ACTION SUR I.A TUMEUR

Ainsi le procédé d'Anel porte à la circulation anévrysniale une I alleinte beaucoup plus profonde que le procédé de Hunier. L'un ' <'l l'autre ont pour conséquence de rendre beaucoup plus lente la marche du sang dans l'anévrysme, et de favoriser la coagulation I de ce liquide. Mais le procédé d'Anel, donnant lieu ù une stagnation presque complète, produira de préférence une coagulation passive ; tandis que le procédé de Hunter, permettant au sang de se renouveler avec plus de facilité, se prêtera mieux à l'oblitération du sang par des caillots actifs.

Qu'on se garde de croire, toutefois, que chacun de ces deux procédés agisse constamment de la même manière. La nature du procédé n'étant pas la seule cause qui fasse varier l'activité de la circulation anévrysmale après la ligature, il y a des individus chez lesquels le procédé d'Anel produit des caillots actifs, et d'autres individus, en beaucoup plus grand nombre, chez lesquels les caillots passifs se forment à la suite du procédé de Hunter. Il y aune autre circonstance cjni influe beaucoup sur la nature des caillots; c'est cette espèce d'idiosyncrasie dont j'ai déjà parlé, et qui rend le sang plus ou moins apte à fournir des caillots fibrineux. Toutes choses égales d'ailleurs, le sang de certains malades déposera ■ aisément sa fibrine, chez d'autres les caillots actifs ne se produi-

I ront qu'avec la plus grande difficulté.

Ceci dit sur les modifications que la méthode d'Anel fait subir : à la circulation anévrysmale, étudions les changements qui surviennent dans la tumeur.

L'anévrysme, affaissé au moment de la ligature, ne tarde pas : à se gonfler de nouveau, en restant d'ailleurs au-dessous de son 'volume primitif. Ce phénomène est de bon augure; il annonce que le sang est revenu dans le sac, et que par conséquent la circulation s'effectue dans le membre sans trop de difficulté.

Il semble que cette tumeur, pleine de sang artériel, devrait être agitée de battements. Cela a lieu, en effet, quelquefois, mais point toujours. En traversant d'étroites anastomoses, le sang peut perdre complètement son mouvement saccadé; c'est quelque chose d'analogue à ce qui se passe dans la circulation capillaii'e.

II arrive donc le plus souvent que l'anévrysme, rendu immobile par la ligature, se remplit de nouveau de sang, sans redevenir pour cela puisalile.

510 MÉTHODE D'aNEL.

Mais aouvoni aussi los batiomenis reparaissent, surtout lorsqu'on a suivi le procédé de Hunier. Ce phénomène a beaucoup inquiété les chirurgiens en "leur faisant craindre la récidive. Or, l'expérience a démontré que le plus souvent les pulsations secondaires disparaissent spontanément au bout de quelques jours, et qu'elles conduisent très-rarement à la récidive. Celle-ci survient habituellement par un tout autre mécanisme. Mais je ne veux pas anticiper ici sur une étude à laquelle je consacrerai tout à l'heure un paragraphe spécial. Je me contenterai d'annoncer que le retour des battements dans les deux ou trois premiers jours qui suivent l'opération est plutôt favorable que défavorable, car d'une part on n'a plus à s'inquiéter de la gangrène , et d'une autre part, le sang del'anévrysme, est tenu dans un état d'agitation propre à empêcher l'oblitération par des caillots passifs. Ces deux conditions avantageuses font disparaître une partie des inconvénients de la ligature , et compensent largement les chances trèsminimes de la récidive.

Étudions maintenant le mode d'obUtération des anévrysmes traités par la méthode d'Anel.

On vient de voir que la tumeur, considérablement affaissée au moment de la ligature, ne tarde pas à s'accroître un peu, tout en restant notablement plus petite qu'avant l'opération. Au bout d'un temps qui varie de un ou deux jours à une ou deux semaines, elle devient ferme et irréductible. C'est parce que le sang s'y est coagulé; la poche s'est oblitérée, et le prompt développement des collatérales péri-anévrysmales prouve le plus souvent que le tronc de l'artère anévrysmatique est devenu imperméable. Du reste, la cu-culation du membre est bien rétablie ; on est donc disposé à croire quel'anévrysme est définitivement guéri, et que le malade n'a plus à courir d'autres chances que celles qui résultent de la présence de la ligature. Qu'on se détrompe, l'action de la méthode d'Anel sur les anévrysmes est toujours incertaine ; on ne peut jamais prévoir ce que deviendra la tumeur. Celle-ci peut diminuer, durcir et disparaître; elle peut se ramollir, s'enilammer et se rompre; elle peut enfin se reproduire avec ses premiers caractères.

