultat d’une inflammation provoquée par son contact avec le derme dénudé (Broca).

E. Injections coagulantes. Injections de perchlorure de fer. — C’est la pratique de ces injections qui tend aujourd’hui à se substituer à toutes les méthodes que nous venons de passer en revue. Préconisées par nos maîtres, les injections de perchlorure de fer offrent, en effet, des avantages incontestables sur lesquels on a eu grandement raison d’insister ; et il suffit de parcourir les Bulletins de la Société de chirurgie pour voir les efforts de Giraldès, Broca, Verneuil, A. Guérin, Gosselin, etc., pour faire entrer cette méthode dans la pratique usuelle.

Comme le dit le professeur Broca, dès 1857 (1), « la méthode des injections coagulantes est faite pour les anévrysmes cirsoïdes. » C’est peut-être aller bien loin, mais il est certain que parmi toutes les méthodes que nous avons étudiées, c’est celle qui, sans grands dangers pour les malades, paraît donner les meilleurs résultats.

Sur les seize observations (2) (|ue nous avons recueillies et qui sont dues à Velpeau (1855), Broca (1857), Richet (1860), Middeldorpf (1864), Schuh (1866), Gosselin (1867), Cocteau (1865), Demarquay (1868), Pitha(1867), Wagner (1869), Broca (1869), Panas (1869), L. Labbé (1872) ; douze fois, il y eut une guérison parfaite ou bien une amélioration des plus notables (Panas, Broca). Une fois, comme on fut obligé de suspendre le traitement, l’état resta stationnaire (Wagner); une fois on dut

(1) tâ octobre 1857.

(2) J’ai mis de côté les faits de Bourguet(d’Aix), d’Erichsen, de Desonncaux, cités par Laburthe. Ces injections ayant été pratiquées pour des lésions qui ne sont probablement pas des anévrysmes cirsoïdes.

pi’iitiquer une amputalion (Cocteau et ü. Trélat) ; enfin, une malade vient de mourir d’infection purulente (L. Labbé), accident d’autant plus regrettable que la tumeur était eu partie guérie.

Pour que l’injection de perchlorure puisse réussir, il faut : 1° produire un coagulum solide ; 2° faire en sorte que ce coagulum n’agisse pas comme un corps étranger et ne provoque pas une inflammation vive, un abcès et par cela même des accidents d’hémorrhagie ; 3° s’efforcer d’empêcher la migration du caillot chimique formé primitivement.

Le perchlorure doit être à 15 ou 20 degrés : trop faible, le caillot est mou ; trop concentré, l’irritation des tissus est telle, qu’ils suppurent.

L’injection ne doit pas dépasser 3 à gouttes, et il faut éviter que le liquide soit en contact avec le tissu cellulaire. C’est dire que l’injection doit être faite dans l’intérieur d’un vaisseau plus ou moins dilaté, ce dont on peut s’assurer par la facilité qu’on éprouve à déplacer la pointe de l’aiguille introduite dans les tissus. On peut encore ponctionner le vaisseau et voir s’il s’échappe du sang par la petite canule; c’est le procédé qu’avait , suivi le professeur Broca dans l’injection qu’il fit à son premier malade, en 1857.

La circulation doit être arrêtée pendant qu’on pratique l’injection ; on comprend facilement qu’il faut éviter la migration du caillot chimique. En général, cet arrêt de la circulation, qui doit durer une dizaine de minutes, s’obtient par la compression digitale. Toutefois, il peut être nécessaire de la maintenir plus longtemps, auquel cas on peut employer le moyen préconisé par le professeur Broca ; ce sont de petits anneaux de plomb, qui, l’injection faite, peuvent être maintenus en place pendant cinq et six heures. Cet emprisonnement du caillot chimique' faciliterait le développement du caillot fibrineux, le seul qui puisse jouer un rôle actif dans l’oblitération et la disparition même des voies circulatoires de la production pulsatile. Voici, suivant le professeur Gosselin (1), d’après quelles règles on doit procéder à l’opération :

(1) Arch,, loc. cil,, p. ü59.

