HÉMORRHAGIES PAR LE SAC. — TRAITEMENT

moyen d'une forte suture entortillée. Il ne songeait nullement à obtenir la réunion immédiate. Il espérait seulement que les caillots hémostatiques auraient le temps de se former avant que les épingles n'eussent coupé la peau; mais son attente fut trompée et le malade succomba, treize jours plus tard, à des hémorrhagies répétées (1).

Le fer rouge a réussi dans le cas de M. Morrison. Anévrysme Inguinal ; ligature de l'iliaque externe le 12 mars 1837. La tumeur s'enflamme et suppure; on l'ouvre le 25 mars. Le 31 mars hémorrhagie par le sac. Le 2 avril l'hémorrhagie reparaît, large incision, on cherche vainement à lier la fémorale profonde. Le 12 avril, nouvelle hémorrhagie qu'on arrête au moyen du cautère actuel. Le sang reparaît le 14 avril. On suppose qu'il est fourni par l'artère circonflexe, mais on ne peut réussir à Ker ce vaisseau. Alors on cautérise, pour la seconde fois, l'intérieur du sac avec le fer rouge. L'hémorrhagie ne revient pas; guérison (2). J'ai lieu de croire que M. Morrison est jusqu'ici le seul chirurgien qui se soit servi, en pareil cas, du cautère actuel, et le succès qu'il a obtenu est encourageant. Mais ce moyen, toujours effrayant pour les malades , expose à léser les veines et les nerfs qui avoisinent le sac, inconvénient des plus sérieux lorsque l'anévrysme occupe la carotide. D'ailleurs, on ne peut pratiquer la cautérisation avec quelque exactitude que lorsque le sac est largement ouvert et en quelque sorte étalé, et je doute qu'il fût possible d'y réussù" dans le cas où l'hémorrhagie serait fournie par le sac d'un anévrysme poplité.

Restent les moyens coagulants tels que les divers styptiques et, ' en particulier, les solu tions de perchlorure de fer. Je suis disposé à leur donner la préférence quoiqu'ils aient complètement échoué I entre les mains de M. Solly. Ce chirurgien avait lié la carotide pour ! guérir un anévrysme de la partie supérieure de ce vaisseau. Le I malade alla bien pendant quelque temps , mais le vingt-unième i jour le sac s'enflamma, prit un accroissement considérable et I donna lieu à des accidents de suffocation. Le vingt-quatrième J jour il fallut pratiquer une incision qui donna issue à des gaz

(1) PORTEH. Obscrv. on Aneiirism. Dublin, 1839-18fl0, in-8", p. 154-162.

(2) A mericaii Journal of Med. Sciences, vol. XXII , 1838 , ser. I ; — et scr. H , vol. XIII , t p. 22 (18a7).

5;U) MÉTHODE J)'AINEL.

félidés et à une grande quantité de caillots passifs en étal de pu- Irélaclion, sans mélange de pus; le malade se trouva notablement soulagé, mais le lendemain, vingt-quatre heures après l'incision, une hémorrhagie des plus considérables se déclara. Le sang jaillissait à une distance de trois pieds. La plaie fut aussitôt tamponnée au moyen d'une éponge imbibée d'acide gallique. L'hémorrhagie s'arrêta; le lendemain, sans enlever l'éponge, on injecta dans le sac un peu de perchlorure de fer. Malgré cela , de nouvelles hémorrhagies survinrent les jours suivants, et le malade succomba trente jours après la ligature. A l'autopsie, on reconnut que le bout supérieur de la carotide était parfaitement perméable ; c'était par là que le sang était revenu dans le sac (1).

Cette observation ne prouve rien contre l'efOcacité du perchlorure de fer. Le tamponnement fut fait avec une éponge imbibée d'acide gallique, liquide coagulant sans doute, mais bien inférieur aux sels ferreux. Le perchlorure fut, il est vrai, injecté dans le sac, mais le tamponnement, qui était resté en place depuis la veille, l'empêcha de pénétrer jusque dans l'artère. Je dirai toute à l'heure comment je conseille d'employer le perchlorure; mais auparavant je veux faire connaître un cas malheureux qui s'est produit l'année dernière, à l'hôpital Saint-Louis, dans le service de M. Malgaigne. Le tamponnement au perchlorure fut mis en usage, l'hémorrhagie ne revint pas, mais le malade, dont la jambe était déjà menacée de gangrène par suite du traitement antérieur, mourut quelques heures après.

