CHAPITRE XVIIl

méthode de Krasdor

(ligature au-dessous du sac).

La méthode de Brasdor consiste dans l'application d'une ligature sur l'artère anévrysmatique entre la tumeui' et les capillaires.

On n'a peut-être pas oublié qu'en 1781 Spezzani, de Modène, sans le vouloir, sans le savoir, et en vertu d'une théorie fort étrange , devança Desault et Hunter , et guérit un anévrysme poplité en liant l'artère au-dessus du sac (1). Cette ligature fut pratiquée en présence d'Assalini, qui nous en a fait connaître les résultats. Il se trouve , par un hasard singuUer, que la même année précisément, le même Assalini assista à une opération touti aussi excentrique , que nous devons aujourd'hui rattacher àlai méthode de Brasdor, comme nous rattachons à la méthode? d'Anel l'opération de Spezzani.

a Dans un cas d'anévrysme poplité sans complication , dit Assalini, j'ai vU; « en 1781 lo célèbre Pinchienati, de Turin, faire l'amputation de la jambe, a de préférence à celle de la cuisse, afin de conserver le genou, pour adap-- « ter ensuite une jambe de bois. La ligature de l'artère au-dessous du saci « anévrysmal, en interceptant le passage du sang, fit que la lumeur durcit, « cessa de battre, et diminua considérablement de volume, de manière ài « laisser à l'amputé l'usage du genou pour servir d'appui à une jambe ar- « tificielle (2). »

Cette observation n'a été écrite et publiée qu'en 1811 lorsque , depuis longtemps déjà , la chirurgie était en possession de la méthode de Brasdor. Assalini attribue avec raison la guérison de l'anévrysme à la ligature des artères du moignon , ligature qui

(1) Voy. plus haut, p. û!i8. j

(2) Assalini. Manuale cli cidrurgia, Napoli, 1819, iii-8°, p. 201. 1,n prcmiÈre édilioii est ^ (lu Milan, 1811.

fut pratiquée au-dessous du sac, niais il ne donne pas celte explication comme venant de Pinchienali. Tout permet de croire, au contraire, que Pincliienati agit sans savoir ce qu'il faisait, car, si son intention eût clé de lier l'artère au-dessous du sac pour guérir l'anévrysme, il est probable qu'il eût trouvé moyen de la ire cette ligature sans pratiquer une amputation tout à fait inexcusable. Assalini lui-même resta longtemps sans se faire une opiuion sur ce fait étrange qui lui paraissait en dehors de toutes les llK'ories, et il est digne de remarque qu'il n'y fit pas même allusion, en 1787, dans son Essai médical su7' les vaisseaux lymphatiques, oîi le traitement chirurgical des anévrysmes occupe pourtant une si large place, et où la ligature inférieure se trouve

imème indiquée pour la première fois.

Il est difficile de savoir si l'idée de guérir les anévrysmes en liant

ll'artère au-dessous du sac appartient à Brasdor ou àDesault, qui, tous deux , à peu près à la môme époque , en ont parlé dans leur com's, mais qui n'ont rien écrit ni l'un ni l'autre sur cette méthode. Il est permis de se demander quel est celui des deux qui a devancé l'autre. Le plus ancien des documents écrits dépose en

1 faveur de Desault. Assalini , dans son Essai médical sur les vais-

^seaux lymphatiques, publié à Turin en 1787, s'exprime delama-

1 nière suivante :

« M. Desault, ayant vu dans des cadavres des oblitérations d'arteres au-desi« sous et au-dessus du sac anevrismalique , qui étoit lui-même oblitéré,

• H jugea que cette oblitération avoit été la cause de celle de la portion supé- «« rieure et inférieure de l'artère, en ce qu'elle avoit empêché le sang de >« circuler, comme on voit tous les canaux artériels s'affaisser et s'oblitérer '« lorsqu'il n'y passe plus de sang; c'est pour cela que dans les anevrismes '« vrais des gros vaisseaux, il ne pratique pas deux ligatures, et qu'il ne fait i« pas non plus l'ouverture du sac anevrismatique ; il se contente d'en faire i« une seule au-dessus du sac, si cela est possible, ou bien au-dessous, si la

« disposition des parties le demande. Par cette ligature simple, il empêche

• a le sang de se porter dans le sac, et do circuler dans les vaisseaux dilatés ; ' « il tâche de faciliter l'oblitération et l'affaissement du sac par une compres-

• « sien graduée (1). »

(1) ASSAMNI. Essai médical sur les vaisseaux lympliatiques, Turin, 1787, in-12, p. 103. Je ne connaissais jusqu'ici cet ouvrage que d'après une Iraduclion allemande , puliliée eu 1792 I dans un recueil de Leipsick. Tout récemment, M. OiraUlts a bien voulu incUre à ma disposition ' le texte original, aujourd'hui fort rare, de V Essai d'Assalini.

MÉTHODE DE BRASDOR.

