CAILLOTS PASSIFS. — HÈMOURHAGIES PAK LE SAC

/or^e mois après l'opération, la tumeur s'accrut, atteignit le volume d'une orange, devint molle, fluctuante, et souleva la peau qui prit mie teinte violacée. 11 n'y avait du reste ni souffle ni pulsations. Quelques jours après le sac s'ouvrit spontanément, puis il survint une hémorrhagie qu'on arrôta au moyen de la compression directe, mais de nouvelles liémorrhagies se produisirent bientôt et le malade mourut (1).

Le diagnostic des liémorrhagies par le sac est en général fort simple; néanmoins, lorsque l'anévrysme se rompt avant d'avoiisuppuré, on peut prendre pour une hémorrhagie le brusque écoulement des caillots passifs ramollis qui remplissaient la tumeur. Cette erreur a été plusieurs fois commise, notamment dans le cas de M. !\Ioulaud de Marseille (2) ; mais il est toujours facile de l'éviter en tenant compte de la couleur et de la consistance du liquide qui s'échappe à travers l'ouverture ; ce liquide est noir, grumeleux et n'ofi're aucune ressemblance avec le sang artériel. D'ailleurs, l'afifaissement de la tumeur est toujours proportionnel au volume des matières évacuées, et cela suffit amplement pour éviter toute méprise.

Il y a pourtant une circonstance qui pourrait rendre incertain le diagnostic de ces hémorrhagies. Lorsque la ligature est pratiquée très-près de l'anévrysme, la tumeur se rompt quelquefois dans la plaie de l'opération, et lorsqu'une hémorrhagie se manifeste, on peut se demander si elle vient du sac ou du bout supérieur de l'artère liée. Je prévois telles circonstances où cette incertitude pourrait être fort pénible poiu- le chirurgien, mais je n'y insiste pas plus longtemps parce que, dans tous les cas publiés jusqu'à ce jour, le diagnostic a été tout à fait évident.

Le pronostic des hémorrhagies par le sac est extrêmement fâcheux; c'est peut-être le plus grave de tous les accidents de la méthode d'Anel. Sur les dix-neuf malades dont j'ai rassemblé les observations, treize ont succombé, un quatorzième a subi l'amputation de la cuisse, et l'observation s'arrête là, d'où il est permis

' (1) American Journal ofMccL Sciences, mi, vol. Xm, p. 25.

linai ; ligature de l'iliaque externe. Le neuvième Jour, jraiiou. Le conienu tlu sac continue h s'écouler pendant mcur ait entièrement disparu ; guérison ). 2?"' <"irts de

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de conclure que l'issue n'a pas été favorable (1). Un quinzième malade a subi la désarticulation de l'épaule, et a du moins survécu (2). Les quatre autres malades ont guéri sans amputation, mais deux d'entre eux n'avaient que des anévrysmes de l'artère radiale, et se trouvaient par conséquent dans des conditions fort avantageuses (3).

Contre ce redoutable accident la chirurgie ne dispose que de ressources bien infidèles. Dans les cas déjà cités d'A. Cooper et de M. Lavi^rie, et dans le cas anonyme recueilli à Deal Naval Hospital {ii),on a été obligé de sacrifier le membre; l'un des malades est mort, l'autre a guéri, et on ne sait ce que le troisième est devenu. Mais l'amputation est mi moyen aussi incertain que cruel et n'est d'ailleurs applicable qu'à un certain nombre d'anévrysmes. L'application d'une deuxième ligature au-dessus de la première arrête pom' un temps l'hémorrhagie , mais celle-ci reparaît presque inévitablement au bout de quelques jours. Je ne connais aucun cas où ce traitement ait réussi. M. Chaumet, chirurgien de l'hôpital Saint-André, à Bordeaux, est parvenu dans un cas d'anévrysme traumatique de la radiale au poignet, à réprimer définitivement, au moyen de la ligature de la cubitale, une hémorrhagie consécutive fournie par le sac entr' ouvert, hémorrhagie qui durait déjà depuis cinq jours, et qui s'était manifestée vingt-six jours après la ligatm-e de la radiale (5). Ce succès est encourageant; je ferai pourtant remarquer qu'un anévrysme situé sur le trajet d'une arcade artérielle se trouve dans des conditions toutes spéciales. J'ai malheureusement heu de croire que partout aillem-s l'application d'une seconde ligature indirecte serait presque toujours incapable d'arrêter définitivement l'hémorrhagie du sac.

La ligature directe de l'artère immédiatement au-dessus et immédiatement au-dessous du sac aurait plus de chances de succès si elle était applicable ; mais comment trouver et isoler le vais-

(1) Cas d'A. COOPEB , lilê dans Hodgson , Malad. des artères, tr. fr., ï. I , p. 363-36'i.

(2) Cas de LiWRiE , dans Loiidon Med. Gazelle, 1842 , ï. XXXI , p. 710.

(5) Cas de Cuachet, dans Coinple rendu de la clinique de l'hôp. Saint-André pour 1839. Bordeaux, 1840, in-8°, p. 83 ; — et cas <le Liston, dans Edinburgli Médical and Surgical Journal, mi,'Ï.XX\n, y>. U.

(h) American Journal of iMcd. Sciences, 18li9, vol. XVIU , p. 329 ( ii" 38 de M. Norris).

(5) Chaumet, toc. cit., p. 91 et 92.

