PERSISTANCE DES BATTEMENTS

moyenne de riiumérale. Le malade guérit (1). On ne peut pas dire que dans ce cas les baltcmenls aient continué, mais la tumeur, ouverte par la chute del'eschare, laissait écouler le sang à mesure qu'elle le recevait, et il est probable que, si le sac avait été intact, les pulsations y auraient persisté.

Le développement insolite des collatérales explique ces faits curieux , et il est probable que dans le cas de Roux la compression directe, exercée depuis deux mois sur la tumeur, avait forcé le sang à dilater les anastomoses artérielles. Une anomalie dans la distribution des artères peut donner lieu au môme résultat. Témoin le cas si remarquable de Ch. Bell. Ce chirurgien Ua la fémorale d'un nègre atteint d'anévrysme popUté; immédiatement après on reconnut que la tumeur présentait encore des battements Irès-énergiques. Au bout de six jours , le malade mourut d'érysipèle. A l'autopsie on reconnut que la fémorale, immédiatement au-dessous de l'origine de la profonde, se divisait en deux branches à peu près égales qui descendaient parallèlement le long de la cuisse et se réunissaient par convergence, au niveau de l'anneau du troisième adducteur, pour former le tronc unique de la poplitée. Ch. Bell avait hé l'une de ces branches, et l'autre avait continué à alimenter la tumeur. Ce qu'il y a déplus remarquable, c'est que la circulation anévrysmale, quoique réduite seulement de moitié au moment de l'opération, s'éteignit ensuite peu à peu. Dès le troisième jour, les battements avaient disparu, la tumeur était entièrement sohdifiée, en un mot, tout permettait de compter sur un succès complet , lorsque l'érysipèle empprta le malade. Ce fait curieux montra qu'il suffit quelquefois de diminuer de moitié l'énergie de la circulation anévrysmale pour faire remplir promptement le sac de caillots fibrineux (2).

La persistance des battements après la ligature a beaucoup inquiété les chirurgiens,, et leur a fait craindre la récidive. L'ob-

(1) Ro-JX. Quarante cmnées de pratique chirwcjicale, 1855, T. II, p. 77. Une pariictilaritéfort curieuse de celle observatiou , c'est que, le li.alade étant mort d'une affection du cœur quatre mois et demi aprts l'opération , l'aulopsie montra que l'humérale était oblitérée à taslanï °^ "''"""'^ P'""' fi' que Pcudant quelques

(2) The Médical and Pliysicul Journal, vol. LVl, p. 13fi, avec une plancl.c. Al. Porter prétend à tort que les battements persistèrent jusqu'à la mort. 11 est certain qu'ils disparurent le troisitmcjour.ct que le malade survécut pcnaant trois jours encore ( Portek , 0« Aimi,

nm, Dubiu) , \m-mfi , p. l'is ),

sefvation de Charles Bell monlre que ces craintes sont exagérées. Certes, il n'est pas impossible que, chez les individus dont le sang est fort peu coagulable, le renouvellement trop rapide du sang anévrysmal s'oppose à la formation des caillots. On verra tout à l'heure que le prompt retour des battements, un jour, douze heures, et même seulement une heure et demie après la ligatm-e, peut aboutir à la récidive. Il est donc fort probable que la persistance des battements peut avoir le même résultat; mais je n'en connais aucun exemple bien concluant. Le fait de M. Green est au moins contestable. Un anévi-ysme carotidien récidiva après la ligature; quelques personnes prétendirent que les battements n'avaient jamais disparu; mais M. Green dit qu'ils s'éteignirent une heure après la ligature et qu'ils ne revinrent que le cmquième jour (1). L'observation de M. Porta manque de détails; l'anévrysme, qui occupait la radiale au-dessus du poignet, fut traité, selon toute probabilité, par la méthode ancienne, et le malade mourut soixante-cinq jours après la ligature de l'humérale, délai trop court pour qu'on soit autorisé à ranger ce fait dans la catégorie des récidives. Il est arrivé plusieurs fois , en effet, que, malgré la persistance prolongée des battements , la solidification de la tumeur a fini par s'effectuer.

Les battements durèrent plus de trois mois chez le malade de Walther (anévrysme de la carotide externe), plus de deux mois chez celui d'A. Cooper (anévrysme de la carotide primitive), et dans les deux cas cependant la guérison fut complète. En général, la tumeur se solidifie beaucoup plus tôt. Les pulsations s'éteignirent le dixième jour chez l'opéré de Morgan; le troisième jour, chez celui de Ch. Bell, et dans les deux cas d'Hodgson et de Vincent, elles disparurent au bout de vingt-quatre heures. Dans le cas de M. Syme', les battements persistèrent jusqu'à la mort, mais le malade ne survécut que trente heures à la ligature de la carotide primitive.

En résumé , les faits qui précèdent permettent de dire que la persistance des battements après la ligature est peu inquiétante et ne fait naître, au moins pendant les premiers temps, aucune indication spéciale. La récidive proprement dite , dont j'admets

(1 Porter, On Aneurism, p. 103.

d'ailleurs la possibilité, n'en a pas jusqu'ici été la conséquence, et doit être considérée, par conséquent, comme une éventualité fort improbable. Il faut donc attendre patiemment la solidification plus ou moins tardive de la tumeur, et ne pas oublier que les battements peuvent s'éteindre spontanément au bout de plus de trois mois. Le malade doit être tenu au lit; si la situation de l'anévrysme le permettait, on pourrait chercher à activer la soHdification de l'anévrysme en exerçant une compression indirecte sur l'artère, au-dessus de la ligature; mais ce moyen ne devrait être mis en usage que si, après un délai de plusieurs mois, la tumeur ne manifestait aucune tendance à la guérison.

2° Retour des battements ou pulsations secondaires.

Lorsque la ligature fait dilater promptement les collatérales, le sang, revenant en abondance dans l'artère anévrysmatique, avant que la tumeur n'ait eu le temps de se solidifier, communique au sac des battements secondaires. Ceux-ci sont toujours beaucoup moins forts qu'avant la ligature.

Le retour des battements est loin d'être rare. Everard Home en connaissait déjà deux exemples (1), et j'ai pu sans peine en rassembler vingt-six cas , qui se répartissent de la manière suivante: anévrysmes traités par la ligature de la fémorale, 13 cas; de l'ihaque externe, k cas; de la carotide primitive, 6 cas; de la sous-clavière , 1 cas; de la radiale, 2 cas.

L'époque où reparaissent les battements est très - variable. M. Curling lia l'artère fémorale à 3 pouces au-dessus d'un anévrysme de la cuisse. Au bout d'ime heure et demie, un léger frémissement se montra dans la tumeur, et le soir les pulsations étaient bien distinctes (2). Sur une femme, à qui M. Porter avait lié la carotide primitive pour un anévrysme de la carotide interne, de légers battements se montrèrent quatre hernies après (3). M. Cusack traita, par le procédé de Hunter, un anévrysme poplité; les pulsations reparurent au bout de quelques heures et s'éteignirent gradueUement au bout d'un petit nombre de jours

(1) Tranaact. uf a Society [or tl,e [mprovemeiU of Médical and Chirurgical Kîwivlcdge. Lond., 1800, in-8", \ol. Il , p. 239 et 253.

(2) Cas (le CfiiLi.NG, (l.ms Med. Tivics and Gazelle, 1853, vol. II, p. «178.

(3) Porter, Oliserv. on Aiietirism, Dublin, IS'iO, iii-S", p. 151.

{a few days) (1). J'ai déjà parlé, à propos de la ligature graduelle, d'un malade à qui Descliamps avait lié la fémorale pour un anévrysme poplité, et chez lequel les battements revinrent au bout de sept heures (2). Ce fut au bout de douze heures, que ce phénomène se manifesta chez un Italien à qui M. G. Greeves, de Manchester, avait lié l'artère fémorale (3). Ev. Home, James, Key, Norman , ont vu les battements revenir au bout de vingtquatre heures (i). Le retom^ des pulsations est encore assez commun les jours suivants; il commence à devenir plus rare à partir du septième jour. Cependant M. Nichet a trouvé des pulsations secondaires le septième jour dans un anévrysme de la tibiale postérieure (5); M. Hancock, le neuvième jour dans un anévrysme poplité (6); M. Porter, le dixième jour dans mi anévrysme poplité (7); M. Sykes, le quatorzième jour dans un anévrysme de la carotide (8); M. Norman, entre le treizième et le dix-neuvième jour dans un anévrysme inguinal (9) ; M. Miller, enfin , au bout de sept semaines dans un anévrysme de l'artère fémorale (10).

En résumé, sur vingt-trois cas où l'époque du retour des battements est indiquée avec quelque précision, je trouve que ce phénomène s'est montré cinq fois dans le courant de la première journée, cinq fois le lendemain, huit fois du troisième au septième jour, quatre fois dans le courant du deuxième septénaire, et une fois seulement à une époque plus tardive.

Les pulsations secondaires des anévrysraes ont donné lieu à plusieurs hypothèses. Ev. Home crut pouvoir les attribuer à l'hu-

(1) Porter, Obscrv, on Anetirism. Dublin, ISiO, in-8"., p. IM.

(2) Foy. plus haut, p. (i93.

(3) Cas de Greeves et Bn. Cooper , dans Guy's Bospital Reports, toI. U, p. 381. 1837.

(4) Piemier cas d'Ev. IIOME ( anév. poplité) , déjà cité, — Cas de James ( auév, inguinal et anév. poplité du même côté ; ligat. de l'iliaque externe ; retour des battements le lendemain dans l'anév. inguinal, puis dans l'anév. poplité) , dans American Journal of Med, Sciences, 18W, vol. XUI , p. 20, et n'IOU du tableau de Koi ris, — Cas de Key (anév. poplité), dans Guy's Hospilal Jîeporis, vol. I, p. 12. Lond., 1836, in-8°. — Cas de NORMAN (anév. poplité) , dans Med. Chirurg. Transactions, 1819, vol. X, p. 116.

(5) Cas de Nichet. Gaz. méU. de Paris, 1833, p. GS2.

(6) Cas de Hancock. The Lancel , 18ii5 , vol. JI , p. 377.

(7) Porter. On Ancurism., p. ilh,

(8) Cas de Sykes. American Journal of Med. Se, vol. XIV, p. 2a, et w" 13 du premier tableau de Norris.

(9) Cas de Norman. Med. Chirurg. Transact., 1819, vol. X , p. 95-99.

(10) Cas de Miller. Med. Cliirurg. Soc. of EdinOwQli, 7lh. june ISS^i, dans Associalion JUedical Journal, 16lli. June ISSa, p, 633.

plantation d\ine collatérale perméable sur le sac (1) ; mais cette disposition se rencontre trop rarement dans les anévrysmes externes pour qu'on puisse la considérer comme la cause d'un phénomène aussi fréquent. Deschamps, ainsi qu'on l'a déjà vu, supposa que, chez son opéré, la ligature n'avait pas complètement étreint l'artère, quoique, de son propre aveu, le fll eût été serré prodigieusement (2). Je m'étonne de trouver une explication semblable dans l'ouvrage de M. Porter (3). Au surplus, ce dernier auteur, qui a consacré plus de trente pages à l'étude des pulsations secondaires, et qui, moins avancé qu'Hodgson, n'a pas su les distinguer des récidives, a admis, pour en rendre compte, une troisième hypothèse plus inadmissible encore que les précédentes. Suivant lui, le retour des pulsations serait souvent la conséquence de la phlébite. L'obhtération de la veine, empêchant la circulation en retour, forcerait le sang à s'accumuler dans l'anévrysme; celui-ci se mettrait à battre en vertu d'une série de raisonnements que je ne crois pas nécessaire de reproduire, et qui sont trop peu physiologiques pour être susceptibles d'être, résumés {h). Quant au fait unique sur lequel M. Porter base sa théorie, il ne prouve absolument rien. On avait lié la moitié de la veine fémorale en même temps que l'artère. Les battements reparurent le dixième jour, et le malade mourut de phlébite cinq jours plus tard. Mais ce fut une pure coïncidence. La phlébite et l'oblitération veineuse ne sont malheureusement pas rares après la ligature, et l'expérience a prouvé que cet accident ne prédispose nullement au retom- des pulsations. Les battements ne reparurent pas sur les trois premiers opérés de John Hunter quoique chez eux la hgature eût été appUquée sciemment sur l'artère et sm' la veine fémorales.

Pourquoi chercher des explications si peu naturelles, lorsque le simple jeu des collatérales rend si bien compte du retour des battements ? Quand on songe que la hgature de l'artère humérale n'arrête, le plus souvent, le pouls radial que pendant quelques heures, et que les hémorrhagies des artères d'un certain calibre,

(1) Traiisact. of a Society for ilic Improv. ofMcd. and Cliir. Knowledge, vol. JI, p.2ii3.