Ce passage remarquable est tiré des leçons que Desault fit à riIôtel-DIeu, en 1785, à l'occasion du malade sur lecpiel il lin pour la première fois l'artère popUtée au-dessus d'un anévrysinc du jarret. Ainsi, il est parfaitement certain qu'en 1785 Desault conseillait de lier l'artère "au-dessous du sac, lorsqu'il n'était pas possible de la lier au-dessus. C'est aussi là ce que Brasdor enseignait, en ajoutant que la ligature placée au delà de la tumeur était applicable surtout aux anévrysmes de la partie inférieure de la carotide primitive (1) ; Assalini ne parle cependant pas de Brasdor. Cela suffit-il pour établir la priorité de Desault? Je ne le pense pas. Assalini, étranger à Paris où il ne resta qu'une année , pouvait très-bien ne pas connaître les opinions de Brasdor sur le traitement des anévrysmes. Le fait est que, d'un accord unanime , tous les chirurgiens qui ont vécu à celte époque ont attribué à Brasdor le mérite de l'invention.

Ce n'est pourtant pas l'opinion de M. Gutbrie qui a fait valoir les droits de Desault, croyant peut-être réparer ainsi l'injustice qu'il avait commise envers lui à propos de la méthode d'Anel. «Brasdor, dit-il, survécut à Desault qui était mort en 1795 » et assista à la première opération de ce genre, pratiquée par » Deschamps, lequel en a toujours rapporté l'idée à Desault et « non à Brasdor (2). » Ce passage renferme deux erreurs. C'est à Brasdor et non à Desault que Deschamps attribue l'invention de la nouvelle méthode, et Brasdor n'a pas pu assister à l'opération de Deschamps parla raison toute simple qu'il était déjà mort depuis un an (3). Suivant M. Guthrie , on ne pourrait invoquer en faveur de Brasdor qu'un passage du livre de Boyer, publié en 1814 (4). Ce serait déjà beaucoup, car Boyer, élève et admu-atem' de Desault , avait été témoin oculaire de la première opération ,

(1) Journal de Scclillot , an VIII, T. VIII, p. ii57.

(2) Gdthrie. On Viseases and Injuries ofAriertes, Lond., 1830, in-8°, p. 187. M. Guthrie ne connaissait pas le passage d' Assalini, qui aurait pu lui fournir un meilleur argument.

(3) L'opération de Dcscliamps fut pratiquée le 14 vendémiaire an VII (6 octobre 1798), Brasdor était mort le 16 vendémiaire an VI (8 octobre 1797 ), et son éloge avait été prononcé devant la Sociéié de médecine le 22 prairial an VI ( 10 mars 1798). On ne le désignait plus que sous le nom de feu Brasdor, pour le distinguer d'un autre Brasdor qui était probablement sou fils, qui assista effectivement à l'opération de Descbamps et qui vivait encore au mois d'avril 180li. J'insiste sur ce détail parce qu'on ignore généralement qu'il y a en deux chirurgiens du nom de Brasdor, Voy. Journal de Sédillot, T. V, p. 189 ; — T. VIII) p. 'l'iS et p. ftCO; — T. XVII, p. loa.

(1) BoïEB. Malad, chirurgicales. Paris, ISlft, lii-8°, T. II, p. 149.

i i aliqucc en 1798 suivant la méthode de Brasdor. Mais, puisque

i. Gutln'ie invoque le témoignage de Deschamps, je citerai texiiuilcment, sans égard pour la grammaire, un passage de l'ob-

i valion que ce chirurgien communiqua à la Société de médecine, i.' 12 brumaire an vu (3 novemijre 1798), treize mois après la mort de Brasdor : (( Je suis le premier qui ait eu le courage de « tenter cette opération, mais elle n'est point de mon invention. « Il y a long-temps déjà qu'elle avoitété proposée verbalement par « feu Brasdor. On y fit peu d'attention. Notre collègue Gorvisart, « dans la consultation, nous assura queDesault en avoit présenté « le succès ; on sait que ce chirurgien en parloit dans ses le- « çons (1) .» Je pourrais citer plusieurs autres écrits contemporains ; mais cela n'est pas nécessaire. C'est sous le nom de Brasdor que celte méthode est entrée dans la pratique; rien ne nous autorise à nous croire mieux renseigné sur ce point que ne le furent Deschamps et neuf autres praticiens choisis parmi les plus I célèbres, et réunis par lui auprès de son opéré.

Vernet , chirurgien en chef des armées de la Bépublique, tenta le premier de mettre en pratique les préceptes de Brasdor. N'osant recourir à la ligature, il se contenta de comprimer la fémorale au-dessous d'un anévrysme inguinal ; mais il fut obligé d'y renoncer parce que la tumeur faisait des progrès rapides (2).

Les choses en étaient là, lorsqu'un homme de lettrés, âgé de • 60 ans, entra, le 10 vendémiaire an vu, à l'hôpital de la Charité, pour un énorme anévrysme de la partie supérieure de la cuisse : gauche. Deschanips, chirurgien en chef de cet hôpital, réunit en consultation, le lU vendémiaire, les citoyens Allan, Brasdor (le second), jBoyer, Corvisart, Cullerier, Marigues, Pelletan, Percy et Thouret. Sept voix contre trois se prononcèrent pour la ligature de l'artère au-dessous de la tumeur. Séance tenante. Deschamps procéda à cette opération qui dura près d'une heure et qui eut un résultat fâcheux. La veine fémorale et une partie du muscle grand adducteur furent Uées avec l'artère. Le membre s'engorgea; la tumeur s'accrut et devint douloureuse; quatre jours plus tard, le 18 vendémiaire, Deschamps se décida à ouvrir le sac

(1) Journal de SMillol, Paris, an Vll, iii-S", T. V, p. 201.

