PARALYSIE ET ATHOPIIIE DU MEMBRE

nouvelle opcralioii fut jugée nécessaire, et M. Gherini lia l'iliaque pxterne le 20 octobre 18/i2. Le malade mourut au bout de 78 heures. Le membre l'ut injecté et disséqué avec le plus grand soin, l't on trouva dans l'épaisseur du nerf grand sciatique une grosse artère très-flexueuse qui recevait, à travers le névrilème, plusiem's anastomoses volumineuses, qui se bifurquait dans le jarret pour envoyer une grosse branche très-flexueuse encore dans chacun des nerfs poplités, et qui parcourait ainsi, dans l'épaisseur des cordons nerveux, im trajet long de plus de 22 centimètres (1). II suffit de jeter les yeux sur la belle planche qui accompagne cette observation, pour reconnaître qu'une pareille collatérale était de nature à comprimer les tubes nerveux et à compromettre l'innervation du membre. S'il en était toujours ainsi, la paralysie et l'atrophie musculaires, loin de reconnaître pour cause une circulation insuffisante, devraient être attribuées, au contrau'e , au développement trop considérable de certaines collatérales.

Mais l'hjT^o thèse de Liston n'est plus acceptable lorsque le membre reste définitivement plus froid que celui du côté opposé, et lorsque le pouls ne reparaît pas dans les artères inférieures. Par exemple, M. Gherini opéra, en 1842, une jeune Anglaise atteinte d'anévrysme du ph du coude. Dès que l'humérale fut liée, la main se refroidit , la malade y éprouva des fourmillements , avec anesthésie du tact. Peu à peu la chaleur revint, la sensibilité se rétablit, l'engourdissement des doigts se dissipa , mais le membre resta débile; un an après la malade ne pouvait pas encore travailler. Le pouls radial n'avait pas reparu (2), Il est clair que dans ce cas l'impuissance du membre ne pouvait être attribuée au développement des collatérales , et il est naturel de croire qu'elle dépendait au contraire de l'insuffisance de la circulation et de la nutrition.

Pour ma part, je suis disposé à penser que, dans certains cas, l'atrophie musculaire dépend du défaut d'innervation , suivant l'hypothèse de Liston, mais que le plus souvent elle dépend du défaut de circulation.

(1) Luiui Porta , lue, cit., p. 378-384 , p. 387 et Tav. XUI , rig.4.1

(2) Porta , loc, cil., pr 38S,

sou MÉTHODE D'ANEL.

Peut-être aussi certains accidents nerveux, passagers ou durables, sont-ils dus à l'inflammation du nerf qui accompagne l'artère liée. J'ai déjà cité une observation à l'appui de cette hypothèse (1).

Dans le cas particulier où la ligature est appliquée sur le tronc de la carotide primitive , des paralysies et plusieurs autres accidents nerveux peuvent être la conséquence du bouleversement de la circulation cérébrale. Pendant longtemps la crainte de ces redoutables accidents empêcha de lier la carotide , et la première opération de ce genre, pratiquée par A. Cooper le 1" novembre 1805, sur la carotide droite, fut en effet suivie, le huitième jour, de paralysie de la jambe et du bras gauches (2). Mais cette paralysie se dissipa les jours suivants, et ce fut d'autre chose que la malade mourut. Bientôt une série de succès vint montrer que les premières craintes étaient exagérées , mais on passa d'un excès à l'autre, et beaucoup d'auteurs se laissèrent aller à dire que la ligature d'une seule carotide primitive ne pouvait jamais compromettre sérieusement les fonctions cérébrales. Cette illusion, longtemps partagée par la plupart des chirurgiens, n'est plus possible aujourd'hui. M. Norman Chevers , dans un travail fort important et fort peu connu en France , a rassemblé quatorze cas où de grands désordres cérébraux, le plus souvent suivis de mort, ont été la conséquence très-prompte de la ligature ou de l'oblitération d'une seule carotide primitive. Ce sont quelquefois du délire ou des convulsions , quelquefois un coma plus ou moins complet, presque toujours une hémiplégie croisée (3). Deux malades seulement ont sm'vécu (cas de Magendie et cas de Macaulay); l'un des opérés d'A. Cooper a succombé par suite de l'inflammation du sac anévrysmal ; dans les onze autres cas , la lésion cérébrale a été la cause de la mort. Quelquefois les accidents encéphaliques

(1) Voy. plus haut, p. 1x19, obs. 12.