14" Observation. — Anévrrjsme poplité. — Tentative de compression indirecte. — Ligature de la fémorale. — Oblitération par des caillots passifs. — Inflammation de la tumeur. — Incision. — Hémorrhagie par le sac. — Mort.

Le 9 juTOl855,M. Thierry me pria de voir avec lui un malade atteint d'anévrysme poplité. Cet homme , nommé François Certe , était âgé de 35 ans ; il était Auvergnat, et exerçaitla profession de marchand de charbon dans une des banlieues de Paris. Le début de son affection remontait au mois de janvier 1855. La tumeur, plus grosse que le poing, remplissait tout le creux poplité du côté droit, présentait deux bosselures latérales sur les côtés du genou, et était entièrement réductible ; la jambe et le pied étaient depuis plusieurs

(1) Cas de Sollï , Med. Times and Gaictte , 1853 , vol. U , p. 510.

HÉMORRHACIUS PAR LE SAC. — TUAITEMENT. .G/il mois (lôjà le siège d'un œdème notable (l). Nous jugeâmes, M. Thierry et moi, qu'il y avait lieu d'appliquer la compression indirecte ; mais co traitement exige une surveillance continuelle; le malade demeurait trop loin de nous pour qu'il nous fût possible de le voir rcgulièroment; il était logé dans une arrière-boutique étroite, humide et sans fenêtre, enfin il était trop peu intelligent pour manier lui-même les tourniquets. Nous lui proposâmes donc de le faire entrer à l'hôpital Saint-Louis, mais il s'y refusa obstinément, sous prétexte que son frère était mort de fièvre typhoïde à la Charité.

Cependant, la tumeur croissait rapidement depuis quelques jours, et il fallait agir promptement ; nous nous décidâmes donc à essayer la compression , au risque de compromettre cette méthode par une application imparfaitement dirigée.

Le 12, j'appliquai sur la cuisse mon appareil à gouttière, destiné à exercer la compression alternative , suivant le procédé de Belmas(2j ; l'une des vis se trouva trop courte, et l'appareil ne put être complètement mis en place que le lendemain. Je tâchai de faire comprendre au malade qu'il fallait diminuer et non supprimer les battements de l'anévrysme, et qu'il fallait serrer et relâcher alternativement les pelotes ; mais je ne pus y réussir. Un barbier du voisinage fut alors initié au maniement de l'appareil, et il fut convenu qu'il viendrait toutes les deux heures serrer et relâcher alternativement la pelote inguinale et la pelote fémorale.

Le soir, la tumeur avait déjà un peu diminué; le malade et son barbier sa- 1 tisfa.ts de ce résultat, voulurent obtenir mieux encore, et serrèrent vigoureùse- I ment la pelote inférieure qui resta en place pendant toute la nuit. ^ Le lendemain 14, je trouvai l'appareil serré à fond ; la tumeur était nota- Dlement affaissée , mais en relâchant la pelote inférieure, je reconnus qu'une ph yctène existait déjà au niveau de l'anneau du troisième adducteur - la phlyctene rompue, le derme parut insensible. Quelques heures d'une compression trop brutale avaient suffi pour produire en ce point une eschare large de plus de 2 centimètres.

•le proposai de nouveau au malade de le conduire à l'hôpital; il refusa encore. Alors je pris le parti de faire la compression intermittente avec la seule pelote inguinale. Le barbier reçut une nouvelle leçon ; il promit d'agir avec plus de modération, et effectivement tout alla bien pendant deux jours I e 1 6 je trouva, le malade dans un état satisfaisant. La peau de l'aine était intacte la tumeur avait un peu rétrogradé.

Je ne pus revenir que le 19. Ce jour-là les choses avaient changé de face;

«>e «'m^L 'e'";lV^tVï p ''"^'T''''''' ^"^ -'«'cédents, .oy. l'observation p. 307. ^ "''"^ ^««'«^ ^^a. cldrurg., nov. 1855, T. XVIII,

(2) Voy. plus loin pour la description de cet appareil , cl.ap. XIX, S 0.

MÉTHODE D'aNEL.

la pelote inguinale avait à son lour produit une eschare. Le barbier m'assura qu'il n'avait commis aucune imprudence ; mais je jugeai que l'expérience avait duré assez longtemps. Je signifiai au malade qu'il n'était plus possible de le traiter chez lui , et cette fois je le décidai à entrer à l'bôpital Saint-Louis, où il fut reçu le 21 juin dans le service de M. Malgaigne.