(2) Celte observation sera reproduite plus loin dans le chapitre XIX, § 1, 2'i"= observ.

616 MÉTHODE DE BRASDOB.

suivant la méthode ancienne. Il y eut une hémorrhagie formidable pendant cette deuxième opération , et le malade mourut au bout de huit heures (1).

Après avoir ouvert le sac et lié le bout supérieur de l'artère on avait reconnu que le sang continuait à couler par le bout inférieur, et il est permis d'en conclure que la première opération avait laissé persister quelcpies collatérales entre la ligature et le sac.

Ce résultat était peu encourageant. La tumeur, malgré la ligature , avait continué à s'accroître ; le sang ne s'y était pas coagulé, et, quoique certains accidents fussent imputables à la maladresse de l'opérateur, les chirurgiens français parurent pou disposés à tenter de nouveau l'appUcation de la méthode deBrasdor. Mais , en Angleterre , A. Cooper rencontra plus tard un cas où cette méthode lui parut être l'unique planche de salut. Il s'agissait d'un anévi-ysme de la fosse iliaque. La tumeur remontait si haut que la hgature de l'artère ihaque externe au-dessus de la tumeur fut jugée impraticable. Quant à la ligature de l'iliaque primitive, il n'en était pas encore question. L'anévi-ysme cependant faisait des progrès rapides , et A. Cooper se décida à herla fémorale sur le pubis , entre l'origine de; l'épigastrique et ceUe de la crurale profonde. Les pulsations persistèrent , mais la tumeur n'augmenta pas de volume après l'opération. Les hgatures se séparèrent sans accident, et l'anévrysme diminua tellement qu'on espéra bientôt que, si les choses continuaient ainsi, il deviendrait possible de lier l'artère iliaque externe au-dessus du sac. Toutefois, avant d'en venir à une nouvelle opération , on envoya le malade à la campagne pour rétablir sa santé générale , et il y était déjà depuis quelque temps , lorsqu'il mourut presque subitement par suite de la rupture de l'anévrysme dans le péritoine et dans le tissu cellulaire du bassin. L'autopsie ne fut pas faite (2). ^ Peut-être cet accident ne serait-il pas arrivé, si l'opéré, au lieu d'aller à la campagne , eût gardé le repos au lit sous la surveillance d'A. Cooper; en tout cas, on peut dire que la méthode de Brasdor avait commencé par améUorer beaucoup la position

(1) Journal de Sédillot.l'. V, p. 189. Paris, an VU, iii-8".

(2) JlODGSON. Maladies des artères, tr. fraiiç. Paris, 1S19, in-8", T. 1, p. ft02.

PREMJERS SUCCÈS. 617

(lu malade, et n'avait pas donné lieu aux awidents que l'on crai- •^imW. La tumeur, au lieu de s'accroître, connue dans le cas de DescUamps, avait subi au contraire une diminution considérable. Il ne fallait donc pas perdre toute espérance , d'autant mieux ([ue jusqu'alors les préceptes de Brasdor n'avaient pas encore été I igoureusement suivis. Descliamps et A. Cooper avaient laissé des collatérales entre la tumeur et la ligature; que fût-il arrivé sans celte circonstance qui laissait persister la circulation dans le sac? On ne pouvait encore le savoir.

Brasdor, ainsi qu'on l'a vu plus haut, avait annoncé que sa méthode était surtout applicable aux anévrysmes de l'extrémité inférieure de la carotide. M. Wardrop, sans doute, connaissait déjà cette particidarité , lorsqu'on 1825 une femme Agée de 75 ans, et atteinte d'anévrysme carotidien, vint se confier à ses soins. La tumeur, qui était énorme, descendait jusqu'à la clavicule ; la méthode d'Anel n'était pas applicable, et cependant il fallait agir, car l'anévrysme paraissait devoir bientôt se rompre. M. Wardrop se décida à pratiquer l'opération de Brasdor, et lia la carotide entre le sac et les capillaires. Pendant les quatre premiers jours la tumeur diminua du tiers environ de son volume; le cinquième et le sixième jour elle devint plus pulsatile qu'auparavant, puis elle s'oblitéra, et diminua de nouveau à partir du huitième jour. Le quatorzième jour, elle était réduite à la moitié de son volume primitif. Mais il paraît que le sac était rempli de caillots passifs, car il s'enflamma, suppura et se vida. Il n'y eut aucune hémorrhagie et l'opérée guérit malgré son grand âge (1). Cinq ans après, quand M. Guthrie publia son ouvrage, la guérison ne s'était pas démentie (2).

Ce succès , qui sanctionnait pour la première fois les idées de Brasdor, fut bientôt suivi de nouvelles tentatives. Le 10 décembre 1826, M. Wardrop s'elTorça de guérir un second anévrysme de la carotide , par l'opération qui lui avait déjà si bien réussi. Ce nouveau fait, qui a été pubhé comme un demi-succès, a été trop légèrement accepté; pour ma part, je dois avouer

(1) Wardrop. On Aneurism ami Us Cure by a vciv Opération. UnU., 1828, in-8", p. 2£i et pl. IV. Les lecteurs français IrouvcroiU une traduction do la partie In plus i.i.portanle de c l ouvrage dans les Transacliom médicales. Paris, 1830, in-8", T. 1, p. 355.