(i La solution de perclilorure de 1er a été pré[)arée à 1 5 ou 20 degrés; la seringue, dont on a constaté le fonctionnement régulier, est chargée de cette solution, et l’on y adapte, ou la canule qui doit remplir, en la doublant, la canule du trois-quarts, ou mieux, lorsqu on l’a à sa disposition, la canule trois-(]uarts de Lü.er. Les aides placent leurs doigts de façon à arrêter la circulation dans la tumeur, et sont prévenus qu’ils devront continuer la compression dix miuutes'au moins. Le chirurgien a soin d’ailleurs de ne pas comprimer, ni faire comprimer la tumeur ellemême, afin qu’elle reste pleine de sang. Il plonge alors le petit trois (|uarts sur un des points de la périphérie de la tumeur, l’eiilonce de 5 à 6 millimètres au moins, et fait exécuter au piston autant de demi-tours qu’il veut faire entrer de gouttes dans la tumeur, la précaution ayant été prise de remplir préalablement la canule avec la solution en cliassant l’air. Le chirurgien, après s’étre assuré que le liquide n’est pas passé au-dessus du piston et ne s’est pas échappé au niveau de la jonction de la canule avec la seringue, exerce avec un doigt quelques pressions sur la tumeur pour disséminer le perclilorure; puis il a à choisir entre deux manœuvres : ou bien retirer tout de suite la canule, ou la laisser jusqu’à ce que les dix minutes (montre en main) d’arrêt de lacirculation soient écoulées. S’il la retire tout de suite, il faut qu’il place un doigt sur la petite plaie |)Our empêcher l’écoulement du sang et celui d’une certaine rpiantilé de perclilorure qui aurait été dès lors injectée en pure perte, .le préfère, pour éviter cet inconvénient, laisser la canule et la seringue en place jusqu’à l’expiration des dix minutes. Quand on les retire, la coagulation est faite et il n’y a rien de perdu. »

Les phénomènes immédiats qui suivent cette petite opération doivetit être notés avec soin; ce sont : une douleur très-vive et l’apparition d’un noyau dur plus ou moins étendu. La douleur, très-violente parfois, résulterait du contact du liquide avec la face interne du vaisseau ; elle peut persister pendant cinq à six heures, et sa durée est souvent en rapport avec la formation du caillot secondaire. 11 apparaît un peu de gohllemeiit.

En général, ces symptômes s’amendent, et une partie de la masse morbide reste définitivement oblitérée par un caillot actif,

qui peut subir ultérieurement une sorte d’organisation. Mais il peut se développer des accidents consécutifs, et surtout des abcès donnant litu soit à des hémorrhagies, soit à des ulcérations parfois très-petites et difficiles à guérir, à cause de l’apparition de bourgeons charnus exubérants qu’on est obligé de cautériser vigoureusement, même au fer rouge (Gosselin). Les injections ne doivent être répétées que tous les dix ou quinze jours ; c’est là une condition qui rend le traitement toujours assez long, mais cette remarque est importante afin d’éviter des accidents parfois terribles.

Comme nous l’avons dit, parmi les accidents qui peuvent suivre l’injection, il en est un qui n’est pas très-rare : je veux parler de l’inflammalioii et du développement d’abcès ordinairement circonscrits. C’est toujours là une circonstance fâcheuse, d’autant que l’issue du pus à l’extérieur peut faciliter l’apparition d’une hémorrhagie redoutable; témoin le fait de Gosselin, dans lequel ou dut recourir à l’incision et à la cautérisation au fer rouge. 11 est vrai que, dans ce cas, l’intervention forcée du chirurgien paraît avoir donné d’excellents résultats, non-seulement en arrêtant le sang, mais encore en facilitant la dispari- ^tion de la tumeur. Dans des cas analogues, il serait donc tout à fait indiqué d’imiter la conduite du professeur Gosselin.