Pendant les premiers jours on comprima directement la tumeur du jarret avec un gros tampon de charpie serré au moyen d'une bande. Le 30, les eschares étaient tombées, mais les plaies n'étaient pas encore guéries. On enleva la compression directe. Il n'était pas possible décomprimer la fémorale avec des tourniquets ; néanmoins je mis mon compresseur en place , j'appris au malade à comprimer lui-même son artère avec les doigts dans les points où la peau était intacte, et, pour rendre la manœuvre moins fatigante, je lui conseillai de faire descendre la pelote sur les doigts chargés de la compression. 11 promit d'exécuter cette manœuvre avec persévérance pendant plusieurs heures chaque jour ; mais soit qu'il tînt mal sa promesse, soit que la compression, fréquemment interrompue, fût insuffisante, la tumeur fit de rapides progrès (1).

Le i juillet le malade découragé cessa de comprimer son artère ; déjà le genou se remplissait d'eau.

Le 5, les symptômes s'aggravèrent;

Le 6, M. Richard, sous les yeux de M. Malgaigne, lia l'artère fémorale au sommet du triangle inguinal, la tumeur cessa aussitôt de battre.

Le soir de l'opération l'hydarthrose avait déjà diminué.

Le 40, la tumeur toujours immobile et sans pulsation , commença à se ramollir; elle était du reste beaucoup moins volumineuse qu'avant l'opération. (Application permanente déglace sur la tumeur. )

Le lo, M. Malgaigne fait enlever la glace.

Le 20, la tumeur est le siège d'une fluctuation évidente.

Le 22, chute de la ligature sans hémorihagie.

Le 27, la tumeur est toujours molle et fluctuante; M. Malgaigne la ponctionne avec un trocart à hydrocèle, et en retire une cuillerée environ de sang coagulé semblable à de la gelée de groseille.

Le 30, fièvre, frisson, douleur et chaleur au niveau de l'anévrysme; la tumeur s'accroît.

Le 4 août, M. Malgaigne incise le sac, et en retire deux verres de sang mêlé de pus et de gaz. Injection détersive malin et soir dans le sac ; amélioration notable de l'état général.

Le 7, les plaies sont belles ; le jarret est revenu à son volume normal ; on continue les injections.

(1) A partir du 1" juillet, je ne pus continuer ù suivre le malade. J'extrais la fin de l'obser» valion de l'arlicle de M, Parisot, Ikv. mêd. cMi\, T. XVIU , p. 311.

HÉMORHHAtUliS l'AR Llî SA<:. — TRAITEMENT. j/|3

Tout allait donc do la manière la plus satisfaisante, lorsque le 7 août, à , 1 0 heures du soir, cinq heures après la dernière injection, le sac livra passage à une hémorrhagie d'environ un litre. L'interne de garde fut aussitôt appelé, : enleva le pansement, vida, détergea le sac, et tamponna le foyer avec de la charpie et un bandage compressif ; lo lendemain matin, on voulut examiner la plaie; mais dès qu'on eut enlevé la charpie, il y eut « un jet rapide de sang . « noir, semblable à celui que pourrait donner une large perforation faite à « une veine du calibre de la poplitée (4). » Nouveau tamponnement avec de l'amadou et une bande fortement serrée. Le soir, légère hémorrhagie qui s'arrête spontanément.

Le 9, on renouvelle le tamponnement avec l'amadou, et on exerce la compression avec des bandes de diachylon. Le soir le sang reparaît; l'interne augmente la striction avec de nouvelles bandes de diachylon plus serrées que les premières. Deux heures après, le malade, souffrant de la compression, demande vainement qu'on desserre l'appareil qui reste en place pendant toute la nuit.

« Le 10 au malin, on prépare d'avance un tamponnement en queue de cerf- « volant qu'on imbibe de perchlorure de fer, puis on enlève l'appareil sans « qu'il coule une seule goutte de sang. On nettoie le foyer en détachant les « caillots à l'aide des doigts : on y pousse quelques injections d'eau froide, on « le remplit avec le tampon imbibé de perchlorure , et le membre est fixé « sur un double plan incliné. »

La journée est assez bonne , mais dans la nuit il survient une douleur trèsintense, et le malade expire à 4 heures du matin. La religieuse constata alors, avant qu'on emportât le cadavre à la salle des morts, qu'une grande partie du membre présentait la coloration bleuâtre du sphacéle.

Il ne fut pas possible de pratiquer l'autopsie.