(2) GDTHRiE. On Diseases and Injuries of Arteries. Lond., 1830, in-8", p. 173.

618 MÉTHODE DE BRASDOR. •

qu'il m'inspire bien des doutes. M. Wardrop raconte qu'après l'opération, la tumeur, qui occupait l'extrémité inférieure de la carotide droite , et qui avait deux pouces et demi de large , s'affaissa graduellement sans pour cela cesser débattre, et que trois mois après elle élait réduite au volume d'une amande. Mais par malheur la malade , qui avait une hypertrophie du cœur, succomba à cette époque, et à l'autopsie on trouva que la carotide éiait pet'inéable clans toute son étendue (1). Ce vaisseau par conséquent n'avait pas été lié. Il y aurait de longs commentaires à faire sur cette observation. Quoi qu'il en soit , on s'imagina que la méthode de Brasdor comptait presque un deuxième succès, et cette erreur eut du moins l'avantage d'encourager les chirurgiens. Peu de temps après (1827), M. Lambert fit une nouvelle tentative ; cette fois la carotide fut réellement liée ; le sac anévrysmal se remplit de feuillets fibrineux ; un caillot soUde oblitéra la partie inférieure du tronc de la carotide, et la malade était sur le point de guérir, lorsque plusieurs hémorrhagies fournies parle bout supérieur ou périphérique de l'artère liée, déterminèrent la mort plus de six semaines après l'opération (2) . Ce fait, quoique malheureux dans ses résultats définitifs, était encourageant, puisqu'il prouvait au moins l'efficacité de la méthode de Brasdor. Une autre opération pratiquée quelques mois après par M. Busk, de New-York, donna un succès complet. La tumeur était énorme; elle s'étendait de la clavicule à l'os hyoïde, et comprimait si bien la trachée et l'œsophage que la déglutition et la respiration étaient presque suspendues {sic). La mort paraissait prochaine et inévitable. M. Busk lia la carotide au-dessus du sac. Chose très-remarquable , la tumeur s'affaissa un peu immédiatement après, et la malade, qui n'avait rien avalé depuis neuf jours, put boire aussitôt environ dix onces de liquide. Les jours suivants les pulsations s'affaiblirent, le vingt-septième jour, la plaie était cicatrisée, la tumeur, devenue solide et sans pulsation, était réduite à la moitié de son volume, et six mois après elle avait à peu près disparu (3).

Il fut dès lors prouve que la méthode de Brasdor, appliquée

(1) Wakdrop. On Aneurism, etc., p. 29 à 35.

(2) Loc. cit., p. 36.

(3) Loc. cit., p. ii9.

rnOCÉDÉ DE WAUDllOP. 619

au traitement des anéviysmes delà carotide primitive, avait mie efficacité réelle. Cette méthode n'était plus, comme l'avait prétendu Allan Bm-ns, aussi absurde en théorie que funeste en pralique. Elle avait fourni au moins deux succès complets dans des cas désespérés, et depuis lors il est bien démontré que la ligature placée au delà de la tumeur peut guérir les anévrysmcs, lorsqu'à ne nait aucune branche artérielle entre le sac et le point où on applique le fil constricteur.

M. Wardrop, qui avait le premier fourni la démonstration expérimentale de ce fait important, ne tarda pas à aller plus loin dans la même voie. Convaincu que, pour provoquer l'oblitération des anévrysmes , il suffit de diminuer le volume de la colonne sanguine qui les traverse , il fit subir à la méthode de Brasdor une modification remarquable, qui en agrandit subitement le domaine. La persistance d'une collatérale, ou même de plusieurs branches volumineuses entre le sac etlahgature, ne lui parut pas de nature à empêcher la coagulation du sang dans le sac. La quantité de sang qui continuerait , après une opération de ce genre, à traverser l'anévrysme, serait toujours bien inférieure à celle qui le traversait auparavant, et la tumeur se trouverait ainsi dans des conditions comparables à celles que fait naître le procédé de Hunter apphqué au traitement des anévrysmes popUtés. Tel fut le raisonnement de M. Wardrop, et l'expérience ne tarda pas à donner à cette théorie une confu-mation éclatante.

45" Observation (Wardrop). — ^neurî/sme du tronc brachio-céphalique.— Ligature de la sous-clavière. — Guérison pendant dix-sept mois. — Formation d'un nouvel anévrysme au-dessous du premier. — Mort. — Autopsie,

Une dame âgée de 45 ans, mistriss Denmark, était menacée d'une mort I prociiaiue par un volumineux anévrysme du tronc brachio-céphalique. La tumeur descendait derrière le sternum, faisait saillie à la base du cou, au bord interne du sterno-mastoïdien , comprimait la trachée, et donnait lieu à une dyspnée excessive. On essaya d'abord de diminuer le passage du sang dans l'anévrysme en comprimant l'artère liumérale ; mais la malade ne put jamais supporter cette compression au delà de quelques instants. Le C juillet mi, 'M. Wardrop se décida à lier la sous-clavière en dehors des scalônes {\). Im-

(1) Le point of. la ligature fut appliquée n'est pas indiqué d'une inaniÈre précise ; mais les sou's^-'daWère '"""'■""^'^^ ""^ P"^"^"' conduire que sur rcxtrémilû externe de l'arlùre