Ces éventualités sont depuis longtemps connues des chirurgiens. Rlles sont mentionnées dans tous les traités classiques, où

j LES DEUX MODES D' ACTION DE LA LTOATURE, ôll

chacune d'elles est l'objet d'un court paragraphe. Mais on ne s'en inquiète pas davantage, et, chose étrange, personne jusqu'ici ne s'est demandé pourquoi la méthode d'Anel, appliquée delà môme manière dans des cas en apparence identiques, donnait lieu sur un premier malade à une guérison prompte et durable, sur un autre à une récidive plus ou moins rapide, et sur un troisième h une inflammation anévrysmale lbrmida])le, suivie de suppuration et de rupture du sac avec ou sans hémorrhagie.

Quand je me suis posé cette question , je n'ai pas tardé à reconnaître que la méthode d'Anel peut agir sur les anévrysmes de deux manières bien différentes.

Lorsqu'une hémorrhagie consécutive, une phlébite, un érysipèle, ou tout autre accident provoqué par l'opération, fait succomber les malades quinze ou vingt jours après la ligature, on trouve que la poche anévrysmale est obUtérée tantôt par des caillots denses, jaunâtres, stratifiés, en un mot, par des caillots actifs, et tantôt par une masse beaucoup plus molle, homogène, friable et noirâtre, c'est-à-dire par des caillots passifs.

A une époque plus avancée, les différences entre ces deux modes d'oblitération se prononcent de plus en plus.

Lorsque la hgature ne provoque aucun accident, que la tumeur reste dure, indolente, qu'elle suit une marche constamment rétrograde, et que néanmoins une affection intercurrente détermine la mort du malade au bout de quelques mois, on trouve à l'autopsie que la poche de l'ancien anévrysme est entièrement remplie par une masse très-dure, d'un blanc jaunâtre, feuilletée, fibroïde, et on reconnaît ainsi que cette oblitération de bonne nature, qui n'a été accompagnée ni suivie d'aucun accident, est constituée par des caillots actifs.

Si au contraire la tumeur, après avoir cessé de battre, vient à se ramollir ou à s'enflammer, et si les accidents qu'elle provoque rendent une incision nécessaire , on trouve dans le sac une sorte de bouillie noire, grumeleuse, où on reconnaît encore ça et là des débris de caillots friables, comme cela a lieu lorsqu'on ouvre certains abcès sanguins. On acquiert ainsi la preuve que la poche anévrysmale a été oblitérée par des caillots passifs. .

Ce sont là les deux modes d'action de la méthode d'Anel. L'un donne lieu à une obUlération fibrineuse et de bonne nature, comme

512 MÉTHODE d'aNEI..

celles que procurent les guérisons naturelles. L'autre, malheureusement trop fréquent, ne fait déposer dans le sac que des caillots passifs, et expose à tous les accidents que j'ai décrits en parlant des guérisons accidentelles (1).

Pourquoi le môme acte chirurgical donne-t-il ainsi lieu, chez les divers malades, à des résultats si opposés? Cela tient-il à la nature de l'anévrysme ? A la nature du procédé qu'on adopte ? Ces deux causes exercent en effet une grande influence sur les résultats de l'opération ; mais il y a d'autres causes qui sont tout à fait en dehors des prévisions de la chii'urgie, et qui réduisent les effets heureux et malheureux de la ligature à une pure question de hasard.

Pour qu'un anévrysme s'oblitère par des caillots actifs, il faut qu'une quantité notable de sang traverse régulièrement le sac pendant plusieurs jours de suite et s'y dépouille peu à peu de sa fibrine. Lorsqu'on trouve , dans un anévrysme récemment obhtéré par la ligature, une masse flbrineuse du volume du poing et disposée en couches stratifiées, on est bien obligé d'admettre que ces couches se sont déposées les unes après les autres à la faveur d'une circulation qui a nécessairement duré plusieurs jours, car jamais, à un moment donné, la masse entière de sang ne renferme une pareille quantité de fibrine. Le caillot actif qui oblitère certains anévrysmes pèse quelquefois plus de 100 grammes. Pour fournir 100 grammes de fibrine il faudrait 37 kilogrammes de sang! Un pareil caillot ne peut donc se former qu'à la longue ; il faut que tout le sang de l'économie passe et repasse plusieurs fois dans la tumeur, et qu'il ait le temps de regagner, par l'intermédiaire des fonctions nutritives, la fibrine qu'il dépose incessamment dans le sac. Mais cette circulation anévrysmale ne doit être ni trop lente ni trop rapide. Trop rapide, elle s'opposerait à toute coagulation ; trop lente, elle donnerait bien vite une masse uniforme de caillots passifs.

Là est la clef de toutes les incertitudes de la méthode d'Anel ; la ligature oppose à la circulation un obstacle dont il est impossible de calculer ou de modérer les effets. Si les collatérales sont larges, le cours du sang ne s'arrèle jamais dans l'anévrysme, et

(1) Foy. plus haut, p. 173 cl p. 183.