Ce cas ne peut être rangé parmi les insuccès de la compression indirecte, car les pelotes, trop fortement serrées par des mains inhabiles, ont très-promptement produit des eschares qui ont forcé à enlever l'un des tourniquets au bout de vingt-quatre heures, ' et l'autre au bout de six jours. La compression digitale, évidemment insuffisante, que le malade a exécutée lui-même du 30 juin i au U juillet, n'a pu réussir à arrêter les progrès de la tumeur, et I la ligature a dû être ;pratiquée. Mais si ce fait ne prouve rien I contre la compression indirecte , il met en évidence les inconvé- I Dients et l'impuissance de la méthode d'Anel. La ligature fut ap-

(1) Ceue couleur noire du sang est assez dimcile à expliquer. En tout cas, l'hëmonliagie > venait Ue l'intérieur du sac et ne pouvait Ctrc fournie par une veine.

pliquée d'une manière très-mélhodique sur la partie moyenne de la fémorale , à une grande dislance du sac. L'action du fil sur l'arlère ne donna lieu à aucun accident; mais la tumeur se remplit de caillots passifs, se ramollit, s'enflamma, suppura; il fallut l'ouvrir au bout de vingt-neuf jours; quatre-vingt-quatre heures plus tard, le sac livra passage à de graves liémorrhagies , elle malade succomba trente-cinq jours après la ligature. On notera qu'au moment de la mort la jambe était déjà dans un état gangréneux, dCi, selon toutes probabilités, à la striction ciixulaire très-énergique qu'on avait exécutée pendant les trois deruiers jours pour arrêter l'hémorrhagie. Quant au tamponnement fait au moyen du perchlorure de fer, il ne fut appliqué que quelques heures avant la mort , lorsque déjà le sang ne coulait plus. On eut raison d'y avoir recours, même à cette époque tardive, parce qu'il était clair que le malade , épuisé, n'aurait pu supporter la moindre perte de sang. Je pense même qu'il eût été préférable , dès la première hémorrhagie , de mettre ce moyen en usage , au lieu delà compression directe ; peut-être eût-on évité ainsi la gangrène de la jambe; mais je n'ose pas me flatter que cela eût sauvé le malade , qui était déjà dans un état fort alarmant.

Quoi qu'il en soit, ce fait vient se joindre à tous ceux que j'ai déjà cités, pour montrer l'extrême gravité des liémorrhagies consécutives à la rupture du sac. Jusqu'ici le traitement de ces cas difficiles n'a été soumis à aucune règle ; et les quatre guérisons qui sont venues à ma connaissance ont été dues à quatre moyens différents. Personne encore n'a eu recours , primiftoieni, à l'application du perchlorure de fer; j'ai lieu de croire pourtant que ce moyen serait supérieur à tous les autres, et voici comment je conseille de l'employer.

Si la situation de l'anévrysme le permet, il faut, avant tout, comprimer l'artère, soit au-dessus, soit au-dessous du point où l'artère a été liée, et mieux encore, quand cela est possible, dans ces deux points à la fois : s'il s'agit, par exemple, d'un anévrysme popUté traité par la ligature de la fémorale au sommet du triangle inguinal, on appliquera une pelote compressive sur le pubis, une autre sur l'anneau du troisième adducteur. On se servira, pour cela, de l'un des appareils modernes que je décrirai plus loin, dans le chapitre de la compression indirecte. Cette compression

HfiMORRHAOlES PAR LF. SAC. — TRAITEMENT. S/lT)

préalable doit être totale, c'est-ù-dlre poussée au point d'aplatir coniplétemcnt l'artère ; au besoin, elle peut être confiée aux doigts d'un aide. Alors on agrandit largement l'ouverture de l'anévrysme, on absterge bien le foyer, et, lorsqu'on a découvert l'orifice de l'anévrysme , on y applique un tampon de charpie imbibé de perchlorure de fer à 20°; ce tampon est maintenu en place pendant un quart d'heure par la pression du doigt, qui exprime le perchlorure et le force à pénétrer dans l'artère; en même temps on relâche légèrement les tourniquets pour permettre à une petite quantité de sang de s'engager dans le tronc artériel, et de s'y coaguler au contact du perchlorure. Au bout d'un quart d'heure on fait rétablir la compression , puis on retire le doigt; on remplit le sac de charpie sèche, et, sans réunir la plaie, sans même la panser, on attend. La compression indirecte devant être prolongée pendant plusieurs jours, ne devra pas être bien énergique; elle sera alternative si la situation de l'anévrysme ne s'y oppose pas. Un aide restera nuit et jour auprès du malade , pour recommencer au besoin l'application du perchlorure, et pour surveiller le maniement de l'appareil. J'ai heu de croire qu'en agissant ainsi on réussira à se rendre maître de l'hémorrhagie, et qu'on pourra sauver beaucoup de malades sans les exposer à la gangrène et sans les soumettre à l'amputation. Celle-ci reste toutefois comme ressource dernière dans les cas où, quoi qu'on fasse, l'hémorrhagie se reproduit.