Mais il est un autre accident peut-être encore plus redoutable ; je veux parler de l’infection purulente. Cette terrible complication a été observée récemment ixir L. Labbé (1). Sa malade en était à la onzième injection, et les choses allaient très-bien, en ce sens que la tumeur vasculaire de l’oreille était presque tout à fait guérie. Toutefois des hémorrhagies persistantes, pénibles à arrêter, l’avaient certainement affaiblie; aussi ne faut-il pas trop s’étonner de son intoxication facile dans un milieu hospitalier. C’est dire que nous n’attribuons nullement l’issue fatale de cette observation à l’intervention chirurgicale elle-même.

(1) Celte observation inédite nous a été communiquée par L. Labbé, qui a prié son interne de vouloir bien la rédiger.

TEHRIEIt.

QUÂIRIÈ.ME classe. — l*rocéd«‘j« mixtes.

Dans l’exposé des diverses méthodes opératoires qui précède, on peut remarquer que, très-fréquemment, les chirurgiens durent recourir successivement à divers procédés pour obtenir la guérison de leurs malades. Mais il faut bien l’avouer, la plupart (lu temps celte succession des opérations fut mal coordonnée, et parfois les opérateurs commencèrent par où ils devaient linir, ou bien substituèrent à un procédé excellent un procédé détestable et ne donnant presque que des résultats négatifs.

L’idée de coordonner les procédés opératoires, et surtout de les combiner, appartient à Malgaigne, et les auteurs du Compendium de chirurgie en furent assez vivement frappés pour y consacrer quelques lignes.

Il est bon de rappeler ces faits, en présence des prétentions des chirurgiens allemands, qui croient avoir inventé de toutes pièces cette excellente méthode que je qualifie du nom de mixte. Ce sont là des assertions erronées, et d’ailleurs parmi les dernières applications qu’ils ont faites de cette idée, on peut citer l’opération de Heine, et ce n’est certes pas pour l’imiter.

Pour que cette méthode réussisse, la succession des opérations à entreprendre doit être fatalement soumise à^des règles bien déterminées; voyons, en quelques mots, celles qui peuvent guider à cet égard.

Ce qui caractérise l’anévrysme cirsoïde et plus particulièrement la tumeur cirsoïde, tumeur sur laquelle il est surtout indiqué d’agir chirurgicalement, c’est sa vascularité excessive, (}ui entraîne si fréquemment des accidents hémorrhagiques terribles lorsqu’on vient à intervenir.

C’est cette énorme vascularisation qui empêche de traiter ces productions morbides comme les tumeurs érectiles, c’est-à-dire d’y faire naître des phénomènes inflammatoires plus ou moins aigus, entraînant la formation de cicatrices et l’atrophie de la masse vasculaire ; phénomènes si bien connus depuis Lallemant et Bérard.

Donc, diminuer l’afflux du sang pour rendre plus facile l’inter-

— iUl —

vention chirurgicale directement applicable à la tumeur cirsoïde, tel est le but rationnel qu’on s’est proposé depuis Malgaigne. * Et, d’ailleurs, n’est-ce pas ce qu’ont fait d’une façon, en quelque sorte inconsciente, un grand nombre de chirurgiens, et parmi eux Brodie, Warren, Baum, Chélius, Symes, etc., lorsque, après avoir vainement tenté d’arrêter la maladie par la ligature des branches afférentes, ils en sont arrivés à la cautérisation, à la ligature sur des épingles, ou enfin à l’extirpation? C’est encore ce qu’ont fait Mussey (1830) et M. Warren (18ii6), qui lièrent les deux carotides et en vinrent à extirper la tumeur pour finir le traitement

Toutefois dans ces diverses circonstances, c’estla nécessité qui a conduit les chirurgiens à agir de la sorte; c’est parce que l’anévrysme cirsoïde ne se guérissait pas, qu’ils étaient obligés d’en venir à un moyen absolument radical.