(2) Journal de Foitrcroy. Paris, 1792, iii-8", T. IV, p. 307.

(3) PonTER. Obscrv. on Anciirism, p, 149, Dublin, ^m, iii-8".

(4) PORTÉR, loc, cit., p. 172,

556 MÉTHODE d'ANEL.

traitées par la ligature de l'artère principale du membre, se reproduisent presque toujours-, quand on songe, en outre, à la rapidité avec laquelle les collatérales se développent dans le plus grand nombre de cas, on est plutôt porté à se demander pourquoi les pulsations secondaires ne se montrent pas constamment dans les anévrysmes traités par la méthode d'Anel. Constamment, en eflet, le tronc de l'artère liée reçoit, au bout d'un petit nombre de jours, une quantité de sang plus que suffisante pour faire battre ce vaisseau, et si les pulsations secondaires n'ont pas lieu dans tous les cas , c'est parce que le sac anévrysmal a souvent le temps de s'oblitérer avant l'époque où la circulation collatérale est assez développée pour transmettre des pulsations au tronc de l'artère anévrysmatique.

L'oblitération se produit avec une rapidité qui varie à la fois selon l'état de la circulation et selon le degré de plasticité ou de coagulabilité du sang. Lorsque les voies collatérales sont assez larges pour ramener immédiatement, ou en quelques heures, une colonne sanguine agitée d'un mouvement saccadé, les battements, quoique affaiblis, reparaissent toujours dans la tumeur. Lorsque les voies collatérales sont plus étroites, il s'écoule un ou plusieurs jours avant que le sang qui traverse l'artère anévrysmatique ait acquis une force d'impulsion suffisante pour donner heu à des battements appréciables. Pendant ce temps, la coagulation s'effectue complètement chez les individus dont le sang possède une plasticité moyenne; chez ceux, au contraire, qui ont le sang moins coagulable, ce délai ne suffit pas pour faire obhtérerle sac, et, dès que les battements reparaissent dans l'artère anévrysmatique, ils se transmettent à la tumeur. Voilà pourquoi les pulsations secondaires sont si inconstantes et pourquoi, lorsqu'elles paraissent, eUes se montrent à une époque si variable.

Mais cela n'exphque pas le retour des battements, dix, quinze jours, et même deux mois après la ligature. Quelque peu coagulable que soit le sang , il est difficile qu'il attende si longtemps avant de se solidifier. D'ailleurs, en lisant les observations de cette catégorie, on trouve que plusieurs fois la tumeur était déjà solidifiée quand les pulsations y ont reparu. On est donc obhgé d'admettre que des caillots s'étaient d'abord formés sous l'influence de

RETOUR DES RATTEMENTS. 557

la ligature, et qu'ils se sont ultérieurement laissé dissocier par le courant sanguin. Or, on connaît assez la résistance des caillots flbrineux pour qu'il soit permis de dire que cette éventualité n'est possible que dans les anévrysmes oblitérés par des caillots passifs. Il se trouve elTectivement que, sur les cinq malades qui ont eu des pulsations secondaires plus de six jours après la ligature , il y en a deux qui étaient atteints d'anévrysmes diffus (1) , et j'âi déjà dit que ces anévrysmes ne se prêtent que trèsdifficilement au travail qui préside à la formation des caillots actifs.

Je pense donc que lorsque les battements reparaissent après les cinq ou six premiers jours , ils sont dus le plus souvent à la destruction des caillots passifs que la ligature avait fait d'abord déposer dans l'anévrysme. La tumeur, oblitérée d'une manière défectueuse, redevient perméable. C'est une sorte de récidive, mais une récidive le plus souvent passagère , parce que la circulation n'est pas encore assez énergique dans l'artère anévrysmatique, pour empêcher la coagulation de la fibrine. Au surplus, cette dernière remarque s'applique aussi bien aux pulsations secondaires très-précoces qu'à celles qui surviennent seulement au bout d'une semaine.

Les pulsations secondaires peuvent sans doute conduire à la récidive , mais cela est très-exceptionnel, et cette chance minime est largement compensée par plusieurs circonstances fort avantageuses. Le prompt développement des collatérales fait en effet * disparaître une partie des inconvénients de la ligature. Les chances de la gangrène sont considérablement réduites, et le sang de l'anévrysme est tenu dans un état d'agitation qui , sans s'opposer à la coagulation fibrineuse, est propre à empêcher l'oblitération par des caillots passifs.

Tous les malades dont j'ai rassemblé les observations ont été exempts de gangrène , et deux fois seulement sur vingt-six le sac s'est enflammé consécutivement. Dans ces deux cas, les anévrysmes étaient c/i7/ms et très-considérables. Dans les deux cas,

(1) Cas (le Norman, déjà cité (anév, inguinal diffus; lig. de riliaque externe; retour des battements entre le treizième ei le dix-neuvième jour). — Cas de Mciiet, déjà ciiO ( ai\6\: du la Ubiale postérieure, consécutif ù un coup de couteau reçu vingt jours auparavant ; ligature de la fémorale ; retour des battements au bout de sept jours).

la tumeur, d'abord circonscrite, peu volumineuse, et presque sta tionnaire, s'était rompue sous les téguments par suite d'une contusion. Chez le malade de DupuyLren , l'anévrysme occupait le pl de l'aine, et avait plus de U pouces de long. Les battements revinrent le sixième jour après la ligature de l'iliaque externe , et durèrent jusqu'au vingt-quatrième jour, époque où l'anévrysme se rompit dans la plaie de la ligature. Cette rupture, survenue avant l'oblitération , s'explique par cette circonstance , que l'anévrysme était diffus et très-rapproché de l'incision. Pour arrêter l'hémorrhagie , on exerça une compression énergique et prolongée dans le fond de la plaie; les battements disparurent, et la poche se remplit de caillots passifs qui donnèrent lieu , le trentesixième jour, à la formation d'un abcès à la partie infériem'e de l'anévrysme. Le malade finit par guérir, après avoir couru de graves dangers (1).

Les circonstances étaient plus défavorables encore dans le cas de M. Porter. Un petit anévrysme de la carotide interne , datant déjà de quinze ans, et à peu près stationnaire , devint diffus par suite d'une contusion directe, et s'accrut si vite, qu'au bout de trois semaines il occupait tout un côté du cou, et avait 7 pouces de long sur 6 pouces de large. M. Porter Ua la partie infériem'e de la carotide primitive. Les battements revinrent au bout de quatre heures ; la tumeur, déjà un peu enflammée avant l'opération, s'enflamma de plus en plus les jours suivants, tout en continuant à battre , s'accrut à un tel point qu'elle descendit jusque sur l'omoplate, et commença pourtant à diminuer à partir du quinzième jour. Le dix-huitième jour, les pulsations disparurent; le vingt-unième jour, la tumeur, considérablement réduite, n'avait plus que 6 pouces de largeur ; puis la plaie se cicatrisa. Mais l'anévrysme était oblitéré par des caillots passifs qui se ramollirent trois mois après l'opération. Un mois plus tard, la tumeur se rompit, laissa échapper une énorme quantité de pus et de caillots, et suppura ensuite pendant plus de deux mois. Finalement, le malade guérit complètement , vécut encore pendant six années, et légua son corps à M. Porter, qui constata , à l'autopsie,

(1) Celte observation , d'une longueur insupportable, a C-té publiée jiar Bresclict dans la traduction franc, de nodgson , T. Il , p. 217 à 2'il, en note,

que l'ancien anëvrysme occupait le tronc de la carotide inlerne (1).

Ces deux observations prouvent que le retour des battements n'empêche pas toujours la formation des caillots passifs, et la suppuration ultérieure du sac. Mais il ne faulpas oublier que, dans les deux cas, les anévrysmes étaient difl'us et très-volumineux, et que dans de pareilles conditions l'oblitération complète par des caillots fibrineux est à peu près impossible. Les deux faits qui précèdent ne peuvent donc nous empêcher de reconnaître que les pulsations secondaires sont de nature à corriger le mode d'action ordinairement défectueux de la ligature.

Au point de vue delà physiologie pathologique, je considère donc le retour des battements comme une circonstance favorable ; lorsque ce phénomène se manifeste très-promptement, il n'empêche généralement pas la tumeur de s'oblitérer plus tard, et lorsqu'il survient à une époque plus avancée, il a l'avantage de déblayer le sac des caillots passifs qui s'y étaient formés pendant les premiers jours , et qui auraient pu provoquer ultérieurement des accidents graves. Cet avantage s'est clairement montré dans l'une des observations de M. Norman : un anévrysme inguinal diffus, datant de dix jours seulement, long de 4 pouces et large de 7, fut traité par la ligature de l'iliaque externe. Deux jours après la tumeur s'enflamma; puis l'inflammation diminua, et s'accrut de nouveau quelques jours plus tard. Elle fut enrayée encore au moyen des applications réfrigérantes ; mais rien ne permettait de compter sur la résorption de cette énorme masse de caillots passifs , lorsque vers le quinzième jour les battements reparurent; à partir de ce jour l'inflammation ne revint plus , les caillots passifs très-mous et très-irritants, qui avaient été le résultat d'une coagulation presque subite après la ligature, furent dissociés, entraînés, et remplacés lentement par un coagulum plus sohde; puis les pulsations s'éteignirent graduellement, et le malade quitta l'hôpital, complètement et définitivement guéri, quarante-huit jours après la ligature (2).

(1) The Dublin Ilospilal Reports , 1830, vol. V, p. 208. — P.jiir la fin de robservation , voy. Porter , On Aiieurism. Dublin , ISM-lS/iO, in-8", p. 151.

(2) Med. Cltii: Transactions, 1819, vol. X , p. 95-99. Selon toutes piobabilitûs, il se forma chez cet homme un de ces caillots en partie actifs, en partie passifs, dont j'ai ddjù parle', et

5f50 MÉTHODE n'ANEL.

Les pulsations secondaires font donc disparaître une partie des inconvénients de la ligature, puisqu'elles diminuent à la fois les chances de la gangrène et celles de l'inflammation consécutive du sac. Et en eflet, à ne consulter que les chiffres, je trouve que, sur mes 26 malades , deux seulement ont succombé. L'un de ces malades avait été opéré par M. Porter; les battements revinrent le dixième jour et; persistèrent jusqu'à la mort survenue cinq jours plus tard; mais on reconnut à l'autopsie que la veine fémorale avait été perforée pendant l'opération , qu'une partie de cette veine avait été liée avec l'artère, et que le malade avait succombé à une phlébite purulente (1). L'autre malade, atteint également d'anévrysme poplité, mourut le douzième jour d'héraorrhagie consécutive : les battements avaient reparu le quatrième jour (2). Tous les autres malades ont survécu à l'opération, et cet avantage considérable compense bien les chances, assez faibles du reste, de la récidive.

Presque toujours, en effet, les pulsations secondaires s'éteignent spontanément au bout d'un temps qui varie entre quelques jours et quelques semaines. Elles ne durèrent qu'un seul jour dans le cas de M. Miller (3), quatre jours dans le cas de Deschamps, cinq jours dans le cas de M. Hancock. Elles disparurent spontanément au bout de quelques jours sur les malades de MM. Key (carotide), et Cusack. (poplité). Elles se prolongèrent pendant plus de quinze jours dans le premier cas d'Ev. Home , pendant vingt-quatre jours dans le cas déjà cité de Dupuytren, pendant trente-neuf jours dans le cas de M. Busk {U). Elles durèrent moins d'un mois chez le premier malade de M. Norman (anévrysme poplité), quelques semaines dans le cas de M. War-

qui prennent naissance dans les anévrysmes diffus à la faveur des conditions qui feraient déposer des caillots purement fibrineux dans les anévrysmes circonscrits. Foy. plus haut , p. I(i5.

(1) PORTER. On Aneiirism. Dublin, 1839-18ii0, in-8», p. MU.

(2) Deuxième cas d'Év. Home , dans Transact. of a Society for llie Improvemcnt of Med. and Chirurg. Knowledge. Lond., 1800, in-8°, vol. II , p. 253.

(3) Dans le cas de M. Miller (anév. fémoral ), les battements reparurent seulement sept semaines après la ligature ; ils étaient irès-faibles et disparurent le lendemain. Il est probable que la tumeur avait été oblitérée en grande partie p;ir des caillots actifs, que quelques caillots passifs s'étaient déposés U sa partie centrale, et que ceux-ci , entraînés au bout de sept semai a-s, furent rapidement remplacés par des dépôts de fibrine {Association Med. Journal , june 18521 , p. 533 ).

(/») Cas de Busk (anév. poplité) , Lond, Med. Goï., 1837, vol. XIX, p. 180.