(2) Med. Cliii: Tratisact., vol. I , p. 1.

(3) Norman Chevers. Remarks on tlie El] ecls of Oblitération of the Carotid Artcries , up'oii Cérébral Circulation ; dans Londoii Médical Gazette , New Séries , vol. 1 , p. 1140 , 31lli. ocl. ISîiS. — En réalité, les faits de M. Clicvers sont an nombre de quinze, car on trouve ( p. Ilii8 , en note ) une observation de M. Barovcro, qui ne figure pas sur le relevé. Le malade eut une paralysie croisée, succomba le soixantc-ncuvicnie jour et présenta à l'aulopsie les lésions de l'encéphalite ; mais dans ce cas, la veine jugulaire interne avait été liée en môme temps que \\a carotide.

ACTION SUR l'encéphale. 505

ilébutent brusquement, soit immédiatement après la ligature, soit dans le courant de la première journée ; d'autres fois ils se manifestent d'une manière graduelle pendant les journées suivantes. Presque constamment (douze fois sur quatorze), lorsque ces accidents doivent survenir, ils se montrent avant la fln du premier septénaire. A l'autopsie, on Irouve tantôt l'hémisphère cérébral qui correspond à l'artère liée, plus pâle que l'autre et en quelque sorte exsangue; d'autres fois, au contraire, il est gorgé de sang et en état de congestion. La substance de cet hémisphère a quelquefois sa consistance normale, mais elle est fréquemment ramollie, et certains auteurs en ont même conclu que le ramollissement cérébral était toujours comparable à la gangrène; il n'y a pourtant aucune parité entre ces deux affections. Chez quelques malades enfin, l'autopsie montre une véritable inflammation soit des méninges, soit de la pulpe cérébrale.

Pour expliquer la diversité de ces résultats, M. Chevers admet que les accidents cérébraux peuvent dépendre de deux causes bien différentes. Lorsqu'ils débutent brusquement, ils sont dus au défaut de circulation dans l'hémisphère correspondant ; lorsqu'ils débutent d'une manière graduelle, ils sont dus à une maladie cérébrale qui paraît résulter elle-même d'un excès de circulation. A la suite de la ligature d'une artère carotide primitive, le cours du sang se rétablit au moyen de l'autre carotide et des deux vertébrales, et c'est surtout l'hexagone artériel de la base du cerveau qui fait les frais de la circulation collatérale, La dilatation des artères cérébrales paraît donc être la cause des accidents qui surviennent graduellement au bout de quelques jours.

Au reste, ni la maladie pour laquelle ou pratique la ligature, ni l'âge, ni le sexe, ni la constitution du sujet opéré, en un mot, aucune des conditions que le clinicien peut saisir ou prévoir, n'explique l'apparition des accidents cérébraux qui paraissent dépendre surtout de l'état individuel des anastomoses.

Tels sont les résultats des recherches de M. Chevers. M. Norris, auteur de statistiques importantes que je citerai souvent dans cet ouvrage, a trouvé en outre que la fréquence des accidents cérébraux ryraues consécutifs à la ligature de la carotide primitive varie un peu suivant la cause pour laquelle on fait cette opération. Ainsi sur 38 ligatures pratiquées pour des anévrysmes , ces acci-

506 iMÉlHODE d'ANEL.