620 MÉTHODE DE T5RASD0R.

médiatement la reppiration devint plus libre, et la tumeur, sans s'affaisser d'une manière appréciable, parut battre avec moins de force. La ligature tomba le vingt-deuxième jour ; la plaie se cicatrisa, et, au bout d'un mois, la malade put quitter Londres pour aller se rétablir à la campagne. La tumeur, réduite alors à un moindre volume, ne faisait au-dessus du sternum qu'une saillie peu prononcée, et ne présentait plus que des pulsations à peine sensibles. Mais il restait encore une dyspnée assez considérable. A la fin d'août, deux mois environ après l'opération, la tumeur extérieure avait presque disparu ; la dyspnée était légère, et la malade pouvait aisément monter un escalier. Mais, vers le milieu de septembre, il survint une bronchite qui fit reparaître la dyspnée, et qui nécessita plusieurs évacuations sanguines. Six semaines plus tard, une nouvelle bronchite, beaucoup plus violente que la première, fit courir à la malade les plus grands dangers, et ne céda qu'au bout de deux mois, grâce à un traitement très-énergique. — Le 8 août 1828, mistriss Denmark avait repris de l'embonpoint; la dyspnée avait diminué au point que la malade pouvait dormir dans la position horizontale ; à la place de l'anévrysme, existait, à la base du cou, immédiatement au-dessous du sternum, une masse solide et dure qu'on ne trouvait que par le toucher. L'état général était excellent, et le 9 septembre 1828, quatorze mois après l'opération, la malade, retirée à la campagne, écrivit à M. Wardrop qu'elle jouissait de la santé la plus satisfaisante (1).

• Ce fut alors que l'observation de mistriss Denmark fut publiée. Il était permis d'espérer que celle guérison serait durable. Mais trois mois après, une petite tumeur pulratile parut au-dessus de la fourchette sternale, sur la ligne médiane, et un peu plus tard on vit naître une deuxième tumeur qui semblait correspondre à l'origine de la carotide droite. Ces deux tumeurs nouvelles se confondaient à leur base avecles restes indurés de l'ancien anévrysme. M. Wardrop se proposait de lier l'artère carotide; mais à partir de janvier 1829, celle tumeur devint stationnaire ; néanmoins, la déglutition et la respiration restèrent gênées. En juillet, il survint de l'anasarque, puis les forces diminuèrent, et la malade succomba le 13 septembre 1829 (2).

A l'autopsie, on trouva que la tumeur occupait l'intervalle qui sépare les insertions sternales des deux sterno-mastoïdiens. Celte tumeur, plus grosse qu'un œuf de dinde, adhérait au sternum, dont le tissu était en partie absorbé, t se composait pour ainsi dire de trois lobes, l'un inférieur ou slernal, l'autre upérieur, remontant le long de la trachée, le troisième externe, situé derrière la clavicule. Elle était ferme et presque entièrement solide. Le lobe trachéal et le lobe claviculaire étaient complètement remplis par un caillot résistant,

(1) Wardrop. Oit Ancurism, etc., p. 8G à 82.

(2) The Lancet, 1828-29, vol. II, p. ISS.

PROCÉDÉ W. WARDROP. 021

feuilleté et décoloré, c'est-à-dire fibrineux. Lo lobe sternal, seul perméable au sang, renfermait aussi d'épaisses couches fibrineuses; mais on trouvait, en outre, à sa partie centrale, une cavité anévrysmale pleine de sang artériel, et communiquant avec l'aorte et avec l'artère carotide; les parois de l'aorte étaient plus jaunes, plus épaisses qu'à l'état normal, et étaient le siège de plusieurs petits dépôts calcaires. L'artère carotide droite était saine et perméable.

Bien que cette autopsie ait été faite avec une véritable légèreté, elle montre que l'anévrysme occupait primitivement l'extrémité supérieure du tronc brachio-céphalique , et qu'il était fusiforme; la ligature de la sous-clavière a eu pour conséquence de faire solidifier et rétrograder celte tumeur; les caiJlots fibrineux ont obturé l'origine de la sous-clavière et rempli toute la poche, à l'exception d'un canal qui a continué à conduire le sang dans l'artère carotide , ainsi que cela a lieu dans la guérison spontanée des anévrysmes fusiformes de l'aorte; enfin, dix-sept mois après l'opération, l'extrémité inférieure du tronc brachio-céphalique s'est dilatée à son tour , et la malade a succombé à cette récidive. Il est regrettable que M. Wardrop n'ait pas mis à exécution son projet de lier alors l'artère carotide. Il aurait pu obtenir un succès complet et définitif. Malgré cela, on peut dire que la méthode de Brasdor, modifiée par M. Wardrop, a prolongé pendant plus de deux ans la vie de l'opérée. M. Guthrie, ne voulant pas croire à l'efficacité de cette méthode, a ingénieusement passé sous silence la date de l'opération et celle de la mort, laissant croire au lecteur que la ligature de la sous-clavière n'avait produit dans le volume de la tumeur qu'une diminution de trèscourte durée. D'autres ont cité l'observation de mistriss Denmark comme un succès définitif. Pour rectifier cette double erreur, j'ai dû rassembler les deux parties de 1 observation.