RKTOUR DES BATTUMliNTS. 501

fon (1), soixanle-qualre jours dans le cas de M. Nicliel; plus de deux mois chez l'opérée de M. Porta (2). Un malade de M. G. Bird .'ivait encore de légers ballemenis lorsqu'U quitta l'hôpital près .te deux mois après la ligature; mais on le revit quelques mois plus tard, et on trouva qu'il était complètement guéri (3). Je ne sais combien de temps durèrent les pulsations secondaires chez l'opéré de M. Newbrigging; M. Norris nous apprend seulement ([Li'elles s'éteignirent peu ù peu, et que le malade guérit complètement (4).

Mais tous les malades n'ont pas été aussi heureux, et, chez SIX d'entre eux, la persistance du battement est devenue plus inquiétante : ainsi, chez l'opéré de M. Sykes, les pulsations , revenues le quatorzième jour, durèrent environ cinq mois ; chez celui de James (anévrysme inguinal et poplité) , les battements leparurent dans l'anévrysme inguinal le lendemain delà Ugature puis ils gagnèrent l'anévrysme poplité, où Us persistèrent pendant bix mois ; au bout de ce temps, l'anévrysme inguinal battait encore et je ne sais ce que le malade est devenu (5). M. Green avait lié la carotide primitive pour un anévrysme qui occupait la partie supérieure de ce vaisseau. Dès le premier jour, quelques personnes crurent découvrir dans la tmnem- d'obscures oscillations, mais cela resta douteux jusqu'au cinquième jour. A cette époque, les ' oscUlations devinrent évidentes; elles s'accrurent notablement les , jours suivants. La tumeur, qui s'était d'abord alTaissée, augmenta un peu pendant les deux premiers mois, puis elle devint stationnaire, et, le 20 septembre 1831, cinq mois après la ligature elle était encore le siège d'un léger battement (some trifling pulsa- ' tion) (6). Tout permet de croire que le malade a fini par guérirmais on ne saurait l'affirmer. Nous savons que l'oblitération

vo!'xfv',''„^*""'V""'^'""^"' American Journ. of Mcd. Science.

vo . XIV, p. 2U , et n- 15 du premier tableau de Norris. '

-Miil'm^IrpîS:- or.erie:

I (M r=,<. ^"^^ P- 20, et H» 23 du tableau de Noiiis. ^ n Cas de dans Amer. Journal. 18.7, vol. XIH, p. 20, et n- 10. du tableau de

(8) Cas de (;rkf.n , dans PonTKn , On Aneurism; p. io:t.

survint plus lard encore chez un opéré de M. NoU. J'ai déjà parlé de cet homme, chez lequel un anévi7sme traumalique de l'artère axillaire recommença à battre le troisième jour après la ligature de la sous-clavière. Cinq mois après, les battements duraient encore, puis ils s'éteignirent spontanément, et M. Notl , ayant revu son malade deux ans après l'opération, fut agréablement sm'pris en reconnaissant que la guérison était complète (1).

Somme toute, je ne connais que deux cas où le retour des battements ait été suivi d'une récidive à la fois durable et inquiétante. M. Greeves, de Manchester, avait lié la fémorale au sommet du triangle inguinal , chez un Milanais atteint d'anévrysme poplilé. Les battements revinrent au bout de douze heures, et ne disparurent plus. Huit mois après, la tumeur avait acquis le même volume qu'avant l'opération. Bransby Cooper lia alors la fémorale à l'anneau du troisième adducteur; les battements s'arrêtèrent, mais ils reparurent aubout de quelques minutes; cela n'empêcha pas la tumeur de s'obhtérer complètement le troisième jour, etle malade guérit (2). On a supposé que chez cet homme il y avait deux fémorales, comme dans le célèbre cas de Ch. Bell. Mais les battements, après la première ligature , ne revinrent qu'au bout de douze heures, et il n'est nullement nécessaire d'invoquer une anomalie pour expliquer un phénomène qui a été si souvent observé. La deuxième fois , le retour des battements fut presque immédiat, parce que la première ligatm-e avait fait dilater les collatérales. L'opéré survécut au moins six ans ; il revint à Milan, où il fut vu par M. Porta , et où il mourut en ISki. Il ne fut pas possible de faire l'autopsie (3).

Le deuxième cas de récidive sérieuse consécutive au retomdes battements appartient à M. Curling. Les pulsations reparurent le jour même dans un anévrysme de la cuisse traité par la ligature de la fémorale. Au bout de quinze jours, elles étaient

(1) Cas de Nott, voy. plus liant , p. 82. C'est parce qu'on ne connaissait pas riiisloire des récidives des anévrysines artériels traités par la ligature, qu'on a prétendu que cet anévrysme était artério-veineux. Cette interprétation , contraire au diagnostic de M. Nott , n'est nullement justifiée par l'analyse de l'observation.

(2) Cas de Greeves et Br. Cooper, dans Guy's Hospital JRcporls, 1837, \ol. II , p. 381.

(3) Porta, Dclle alterazioni patologiclic dellc (wteric. Milano, 18fi5, in-fol., p. SlS, en note, M. Porta atlribuc par eneuf cette observation ii Asticy Cooper.

aussi forlps qu'avant l'opération. On voulut praliquer une nouvelle ligature; mais le malade jugea prudent de quitter l'hôpital (1).

Malgré les derniers laits que je viens de citer, les pulsations secondaires ne doivent pas beaucoup préoccuper le chirurgien. Presque jamais eUes n'empêchent la tumeur de s'oblitérer spon- ■ tanément tôt ou tard. Il faut donc attendre, et se comporter, au moins pendant les premiers temps, comme dans les cas ordinaires. Il y a une pratique qui a déjà été mise en usage par Ev. Home, et que je ne conseille pas d'adopter, parce qu'elle ne me semble pas exempte de dangers : je veux parler de la compression exercée directement sur la tumeur. Cette compression gêne la circulation dans les collatérales superficielles, expose par conséquent à la gaugrène; elle force le sang à traverser les vaisseaux profonds, et augmente ainsi l'activité de la circulation dans l'artère anévrysmatique, circonstance propre £i faire persister les battements qu'on veut combattre. Enfin, elle expulse le sang contenu dans la poche, l'empêche de s'y coaguler, et retarde l'oblitération, qui est seule capable d'arrêter pour toujours les pulsations secondaires. Règle générale : après l'opération de la ligature, il ne faut jamais exercer la moindre compression sur la tumeur. Dans le cas d'Ev. Home, la compression directe n'a pas empêché les battements de disparaître au bout de quinze jours, mais c'est probablement parce qu'elle a été légère, et qu'elle n'a pas été suffisante pour contre-balancer la tendance naturelle à la coagulation du sang dans le sac. Le malade de M. Bird a été soumis inutilement pendant plusieurs semaines à la compression directe; puis il est sorti de l'hôpital , et c'est plus tard seulement que les pulsations ont disparu sans aucun traitement. M. Nichet eut recours à la fois à la compression directe , à la compression indirecte exercée sur le pubis, et à la réfrigération. Les battements s'éteignirent le soixante-quatrième jour; mais on ne peut savoir si ce résultat a été dû au traitement.

En résumé, je pense que pendant les deux premiers mois il faut se contenter de tenir le malade au lit, et attendre l'oblitération spontanée; si, au bout de ce temps, les pulsations con-

(1) Cas (le CURLINO dans afcd. Times and Gazelle, 1853, vol, 11, p. /,78. 3().

MÉTHODE d'anEI,.

Unuent et si la situation de la tumeur le permet, on pourra avoir recours k la compression indirecte. Dans le cas où ce moyen ne serait pas applicable, on pourrait songer aux réfrigérants ou à une légère compression directe, moyens peu efficaces sans doute, mais qui, à cette époque tardive, seraient sans inconvénient. Enfln, si malgré cela les battements persistaient, il faudrait attendre plusieurs mois encore avant de croire à la récidive, et on ne se déciderait à entreprendre une nouvelle opération que si, chose fort peu probable, la tumeur faisait des progrès inquiétants.

3° Récidives.

A proprement parler, il n'y a aucune diflérence absolue entre les cas de récidive, et ceux où les battements reparaissent plus de six à sept jours après la ligature. Ce qui constitue surtout la récidive, c'est la destruction des caillots contenus dans le sac, qui redevient ainsi perméable au sang et qui recommence aussitôt à battre. Mais au point de vue pratique, cette définition ne doit pas être acceptée sans restriction. D'une part, en effet, certains anévrysmes récidivent avant que le sac n'ait eu le temps de se remplir de caillots; témoin le malade que Greeves et Br. Cooper opérèrent successivement à huit mois d'intervalle, et chez lequel les battements avaient reparu douze heures seulement après la ligature. D'une autre part, certains anévrysmes, redevenus perméables au bout de dix, quinze jours et même de deux mois, peuvent s'oblitérer ensuite et disparaître sans aucun traitement nouveau.

Pour qu'il y ait récidive, il faut que les pulsations secondaires persistent et que la tumeur reprenne et conserve, au moins pendant quelque temps, les caractères et la marche des anévrysmes. Mais cela même n'est pas absolu. Les anévrysmes récidivés, quoique toujours susceptibles de s'accroîti'e et de faire naître des indications pressantes, peuvent rester stationnaires ou même rétrograder et guérir spontanément. Lorsque cette heureuse terminaison se manifeste au. bout de un ou deux mois, lorsque la tumeur, pendant tout ce temps, n'a présenté que de faibles pul-. sations et n'a manifesté aucune tendance à s'accroître, cette recrudescencç passagère ne doit pas être considérée comme une récidive. Mais si les battements sont plus forts, s'ils durent quatre,

cinq, six mois ou davanlage, il est difficile de refuser le nom de récidive ;\ un phénomène devenu aussi inquiétant pour le chirurgien que pour le malade. Alors, en eflet, l'oblitération spontanée n'est plus qu'une éventualité fort improbable, et il est probable, au contraire, que l'anévrysme persistera définitivement.

Ainsi, entre les pulsations secondaires les plus passagères et les récidives les plus complètes, il y a une foule de nuances intermédiaires qui rendent la délimitation très-difficile. C'est ce qui expHque pourquoi jusqu'ici la plupart des auteurs ont confondu ces phénomènes l'un avec l'autre. Moi-même, qui crois devoir les distinguer, je me trouve fort embarrassé pour classer certains cas dans l'une ou l'autre catégorie. J'ai à dessein laissé de côté les cas douteux ; je ne les ai fait figurer ni sur le relevé des récidives, ni sur celui des pulsations secondaires, préférant commettre des omissions volontaires plutôt que de m'exposer à interpréter certains faits d'une manière inexacte (1). Malgré cette pmdente réserve je me trouve obligé, pour sacrifier aux besoins de la pratique, d'établir une ligne de démarcation entre les pulsations secondaires et les récidives ; tout bien considéré, je ferai rentrer dans la catégorie des récidives les cas où la tumeur reprend et conserve, pendant plus de quatre mois, les caractères et la marche des anévrysmes. Passé cette limite, en effet, la guérison spontanée devient tellement exceptionnelle qu'il n'est plus permis d'y compter, et que l'expectation doit faire place à la thérapeutique.

Cela posé, les récidives peuvent se diviser en deux catégories, les récidives promptes et les récidives tardives. La récidive prompte est celle qui survient pendant que le malade est encore en traitement, avant qu'il ne soit considéré comme guéri. La réci-

(1) Jectera. par exemple à ce propos le cas de Post , de New-York, et celui de Lacretellc. h„,!r Hn^'"'"" "•"' '"e»'"'-" f"' •^•■'i'û par la ligature de l'iliaque externe. Au

InII .7"' '''"'^"'«"'^ reparurent; au bout de trois mois, ils duraient encore ; is disparurent p/,„ tard spont.né.nent ( American Médical and Pliilosopti. Rcgisler, vol. IV, „ , ,' ■'^''"^ allcrationi patUologiclie Uclle arlerie. Milano, 18a5, in-fol.,

D^nli. ^'-^ ' 20. et n" 20 du tableau de Norris). -

^ns itcas de I.acretelle, les l.atteu.ents reparurent dans un anévrysme du pli du coude, traité par 1 ligature de l'arifcre humtfralc; le n,ala<le fut gu^ri au moyen de la compression directe; . époque et la durée des pulsations secondaires ne sont pas indi(|U(î( s , de sorte que j'ai

«V .^T"' " LIMclionn. de mcd. cl de cMrmg. en

XV 10/., arllclc ANÊVnYSME, vol. II, p. m).

dive tardive est celle qui se manifeste plusieurs mois après la ligature , et lorsque l'opéré a depuis longtemps repris ses travaux.