J'ai dû insister longuement sur les hémorrhagies consécutives à la rupture du sac, parce que cet accident n'est point rare, qu'il présente une gravité formidable, et que, néanmoins, la plupart des autem-s l'ont passé sous silence. Il faut pourtant qu'on sache à quoi on s'expose lorsqu'on applique la méthoded'Anel. L'inflammation consécutive du sac, éventualité très-fréquente, qu'on ne peut ni prévoir ni éviter, et qui aboutit presque nécessairement à la rupture de l'anévrysme, est suivie d'hémorrhagie environ vingt-six fois sur cent, et est aussi menaçante sous ce rapport que l'opération parla méthode ancienne, dont elle égale encore la gravité sous tous les autres rapports. Ajoutons à cela les chances fâcheuses inséparables de la ligature proprement dite, car le plus souvent l'inflammation consécutive survient avant que la plaie de l'opération ne soit cicatrisée : c'est-à-dire que les malades se

5/i6 MÉTHODE n'ANEf..

trouvent dans les mêmes conditions que s'ils avaient subi à la fois l'opération ancienne et l'opération moderne, la ligature et l'ouverture du sac.

Ainsi s'explique la grande léthalité de l'inflammation consécutive da sac. Parmi les quatre-vingts malades qui figurent sur mon relevé, et qui ont eu à subir les conséquences de l'inflammation provoquée par les caillots passifs , à la suite de la méthode d'Ancl, trente-cinq seulement ont réellement guéri. Deux autres ont conservé la vie après avoir subi l'amputation (1); on peut dire qu'ils ont survécu, mais on ne peut pas les donner comme guéris. Un malade d'A. Cooper a dû subir aussi l'amputation de la cuisse, et tout permet de croire qu'il a succombé (2). Quarante-deux fois, enfin, l'inflammation consécutive du sac a été suivie de mort'.

En laissant de côté, si on veut, le cas douteux d'A. Cooper, il reste encore h1 morts sur 79 malades, ce qui fait plus de 53 "U; et si on ne compte pas les deux amputés qui ont survécu, le chiflre des guérisons se réduit à 35 sur 79, c'est-à-dire à hh^fo.

Ce résultat est d'autant plus triste, que, dans un très-grand nombre de cas, l'inflammation consécutive survient après le vingtcinquième jour, et au moment, par conséquent, où les malades viennent d'échapper à la plupart des dangers immédiats de la j ligature.

Les relevés partiels de M. Norris sont un peu plus rassurants, mais j'ai déjà montré que les chitïres de cet auteur sont au-dessous de la réalité (3).

Tels sont les accidents provoqués par les caillots passifs dans les anévrysmes traités par la méthode d'Anel. Ces caillots, comme on l'a vu plus haut, peuvent quelquefois être tolérés par l'organisme, et il semble alors que la guérison devrait être certaine.

(1) Cas de LAWRiE,d(?jà cité; et cas de Pikrpont, (bus American Journal of Med. Sciences, vol. XVIII, p. 329 , n» 111 du tableau de Noirif.

(2) A. Cooper, qui a Écrit plusieurs mOinoircs sur les auévrysuics , n'a jamais parlé de ce malade , ce qui est déjà de mauvais augure, car on oublie si aisément les revers ! Ilodgsou raconte que, dix jours après la ligature de la fémorale, l'anévrysmc poplilé s'ulcéra, qu'une liémorriiagie par le sac en fut la suite immédiate, et qu'il fallut pratiquer l'amputation ; puis il donne les résultats de la dissection du membre, et ne dit pas ce que ce malade est devenu. Le nom d'A. Cooper manque dans le texte, et se trouve luibilemcnt dissimulé dans une note. Toutes ces précautions me font croire que le malade est mort (IIodgsojî. HTalad. des artères, trart. fr.,T. I, p. ZGZ-U).

(3) yoy. plus haut, p. 525,