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Fémorale au-dessus de la pro-

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Fémorale au-dessous de la

Les malades à qui on a lié l'aorte , étant toujours morts trèspromptement, n'ont pas eu le temps d'arriver à l'époque où se produisent le plus ordinairement les hémorrhagies consécutives; j'en dirai autant des quatre individus qui n'ont pas eu d'hémorrhagie après la ligature du tronc innominé. Toutes les analogies permettent de croire que la ligature de ces deux énormes artères serait presque infailliblement suivie d'hémorrhagie si les malades vi-

(1) Loc. cit., p. 133.

STATISTIQUES. — HÉMORRHAOIES CONSÉCUTIVES. 605

yaient assez longtemps. Pour ce qui concerne les autres artères , nous trouvons que l'innocuité relative de la ligature de l'humérale est due au petit volume de ce vaisseau , et au peu d'importance des collatérales qu'il émet au voisinage du point où on applique le plus habituellement la ligature. La carotide et l'iliaque externe, malgré leur calibre considérable, fournissent peu d'hémorrhagies, et diffèrent à peine de l'iiumérale, ce qui est dû bien certainement, cette fois, à l'absence de collatérales au voisinage du point où il est d'usage de placer le fil. Mais ce qui ressort surtout de ce tableau , c'est le danger vraiment effrayant de l'hémorrhagie à la suite de la ligature de la fémorale commune, c'est-à-dire de la fémorale entre l'arcade crurale et l'origine de la fémorale profonde; il n'en faut pas davantage, je pense, pour faire renoncer complètement à cette ligature, qu'on doit remplacer par la ligature de l'iliaque externe.

Les tableaux de M. Norris sont bien plus instructifs pour nous que celui de M. Porta. Non-seulement M. Norris a dressé des tableaux distincts pour chacune des principales artères, mais encore il y a joint l'analyse succincte de chaque observation, ce qui m'a permis de pousser plus loin qu'il ne l'a fait l'étude des accidents de la ligature , et de concentrer toute mon attention sur les anévrysmes artériels. Malheureusement, il n'a pas distingué les hémorrhagies qui s'effectuent au niveau de la ligature , de celles qui ont lieu au niveau de l'anévrysme , après l'inflammation consécutive et la rupture du sac.

Les 38 cas de ligature de la carotide ont fourni 7 cas d'hémorrhagie; sur ce nombre , deux malades ont guéri, les cinq autres sont morts. La proportion des hémorrhagies consécutives est ici bien plus forte que dans le tableau de M. Porta , puisqu'elle s'élève à 18 7„, mais deux malades au moins (n"» 8 etn° 28 du tableau de Norris), ont eu leur hémorrhagie par le sac anévrysmal enflammé et ouvert; l'hémorrhagie parla ligature s'est donc produite au plus 5 fois sur 38, ce qui représente un chiffre de W/o.

Les 118 cas de ligature de l'iliaque externe ont donné 15 cas d'hémorrhagie, dont 8 morts et 7 guérisons (1), total, plus de 12 7,.

(1) M. Norris dit Ift cas, dont 7 morts et 7 guérisons. Mais il cile immédiatement ks faits qui sont au nombre de 15, dont 8 morts et 7 guérisons.

(506 MÉTHODE D'aNEL.

Mais la proportion diminiiG notablement, si nous tenons compte seulement des cas où la ligaturé a 616 faite pour un andvrysmo artériel ; 97 malades ont été ainsi opérés , ef 8 seulement ont eu des hémorrhagies consécutives, c'est uii peu plus de 87o. Trois d'entré étix ont guéri, les autres sôiit morts.

Les 204 ligatures de la fémorale ont donné 2U cas d'hémorriiagiè, dont 12 niiorts et autant de guérisons; et les 187 anévî'ysm es n'ont donné que 19 cas d'iïémorrliagie , dont 9 morts, 9 guérisons , et Un dixième cas de guérison après une amputation rendue indispensable par la continuation de l'hémorrbagie. La proportion des héliiorrb agios consécutives â donc été délOVo seulement, chiifre beaucoup moins élevé que celui dé M. Porta, ici nous ne pouvons étudier à parties cas où la ligature à été appliquée sur la fémorale commune, M. Nôrris n'ayant pas pris la précaution de dire sur qiielle partie de la fémorale les ligatttres ont été appliquées.