Cette distinction n'est nullement arbitraire. En effet, sur 22 cas que j'ai pu rassembler, j'en trouve 20 où l'époque de la récidive est indiquée (1). Cet accident s'est montré sept fois avant la lin du premier mois, et treize fois après la fin du sixième mois. Or, je ne connais pas un seul cas où la récidive soit survenue entre un et six mois. Je n'ose pas dire qu'il n'y en ait pas, et je suis même convaincu qu'on en trouvera tôt ou tard quelque

(1) Les deux cas ofi l'époque de la récidive n'est pas précisée appartiennent l'un à Bres- CHET, l'autre à M. Chapel, de Saint-Malo. Brescliet se contente de dire que la fémorale fut liée à New-York, le 15 février 1840, que néanmoins l'anévrysme poplité récidiva, et que le malade vint se faire traiter à l'Hôiel-Dieu de Paris, le 25 octobre ISUQ {V Expérience , nov. 1841, T. VUI, p. 257). Je suis porté à croire que la récidive avait été prompte, mais je ne puis l'aCTirmer. — Dans le cas de M. Chapel , il s'agissait d'un anévrysme du pli du coude. Ce chirurgien s'exprime ainsi : « Une ligature fut jetée à 9 ou 10 centimètres au-dessus de « l'anévrysme, qui subit une diminution de grosseur pendant quelques jours, au dire du ma- 0 lade, et qui revint bieniôt à son premier volume, en sorte que le blessé ne jouit pas long- « temps du bénéfice de l'opération {BuU. Soc. de chirurgie, septembre 1834, T. V, p. 101). » Cela semble indiquer que la récidive fut prompte. J'ai déjà parlé de ce fait à propos de la méthode de Purmann, parce que M. Cliapel crut devoir extirper la tumeur sept ans après la ligature de l'huméiale. Je dois dire que M. Chapel a cru qu'il s'agissait d'un anévrysme artérioveineux ; mais ce. diagnostic n'a pas été accepté à la Société de chirurgie [Bull. Soc. chirurg., T. V, p. 108). Jamais, en effet, un anévrysme artério-veineux du pli du bras n'aurait pu acquérir de pareilles dimensions , ni donner lieu à de pareils symptômes. Lorsque le malade entra à l'hôpital, la tumeur était entièrement solide; on n'y sentait ni frémissement, ni souffle, ni pulsations ; les veines n'étaient pas dilatées. Pendant l'extirpation, qui fut faite au moyen d'une dissection délicate , on ne trouva aucune connexion entre les veines et la tumeur. Celle-ci ne pesait pas moins de 532 grammes. Le sac, très-épais, de consistance fibreuse , et même Cbro-cartilagineuse en certains points, était entièrement oblitéré par des caillots fibrineux concentriques. Ces lésions sont tout à fait incompatibles avec l'idée d'un anévrysme arlério-veincux. Sur quoi s'est donc basé M. Cbapcl pour diagnostiquer celte affection ? Sur un seul caractère constaté par lui sept ans auparavant , au moment oh la ligature de l'humérale fut pratiquée en sa présence par un chirurgien ambulant. La main, appliquée ii plat sur la tumeur, percevait alors un frémissement très-sensible. Les résultats de l'auscultation ne sont pas indiqués. Or, en admettant que la mémoire de U. Chapel ne Tait pas trompé , en admettant qu'il se soit souvenu exactement, en septembre 1854, époque oii son observation a été rédigée, d'un symptôme observé par lui, tn 1846, sur un malade qu'il ne vit alors qu'une seule fois, qui ne fut pas opéré par lui, et qu'il ne revit pas pendant les sept années suivantes, en admettant, en un mot, que l'anévrysme, avant la ligature, fût réellement le siège d'un frémissement vibratoire, il se trouve que ce caractère isolé ne prouve absolument rien, puisqu'il peut exister aussi dans les anévrysmes simplement artériels, cl môme dans des artères non anévrysmatiques [voy. plus haut, p. 01). On notera qu'en 1846,époque oti M. Chapel diagnostiqua cet anévrysme artério-veineux, on croyait encore généralement que le frémissement suffisait poiu- caractériser la plilébartérie. Ce fut seulement le 20 décembre 184G que M. Malgaigne , en émettant des doutes sur deux faits recueillis par M. Nélaton, fixa l'atlention des chirurgiens sur la signification de ce symptôme {Journal de cliir., 20 déc. 1840, T. IV, p. 306-307). J'ai cru devoir donner ces explications pour justifier l'usage que je fais de l'observation de M. Cbapel, en la rangeant parmi les sxemples d'anévrysmes artériels récidivés après la ligature.

KÉCIDIVES. 567

exemple; mais il est permis de dire au moins que, de un à six mois, les récidives sont incomparablement plus rares qu'elles ne le sont avant et après cette époque.

1° Les récidives promptes font suite aux pulsations secondaires, et sm-viennent presque toujours très-peu de temps après la ligature. Ainsi, dans le cas de M. Curling, la fémorale fut liée à trois pouces au-dessus d'un anévrysme de la cuisse. Les battements, complètement supprimés, reparurent très-faibles au bout d'une heure et demie; le soir ils étaient très-distincts; quinze jours après ils étaient aussi forts qu'avant la ligature, et depuis lors ils ne changèrent plus (1). Dans le cas de M. Greeves,la récidive survint au bout de douze heures, au bout de vingt-quatre heures sur le malade de James, de quarante-huit heures sur celui de M. Nott, au bout de cinq jours et peut-être beaucoup plus tôt sur l'opéré de M. Green (2). Dans tous ces cas les battements ont duré plus de cinq mois. On ne sait ce que sont devenus les malades de MM. Green et James ; celui de M. Greeves a dû subir huit mois plus tard une nouvelle ligature; celui de M. Curling n'a pas voulu s'y soumettre. Enfin, dans le cas de M. Nott, la tumeur, après avoir présenté pendant plus de cinq mois la marche et les signes des anévrysmes, s'oblitéra spontanément à une époque indéterminée comprise entre le sixième et le vingt-quatrième mois. Tous ces faits rentrent par conséquent dans la catégorie des récidives.

Après les quatre ou cinq premiers jours, les récidives deviennent beaucoup plus rares. Cependant un anévrysme carotidien , opéré par M. Sykes, recommença à battre seulement le quatorzième jour. — Les pulsations persistèrent pendant environ cinq mois, puis elles disparurent spontanément (3). On pourrait à la rigueur laisser ce fait dans la catégorie des pulsations secondaires. M. Letenneur a communiqué à la Société de chirurgie un cas où la récidive survint un mois après la ligature. Cette fois la récidive fut complète, durable et môme fort grave. Je reviendrai tout à l'heure sur cette observation importante.

(1) Cas (le Curling, ThcLancct, 1853, -vol. H, p. ft98; et Med. Times and Guzeuc, 1853, TOI. Il, p. (178.

(2) Ces quatre faits ont été indiqués plus haut , page 561.

(3) Amer. Journ. uf Med. Se, vol. XIV, p. 2(t et n" 13 du premier tableau de Norris.

Les faits qui précèdent permettent de dire que les récidives promptes peuvent se produire de deux manières bien dillerentes. Lorsque les baltements reviennent quelques heures seulement après la ligature, le sang, trop promptement ramené par les collatérales, rentre dans le sac avant toute coagulation. — Lorsque au contraire les pulsations reparaissent au bout de quatorze jours, comme dans l'observation de M. Sykes, ou au bout d'un mois, comme chez le malade de M. Letenneur, on est obligé d'admettre que le sac , d'abord oblitéré , est redevenu perméable par la destruction des caillots trop mous qu'il renfermait.

Dans le premier cas , l'anévrysme continue ; dans le deuxième cas , il se reproduit.

Dans le premier cas , on peut accuser la ligature de n'avoir pas opposé à la circulation un obstacle suffisant.

Dans le deuxième cas , on peut l'accuser au contraire d'avoir pendant les premiers jours rendu le sang trop immobile dans l'anévrysme et d'y avoir fait déposer des caillots passifs qui n'ont pu résister ensuite au cboc des ondées sanguines ramenées par les collatérales dilatées.

Ces conditions mécaniques expliquent pourquoi les battements reviennent, mais n'expliquent pas pourquoi ils persistent. En effet , la tumeur, restée ou redevenue perméable, se trouve dans les conditions les plus favorables à la coagulation fibrineuse. Quelque larges que puissent être les voies anastomotiques , la circulation anévrysmale, par le fait de la ligature, est devenue incomparablement moins énergique qu'elle ne l'était auparavant ; et cela devrait suffire pour forcer le sang à déposer dans le sac des caillots actifs.

Cela suffit en effet dans le plus grand nombre de cas , et voilà pourquoi les pulsations secondaires s'éteignent presque toujours au bout de quelque temps. — Mais il y a des cas exceptionnels où elles persistent et conduisent à la récidive. Pour expliquer ces . résultats contradictoires, il faut de toute nécessité faire intervenir les conditions dynamiques; il faut tenir compte de ces idiosyncrasies dont j'ai déjà si souvent parlé , et qui dominent pour ainsi dire toute l'histoire des anévrysmes. Pour ma part, je pense (jue les récidives promptes ne doivent pas être interprétées dans un sens défavorable à la méthode d'Anel. Elles ne prouvent ni

l'impuissance, ni rimperleclion de la ligature; elles prouvent seulement que chez certains individus le sang est réfractaire à la coagulation flbrincuse.

2" Les récidives tardives ont une toute autre signification , et cette fois je serai obligé de me montrer plus sévère envers la méthode d'Anel.

La récidive parut au bout de six mois chez un homme à qui M. Briggs avait lié la fémorale le 6 mars 1829. La tmneur qui occupait le jarret fit des progrès rapides , et devint bientôt plus grosse et plus pulsatile qu'avant l'opération (1). M. Brodie traita un anévrysme de la partie supérieure de la cuisse par la ligature de l'Ulaque externe. L'opération fut pratiquée au mois de mai 1839 ; au mois de novembre suivant, environ six mois après la ligature , l'anévrysme récidiva (2). Ce fut au bout de sejU mois que la récidive se manifesta dans un anévrysme mgumo-ihaque que M. BeUingham avait traité par la ligature de l'iliaque primitive (3). La récidive survint au bout de neuf mois sur les opérés de Monteath et de M. Lenoir ; de dix mois, sur celui de Liston; vers la fm de la première année, dans le cas de M. Hosack et dans celui de M. Key. Roux a vu cet accident se produire au bout de deux ans, Gunning au bout de quatre ans, M. Porta au bout de plus de quatre ans, M. Cœs. HawMns au bout de sept ans, et A. Cooper enfin au bout de quinze ans (4).

(1) Cas de BRIGGS , dans Gdtiirie , On tite Diseases and Injuries ofArtcries. Lond., 1830 ,

(2) Cas de Brodie, dans AmeHcan Journal of Mcd. Se, yo\. Xm, p. 20, et n" 110 M. Charles Hawkins, qui a rapporté ce fait sommairement, a annoncé que la récidive nVtai'l survenue qu'au bout de deux ans. Le fait est que le malade rentra à l'hôpital pour une nouveile récid.ve en novembre 1841, c'est-à-dire deux ans et demi aprfcs l'opération. Mais il avait déjà eu en novembre 1839, une première récidive qui avait été traitée par la compression directe avec un succès apparent ( Dublin Journal ofMcd. Se, 18ii5 , vol. XXVH , p. 145 ).

(.3) Cas de BELtmciiAM. Le commencement de l'observation dans London Mcd. Gazelle 1842, vol. XXXI, p. 29, et, pour la fin de l'observation, Bellingiiam, On Treatment o'r Aneiirism, etc. Lond., 1847, in-12, p. 61. '

(4) Cas de Moivteatii, dans Sam. Cooper, Dict. de chirurg., trart. fr., T. I, p. 133, et dans Porta, mie allerazioni patologiclie délie artcrie. Milano, 1845, in-fol p 377 Ce fait'est extrait de l'appendice ajouté par M.Wishart à son édition anglaise de l'ouvrage 'de Scarna. Ed.nburgh, 1819, p. 510. - Cas de Liston, dans Edlnburgli Med. and Surg. Journal, 1827, vol XXVH, p. 1. - Cas de Lenoir, dans Archives générales de Médecine, 1843, sér, IV, 1. 1, p. 49. — Cas de Hosack , dans American Journal ofMed. Se, 1848, sér. H , vol. XVI ,

527. - Cas de Key, dans American Journal ofMcd. Se, 1843, sér. H , vol. xvùl , p. 327."

Cas de Houx , Quarante années de pratique chirurgicale, T. II , p. 171, surtout p. 174 i^s(Io(.UNNirio,dansGuTHRiE, On Diseascs and Injuries of Arteries . p. 154. - Cas de

570 MÉTHODE D'AIVEL,

On remarquera que, à l'exception des cas de MM. Brodie et Bellingham, tous les autres faits que je viens de citer se rapportent à des anévrysmes poplilés ou fémoro-poplités.