LES DEUX MODES d'ACTION DE LA LIGATURE. 513

la coagulation active s'effectue ensuite sans difficulté; mais si elles sont plus étroites, si le sang de l'anévrysme reste seulement pendant quelques heures dans un état voisin de l'iunnobililé, alors la poche se remplit de caillots passifs. Plus tard, il est vrai, les collatérales se diJatent, la circulation recommence dans les parties situées au-dessous de la ligature avec une énergie plus grande, et si l'anévrysme était encore perméable, il ne tarderait pas à se remplir de fibrine; mais il est trop tard, la poche est déjà oblitérée, et il faut que le malade subisse les conséquences de la présence des caillots passifs.

Le mode d'action de la méthode d'Anel dépend donc de certaines conditions anatomiques , qui elles-mêmes dépendent en quelque sorte du hasard, et qui, en tout cas, ne peuvent être prévues. Une autre cause, plus impossible encore à prévoir, vient compliquer le problème : c'est cette disposition inconnue en vertu de laquelle le sang se coagule avec plus ou moins de facihté dans l'économie. J'ai déjà parlé plusieurs fois de l'espèce d'idiosyncrasie qui exerce une grande influence sur la coagulation fibrineuse; mais je parle ici d'une autre idiosyncrasie, tout aussi importante que la précédente , et qui se manifeste dans le phénomène de la coagulation passive. Dans certains foyers sanguins produits par la contusion , le sang reste complètement fluide et est susceptible de s'écouler entièrement à travers l'étroite canule d'un trocart explorateur. D'autres foyers, produits par la même cause, et dans des conditions en apparence identiques, se comportent tout autrement, et le sang y forme promptement une masse de caillots qui ne peut sortir qu'à travers une large incision. M. Porter a fait ressortir toute l'importance de cette idiosyncrasie, et s'en est servi pour expliquer l'inconstance des effets de la ligature (1). Ce qu'il y a de plus remarquable et de plus inexplicable , c'est que la tendance à la coagulation fibrineuse, et la tendance à la coagulation passive , ne sont nullement proportionnelles l'une à l'autre. La seule chose qu'on puisse dire à cet égard, c'est que, dans un anévrysme simple dont la circulation baisserait graduellement, la coagulation active se produirait toujours avant la coagulation passive.

(>) Porter. Obaen: on Aneurlsm. Diihlin, mo, iii-8", p. 170,

514 MÉTHODE D'aHEL.

Ainsi, lorsqu'on entreprend le traitement d'un anévrysme, on i ignore, d'une pari, quel est le degré de stagnation qu'il faudrait produire dans le sac pour y faire déposer telle ou telle espèce de caillots; on ignore, de plus, quel est le degré d'influence que la ; ligature exercera |sur la rapidité de la circulation anévrysmale. I En d'autres termes, on ne sait ni ce qu'il faut faire, ni ce qu'on pourra faire, et c'est dans de pareilles conditions qu'on se décide à entreprendre une des opérations les plus sérieuses de la chirurgie !

Pour sortir de cette fâcheuse incertitude , il faudrait pouvoir i graduer l'action de l'obstacle qu'on oppose au cours du sang ; artériel; il faudrait pouvoir réduire peu à peu l'activité de la i circulation anévrysmale, afin de faire naître les conditions favorables à la coagulation fibrineuse, avant d'arriver au degi'é de • stagnation qui fait précipiter les caillots passifs; au lieu d'appliquer une ligature ordinaire, serrée une fois pour toutes, et agissant avec une aveugle brutalité , il faudrait exercer sur l'artère une action progressive. La ligature graduelle, déjà si avantageuse au point de vue de la gangrène, l'est bien plus encore au point de vue de l'obMtération de la tumeur. En tenant compte de j ces deux avantages , on arrive à se demander si elle mérite bien le mépris où elle est tombée , et si le bénéfice qu'elle procure sous I ce double point de vue ne compense pas largement les chances, très-contestables d'ailleurs, qu'elle ajoute, suivant quelques personnes, en faveur de l'hémorrhagie consécutive. Pour ma part, je pense que ce procédé, ou, pour mieux dire, que cette méthode i de ligature a été abandonnée sans motifs suffisants ; que les faits, i jusqu'ici, lui sont favorables (4); que la théorie lui est plus favorable encore, et qu'on serait pleinement autorisé à en tenter de nouveau l'application. Mais, eh attendant que l'expérience ait défiîiîtivement fait connaître le degré de gravité de la ligature' graduelle, considérée sous le rapport de l'hémorrhagie consécu- • tive, on peut dire qu'elle agit sur les anévrysmes d'une manière' irréprochable, et on peut en dire autant de la compression gi'a- • duelle médiate, ou compression indirecte, exercée à travers les ^ téguments sur le tronc de l'artère qui se rend à la tumeur. .' i

(1) foy. plus haut, p. ii95-ft99. i