dents se sontmontrcs douze fois, c'est-à-dire près de 327„(1); la proportion a été de 8 sur 30, c'est-à-dire moins de 27 "/o, dans les cas où l'opération a été dirigée contre des hémorrhagies traumatiques (2) ; et seulement de 8 sur 42, c'est-à-dire 19 °/„ , à la suite des ligatures pratiquées pour cause de tumeurs érectiles (3). L'existence d'un auévrysme semble donc une circonstance désavantageuse. Quoi qu'il en soit, les chiffres qui précèdent suffisent pour montrer que la paralysie et les autres accidents cérébraux sont très-communs à la suite de la ligature de la carotide primitive, et viennent à l'appui de l'opinion de M. Maisonneuve, qui conseille de lier la carotide externe au lieu de la carotide primitive , toutes les fois que la maladie occupe l'une des artères extériem'es de la tête (4). J'ai vu pratiquer avec succès cette opération l'année dernière dans un cas d' auévrysme traumatique de la région parotidienne , par mon collègue M. Ad. Richard.

3° Action de la méthode d'Anel sur la tumeur anévrysmale.

J'ai étudié successivement les effets de la méthode d'Anel sur l'artère liée et sur la circulation générale du membre. Voyons maintenant comment cette méthode agit sur la tumeur anévrysmale.

Immédiatement après la Ugature, la tumeur cesse de battre et revient sur elle-même. Cette diminution de vohmie est trèsconsidérable lorsqu'il s'agit d'un auévrysme réductible, et elle peut aller jusqu'à la disparition presque complète de la tumeur. Lorsque l' auévrysme est en partie comblé par des caillots flbrineux, il subit une duninution d'autant moins prononcée, que ces caillots forment à la surface interne du sac une couche plus épaisse.

La cause de ce brusque changement ne saurait être douteuse. Il est clair que la ligature à pour conséquence de soustraire immédiatement la tumeur à l'action expansive du sang artériel. Que devient dès lors la circulation de Fanévrysme ? Est-elle suppri-

(1) American Journal of Mecl. Sciences, 18ii7, vol. XIV, p. 27.

(2) Loc. cit., p. 28.

(3) Loc. cit., p. 35.

(4) Bulletins de la Soc. de cliinirgie , 20 décembre 185a , T, V, p. 223 et 226.

ACTION SUK LA CIRCULATIOIN ANÉVllYSMALE. 507

niée, n'est-elle que suspendue, ou enfin, est-elle siuiplement diminuée ?

Jamais le cours du saiig n'est supprime dans l'artère anévrysluatique; il n'est pas impossible qu'il soit suspendu pendant les premières minutes qui suivent l'opération , mais les collatérales ramènent presque aussitôt dans le tronc vasculaii-e une petite quantité de sang. Tous les anatomistes savent avec quelle facilité les injections les plus grossières arrivent jusqu'à l'extrémité des membres dont on vient de lier la principale artère. Un obstacle qui, sm* le cadavi-e, n'arrête pas des injections poussées avec la plus grande douceur, ne saurait, sur le vivant, supprimer la circulation (1). Lorsque la ligature est suivie de gangrène, ce n'est pas parce que le membre est entièrement privé de sang, c'est parce qu'il en reçoit une quantité insuffisante.

Ainsi, la circulation de l'anévrysme n'est pas supprimée par l'action de la ligature. Hodgson connaissait déjà ce fait important (2) que les modernes n'ignorent pas, mais dont jusqu'ici les consé-

(1) J'ai fait sur les cliiens plusieurs expériences pour apprécier l'influence immédiate delà ligature sur la circulation. On ne se fait pas l'idée de la rapidité avec laquelle le cours du sang se rétablit chez ces animaux après la ligature de la fémorale dans raine. Je citerai entre autres l'expérience suivante : sur un chien de grande taille, je passai une ligature sous ce vaisseau, puis, avant de nouer le DI, Je désarticulai lapidemcnt le genou. La plaie fournit aussitôt un jet unique volumineux , provenant du tronc de la poplitéc, et s'élangant h 120 centimètres, dans la diastole, ii 80 centimètres seulement dans la systole. Au bout de quelques secondes je serrai la ligature préalablement placée sous la fémorale dans l'aine ; l'hémorrhagie s'arréia immédiatement, mais au bout d'une minute, le sang commença à baver à l'ouverture de la poplitée; au bout de trois minutes c'était un jet véritable, au bout de cinq minutes, le jet avait déjà 30 centimètres d'amplitude, limite qu'il ne dépassa pas pendant la lîn de l'expérience. Il offrait à peu près la moitié du volume du jet primitif. Il n'était point saccadé ; on voyait seulement à chaque diastole la courbe osciller très-légèrement, mais l'étcnduedu jet n'augmentait pas.