HÉMOUKUAGlliS l'AU J.E SAC. — I llAl l EMlilNT. 537

seau au milieu de parties épaissies, adliérenlcs et iriables, dont l'inflammation et la suppuration ont changé la structure et les rapports ? Si ranévrysnie est superficiel, peu volumineux, si l'artère n'est pas considérable, si les (issus ne sont pas trop prolbndénient altérés, on peut réussir k atteindre et à lier les deux bouts du vaisseau, et quoique le ramollissement de la tunique externe soit de nature à faire craindre le retour de l'hémorrhagie, il n'est pas impossible que cette tentative soit couronnée de succès. C'est ce que prouve l'observation suivante : Anévrysme traumatique de la radiale au milieu de l'avant-bras. La plaie se cicatrise, et quelques semaines après, le 28 juillet 1825, le malade entre à l'hôpital avec une tumeur grosse comme une noix. Le 8 août, M. Liston lie l'artère humérale ; ranévrysme cesse de battre, mais le sac s'enflamme ©t suppure. Le dix-huitième jour après la ligatm^e la tumeur s'ouvre, laissant échapper du pus mêlé de débris de caillots. Le lendemain cette ouverture livre passage à une hémorrbagie considérable, Liston, sans hésiter, fait un large débridement et lie l'artère radiale au-dessus et au-dessous du sac comme dans la méthode ancienne. L'hémorrhagie ne reparaît pas ; guérison (1).

La méthode ancienne peut donc réussir quelquefois à réprimer les hémorrhagies qui se font à travers le sac, mais elle n'est guère applicable aux anévrysmes volumineux et profonds qui fournissent précisément les hémorrhagies consécutives les plus terribles. M. Brown, de Grenada, y eut recours une fois dans un cas d'anévrysme poplité. Le malade, traité par la ligature de la fémorale , alla bien d'abord pendant environ dix semaines ; puis la tumeur se rompit et donna lieu à une hémorrhagie abondante. M. Brown fit dans le jarret une longue incision , chercha les deux bouts de l'artère et les lia. Le sang ne reparut plus, mais le malade mourut trente heures après la dernière opération. Ce fait n'est guère encourageant (2).

Rien n'est difficile à réprimer comme ces hémorrhagies survenant au fond d'une plaie anfractueuse , entourée de tissus enflammés, chez un individu déjà ébranlé par une grave opération. Il semble qu'un large débridemejit, suivi d'un tam])onnement

(1) Edinimrgli Me.d. and Surij. Journal, 1827, vol. XXVIJ , p. h.

(2) Crisp. 0/1 Diseuses ofUie Blood-ycasch. Loiidoii , \m, iii-8", p. i'Ui.

méthodique, devrai! pouvoir réussir; mais le lamponnement n'est efficace qu'à la condition d'6tre soutenu par un bandage ) fortement serré et qui ne craindrait d'exercer une pareille striction sur un membre dont la vie est déjà compromise par une i ligature récente? Le tamponnement a cependant guéri le malade i de M. Seutin ; mais les circonstances étaient des plus favorables : il y avait longtemps déjà que la ligature de la fémorale avait été exécutée ; la plaie était entièrement cicatrisée, et l'opéré avait i recommencé à marcher. Ce fut alors seulement que la tumeur du i jarret s'enflamma et suppura. Il fallut l'ouvrir pour donner issue ' au mélange de pus et de sang grumeleux qu'elle renfermait. Le ' malade allait très-bien lorsque, le septième jour, l'ouverture livra tout à coup passage à une grave bémorrhagie. M. Seutin lit une grande incision pour aller à la recherche des deux bouts de l'ar- ■ tère. Il se proposait de les lier, mais il les trouva tellement friables qu'il les jugea incapables de supporter la hgature. Il se contenta donc d'exercer sur le fond de la plaie une compression immédiate au moyen d'un tamponnement méthodique; l'hémorrhagie ne revint pas et le malade guérit (1), Le bandage, dans ce cas, ne produisit pas la gangrène, mais le malade était depuis quelque temps déjà complètement guéri de sa ligature; les voies collatérales étaient largement dilatées , et la circulation était parfaitement rétablie. On verra tout à l'heure que, dans un cas analogue, un mois seulement après la ligature, le tamponnement a été suivi de gangrène (2). D'ailleurs, il est souvent très-difficile, quelquefois impossible, d'appUquer un tamponnement efficace. Au pli de l'aine un spica fortement serré pourrait à la rigueur réussir; mais quand l'anévrysme occupe la partie moyenne de l'axillaire, comme sur le malade de Bransby Cooper (3), la compression immédiate est presque impraticable. Elle le serait tout à fait si l'hémorrhagie consécutive était fournie par le sac d'un anévrysme carotidien. A défaut de compression méthodique, M. Porter, dans un cas de ce genre, se décida à refermer l'ouverture du sac au

(1) Presse médicale belge, et The Lancet , 1851 , vol. II , p. 320.

(2) Foy. plus loin , obs. l'i, p. 5(iO.

(3) Cas de Br. Cooper (aiiév. axillaire ; ligature de la sous-clavièi e le £i décembre 1827 ; innaminallon et suppuration consécutives de la tumeur; hémorrhagies par le sac, reproduitesh plusieurs reprises et suivies de morl le 8 février 1828 ). The Lancci , 1827-1828, vol. I , p. W8 et p. 718.