Quoi qu'il en soit, le fait de M. Wardrop fut publié à une époque où la malade semblait définitivement rétablie, et la possibilité de guérir les anévrysmes du tronc brachio-céphalique par la ligature d'une des deux branches de ce vaisseau parut démontrée. Aussi M. Evans, de Bclper, n'hésita-t-il pas à mettre une deuxième fois à exécution l'idée de M. Wardi'op.

MÉTHODE DE lîRASDOR.

16* OBSEnvATioN (Evans) — Aiiévrysme du tronc innommé et de la carotide. — Ligature de la carotide au delà de la tumeur. — Guérison.

L'anévrysme occupait à la fois l'extrémité supérieure du tronc brachiocéplialique et le Ironc do l'artère carotide ; il remontait jusqu'au niveau du cartilage cricoïde, et gênait la respiration et la déglutition. Le 22 juillet 1828, M. Evans lia l'artère carotide à sa partie supérieure. Pendant les premiers temps, la tumeur, loin de s'affaisser, battit avec plus de force qu'auparavant ; mais le 1 5 août les pulsations diminuèrent ; le 23 août elles étaient à peine perceptibles, puis elles disparurent tout à fait, et cinq semaines après l'opération le malade était assez fort pour faire des promenades en voiture et même achevai. Ce qu'il y eut de plus remarquable, c'est que les artères du membre thoracique droit, qui avaient présenté des pulsations exagérées pendant les premiers jours après l'opération, cessèrent de battre le huitième jour. L'artère brachiale était oblitérée et transformée en un cordon solide. Le membre correspondant était impuissant, atrophié, et à demi paralysé du sentiment ; ce ne fut qu'au bout de trois semaines que la circulation commença à se rétablir au moyen de collatérales qu'on sentait battre à la partie postérieure du bras. La paralysie du membre n'était pas encore complètement dissipée le 19 octobre, près de trois mois après l'opération. Il est certain que la ligature de la carotide avait eu pour conséquence de faire oblitérer la sous-clavière, et cela prouve que l'anévrysme occupait réellement l'extrémité supérieure du tronc brachio-céphalique.

La suite de l'observation a été communiquée à M.Guthrie par M. Evans (2). La tumeur , désormais privée de pulsations , resta stationnaire jusqu'au 27 août 1 829 : le malade avait repris sa vie active et ses habitudes d'intempérance. Il courait les foires et les marchés de sa province et s'enivrait fréquemment. Un jour il fit une chute de cheval : malgré cela, l'anévrysme ne récidiva point ; mais la tumeur, qui avait conservé son premier volume, et qui était sans doute oblitérée par des caillots passifs, commença à se ramollir treize mois après l'opération. Elle s'accrut beaucoup et devint fluctuante ; elle ressemblait tout à fait à un vaste abcès. On n'y percevait ni la moindre pulsation ni le moindre bruit de souffle. La santé générale restait excellente, et le malade pouvait supporter sans peine de grandes fatigues. M. Evans s'imagina que le nouvel accroissement de la tumeur était dû à la formation d'un second anévrysme sur l'extrémité inférieure du tronc innominé et sur l'aorte elle-même. Mais aujourd'hui que nous connaissons la physiologie des

(1) Wardrop. On Aneurism, etc. Lond., 1828, iii-S", Appendix , p. 96.

(2) GimiRiE. On Discasesand Imries of Arlcrics. l.oiid., 1830, iii-8°,p. 175.

PROCÉDÉ DE WARDROP, 623

caillots passifs, nous pouvons rejeter cetlo supposition, et rapporter au ramollissement do ces caillots l'accident tout local qui survint treize mois après l'opération chez le malade de M. Evans. D'ailleurs, l'idée d'une récidive dut être écartée au bout de quelques mois. La tumeur, toujours privée de pulsations, continua à s'accroître, et le 24 août 1830 elle finit par se rompre, laissant écouler 24 onces de pus. Je passe sous silence quelques particularités au moins singulières. A la fin de novembre, la cicatrisation était complète ; le 46 mai 1831, le malade, jouissant d'une santé parfaite, ne conservait plus aucune trace de son ancienne tumeur (4), et M. Wardrop, dans une publication ultérieure, put annoncer que, neuf ans après l'opération, la guérison ne s'était pas démentie (2).

Cette observation remarquable peut servir de pendant à l'histoire de mistriss Denmark. Dans les deux cas, il s'agissait d'un anévrysme de l'artère bracbio-céphalique. M. Wardrop ne lia que la sous-clavière, M. Evans ne lia que la carotide, et chez les deux malades il suffit de diminuer de moitié le volume de la colonne de sang qui traversait l'artère anévrysmatique pour amener l'oblitération de la tumeur. Ainsi se trouvait confirmée la doctrine de M. Wardrop. Mais l'expérience ne tarda pas à démontrer que, le plus souvent, un courant sanguin considérable continue à traverser l'anévrysme, se réserve un passage définitif à travers les caillots et gagne les collatérales qui n'ont pas été liées ; de là résulte la possibilité d'une récidive. Déjà cet accident s'était produit sur l'opérée de M. Wardrop: la carotide et l'artère brachio-céphalique étaient restées perméables, et nn nouvel anévrysme se