Des récidives aussi tardives ont toujours paru fort embarrassantes pour les théories. Quelques auteurs , pleins de confiance dans la méthode d'Anel, se sont demandé si les cas de ce genre étaient bien des récidives, et s'il ne serait pas possible de les interpréter autrement. On concevrait, en effet, qu'au bout de plusieurs années la circulation pût reprendre dans l'artère anévrysmatique une énergie très-grande , et qu'un nouvel anévrysme pût s'y former, à la faveur de la dilatation ou de la rupture des tuniques. Si une pareille tumeur se produisait très-près du point où existait la première , elle pourrait simuler une récidive; mais je ne connais aucun fait favorable à cette hypothèse. Jamais jusqu'ici les artères situées au-dessous d'une ligature ne sont devenues le siège d'un nouvel anévrysme spontané, et toutes les fois qu'il a été possible de disséquer les anévrysmes reproduits même très-longtemps après la ligature , on a nettement constaté que le sang de la nouvelle tumeur était réellement contenu dans l'ancien sac anévrysmal. C'est ce qui a eu lieu en particuher dans le cas de Roux, de Gunuing, de Brodie et de M. Porta.

Ainsi, il est très-certain que les récidives , même les plus tardives, sont dues à la rentrée du sang dans le sac anévrysmal, et elles ne peuvent s'expliquer que par la résorption ou la destruction des caillots qui s'y étaient déposés sous l'influence de la hgature. Ces phénomènes sont impossibles lorsque la tumeur s'oblitère par des caillots fibrineux. Ceux-ci, déjà très-solides au moment de leur formation, se rétractent et se condensent de plus en plus à mesure qu'ils deviennent plus anciens; ils se confondent avec le sac et avec l'artère , en une masse aussi dense que le tissu des tumeurs fibreuses les plus dures, et presque constamment l'artère, remplie elle-même de fibrine, se transforme, dans une étendue variable , en un cordon hgamenteux à jamais imperméable. Seuls, les caillots passifs sont susceptibles de se

POBTA, dans Dellc allerazioni palologiche délie arterie. Milano, 1845, in-fol., p. 378, ïav. XUct XIU. — Cas (le C*;sar IIawkins, dans Dublin Journal, ISÙS, vol. XXVII, p. 148. — Cas d'A. COOPER, cité par Cœsar IIawkins dans Dublin Journal, 18£l5, vol. XXVII, p. IdS. Je n'ai pu retrouver l'observation originale.

laisser vaincre par l'effort du sang; et je n'hésite pas à dire que les récidives tardives, dernière déception de la ligature, sont encore la conséquence du mode d'action défectueux de la méthode d'Anel.

Lorsque la circulation se rétablit Irès-promptement, les caillots |)assifs sont entraînes de bonne heure, à une époque où la coagulation fibrineuse est encore possible. Le cours du sang , quoique assez énergique pour briser et entraîner un coagulum sans consistance, n'est pas encore assez rapide , dans les cas ordinaires, pour empêcher la formation des dépôts flbrineux. Voilà pourquoi l(3s pulsations secondaires qui surviennent pendant les premiers jours, ou pendant les premières semaines, ont tant de tendance à disparaître spontanément. Mais les conditions sont bien difTél ontes dans les récidives tardives. Alors , en effet , les collatérales sont largement développées, et, pour peu que la ligature ait été appliquée loin du sac, le cours du sang a repris une grande énergie dans l'artère anévrysmatique.

L'expérience a démontré, en effet, que les anévrysmes récidives tardivement ne guérissaient presque jamais sans intervention chirurgicale. Je ne connais qu'un cas de guérison spontanée, c'est celui de M. Lenoir. L'anévrysme, qui occupait le jarret, récidiva neuf mois après la ligature. M. Lenoir eut recours à la compression directe; mais le malade, fatigué de ce traitement, quitta l'hôpital dans le même état qu'auparavant, et reprit de pénibles travaux. Huit mois plus tard environ, sa tumeur, toujours pulsatile, s'enflamma, puis elle s'oblitéra, suppura, s'ouvrit, et finit par guérir. Mais cette guérison fut due à l'inflammation de l'ané- ' vrysme , et non à l'oblitération fibrineuse.

Au surplus, les récidives tardives ne sont pas une éventualité I propre à la ligature; toutes les méthodes qui font oblitérer les i anévrysmes par des caillots passifs y exposent également. J'ai déjà parlé d'un malade que M. Petrunti, de Naples, guérit d'un anévrysme traumatique de la fémorale, au moyen, de la réfrigération. La tumeur, remphede caillots passifs, resta volumineuse, ne s'affaissa que très-lentement, et, onze ans plus tard, l'anévrysme récidiva (1).

(IJ ^oy. plus haut, p. 257.

572 MÉTHODE D'ANliL.

Une chose bien étrange , et que , pour ma part , je ne m'explique guère, c'est que l'inflammation et la rupture du sac ne mettent pas à l'abri de la récidive. Témoin le malade à qui M. Bellingham lia l'iliaque primitive pour un anévrysme de l'iliaque externe. La tumeur s'enflamma le treizième jour et s'ouvrit le vingt-unième; une partie des caillots qu'elle renfermait s'échappa à travers l'ouverture. Cette évacuation continua pendant plusieurs jours, puis, tout se cicatrisa et le malade, considéré comme guéri, sortit de l'hôpital au mois d'octobre 18^12. Six mois plus tard, le 6 avril 18^3, cet homme s'aperçut de l'existence d'un nouvel anévrysme occupant exactement la même situation que le premier, dans la fosse iliaque droite. En comprimant l'artère fémorale , immédiatement au-dessous du sac , on vit les battements s'accroître dans cette tumeur. Il me semble que, dans ce cas singulier, les choses n'ont pu se passer que de la manière suivante : la solution de continuité des parois du sac a dû commencer par se cicatriser, puis le sang, ramené dans le bout supérieur de l'iliaque externe par l'artère hypogastrique, et dans le bout inférieur par l'épigastrique , la circonflexe iliaque, etc., a dissous graduellement et a fini par détruire le caillot passif qui obturait l'artère au niveau du sac. La circulation une fois rétabhe dans ce vaisseau, le sang a pu le distendre de nouveau et reproduire l'anévrysme.

Les récidives tardives dépendant du peu de solidité des caillots , il semble au premier abord qu'elles devraient se montrer surtout à la suite du procédé d'Anel qui expose bien plus que le procédé deHunter à l'oblitération passive ; or, c'est précisément le contraire qui a lieu. Sur les 13 cas de récidive tardive que j'ai rassemblés, il y a d'abord 11 cas d'anévrysmes poplités , traités par la ligature de la fémorale à la partie moyenne de la cuisse ; un i troisième cas (Brodie) est relatif à une ligature de l'iUaque externe ■ pratiquée pour guérir un anévrysme de la fémorale au-dessous de la naissance de la profonde; l'épigastrique, la circonflexe ihaque, la fémorale profonde naissaient entre l'anévrysme et la ligature. Dans le dernier cas enfin , M. Bellingham lia l'iliaque primitive pour un anévrysme de l'iliaque externe. Tous ces cas rentrent, , par conséquent, dans le procédé de Hunier.

Cette particularité ne doit pas nous étonnei'. Lorsque le cours

(kl sang est complélcment rétabli , le sang, ramené par les colla- U'rales, rentre dans l'artère entre l'anévrysme et la ligature, et constitue daus ce vaisseau un courant énergique, capable de faire récidiver l'anévrysme. Dans le procédé d'Anel, au contraire, le sang n'arrive dans l'artère anévrysmatique que par une sorte de l eflux, et la circulation n'y est pas assez rapide pour creuser une cavité nouvelle dans les caillots passifs qui remplissent le sac.

Les récidives, tant tardives que promptes, sont en général un peu moins graves que les anévrysmes ordinaires. L'oblitération qui existe au niveau de la ligature est de nature à modérer la marche de la nouvelle tumeur. Le cas de M. Sykes et celui de M. Nott prouvent la possibilité d'une guérison spontanée, et il est arrivé plusieurs fois que la tumeur, quoique abandonnée à elle-même, n'a pas fait de progrès inquiétants. Sur l'opéré de Roux l'anévrysme poplité, ayant reparu deux ans après la ligature, ne s'accrut pas jusqu'à la mort du malade, survenue un an plus tard (1). Dans le cas de M. Curling, l'anévrysme fémoral revint en peu de jours à son volume primitif et resta ensuite stationnaire, quoique l'opéré eût repris la vie active des gens de mer. Mais souvent l'anévrysme continue à s'accroître, et quelquefois même avec une rapidité inquiétante. Sur le malade de Briggs la tumeur, récidivée au bout de six mois, s'accrut fort vite et devint bientôt plus volumineuse qu'avant l'opération. Dans le cas de Gunning la marche fut plus rapide encore. La fémorale avait été liée le 27 avril 1821 ; la récidive eut lieu vers le commencement de juin 1825, la tumeur était alors grosse comme un œuf de poule ; sLx semaines plus tard, le 20 juillet 1825, elle avait acquis le volume d'un œuf d'autruche, et M. Jeffreys se crut ' obligé de pratiquer l'amputation de la cuisse. En général l'ac- I croissement, quoique continu, est beaucoup plus lent. Dans le

(1) Ce malade, nommé Levasseur, avait un anévrysme dans chaque jarret. Roux lia, en 18.'57, la fémorale (lu côté (7ai(c/ie {Quarante miiwes de pratique chirurgicale, 1855, T. H, p. l'il ). L'anévrysme gauche, d'aliord guéri , récidiva deux ans plus lard et resta ensuite «tationnaire. Cependant l'anévrysme poplité du côté droit continua à faire des progrés. Le ' malade, en ISUO, fut obligé de rentrer dans le service de Roux, qui, sans toucher an membre gauche, se contenta de lier la fémorale droite. Cette seconde opération fut suivie de mort, et i l'autopsie, on constata que la popliiée gauche était parfaitement perméable, et que le sang circulait de nouveau dans l'ancien sac anévrysmal ( Roux , loc. cit., p, 170).

57^» MÉTHODE n'ANEL.

le cas de M. Chapel l'anévrysme, qui occupait le pli du coude, permit encore au malade de travailler pendant sept ans. Le nommé Miloni, dont M. Porta a publié l'observation, eut sa récidive au bout d'environ quatre ans (ancvrysme poplité). Dix mois après, en juillet 18^0, la tumeur avait à peu près le volume du poing, et elle ne s'accrut pas notablement pendant les deux années suivantes; on peut s'en assurer en jetant les yeux sur la planche xiii qui représente l'état de cette tumeur au mois d'octol^re 18Zi2, époque où le malade succomba à une nouvelle opéi'ation. -' Quoi qu'il en soit, la marche des récidives peut devenir assez inquiétante pour rendre indispensaljle l'intervention de la chirurgie. Trois malades ont dû subir l'amputation, trois autres ont été opérés de nouveau par la ligature, et ces opérations nouvelles", qui ont été au moins quatre l'ois suivies de mort, n'auraient certainement pas été pratiquées si l'état de la tumeur n'avait fait naître des indications pressantes.

Les anévrysmes récidivés ne doivent donc pas être abandonnés à eux-mêmes. Le peu d'attention qu'on leur accorde dans les livres, et l'absence presque totale de règles pratiqués, sont une cause d'anxiété pour les chirurgiens qui rencontrent de semblables faits. Roux pensait que si l'anévrysme restait stationnahe il ne fallait pas intervenir, et que, s'il faisait des progrès, il fallait se résigner à pratiquer l'opération par la méthode ancienne, c'est-à-dire l'incision du sac et la double ligature (1). J'ai lieu de croire que M. Porta a mis une fois ce précepte en pratique dans un cas d'anévrysme de la radiale au-dessus du poignet, mais ce fait, suivant moi, ne doit pas être rangé dans la catégorie des récidives véritables (2). Le malade, au surplus, a succombé soixante-cinq jours après la première opération. Je ne connais aucun cas où la méthode de l'ouverture du sac ait été apphquée au traitement des anévrysmes réellement récidivés. Je dirai tout à l'heure ce que je pense de cette méthode, mais je puis dire dès maintenant qu'elle me semble bien préférable à l'amputation. Gelle-ci a été pratiquée trois fois; elle a tué au moins deux malades (cas de Cœsar Hawldns et de Gunning), et je ne sais ce

(1) Roux. Quarante années de pratique chirurgicale, 1855, T. Il , p. 181,

(2) Voy, plus haut , p. 550, en note, et p. 552.

(|ii'est devenu le troisième (cas de Key). L'amputation ne serait pi'oposable que si la tumeur avait profondément altéré les os ou les articulations; mais il ne paraît pas que jusqu'ici les anévrysmes récidives après la ligature aient eu de pareilles conséquences.