Ou bien encore, les symptômes alarmants de l’anévrysme étaient arrêtés dans leur marche, mais la tumeur persistait et ils cherchaient à en modifier la structure. C’était là une excellente idée, à peine mise en pratique et qui paraît due à Soulham, comme nous l’avons déjà vu.

A propos d’une malade qui fut présentée à la Société de chirurgie en 1869 (1), malade dont nous avons déjà fréquemment parlé, Broca, faisant remarquer la complexité du fait soumis à son observation, en conclut que la méthode thérapeutique qu’il se propose de suivre (les injections coagulantes) doit être précédée d’une sorte d’opération préliminaire. Il se décida à pratiquer d’abord l’acupressure des artères dilatées qui arrivent à la tumeur.

C’était donc remplir l’indication générale posée plus haut, diminuer l’afflux sanguin, pour attaquer ensuite la tumeur ellemême.

Déjà, en 1868, Demarquay (2) avait suivi une conduite analogue à propos d’un anévrysme cirsoïde du doigt, chez un enfant; en effet, il lia d’abord les artères radiale et cubitale, puis fit des injections de perchlorure.

(1) Août 1869.

(2) Gaz. des hûpit., 1868, p. 117, n<> 30,

Il est évident que, dans ces circonstances, ce qui préoccupait le plus les chirurgiens c’était de diminuer l’afflux du sang, non pas, il est vrai, dans la crainte d’hémorrhagies, mais pour éviter le déplacement et la migration des caillots chimiques formés dans les vaisseaux. En fait, ils exagéraient la précaution qu’on prend toutes les fois qu’on fait l’injection du perchlorure, c’est-à-dire le maintien de la compression des vaisseaux afférents pendant un temps variable.

En passant en revue les nombreux procédés opératoires institués pour détruire la masse cirsoïde,nousavonsvuquelaligalure et l’extirpation donnaient surtout d’excellents résultats. On conçoit donc que des chirurgiens peu enthousiastes des injections de peichlorure, peut-être à cause de leur nationalité, aient préféré combiner l’arrêt primitif du sang avec des méthodes plus radicales.

C’est ce que fit Heine (1). Dans une môme séance, il pratiqua successivement la ligature de la temporale, celle de l’artère auriculaire postérieure, enfin celle de la carotide externe. La circulation paraissant arrêtée dans la tumeur, il crut pouvoir l’enlever .sans hémorrhagie, mais, dit-il, « au [)remier coup de » bistouri, les artères lancèrent du sang avec force; j’achevai » rapidement l’opération, et lorsque j’eus fini, le sai)g jaillissait » de la surface de la plaie comme d’une fontaine. Je pratiquai » l’acupressure sur neuf artères, j’en liai treize autres... L’hémor- » rhagie arrêtée, j’appliquai une éponge sur la plaie, et je fis une » compression». Le malade .semblait aller très-bien, lorsque survinrent des hémorrhagies par la plaie faite pour lier la carotide externe, aussi fut-on obligé de jeter un fil sur la carotide primitive. Les hémorrhagies disparurent et le malade guérit.

11 y aurait beaucoup à dire sur le procédé suivi par Heine. Et d’abord comment peut-il penser diminuer, d’une façon notable, l’afflux du sang dans la tumeur cirsoide par la ligature de quel- ([ues branches afférentes, voire même par celle de la carotide externe? H avait donc oublié que son compatriote Bruns avait préconisé surtout l’arrêt "du sang dans les deux carotides

(1) Loc. cU., 1869, Bd. 103, S. 28.

externes? Il ne s’était donc plus rappelé que son compatriote Wützer redoutait le danger des hémorrhagies secondaires dans cette ligature, puisqu’il donnait des règles toutes spéciales pour la pratiquer? Enfin, il ne se rappelait donc pas le fait de Maisonneuve ? Observation bien peu encourageante pour lier la carotide externe, puisqu’on dut faire la même opération sur la carotide primitive et sur l’interne. Heine savait que l’idée de lier la carotide externe était d’origine allemande, et cela lui suffit probablement pour le déterminer à la pratiquer.