■' L'inflammation consécutive du sac joue un rôle iinportànt dans les tableaux de M. Norris. Ôîi sait q;tiè cet accident fié survient que dans les ahévrysmes artérièls. Je mettrai donc de côté les anévrysmes variqueux.

Sur les 97 cas d'anévrysmes artériels traités par la ligature de i'iliaque externe, l'inflammation et la suppuration consécutives tîti sac ont été notées 10 fois. M. Norris, qui n'entre pas dans les détails, se contente de dire que ces 10 malades ont guéri; mais en parcourant son tableau, j'ai trouvé trois autres observations que je connaissais déjà. Ce sont celles d'Abernethy, dcToddetde Monod (n" 2, 40, et 8"8) i or, les 3 malades dont il s'agit sont morts par suite de l'inflammation ét de la rupture du sac. J'ai lieu de croire par conséquent que M. Norris n'a relevé que les cas heureux , et a négligé d'y joindre la liste des cas malheureux. Ces derniers sont au moins au nombre de 3. Cela porte au delà dé 13 "/oie chiffre des inflammations du sac consécutives à laligalure de l'iliaque externe.

■ L'inflammation consécutive du sac s'est présentée au moins 6 fois sur les 33 cas d'anévrysmes artériels de la carotide traités par la méthode d'Anel. Je dis au moins 6 fois, parce que M. Norris parle seulement des cas oîi la tumeur après avoir suppuré , s'est rompue ou a été incisée. Il ne tient pas compte des malades

STATISTIQUES. — INFLAMMATION CONSÉCUTIVE DU SAC. CjOl

qui, comme le li"^ 1 (A. Cooper), sont morts d'inflamma tion du sac avant l'ouvcrtui-c de la tumeur. Ses chiffres restent donc audessous de la vérité.

Quoi qu'il en soit, 6 cas sur 33, cela ferait déjh une proportion de 18%, chiffre vraiment effrayant, si on songe surtout que /r de ces malades ont succombé.

Les anévrysmes artériels traités par la ligature de la fémorale ont fourni une moindre proportion d'inflammations consécutives. Sur 183 cas, cet accident est noté seulement 16 fois, c'est-à-diré environ 8 { %. Je crois môme devoir retranclier de ce relevé le n» 81 et le n» 155; dans le premier cas, l'ànévrysme était déjà menacé de gangrène, quand Travers lia la fémorale. Dans lé deuxième cas , l'inflammation ne fut pas consécutive à la ligature. M. Lenoir avait lié la fémorale ; l'ànévrysme poplité récidiva au bout de 9 mois; le malade fut alors soumis à la compression générale du membre , mais il se lassa bientôt de ce traitement, reprit sa profession de palefrenier, et fit de telles imprudences' que sa tumeur s'enflamma, suppura et s'ouvrit plus de 8 mois après la récidive, et près de 18 mois après la ligature. Il est clair que cette inflammation ne doit pas être mise sur le compte de la ligature. En réalité , par conséquent , nous ne devons compter que cas d'inflammation consécutive, c'est-à-dire 8%. Sur ces Ui cas, il y a eu 6 morts et 8 guérisons, ce qui suffît amplement pour démontrer la gravité de cet accident.