On a proposé ou mis en usage plusieurs autres méthodes ou procédés. M. Chapel a cru devoir pratiquer l'extirpation du sac : son malade a guéri. Ce moyen est tout-puissant, mais il me semble trop dangereux (1). Presque tous les chirurgiens qui ont eu à traiter des anévrysmes en état de récidive, ont songé à maîtriser la tumeur au moyen d'une deuxième ligature, appHquée soit au-dessus, soit au-dessous de la première. Br. Cooper Ha la fémorale à l'anneau du troisième adducteur, et guérit ainsi sans retour un anévrysme poplité qui avait résisté à une première ligatm-e appUquée par M. Greeves au sommet du triangle inguinal. M. Jeffreys se proposait d'agir de la même manière, mais le malade refusa de se soumettre à une nouvelle ligatm-e , et préféra subir l'amputation de la cuisse , à son grand détriment sans doute , car il succomba huit heures après cette opération. MM. Letenneur et Gherini ont appliqué la seconde ligature au-dessus de la première , et n'ont pas eu lieu de s'en féliciter. Je reproduirai en abrégé ces deux faits importants.

On avait lié la fémorale au sommet du triangle ingumal pour guérir un anévrysme poplité qui avait récidivé au bout de quatre ans. Trois ans plus tard MM. Porta et Gherini se décidèrent à lier l'iliaque externe. L'opération fut faite par M. Gherini, et le malade mourut au bout de soixante-dix-huit heures (2). Dans le cas de M. Letenneur, il s'agissait d'un anévrysme de la grande musculaire delà cuisse. La tumeur avait paru depuis un an et était trèsvolumineuse. Le 2Zi mai 1854, M. Letenneur lia la grande musculaire au-dessus de l'anévrysme. Cette artère était grosse comme une plume d'oie. Un mois plus tard le souffle et les battements revinrent dans la tumeur, qui avait déjà perdu plus de la moitié de son volume , mais qui recommença bientôt à s'accroître. Au mois d'août suivant, l'anévrysme était aussi gros qu'avant l'opé-

(1) Voy, plus Iiaul, p. 219.

(2) Porta. Dellc alterazfoni patlioloaiclie délie artn-ie. Miluiio, 18a5, in.fol,, p. 379.

576 MÉTHODE d'aNEL.

ration. M. Chassaignacvitle malade el pensa qu'une nouvelle ligature était indispensable. Le 12 septembre, M. Letenneur lia la fémorale dans l'aine; le 19, une grave hémorrhagie consécutive se fit jour à travers la plaie, et M. Letenneur lia l'artère iliaque externe. Le malade se rétablit sans nouvel accident. Le 8 octobre la tumeur avait considérablement diminué et ne présentait aucun battement. Mais les pulsations reparurent le 29 octobre, et furent constatées par MM. Maisonneuve et Letenneur. Bientôt la récidive fut complète. On songea alors à agir directement sur cet anévrysme que trois ligatures successives n'avaient pu maîtriser; mais le malade refusa de se soumettre à une nouvelle opération. On dut se contenter d'exercer une compression palliative sur la tumeur qui cessa dès lors de s'accroître , mais qui ne s'améliora point, et qui resta stationnaire jusqu'au mois de septembre 1855. Le malade succomba alors à la phtbisie pulmonaire. L'autopsie n'a pu être pratiquée (1). — Ainsi la méthode qui consiste à lier de nouveau l'artère a été pratiquée trois fois. L'un des malades a guéri (cas de Greeves et Br. Cooper) , le second est mort (cas de Porta et Gherini), et le troisième a eu une nouvelle récidive ( cas de Letenneur) ; ces résultats ne sont guère encourageants.

M. Curling avait songé k appliquer la ligature d'une autre manière. L'anévrysme situé au milieu de la cuisse avait été traité par la méthode d'Anel , et avait récidivé. M. Curling crut reconnaître que la compression exercée au-dessous de la tumeur rendait les battements moins forts et songea à placer en ce point une nouvelle ligature. Mais il ne mit pas ce projet à exécution. Il paraît que dans ce cas le sang suivait dans la fémorale un trajet rétrograde. Je pense que cela doit être fort exceptionnel. Je lis dans l'observation de M. Bellingham que la compression exercée sur la fémorale, dans l'aine, immédiatement au-dessous d'un anévrysme inguinal récidivé six mois après la ligature de l'iliaque primitive , eut au contraire pour résultat immédiat de rendre les battements plus forts.

La compression directe a guéri le malade de Monteath , celui de Liston et celui de M. Bellingham. Elle a guéri aussi le malade de

(1) Bulletins de la Soc. de cMrurcie, 20 fév. 1856, T. VI, p. ûi5.

M. Bi odie (anévrysme inguinal récidivé six ou sepL mois après Ja iigalure de l'iliaque externe) , mais cette dernière guérison ne fut que passagère. Une deuxième récidive se manifesta dix mois après et dura pendant plus d'une année. Ce fait de récidive double doit être rapproché de celui de M. Letenneur. La compression directe, comme la ligature, donne souvent des caillots passifs dont l'instabilité explique la production de récidives nouvelles. M Briggs essaya aussi de maîtriser la tumeur au moyen de la compression directe; mais celle-ci fut intolérable, et il fallut y renoncer. Il eut alors recours à la compression indirecte qui réussit pleinement.

La compression indirecte a été mise en usage sur k malades. Dans le cas de M. Bellingham , la tumeur occupait l'iliaque externe ; il était impossible de comprimer ce vaisseau au-dessus du sac, mais on essaya de comprimer la fémorale dans l'aine, suivant le précepte de Vernet (1). Les battements devinrent d'abord plus forts, puis la tumeur s'améliora beaucoup pendant quelques jours; mais elle ne tarda pas à s'accroître de nouveau , et ce fut alors que M. Bellingham eut recours avec succès à la compression directe. Dans les trois autres cas , la compression indirecte a été appliquée au-dessus de la tumeur. Les trois malades ont guéri, celui de Briggs au bout de deux mois, celui de M. Hosack au bout de cinq jours ; la guérison fut plus difficile dans le cas de Breschet. Le malade avait été opéré à New- York par M. Nancel, le 15 février 1840 , pour un anévrysme du jarret gauche. Le 25 octobre 1840, il entra à l'Hôtel-Dieu de Paris pour une récidive devenue I très-inquiétante : la tumeur remplissait tout le creux poplité , et • était sur le point de se rompre. Avant de se décider à lier l'ii liaque primitive , opération qui avait été conseillée par plusieurs ' chirurgiens de Paris, Breschet essaya de comprimer la fémorale ; au pli de l'aine avec le tourniquet de Dupuytre.n; au bout de trois i mois on y joignit une compression exercée directement sur la ' tumeur. Les réfrigérants , les saignées , la digitale , furent emj ployées simultanément. Avec tout cela la cure ne marcha que j fort lentement. Enfin le 1" septembre 1841 , après un traitement qui avait duré près d'une année , le malade fut considéré comme

Voy. plus loin, chap, XIX , % h,

parfaitement guéri et ne tarda pas à retourner en Amérique (1).

Il est difficile, au milieu de ce traitement complexe, de dire quel a été l'agent de la gucrison; le mérite de la cure doit-il être rapporté à la compression directe ou à la compression indirecte? Cette question reste indécise pour moi.

Il s'agit maintenant de faire un choix parmi les nombreux moyens que je viens de passer eh revue. On n'a pas oublié que les anévrysmes du jarret sont ceux qui récidivent le plus souvent après la ligature ; celle-ci est presque toujours appliquée au sommet du triangle inguinal ; l'artère reste perméable dans l'aine ; elle est perméable encore au niveau du troisième adducteur, et la compression exercée sur l'un ou l'autre de ces points arrête, où au moins diminue beaucoup les battements de la tumeur. Ces conditions sont très-favorables à l'emploi delà compression indirecte, exercée alternativement, au moyen de deux pelotes, sur la partie supérieure et sur la partie inférieure de l'artère fémorale. C'est par là qu'il faut commencer, et je suis convaincu que ce moyen , convenablement manié et employé avec assez de persévérance, est appelé à guérir la plupart des anévrysmes récidivés.

Si au bout de 3 ou U mois, la compression indirecte se montre tout à fait inefficace, ou encore si elle est intolérable, ou enfin si le siège de l'anévrysme ne permet pas de l'appliquer, il faut avoir recours à la compression directe qui a guéri au moins quatre malades, mais qui ne met pas à l'abri d'une récidive nouvelle.

Que faire maintenant si les deux méthodes compressives restent sans efficacité? Les réfrigérants, la méthode de Valsalva, sont des ressources trop incertaines, l'extirpation est trop dangereuse et trop difficile, l'amputation trop barbare. Restent la méthode ancienne et l'apphcation d'une nouvelle ligature au-dessus et audessous de la première.

Les faits ne permettent pas de juger la méthode ancienne, qui n'a pas été appliquée jusqu'ici au traitement des récidives proprement dites; mais il n'y a pas de raison pour que l'ouverture du sac soit moins grave ici que dans les cas ordinaires. Si l'anévrysme est situé au cou , ù l'aisselle, à l'aine , le malade est

(I) VExpcriciicc , 25 nov. 1841 , T. VIII , p. 257. On trouvera aussi quelques détails sur CO fait dans Roux, Quarante, années (le ■pratique chirurgicale, T. II, p. 180,

exposé h mourir pendant l'opdration. Si la lumour occupe la cuisse ou le jarret, le danger immédiat est moindre, mais les suites de l'opération sont à peine moins périlleuses que celles de l'amputation de la cuisse.

Roux préférait la méthode ancienne à la ligature dans le traitement des anévrysmesrécidivés, parce qu'il pensait qu'une ligature nouvelle serait aussi impuissante que la première (1). L'ob- ..orvation de M. Letenneur prouve que cette crainte n'est pas chimérique, mais celle de Br. Cooper montre qu'elle est exa- : gérée. Pour ma part, je pense que la hgature est une ressource précieuse lorsque la compression indirecte et la compression ^ directe sont restées sans effet; mais cette nouvelle opération doit lêtre pratiquée autrement qu'on ne l'a fait jusqu'ici. On n'a pas ' oubhé que la récidive est im inconvénient qui appartient à peu i près exclusivement au procédé de Hunter. Lorsque le procédé de 'Hunter se montre impuissant , il faut recourir au procédé d'Anel, c'est-à-dire lier l'artère immédiatement au-dessus de l'anévrysme' Pom- l'anévrysme poplité, par exemple, il ne suffit pas, lorsque la ligature de la fémorale au miheu de la cuisse a été inefficace , de lier de nouveau ce vaisseau à l'anneau du troisième adducteur.' En agissant ainsi, on n'exerce presque aucune action sur l'ané- Trysme, parce cjue la plupart des collatérales que la première opération a fait dUater viennent s'aboucher dans le tronc même idelapopHtée. Br. Cooper vit, en effet, les pulsations persister idans le sac malgré la nouvelle ligature qu'il avait appliquée sur l'extrémité inférieure de lafémorale; cela n'empêcha pas, il estvrai, la lumeiu- de s'oblitérer définitivement trois jours plus tard, mais le malade avait couru de grandes chances de récidive. Je rejette donc le précepte que Br. Cooper a suivi, et je rejette à plus forte raison l'apphcalion d'une deuxième ligature au-dessus de la première, pratique dont jusqu'ici les résultats ont été désastreux: deux tentatives seulement ont été faites, un malade est mort, l'autre a eu une nouvelle récidive.

Je donne donc la préférence au procédé d'Anel. Lorsque l'anévrysme occupe l'artère poplitée , on doit pratiquer l'incision à la partie supérieure du jarret, et hcr le vaisseau au-dessous de la

(1) RODX. Quarante années cln vratique cldvitvQicalc, 1855, T. H, p. 181,

580 MÉTHODE D'ANUI,.

naissance des articulaires supérieures; si ces collatérales naissent trop près du sac , on les liera en même temps que la poplitée. Cette opération est difficile, elle n'est pas sans dangers, mais elle me parait moins grave et infiniment plus certaine que la ligature de l'iliaque externe.

On peut se demander maintenant si , avant d'en venir à une opération sanglante, il ne serait pas permis d'essayer la galvanopuncture, ou les injections coagulantes. Si l'anévrysme n'était pas volumineux, je n'hésiterais pas à y pousser une injection de perchlorure. Rationnellement, cette méthode me paraît préférable à la ligature; mais l'expérience n'a pas encore prononcé. Si les dimensions de l'anévrysme étaient considérables , je n'oserais pas recourir au perchlorure de fer; mais avant d'appliquer le procédé d'Anel, je ferais quelques tentatives au moyen de la galvanopuncture.