11 nous paraît évident que si l’on veut se décider à tenter une opération de ce genre, il est bien plus pratique de faire tout d’abord la ligature de la carotide primitive. Les faits le prouvent suffisamment; presque toutes les fois qu’on tenta la ligature de la carotide externe, il y eut des hémorrhagies, et l’on dut faire la ligature de la carotide primitive.

Quoi qu’il en soit, la méthode subsiste tout entière. Donc étant donnée la possibilité de détruire la tumeur par l’excision, la ligature ou les caustiques, on peut préalablement faire la ligature du tronc principal qui va fournir des'branches dans l’anévrysme, c’est-à-dire la ligature de la carotide primitive, pour toutes les ^tumeurs de l’extrémité céphalique.

Aux membres, le précepte doit être différent, en ce sens que la ligature ne doit pas être portée sur l’artère principale, mais sur les branches secondaires, par exemple la radiale et la cubitale.

Mais ^ette méthode mixte est aussi applicable aux procédés qui ont pour but de modifier la structure de la masse morbide et d’y coaguler le sang. Nous avons déjà cité les faits de Broca et de Dernarquay, nous n’y reviendrons donc pas.

D’ailleurs, ne serait-elle pas utilisable avec des méthodes autres que tes injections coagulantes? Nous le croyons, et, à cet égard, l'idée de Southam pourrait peut-être recevoir des applications assez fréquentes. Si, en effet, la récidive est si commune à la suite de la simple ligature de la carotide primitive ou même des deux carotides, c’est parce (jue la masse morbide reste perméable; elle est bien affaissée, mais elle n’est pas détruite, aussi se remplit-elle de nouveau avec une facilité étonnante. Or, si précisé-

ment on venait à modifier sa texture pendant cet affaissement, il est probable que l’on obtiendrait de meilleurs résultats. C’est à l’expérience de prononcer.

Que conclure de ce long examen des méthodes et des procédés thérapeutiques appliqués à la cure des anévrysmes cirsoïdes?

1® Que toutes les méthodes qui ont simplement pour but d’arrêter le courant sanguin dans le département artériel atteint et dans la tumeur cirsoïde sont inet'ficaces. Ce résultat tient surtout à la persistance de l’ectasie vasculaire, qui, ne faisant que s’alfaisser, reste très- longtemps perméable au sang revenant par les anastomoses. L’intégrité de la tunique interne des vaisseaux dilatés rend facilement compte de cette récidive fréquente, et de la difficulté de la formation des caillots dans la masse morbide.

2“ Que les méthodes qui ont pour but la destruction de la tumeur, comme la ligature, l’excision et la cautérisation, donnent de très-bons résultats toutes les fois qu’il est possible de les appliquer sans de trop grands dangers d’hémorrhagie.

iMalheureusement, leur emploi est fatalement restreint aux productions qui n’otîrent pas une étendue considérable, et dont la vascularisation n’est pas excessive.

3° Que les méthodes destinées à modifier la nature de la tumeur et à y provoquer la coagulation du sang sont très-recominandables. Parmi elles, on doit signaler en première ligne l’injection de perchlorure de fer, moyen peu dangereux et souvent efficace. ,

U° Enfin, qu’il nous paraît tout à fait indiqué de préconiser l’emploi des méthodes mixtes. On peut combiner l’arrêt de la circulation avec la destruction de la tumeur, comme le propose Heine; ou bien utiliser la ligature pour faciliter la pratique d(;s injections coagulantes, comme l’ont fait Broca, Demarquay et Fauvel (du Havre).

Enfin, ne serait-il pas logique, la ligature faite, de chercher à modifier la nature de la tumeur cirso'ide par les divers procédés utilisés pour traiter les tumeurs érectiles, soit les injections caustiques, les sétons, l’acupuncture ou la gai vanopuncture?