Dès la cinquième minute, un second jet, plus ferme et légèrement saccadé, de 20 centimètres cl'amplitude, s'élança à travers une petite collatérale : cinq minutes avaient sufQ pour ramener e sang dans ce petit vaisseau.

Au bout de 10 minutes encore Pliémorrhagic était complètement arrêtée; le sang s'était coagulé à l'euibouchure des vaisseaux, mais la circulation continuait toujours dans la cuisse, car ayant excisé dans la plaie environ un-demi centimètre de la poplitée , je vis le jet reparaître aussi fort qu'auparavant.

Au reste, les expériences faites sur les animaux donnent une idée inexacte de ce qui se passe chei l'homme après 1,1 ligature; chez les aniiuaux les collatérales sont beaucoup plus nombreuses, et se dilatent beaucoup plus rapidement. Jamais chez eux la ligature dcl'arttre principale d'un membre.n'csiisuivie de gangrène. Le rétablissement de la circulation s'effectue donc presque entièrement par les collatérales artérielles, et les anastomoses capillairestnlrentàpeiiic en action. Voilà pourquoi sans doute nous n'avons pas pu, M. Cro\vn-Sé(|uard et moi, constater l'élévation de la température sur les membres des chiens soumis .'i la ligature, 5

(2) 1I0D(}50N. Malad.des artères , trad. franç., T.'l, p. 360,

508 MÉTHODE U'ANlil,.

quences n'ont pas été suffisamment étudiées. 11 y a là une lacune que je m'efforcerai de combler.

La quantité de sang qui traverse la poclie anévrysmaîe pendant les premières heures qui suivent l'opération, varie beaucoup suivant les cas particuliers. Il y a d'abord les variations individuelles qui dépendent de l'état anatomique des voies anastomotiques. Le nombre et l'ampleur des collatérales, la facilité avec laquelle elles se laissent distendi'e, ne présentent rien de fixe, et il n'y a peut-être pas deux individus qui se ressemblent entièrement sous ce rapport. Chez l'un la ligature de la partie inférieure de la fémorale produira la gangrène du pied ou de la jambe ; chez l'autre la ligature de l'iliaque primitive, ou celle du tronc brachio-céphalique, ne compromettra pas la nutrition du membre correspondant.

Le siège de l'anévrysme exerce encore beaucoup d'influence sur la quantité et sur la rapidité du sang qui continue à pénétrer dans le sac après la ligature. Personne, en effet, n'ignore que le nombre et le volume des anastomoses artérielles varient beaucoup dans les diverses régions.

Il y a enfin une troisième cause plus importante que les précédentes, c'est la situation relative de l'anévrysme et du point sur lequel la ligature est appUquée. Ici encore, il faut distinguer le procédé d'Anel du procédé de Hunter.

•Dans le procédé de Hunter le sang, ramené parles collatérales, rentre dans l'artère entre la ligature et le sac, et, reprenant aussitôt sa direction naturelle, va passer au-devant de l'anévrysme où il circule exactement de la même manière qu'avant l'opération, avec cette seule différence qu'il y marche beaucoup plus lentement.

Dans le procédé d'Anel les choses se passent tout différemment. Il n'y a aucun vaisseau collatéral entre la ligature et l'anévrysme; le sang ne peut donc revenir dans le sac que par le bout inférieur de l'artère ; ramené par les anastomoses dans ce bout inférieur, il a fort peu de tendance à remonter, et ce n'est que par une sorte de reflux qu'il pénètre dans la poche anévrysmaîe. Je ne parle pas, bien entendu, du cas où une collatérale perméable s'abouche directement dans le sac. Lorsqu'il en est ainsi, chose fort exceptionnelle d'ailleurs, le mouvement du sang dans l'anévrysme présente mi peu plus d'activité.