I forma au bout de dix-sept mois. Comment prévenir cet accident? M. Wardrop avait songé à lier consécutivement la carotide, mais

II ne mit pas ce projet à exécution , et ce fut M. Fearn qui eut le mérite de faire pénétrer cette idée dans la pratique.

li) Let(redeM.Evans à M. Vilardebo, dans Vir.ARDEDO, Th. inaug. Da VopûmHon de l aynjsmc suivant la métUode de Srasdor. Paris, 1831, p. 58. Les nouveaux d^^^T on ZTT """"'^ ^'o^-'^^^-^ion de M. Evans fort cn.barrassantre pcuve^ .^^^^^^

P'ancr quelcrues doutes sur l'exactitude du diagnostic. Mois il n,e sembi nue 1 Jb é a ion

e r,rLr;"'^''" "--ique. survenue buit /ouT ;-a-

^(2Urt.AiVEunisM, dans Cyclopedia of Practical Surgery. Lond., mi, in-s-, vol. I,

MÉTHODE DE BRASDOR.

47* Obseuvatiois (Fearn). — Anévrysme du tronc brachio-céphalique. — Ligature de la carotide. — Guérison pendant deux ans. — Nouveaux accidents. — Ligature de la sous-clavière en dehors des scalènes. — Nouvelle guérison. — Pleurésie mortelle trois mois plus tard. — Autopsie.

M. Fearn avait lié, le 30 août 4836, l'artère carotide dans un cas d' anévrysme du tronc brachio-céphalique. La tumeur, au bout de dix jours, avait commencé à diminuer; vingt jours plus tard, elle ne présentait plus que d'obscurs battements (1). La malade, grandement soulagée, retourna à la campagne; mais pendant les deux années suivantes, elle éprouva de fréquentes attaques de bronchite. Ces accidents paraissaient provoqués par la présence de la tumeur qui n'avait pas entièrement disparu , et qui comprimait les voies aériennes. Le 28 juillet 4 838, elle rentra à l'hôpital (2). Il n'y avait plus de tumeur à la place de l'ancien anévrysme, mais en enfonçant les doigts derrière l'articulation sterno-claviculaire droite, on sentait des pulsations , et l'auscultation révélait à ce niveau l'existence d'un bruit de souffle qui se prolongeait dans le creux sous-claviculaire. La dyspnée avait reparu, et faisait des progrès inquiétants.

Il était clair que l'anévrysme, quoique grandement amélioré par suite de la ligature de la carotide, était encore perméable. M. Fearn se décida donc à lier l'artère sous-clavière en dehors des scalènes. L'opération fut pratiquée le 2 août 4 838. Le quatrième jour, le bruit de souffle avait disparu ; le onzième jour la dyspnée disparut à son tour ; la ligature tomba le quinzième jour, et la plaie ne tarda pas [à se cicatriser. Au bout de cinq semaines, la malade allait fort bien, ne souffrait plus de la présence de sa tumeur et se promenait sans essoufflement (3). Les accidents qu'elle avait éprouvés jusqu'alors ne reparurent plus, mais elle mourut de pleurésie le 27 novembre 4 838. A l'autopsie on trouva que le tronc innominé était bien le siège de l'ancien anévrysme, et que le sac était rempli de caillots fibrineux très-denses, à l'exception d'un canal qui conduisait le sang dans la sous-clavière. Celle-ci était perméable depuis son origine jusqu'au niveau des scalènes, et ses branches étaient perméables aussi. La carotide était oblitérée dans toute sa longueur, excepté à son extrémité inférieure, où le sang refluait dans une étendue de 4 centimètre (4).

La métliode suivie par M. Fearu n'est évidemment que le complément de celle de M. Wardrop. Elle repose sur le même priu-

(1) Tlte Lancel, )83G-7, vol. I, p. 129. t2) The Lancet , 1837-8, vol. II, p. 783.. (3) The Lancet, 1838-39, vol. I, p. 33. (a) The Lancel , 1838-39 , vol. 1 , p. fti?.

PROCÉDÉ DE FEARN. 625

cipe; mais elle possède une plus grande efficacité, puisqu'elle : permet, par des opérations successives, de porter à la circulation ( anévrysmale une atteinte plus profonde,

M. Laugier est allé jusqu'au bout dans la voie ouverte par M. Wardrop et élargie par M. Fearn. Il s'est demandé si les anéyrysmes de l'aorte abdominale ne pourraient pas eux-mêmes se ])rêter à l'application de la mé thode de Brasdor, et la ligature successive des deux artères iliaques externes lui a paru de nature à faire déposer dans ces anévrysmes des caillots solides (1). Du reste, il n'a émis cette idée qu'avec réserve, et ne l'a point mise à exécution. 11 est certain qu'après la ligature de l'iliaque externe une partie du sang qui parvient au membre abdominal est fournie par diverses branches émanées de l'aorte thoracique, et que la colonne sanguine qui traverse l'aorte abdominale se trouve diminuée d'autant. Mais il est douteiLx que cette diminution puisse suffire pour amener des changements avantageux dans les anévrysmes I de ce dernier vaisseau. Pour obtenir une modification réellement I efficace , il faudrait pouvoir lier l'une après l'autre les deux iha- ( ques primitives ; mais ce serait tellement grave, qu'on ose à peine ; y songer.