J'ai accordé quelque attention à l'étude des récidives parce que jusqu'ici cette étude a été à peu près complètement négligée. On a présenté la récidive comme une éventualité trop rare pour qu'fi fût besoin d'en tenir compte. Les nombreux exemples que j'ai rassemblés ne permettront plus à l'avenir de se débarrasser de cette question avec tant de légèreté. Loin de voir dans la récidive une objection contre la ligature , on en tire un argument en faveur de cette méthode. Quel est, dit-on, le traitement qui peut se flatter de maîtriser la circulation avec une plus grande efficacité ? Un anévrysme qui récidive après la ligature n'aurait-il pas récidivé à plus forte raison si on avait employé une méthode moins énergique? Ce raisonnement est parfaitement faux. C'est précisément parce que la ligature agit avec trop de violence, parce qu'elle oppose à la circulation un obstacle trop brutal, qu'elle produit des caillots passifs, lesquels à leur tour donnent prise à la récidive.

§ VI. EFFETS ET MODE d'ACTION DË LA WÉTUODE D'ANEL SUR LES ANÉVaySMES ARTÉRIO-VEINEUX.

Dans le traitement des anévrysmes artériels; la ligature, comme on vient de le voir, a de nombreux inconvénients, mais elle a du moins l'avantage de conduire à laguérisonla plupart des malades qu'elle ne tue pas. Cet avantage n'existe plus lorsqu'on applique la méthode d'Anel au traitement des anévrysmes artério-veincux.

ACTION SUR LES ANÉVRYSMES ARTÉRIO-VEINEUX. 581

L'opération , pratiquée dans ce dernier cas , n'est pas seulement lieaucoup plus grave que dans les cas ordinaires; elle a de plus Je défaut capital de laisser la plupart des malades qui survivent dans le même état qu'auparavant. Ajoutons à cela que l'anévrysme artério-veineux , n'étant presque jamais une aflfection menaçante, ne doit et ne peut comporter aucune opération dangereuse , et nous comprendrons tout de suite pourquoi les chirurgiens modernes ont renoncé à traiter cette variété d'anévrysme par la méthode d'Anel.

Il serait superflu d'invoquer de nombreux exemples à l'appui d'une doctrine qui n'est aujourd'hui l'objet d'aucune contestation. Je procéderai donc d'une manière purement dogmatique, sans citer les observations, ce qui me permettra d'abréger beaucoup la longueur de ce paragraphe.

Les effets de la méthode d'Anel, appHquée au traitement de l'anévrysme artério-veineux , sont encore ici de trois ordres. Ils sont relatifs aux phénomènes qui se produisent : 1° au niveau de la ligatm-e; 2° dans la circulation générale du membre; 3° dans la tumeur anévrysmale.

Il semble que l'action directe de la ligature sur l'artère devrait être la même ici que dans tous les autres cas. Il n'en est rien cependant; les troubles circulatoires, qui sont les conséquences de la phlébartérie, entraînent à la longue des modifications désavanî tageuses dans la constitution de l'artère qui aboutit à la tmneur. I Cette artère se dilate en même temps que ses parois s'amincissent, t et cela favorise beaucoup la production des hémorrhagies conséicutives. L'expérience a bien des fois démontré ce fait que tous les I chirurgiens connaissent aujourd'hui. Ce qu'il y a de plus fâcheux, t c'est que les modifications des parois artérielles s'étendent très- I haut du côté du cœur, et qu'une seconde ligature, apphquée à quelque distance au-dessus de la première pour réprimer l'hémoiThagie consécutive, a beaucoup de chances de donner à son tour naissance aux mêmes accidents.

Les troubles qui surviennent dans la circulation générale du membre sont ici beaucoup plus graves que dans le cas où il s'agit d'un anévrysme simplement artériel. Dupuytrcn et Breschet ont constaté la fréquence toute particulière de la gangrène , dans le cas qui nous occupe. Cetaccident, déjà Irès-conmiunloruqu'on

582 MÉTHODE D'ANIîL.

traite par la méthode d'Anelles anévrysmesarlério-veineux.dupli du coude, devient beaucoup plus commun encore lorsque l'artère liée offre un calibre considérable; sur cinq malades qui figurent dans le relevé de M. Norris, et qui ont subi la ligature de l'artère fémorale pour des anévrysmes variqueux, trois ont eu la gangrène (n° 6/i , n" 94 , n° lû8), et un quatrième (n° 136) a succombé le sixième jour, de sorte qu'on ne peut savoir si la circulation se serait convenablement rétablie dans son membre (1). Je trouve dans une seconde statistique de M. Norris sm- les résultats de la ligature de l'iliaque externe, trois autres cas d'anévrysme variqueux de la fémorale, traités par la méthode d'Anel (2). Le n° 79 mort d'hémorrhagiele cinquième jour nepeutpas entrer enligne de compte. Len°79 est mort de gangrène. Cet accident n'est pas indiqué pour le n° 90 qui est porté comme mort d'hémorrhagie; mais en consultant l'observation originale, jeme suis assuré que, huitjom's après l'opération , plusieurs plaques gangréneuses se montrèrent sur la jambe (3) ; ainsi, on peut dire que la gangrène est presque inévitable lorsqu'on traite par la hgature les anévrysmes variqueux de l'artère fémorale. Ce qu'il y a de remarquable , c'est que l'opération par l'ouverture du sac , appliquée au traitement de ces anévrysmes, expose incomparablement moins à la gangrène que la simple ligature.

On peut déjà conclure de là que la méthode d'Anel exerce une action toute spéciale et des plus nuisibles sm^ la circulation des membres atteints d'anévrysmes variqueux. On conçoit en effet que l'existence d'une phlébartérie soit de natm-e à faire subir au com^s du sang mie perturbation profonde. En quoi consiste cette perturbation? Question bien difficile à résoudre et que personne encore n'a abordée. L'observation directe fait ici complètement défaut. L'opacité des tissus ne permet pas d'apprécier la direction et la nature des courants sanguins qui s'étabUssent dans le membre après la ligature. Je suis donc réduit à me servir du raisonnement pour résoudre ce proljlème ; j'en demande pardon au lecteur, et je réclame son indulgence.

(1) Norris. Slatislics of tlie Ligature of tlic Fémoral Artery, dans Avierican Journal ofMcd. Se, IBM, vol. XVni, p. 313.

(2) Atneric. Journ., 18ti7, vol. XIII, p. 13.

(3) Cas de Baroni , Àrcli, gènér, de médecine, 1840, T. VIII , p. 100.

ACTION SUR LES ANÉVRYSMES ARTÉRIO-VEINEUX. 588

On n'a pas oublié qu'aprùs toiile ligature d'artère la circulalioii continue au moyen de deux ordres d'anastomoses, les anaslonioses artérielles ou collatérales proprement ditC)?, et les anastomoses capillaires. L'existence d'une plilébartérie située au-dessous (le la ligature ne modifie en rien ce premier travail de réparation.

Si la circulation supplémentaire était réduite au jeu des collatérales artérielles, voici ce qui se passerait : le sang, ramené en petite quantité,, sans saccades, et avec une, faible impulsion dans le tronc de J'artère au-dessous de la ligature, trouverait moins de résistance au niveau de la plilébartérie qu'au niveau des capillaires ; il s'engagerait donc dans l'ouverture artério-yeineuse, pénétrerait directement dans la veine, et reviendrait au cœur sans avoir accompli son circuit à travers- les capillaires. Dans de pareilles conditions la gangrène serait à peu près inévitable, et elle ne, ferait défaut que si les collatérales ramenaient très-promptement une quantité de sang supérieure à celle qui peut traverser l'ouverture de commmiication.

Dans l'hypothèse où je viens de me placer, le sang, au niveau de la plilébartérie, conserverait la même direction qu'avant la ligature, c'est-à-dire qu'il pénétrerait continuellement de l'artère dans la veine. Il n'y am^ait aucune raison, en effet, pour qu'il se fît un reflux en sens inverse. Voilà ce qui aurait heu si le sang ne revenait que par les collatérales artérielles; mais il revient aussi par les anastomoses capillaires, et ce nouvel élément complique singulièrement la question.

Les anastomoses capillaires, après avoir conduit le sang dans les tissus, le versent dajis les veines sans V intermédiaire cles artères. Le système veineux du membre opéré ramène donc au cœur une quantité de sang supérieure à celle qui circule dans la partie correspondante du système artériel.

Il s'agit maintenant de savoir quel est celui de ces deux systèmes où la pression du liquide intériem- est la plus forte. Dans les deux systèmes cette pression est moindre qu'elle ne l'était avant l'opération, et elle a subi une diminution plus considérable dans l'artère que dans la veine ; mais la force de la colonne artérielle étant naturellement bien supérieure à celle de la colonne vchieuse, il..scrait possi])le que l'expansion du sang artériel, bien qu'ayant subi l'atteinte la plus grave, restât encore supérieure en énergie

MÉTHODE D'aNEL.

à celle du sang qui traverse la veine. On voit que la question est des plus épineuses, et, ce qui l'obscurcit encore, c'est que le jeu respectif des collatérales proprement dites et des anastomoses capillaires subit en quelques jours des changements considérables.

Au moment de la ligature, la pression étant subitement réduite presque à zéro dans le système artériel du membre, l'anévrysme se vide dans l'artère, où pénètre également une partie '| du sang qui distendait les veines avant l'opération.

Aussitôt les deux ordres d'anastomose entrent en jeu. Plus les collatérales proprement dites sont étroites, et plus est active la part que les communications capillaires prennent à cette circulation supplémentaire.

Pendant les premières heures, pendant les premiers jours, les collatérales artérielles fournissent peu de sang ; les communica- • tiens capillaires en fournissent beaucoup, et, la pression se trou- ivaut moindre dans l'artère qu'elle ne l'est dans la veine, le sang ;i reflue du vaisseau le plus tendu vers le vaisseau le moins tendu, i, c'est-à-dire de la veine dans l'artère. \

Bientôt cependant les collatérales se dilatent. Le cornas du sang artériel, qui était d'abord continu, redevient saccadé. Gela a lieu : au bout de un ou plusieurs jours , et c'est alors que les battements reparaissent dans l'anévrysme. Comme conséquence de la dilatation des collatérales proprement dites , le jeu des anastomoses capillaires décroît d'une manière graduelle. Ainsi, d'une part , les artères reçoivent une plus grande quantité de sang et recommencent à subir l'action directe du cœur; d'une autre part, le supplément du sang que les veines reçoivent directement 1 de la circulation collatérale capillaire, va toujours en diminuant. La colonne artérielle finit donc tôt ou tard par reprendre le ■ dessus sur la colonne veineuse, et la circulation, au niveau de la phlébartérie, recouvre ses caractères primitifs, c'est-à-dire qu'elle i redevient continue et saccadée, et qu'elle s'effectue continuelle- ' ment de l'artère vers la veine.

Il résulte de ce qui précède qu'il y a une première période où ! le sang passe de la veine dans l'artère, et une dernière période j où il suit une marche inverse. Mais le raisonnement indique que i la circulation pe peut pas ainsi se renverser tout à coup. 11 doit j

ACTION SUIl LES ANÉVRYSMES AUÏÉRIO-VEIINEUX. 585

y avoir une époque intermédiaire où la transfusion n'est pas continue. L'arlère, au moment où les pulsations y reparaissent, ne subit que faiblement l'action lointaine du cœur; néanmoins elle est le siège d'une diastole et d'une systole croissantes ; la pression intérieure du sang y présente donc des augmentations et des diminutions alternatives. C'est dans cet état que la colonne artérielle se trouve aux prises avec la colonne veineuse au niveau de le phlébartérie. Vaincue pendant la systole, elle reprend l'avantage, le cœur aidant, pendant la diastole. Il se produit donc là un phénomène comparable à celui que Breschet a décrit comme le caractère constant de la varice anévrysmale; c'est-à-dire que le sang passe alternativement de l'artère dans la veine, et de la veine dans l'artère. Seulement Breschet a cru que la transfusion artério-veineuse s'effectuait pendant la systole, et réciproquement , ce qui est absolument impossible en tout état de choses , et il a eu , en outre , le tort de considérer comme permanents et naturels un flux et un reflux qui très-évidemment ne peuvent se produire que momentanément et lorsque l'artère malade est en partie soustraite , par une ligature , à l'action puissante du cœur (1).

J'admets donc que la circulation phlébartérique présente successivement, à la suite de la ligature, les trois phases suivantes : 1° transfusion veino-artérielle continue, sans saccades; 2° transfusion intermittente et saccadée, veino-artérielle pendant la systole de l'artère, artério-veineuse pendant la diastole; 3° transfusion artério-veineuse saccadée et continue.

Pendant la première période, la tumeur anévrysmale n'est le siège d'aucun battement; pendant la seconde période elle présente des battements légers qui deviennent beaucoup plus forts pendant la troisième période.

Ce n'est pas sans hésitation que je me suis décidé à exposer cette théorie qui ne repose que sur des inductions. J'en ferais bon marché si elle n'avait l'avantage d'expUquer d'une manière satisfaisante les effets de la méthode d'Anel sur les anévrysmes variqueux.

