CAILLOTS PASSIFS. — HÉMORRHAGIES PAR LE SAC

ouverture spontanée, pratique une incision qui lui permet d'évacuer le pus et les caillots altérés. Le malade alors se trouve exposé à toutes les chances fâcheuses qui accompagnent l'opération ancienne de l'ouverture du sac, et le danger est d'autant plus grand que l'inflammation anévrysmale est survenue à une époque plus rapprochée du jour où l'artère a été liée.

Beaucoup d'opérés meurent, épuisés par l'abondance delà suppm-ation, d'autres succombent aux érysipèles, aux phlegmons diffus, aux phlébites, dont la plaie est très -souvent le point de départ; mais l'accident le plus formidable est Vhémorrhagie consécutive.

Je ne parle pas des hémorrhagies que peut fournir l'artère au niveau de la Ugature, mais de celles qui se font jour à travers le sac entr'ouvert. Cet accident est loin d'être rare, et, chose étrange pourtant, les auteurs classiques en ont à peine parlé. Les deux faits cités par Hodgson ont même été oubliés. On s'imagine généralement que l'abcès du sac n'a que la gravité d'un abcès ou d'un phlegmon ordinaire ; on compte que la ligature placée plus haut sur l'artère doit suflu-e pour empêcher le sang de revenir dans l'orifice de l'anévrysme; c'est une profonde erreur. Lorsque les caillots passifs qui remplissaient le sac ont été évacués, ceux qui obturent l'artère ont toute chance de se ramollir à leur tour, et cela explique la production des hémorrhagies consécutives.

Je ne puis préciser d'ime manière rigoureuse le degré de fréquence de ce redoutable accident. Sur mes quatre-vingts malades, il y en a eu trente qui ont eu des hémorrhagies consécutives; il est certain, pour quatre d'entre eux, que le sang venait de l'artère au niveau de la ligature; il y a sept observations où la source de l'iiémorrhagie n'est pas indiquée; enfin, dans les dix-neuf autres cas, il est positif que le sang s'est échappé à travers l'ouverture du sac.

En laissant de côté les sept observations douteuses, nous trouvons encore que l'hémorrhagie par le sac s'est montrée dix-neuf fois sur soixante -treize malades atteints d'inflammation anévrysmale consécutive à la ligature. Ce chiffre, qui représente une moyenne de 26 p. 100, est encore au-dessous de la vérité, car il est fort probable que sur plusieurs des sept malades dont

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l'observalion osl inconiplcMo, le sang ('laii. nncore fourni par le sac.

Il y a vraiment lieu de s'éloiiner que les auleurs aient accordé si peu d'attention à un accident aussi dangej-eux et aussi fréquent. L'Iiistoire de la ligature a été écrite jusqu'ici avec un optimisme qui ressemble à de la partialité. En i-éagissant contre cet excès d'indulgence, je crains parfois de donner dans un excès contraire; mais les faits sont là pour légitimer la sévérité de mes appréciations.

L'hémorrliagie par le sac peut survenir au moment même où le contenu de l'anévrysme s'échappe à l'extérieur, à travers une ouverture spontanée ou artificielle. Le pus et les caillots s'écoulent d'abord, et quelques instants après le sang artériel jaillit en abondance. M. Lawrie rapporte l'observation d'un homme à qui on lia l'axillaire pour un anévrysme de l'artère humérale. Le sac s'enflamma, se sphacéla et se rompit le trente -septième jour. Immédiatement après l'issue des caillots, le sang artériel s'élança à travers la plaie , et il fallut pratiquer la désarticulation de l'épaule. Le malade guérit (1). Dans un autre cas, emprunté par Hodgson à A. Gooper, un anévrysme poplité s'ulcéra , et s'ouvrit le dixième jour après la ligature ; il y eut encore hémorrhagie immédiate, et l'amputation delà cuisse parut indispensable. J'ignore quel fut le résultat de cette dernière opération (2). Il est facile de comprendre la production de ces hémorrhagies consécutives à l'ouverture d'une tumeur hnperméable au sang. L'artère, au niveau de l'anévrysme, est oblitérée, comme le sac, par des caillots passifs; mais eUe reste perméable au-dessus et au-dessous de cette oblitération. Lorsque le sac est ouvert, le bouchon artériel n'est plus soutenu; il cède, et l'hémorrhagie survient.

Au surplus, le danger de l'hémorrhagie est beaucoup moindre au moment où la tumeur se vide, qu'il ne le devient quelque temps après. Le plus souvent, le caillot passif qui occupe le tronc de l'artère ne cède pas tout de suite à l'effort du sang; il résiste d'abord assez bien; mais le contact de l'air, celui du pus, le ramollissent peu à peu; puis la circulation devient à chaciue

(1) London Médical Gazette, im, T. XXXI, p. TIO.

(2) Hodgson. Malud. des artères, ir. fr., T. l, p. 363,

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instant plus énergique au-dessus de lui, par suite de la dilatation (les collatérales. Il n'en faut pas davantage pour expliquer la fréquence des hémorrhagies consécutives h la rupture du sac.