Ainsi l'inflammation du sac, consécutive à la méthode d'Anel, est plus commune après la ligature de la carotide qu'après celle de l'iliaque externe, et surtout qu'après celle de la fémorale. La cause de cette particularité dépend principalement de la nature du procédé qu'on emploie, ou si l'on veut delà distance qu'on laisse entre le sac et la ligature. Les anévrysmes carotidiens sont traités suivant le procédé d'Anel, et subissent l'inflammation consécutive environ 18 fois sur cent. La ligature de l'iliaque externe, pratiquée le plus souvent pour des anévrysmes dupli de l'aine, laisse persister deux collatérales au-dessus du sac. Cela suffit pour réduire à 10 7„ les chances de l'inflammation consécutive; les chances descendent à 8 »/o à la suite de la ligature de la fémorale, ligature qui est presque toujours placée à une grande distance du sac anévrysmal Ces chiffres confirment, comme on le voit, ce qui a été dit plus

608 MÉTHODE D'aNEL.

haut sur le mode d'action du procédé d'Anel, et du procédé de Hunter,

Les tableaux de M. Norris nous permettent de nous faire une idée de la fréquence de la gangrène. Je laisserai de côté les effets de la ligature de la carotide sur la nutrition du cerveau. On a rapporté à la gangrène certaines lésions de cet organe. Je me sens peu disposé à accepter cette interprétation; mais c'est là une question spéciale qu'il serait trop long de discuter. J'arrive donc tout de suite à la gangrène consécutive à la ligature de l'iliaque externe et de la fémorale, et tout d'abord je mets de côté les cas où la méthode d'Anel a été exécutée pour des anévrysmes variqueux. Il ne faut pas apprécier la gravité d'une méthode d'après les cas où elle est appliquée d'une manière intempestive.

Quatre-vingt-dix-sept malades ont subi la ligature de l'iliaque externe pour des anévrysmes artériels. Onze d'entre eux ont été consécutivement atteints de gangrène ; c'est une proportion de plus de 11 °lo. Dix malades ont succombé, le onzième a été guéri par l'amputation de la cuisse. Pratiquée presque toujours pour des anévrysmes inguinaux, la ligature de l'iliaque externe est en général appliquée à peu de distance du sac ; son action sur la circulation est donc comparable à celle du procédé d'Anel. Malgré cette circonstance favorable, nous trouvons que la gangi'ène est encore assez commune; mais il faut tenir compte aussi du volume et de l'importance de l'artère liée.

Les effets de la ligature de la fémorale sont beaucoup plus instructifs. J'ai déjà eu l'occasion de dire que, en dehors des cas d'anévrysmes, cette opération ne produit presque jamais la gangrène, et que, dans les cas d'anévrysmes artériels, elle donne des résultats bien différents suivant qu'on se rapproche du procédé d'Anel, ou qu'on appUque rigoureusement le procédé de John Hunter. On va voir que cette opinion , déjà établie par la physiologie pathologique, est pleinement confirmée par les faits de M. Norris.

Sur 20i cas de ligature de la fémorale, la gangrène du membre est survenue trente-une fois, ce qui fait 15 "/o. Tel est le résultat énoncé par M. Norris ; mais l'analyse des observations nous permet de spécifier davantage.

STATISTIQUES. — GANGUÈNE. 609

Ces 204 cas de ligature et ces 31 cas de gangrène se répartissent de la manière suivante (1) :

Anévrysmes artériels poplités (dont un fémoro-poplité). . 156 cas. Gangrène. . . . 28 cas ou plus de 18 "/«v

Anévrysmes artériels fémoraux 20 — 0 — 0%.:

Anévrysmes des artères de la jambe 6 — 0 — G %.

Anévrysmes variqueux 5 — 3 — 60 "/„.

Affections autres que l'anévrysme 17 — o — o %.

Total.... 204 31

Je ne dirai rien des anévrysmes variqueux dont j'ai parlé dans le paragraphe précédent. En faisant abstraction de cette première catégorie de faits, nous trouvons que la gangrène a fait défaut dans tous les cas où il n'y avait pas d'anévrysme , dans tous ceux où l'anévrysme était fémoral , dans tous ceux enfin où il occupait les artères de la jambe.