Nous pouvons maintenant comprendre pourquoi la gangrène

(1) f oy. plus haut , p. 70.

586 MÉTHODE D'ANKL.

est si lï-équenle en pareil cas. Pendant la première et même pendant la seconde période, le membre, dont la vie est déjà menacée par la présence de la ligature, reçoit par son artère principale un mélange de sang artériel et de sang veineux; ce sang mixte, déjà moins propre à la nutrition que le sang ordinaire, traverse les capillaires , revient dans la veine et, parvenu au niveau de l'orifice de communication, se divise en deux parties dont l'une gagne le cœur et le poumon, tandis que l'autre rentre dans l'artère, pour s'y comporter comme la première fois. Il y a donc là un cercle complet où le sang ne se renouvelle jamais entièrement, certains globules passant et repassant plusieurs fois dans les mêmes vaisseaux avant de gagner le cœur. Je ne partage pas l'opinion de Bichat sur les propriétés nuisibles du sang veineux ; je sais même que ce sang n'est pas tout à fait impropre à la nutrition, mais je sais aussi qu'il est, sous ce rapport, bien inférieur au sang rouge. Puis , cette circonstance que le même sang tourne plusiem^s fois dans le même membre , au-dessous de la pblébartérie, et que, comme cela a lieu dans la cyanose cardiaque, il traverse les capillaires généraux plusieurs fois de suite sans subii' l'hématose pulmonaire, cette circonstance, dis-je, est de natm-e à entraver encore le travail de la nutrition. Il y a autre chose encore, c'est que l'introduction d'une certaine quantité de sang i veineux dans le système artériel augmente la tension intérieure de ce dernier système, et retarde, par conséquent, la dilatation des collatérales proprement dites. On sait, en effet, que les collatérales se dilatent, toutes choses égales d'aillem's, avec une rapidité proportionnelle à la rapidité du sang qui les traverse, et que celle-ci, à son tour, est d'autant plus grande que la tension intérieure est moins considérable dans les vaisseaux où les collatérales vont aboutir. C'est un phénomène de pure hydrostatique. Ces conditions réunies compromettent la nutrition du membre pendant les premiers temps et expliquent déjà en partie la fréquence de la gangrène.

Mais voici la cause principale de ce funeste accident : à la suite des ligatures ordinaires, la circulation languit pendant quelque temps, puis, à mesure qu'on s'éloigne du moment de l'opération et que les collatérales se dilatent, les conditions de la cù'culatiou s'améliorent déplus en plus. Ici, au contraire, les efforts de l'orga-

ACTION SUR LES ANÉVRYSMES ARTÉRIO-VEINEUX. 587

nisme sont, poui" ainsi dire, paralysés par la présence delà phlébarlérie. Dès que les collatérales ramènent dans le membre une corlaine quantité de sang, celui-ci, au lieu de se distribuer régulièrement et d'être utilisé pour la; nutrition, s'écoule en grande partie par l'ouverture phlébartérique, et revient au cœur sans avoir traversé les capillaires. Les tissus sont capables de vivre pendant quelque temps avec une circulation languissante ; mais cela a une limite qui ne peut être dépassée sans péril. L'existence de la communication artério-veineuse recule considérablement cette limite, et les effets désastreux de la méthode d'Anel sur les membres atteints d'anévrysmes variqueux, se comprennent dès lors sans difficulté.

Si , au lieu de lier simplement l'artère au-dessus de la tumeur, on la liait en deux points, immédiatement au-dessus et immédiatement au-dessous du sac, les condi tions seraient tout à fait changées, le système artériel cesserait de communiquer directement avec le système veineux, et les chances de la gangrène redeviendraient ce qu'elles sont dans les autres cas de ligature artérielle. C'est ce que l'expérience a clairement démontré.

Voyons maintenant ce que devient la tumeur anévrysmale ellemême, et quel est le bénéfice réservé aux malades qui ont le bonheur d'échapper à la gangrène, aux .hémorrhagies consécutives et aux autres causes de mort.

Il n'est pas absolument impossible que l'anévrysme se soHdifie, et que la phlébartérie disparaisse; en d'autres termes, la méthode d'Anel peut, à la rigueur, guérir l'anévrysme variqueux d'une manière complète. Mais sur le très-grand nombre de malades qui ont été traités par cette méthode, je n'en connais que deiLX qui aient eu un pareil bonheur. Dans les deux cas, l'anévrysme variqueux occupait le pU du coude, et avait succédé à une saignée. Dans le cas de Lallemand , la guérison fut chèrement achetée ; il fallut her une seconde fois l'artère humérale, pour réprimer une hémorrhagie consécutive qui se reproduisit néanmoins à deux reprises différentes (1). L'opéré de M. Porta

(1) Gaz. méd. de Paris , 1837, p. zm. Ce fmt a ét(i publiû par M. Alquic-, do Monlpdlier, qui a recueilli l'observation. Une faute d'impression a tranafoniid ce nom en celui OCAliqui. 11 en est rûsultO que cette observation porte tantôt le nom de Lallemand , tantôt celui d'AlquiC' , et presque toujours celui d'Aliqui. Je pourrais citer des auteurs qui s'y sont laissé Iprendre et qui ont dédoublé ce fait unique.

588 MÉTHODE D'aNEL.

( c'était un étudiant en médecine, nommé Prina) n'éprouva pas cet accident, mais il garda un membre atrophié et impuissant, quoique le pouls eût reparu dans l'artère radiale (1).

M. Sédillot a rapporté un troisième fait qui ne me paraît pas concluant. Ce chirurgien avait négligé de Uer l'artère tibiale antérieure dans le moignon d'un amputation de jambe. Une tumeur anévrysmale grosse comme un œuf de pigeon se forma à l'extrémité de ce vaisseau. On lia alors la fémorale, et le malade guérit sans accidents. M. Sédillot pense que cet anévrysme était arlérioveineux; mais les signes qu'il indique ne me semblent pas suffisants pour justifier ce diagnostic. Peut-être changerais-je d'opinion si j'avais sous les yeux l'observation détaillée. D'ici là je dois rester dans le doute (2).

Dans tous les autres cas qui sont venus à ma connaissance, la phlébartérie a persisté malgré la ligature. Quelquefois cependant la tumeur anévrysmale reste moins volumineuse qu'auparavant, et Roux a même vu cette tumeur disparaître tout à fait, laissant une phlébartérie simple à la place de l'anévrysme variqueux (3).— Une transformation semblable s'est effectuée, suivant M. Demarquay , chez un malade à qui M. Lesauvage avait lié la fémorale pour un anévrysme variqueux de la cuisse {li). — On dit partout que chez un opéré de M. Nott les battements disparurent spontanément après avoir reparu malgré la ligature, et persisté pendant plus de cinq mois ; mais j'ai déjà eu l'occasion de dire qu'il s'agissait d'un anévrysme artériel (5). Ce fait, par conséquent, n'a aucune valeur.

Quoi qu'il en soit, on peut dire, en thèse générale, que la méthode d'Anel n'exerce aucune action durable sur les anévrysmes compliqués de phlébartérie.

Lorsqu'on met ce résultat en parallèle avec ceux que fournit la ligature appliquée au traitement des anévrysmes artériels, on est

(!) Ldigi Porta. Délie allerazioni patologiclie clellc artcrie. Milano, 18/id, in -fol., p. S90. On pourrait Cue tenté de joindre à ce fait l'observation d'un malade nommé Ballerini, opéré par M. Porta, en 1827 (/oe. cit., p. 389) ; mais M. Porta se contente de dire que le malade survécut à l'opération , en conservant une paralysie incomplète du bras. Il ne dit pas expressément que l'anévrysme variqueux fût oblitéré.

(2) SÉDILLOT. Méd. opératoire. Paris, 1853, in-12, T. I, p. 220.

(3) Roux. Quarante années de pratique chirurgicale. Paris, 1855, in-8°, T. II , p. 289. (û) Bulletins de la Soc. de clw-urgic , 1855 , T. V, p. 252.

(5) Foy, plus haut, p. 82,

ACTION SUR LES ANÉVRYSMES AIlTÉRIO-VEINliUX. 589

obligé de reconnaître que la présence de la communication arlério-veineuse est la seule cause qui s'oppose h la coagulation du sang. Mais en quoi consiste cet obstacle? C'est ce qu'il est moins facile de déterminer.

On dit généralement que le défaut de coagulation est la conséquence du défaut d'immobilité du sang; que la veine ramène trop promptement le sang dans l'anévrysme , et que ce liquide , incessamment renouvelé, n'a pas le temps de déposer des caillots. Cela explique l'absence de coagulation passive dans les anévrysmes variqueux, et il est certain, en effet, que ces anévrysmes, traités ou non par la méthode d'Anel, ne deviennent jamais le siège des accidents auxquels expose l'oblitération par des caillots passifs.

Mais si le défaut d'immobilité qui résulte de la présence de la phlébartérie suffit pour empêcher la coagulation passive , il est incapable d'expliquer l'absence totale de dépôts fibrineux dans les anévrysmes variqueux traités par la ligature. Bien que supérieure en énergie à la circulation artérielle, au moins pendant les premiers jours , la circulation veineuse d'un membre dont l'artère principale a été récemment Hée , est toujours bien moins active cfu'elle ne l'est à l'état normal. Le mouvement du sang dans l'anévrysme variqueux descend infailliblement, et reste pendant plusieurs jours bien au-dessous de la hmite où commence la coagulation active du sang artériel. Si donc, après l'apphcation de la ligature, les anévrysmes variqueux ne différaient des anévrysmes artériels que par une moindre stagnation du sang, cette différence serait extrêmement favorable , puisqu'elle s'opposerait à la coagulation passive , et assurerait l'oblitération si désirable du sac par des caillots fibrineiLx. 11 n'en est rien. Les caillots fibrineux ne se forment jamais , ou presque jamais, quelle que soit la situation de la poche anévrysmale par rapport à l'ouverture de communication,

La véritable cause de cette particularité me semble située en dehors des conditions mécaniques de la circulation, et je n'hésite pas à l'attribuer à l'influence spéciale du sang veineux. On n'a pas oubUé que le sang veineux est beaucoup plus réfractaire que le sang artériel à la coagulation fibrineuse; qu'un fil laissé à demeure dans une veine ne se recouvre jamais de fibrine, tandis

590 MÉTHODE D'aNEL.

que la mùme expérience, répétée sur une artère du même animal, a pour résultat constan t la formation d'un caillot actif trôs-résistanl; que les dilatations variqueuses les plus considérables, abandonnées à elles-mêmes ou traitées par la ligature, la compression, la cautérisation, l'amputation, etc., ne se remplissent jamais de fibrine pure (1) ; que le sang veineux , par conséquent , est peu apte à accomplir le travail d'oblitération fîbrineuse à la faveur duquel les anévrysmes doivent guérir. Or, le résultat de la ligature est de donner accès au sang veineux dans le système artériel. L'ouverture ou le canal de communication se trouve, ainsi que le sac anévrysmal , traversé par un courant continu de sang noir. Cela persiste jusqu'à ce que le cours du sang artériel ait repris quelque énergie , grâce à la dilatation des collatérales , puis, pendant quelque temps encore, le sang veineux continue à s'introduire dans les vaisseaux à sang rouge pendant la systole artérielle. Aussi longtemps que dure la transfusion continue ou intermittente du sang veineux dans l'artère, la coagulation active est à peu près impossible. 11 arrive pourtant un moment où la circulation plilébartérique reprend sa direction et son type primitif, et où l'accès de l'artère est de nouveau interdit au sang veineux. A partir de cet instant, la coagulation active redevient, à la rigueur, possible; mais le moment favorable est passé; désormais le cours du sang est trop rapide. Pendant que le passage du sang veineux soustrayait l'anévrysme à l'action curative de la méthode d'Anel, les collatérales artérielles se développaient; et lorsque la circulation, ainsi rétablie, est devenue assez énergique pour reprendre le dessus sur la circulation veineuse , il s'est trouvé qu'elle était trop rapide pour permettre à la fibrine de se déposer. Dans quelques cas exceptionnels , chez des individus dont le sang est trèsplastique, des caillots actifs peuvent se former à cette époque tardive; c'est ce que démontrent les observations de Lallemand et de M. Porta; c'est ce que démontrent encore les deux cas où on a vu l'anévrysme variqueux se transformer en simple varice

(1) Voy. plus haut , p. Iû7-lii8. J'ai refusé (l'attribuer à l'action du sang noir le défaut de coagulation active spontanée dans les anévrysmes artério-vcineux, parce que beaucoup d'entre eux ne reçoivent que du sang rouge. Mais la ligature change les conditions de la circulation , permet au sang veineux de parcourir la tumeur, et, tant que cela dure, la coagulation active est à peu près impossible.