L'époque où cède le caillot passif, qui sépare seul le malade de l'héniorrhagie, est très-variable : tantôt il ne résiste que quelques heures, d'autres fois il se maintient pendant plusieurs joursbeaucoup de malades, enfin, guérissent ou meurent sans éprouver la moindre liémorrhagie. Citons quelques exemples à l'appui de ce qui précède.

Bii-ch avait appliqué le procédé d'Anel au traitement d'un anévrysme fémoral. Le neuvième jour, la tumeur s'enflamma- le malade éprouva bientôt des accidents généraux formidables.' Le quatorzième jour, la poche anévrysmale se rompit; il s'écoula de la sérosité et du sang grumeleiLx. II n'y eut pas d'hémorrha-ie unmédiate; mais, le soir, un filet de sang artériel se fit jour à travers la plaie, et le malade, déjà presque anéanti par les graves accidents qu'il avait éprouvés, succomba en quelques instants (1) Dans un cas d'anévrysme poplité recueilli h Deal Naval Hospital la chute d'une eschare formée sur la tumeur après la ligatui'e' laissa écouler une matière fétide. On injecta du lait tiède dans le sac, et, le soir même, il survint une hémorrhagie si effrayante que le chirurgien se crut obhgé de couper la cuisse. Le malade mourut (2). L'hémorrhagie survint vingt-quatre heures après 1 ouverture du sac chez un homme à qui M. Solly avait lié la carotide vingt-cinq jours auparavant. Le jet de sang fut si fort, qu'il s élança à 3 pieds. Les tamponnements, les styptiques, le perchlorure de fer, n'empêchèrent pas l'hémorrhagie de reparaître es jours suivants, et le malade mourut le trentième jour après la ligature (3). Ce fut seulement trois jours après l'incision du sac et trente-neuf jours après la ligature, que survint l'hémorrhaoiè sur un opéré de M. Porter. Malgré tout ce qu'on put faire, d« nouvelles hémorrhagies se succédèrent les jours suivants, et finirent par tuer le malade (/.). Dans un cas d'Hodgson, l'hémorrhagie eut heu Six jours après l'ouverture d'un anévrysmc poplité,

(1) Journal de Vandermonde. Paris, 1787, in.12, T. hX\ » /,07

(2) American Journal of Mrd. Se 17ùo vni vv., '

(3) .^fedical Timesand ma! vo..' ,7 p îo ' ^ (") P0HT.„. OI;,crv.on AneurLsm. Uul.li,., 18^0 , i„.8", „.

et trente-neuf jours après la ligature de l'artère fémorale. Elle se reproduisit un grand nombre de fois jusqu'à la mort du malade, qui survint douze jours ; plus tard (1). M. Seutin lia la fémorale pour un anévrysme poplité. Le fil tomba le dixième jour; et la plaie fut complètement cicatrisée le vingt-sixième jour. Tout permettait de croire que le malade était guéri; mais, quelque temps après, la tumeur s'enflamma, il fallut l'ouvrir pour donner issue au pus et au sang grumeleux qu'elle renfermait. Le septième jour après cette incision, une grave liémorrbagie se déclara. On agrandit l'ouverture, on tamponna exactement le fond de la plaie, et cette fois, du moins , le malade se rétablit (2). Un opéré de Larrey fut moins heureux. L'anévrysme, qui occupait encore le creux du jarret, diminua de volume après la ligature de la fémorale, mais resta fluctuant et finit par se rompre. Larrey débrida l'ouverture et fit l'extraction des caiUots ; au bout de plusieurs jours, une hémorrhagie se déclara , et le malade succomba vingt-un jours après la ligature (3). On voit que cette grave variété d'hémorrhagies consécutives peut se manifester à des époques trèsvariables. Le malade y reste exposé jusqu'à ce que la plaie de l'abcès soit cicatrisée. Dans un cas de M. Coates, cet accident se déclara pour la première fois vingt jours après l'incision du sac, et se renouvela à plusieurs reprises jusqu'à la mort de l'opéré {k).

Les chances d'hémorrhagie par le sac sont d'autant moindres, que l'inflammation et la rupture de l'anévrysme surviennent à une époque plus éloignée du jour de la ligature ; mais elles ne disparaissent jamais complètement, et il se trouve précisément que celui de tous les opérés qui a éprouvé les accidents les plus tardifs a succombé à une hémorrhagie consécutive. M. Peace lia l'artère iliaque primitive au mois d'août 1842, sur un homme atteint d'anévrysme inguino-iliaque ; cinq mois après le malade fut considéré comme guéri. Sa tumeur, en effet, était réduite à un petit volume, elle diminuait toujours et était tout à fait indolente. Gela dura jusqu'au mois de novembre 1843, mais alors, plus de qua-

(1) IlODGSON. Malad. des artères, tr. fr., T. I, p. 361.

(2) riieLnncet, 1851, vol. II, p. 320.

(3) Journal de Sédillot , T. LXVI , p. 399 ( 1819 ]. (Il) Jour liai de Sédillot, 1822, T. LXXX , p. 'il3.