Les anévrysmes poplités ont fourni à eux seuls tous les cas de gangi-ène, dans l'effrayante proportion de lS°/o. L'un des malades n'a eu qu'une gangrène partielle du pied , et a guéri sans amputation (n" 16). Un autre (ir 97), après avoir subi la ligature de la fémorale, avait déjà le pied en gangrène , et il aurait peutêtre pu guérir, si le chirurgien, M. Macfarlane, n'avait pas cru devoir lier l'artère fémorale du côté opposé pour guérir un deuxième anévrysme poplité. Cette deuxième opération, pratiquée 46 jours seulement après la première , fut également suivie de sphacèle , puis d'amputation, et enfin de mort. Six autres malades ont été amputés sans succès; 6 fois l'amputation consécutive a été suivie de guérison, et iU fois enfin les malades sont morts sans ampu-

^ (1) Je rappellerai que j'ai dû faire subir de liigtres modifications aux cliiCfres de M. Norris. J'ai compté vingt anévrysmes fémoraux au lieu de vingt-deux, parce que le n° 9 du tableau est un cas de plaie ricciilc, et ne rentre pas dans La catégorie des anévrysmes, tandis que le n» 91 est un cas d'anévi ysnie fémoro-poplité que j'ai cru devoir réunir h la liste des anévrysmes poplités. La tendance à la gangrtne étant proportionnelle à la distance qui sépare les deux oblitérations superposées, les anévrysmes fémoro- poplités, qu'on traite par la ligature de la fémorale au sommet du triangle inguinal, se rapprochent beaucoup plus des anévrysmes poplités que des anévrysmes fémoraux.

Par suite de ce double cliangement, j'ai porté de 16 à 17 le nombre des cas oit la ligature a été faite pour des affections autres que l'anévrysme, et de 155 h 15(3 le nombre des anévrysmes poplués. [Voy. plus liaut, p. ii87, en note, et p. 525.)

talion. En réalité, par conséquent, sur 28 cas de gangrène, il y a eu 7 guérisons dont 6 ont été achetées au ]}rix de l'amputation du membre.

Cette fréquence de la gangrène dans les cas d'anévrysme poplité se conçoit aisément. La tendance à la mortification résulte de la production successive de deux oblitérations superposées et de l'obstacle que rencontre la formation du deuxième cercle de collatérales, lorsque la deuxième oblitération Tient à s'établir au-dessous de la première. Lorsqu'il n'y a pas d'anévrysme, il ne se produit qu'une seule oblitération et un seul cercle anastomotique; la gangrène est très-rare. Sur 17 cas, un accident n'est pas survenu une seule fois. Les anévrysmes des artères de la jambe exposent également très-peu à la gangrène (G cas sur 6), parce que la deuxième oblitération atteint seulement une artère de troisième ordre, et ne gêne que modérément le cours du sang. Pourquoi maintenant les anévrysmes fémoraux sont-il si rarement suivis de gangrène (0 cas sur 20) ? C'est parce que la ligature, appliquée à peu de distance du sac , ne laisse au-dessus de la tumeur que des collatérales peu nombreuses et peu importantes ; la circulation anastomotique qui commence à s'établir immédiatementaprès l'opération, va donc aboutir presque en totalité dans le tronc de l'artère, au-dessous del'anévrysme, et l'oblitéra tion consécutive de ce vaisseau au niveau de la tumeur, n'exerce sur le cours du sang qu'une faible influence. En d'autres termes, le procédé qu'on emploie dans le traitement des anévrysmes fémoraux se rapproche beaucoup du procédé d'Ancl , et en partage l'inno- .cuité sous le rapport de la gangi^ène. On applique au contraire le procédé de Hunter dans toute sa pureté lorsqu'on opère les anévrysmes du jarret, et c'est alors qu'on voit le sphacèle survenir plus de 18 fois sur 100.

Je n'ai pas pu faire intervenir dans ce relevé les cas de récidive dont la proportion relative m'est inconnue. Je nie bornerai à rappeler que j'ai pu rassembler 22 cas d'anévrysmcs artériels récidivés après la ligature.

Tels sont les résultats de la méthode d'Anel appliquée au traitement des anévrysmes artériels. Les chiffres seraient beaucoup plus effrayants encore si on réunissait dans un même groupe les anévrysmes artériels et les anévrysmes artério-veineux. Je n'ai