Pour en finir avec les modifications qu'on a fait subir à la méthode (de Brasdor, je rappellerai que Everard Home, M. O'Shaugnessy eet M. Pétrequin ont tenté de combiner cette méthode avec l'une ( de celles qui agissent en provoquant directement la coagulation i du sang dans le sac. Everard Home eut recours à l'application de lia chaleur; j'ai déjà reproduit celte observation, et je n'y reviencdrai pas (2). M. O'Shaugnessy chercha à remplir la même indicallion au moyen de l'électro-puncture. Ce chirurgien, croyant avoir : affaire à un anévrysme du tronc brachio-céphalique, commença par lier la carotide; puis, voyant que la tumeur continuait à battre comme auparavant, il y enfonça deux aiguilles qu'il mit en communication avec une batterie électrique. Ce fait a déjà été mentionné dans le chapitre de la galvano-puncture ; on a vu que le malade ne tarda pas à succomber. M. O'Shaugnessy avait commis une erreur de diagnostic; l'anévrysme occupait la crosse de

1) LAtîoiRn. ÈuUcliii chirurgical, T. M , p. 80, n» 3, oct. 1840. (2) Voy. plu» haut, p. 2W.

(52fi MÉTHODE DE BRASDOR.

l'aorte, et non le tronc innominé (1). Mais un malheur ne doit pas faire oublier une idée : celle de M. O'Shaugnessy mérilc peutêtre quelque attention.

M. Pétrequin, enfin, réalisant un projet de Monteggia, a injecté 8 gouttes de perclilorure de fer dans un anévrysme de la sousclavière, traité quarante-huit heures auparavant par la méthode de Brasdor. Deux jours plus tard la tumeur cessa de battre, et on concevait déjà les plus belles espérances, lorsque le malade succomba à des hémorrhagies répétées fournies probablement par le bout inférieur de l'artère liée (2). Cet insuccès n'est nullement propre à décourager les praticiens, et, pour ma part, j'espère que l'association de la méthode de Brasdor avec les injections coagu^'. lantes est de nature à rendre quelques services.

En résumé , Brasdor a institué une grande méthode , qui consiste à appUquer la ligature entre l'anévrysmc et les capillaires; Deschàmps a osé le premier mettre cette idée à exécution.- M. Wardrop a le double mérite d'avoir obtenu le premier succès et d'avoir créé un procédé nouveau qui, en étendant la sphère d'application de la méthode de Brasdof, a reculé les limites de la médecine opératoire. M. Fearn, enfin, a donné une nouvelle extension et une efficacité plus grande an procédé de M. Wardrop.

Je ne pousserai pas plus loin ces remarques historiques. On trouvera de plus amples détails et des observations plus- nom- ! breuses et plus complètes dans plusieurs monographies auxquelles je me contenterai de renvoyer (3).

La méthode de Brasdor, comme la méthode d'Anel , peut être appliquée suivant deux procédés différents, selon qu'il naît, ou.

(1) Voy. plus haut , p. 30li-305.

(2) Voij. plus haut, p. Ù19.

(3) DiEULAFOY. Essai sw l'application rie la mciliodc de Brasdor, th. inaug. Paris, 1829, . n° im. — VjLAiiDEBO. Uc l'upiraiion de l'ancvnjsme suivant la méthode de Brasdor, ili.. . inaug. Paris, 1831, n" 158 (imporlanle). — Iîeisïeguj. Sur les aiicv. du tronc bracUio-cèplià- 4 lique, th. inaug. Paris, 1841, n" ;i9, p. 15 à- 107. — Alpii. RobeHï. Des nnêvrymcs de ta ràjion ^ sus-clauiciiliiire, lli. de concours, Paris, 18-'i2. — Guettet. Sur Us anévrysmcs du troue a bracitio-ccphaiique, Ih. inaug. Paris, isiit\, n" 252 , p. 1 à 19îi. — Of-TnEZ. i'c lalitjalure< des iirtércs d'après la mùtliode de Brasdor, ih. Inaug. Paris, 18'i0. — l'oy. tncoro l';iiliclc AriEl r.LSM (le ftl. Wardrop dans Cyclopcdiaof Practical Surgcry, conduclcil hy Costdlo. l.o .d., ISdl, vol. I, p. 222-239, cl l'article AMîviiys.me de M, P. BOrard dans le Victwil. de médecine . eu 30 \uUiiues. Paris, 1833, iu-8", T. m, p. 59 cl 72.

HÉMORRITAGIF. CONSÉCUTIVE. fi27

qu'il ne naît pas, de collatérales perméables entre le sac et la ligature.

Lorsqu'il n'y a pas de collatérales intermédiaires, l'artère anévrysmatique se termine pour ainsi dire en cul-de-sac au niveau de la ligature ; la circulation proprement dite y est interrompue , et le sang ne s'y meut que par une sorte de flux et de reflux. Lorsque, au contraire, une ou plusieurs collatérales naissent entre l'anévrysme et la ligature , la circulation n'est pas suspendue dans l'artère, elle n'est que diminuée d'une quantité proportionnelle au volume du vaisseau lié.

Ces deux procédés sont assez distincts l'un de l'autre pour qu'il soit utile de lem- donner des noms différents.

Je désignerai le premier sous le nom de procédé de Brasdor. On sait, en effet, que Brasdor conseillait surtout d'appliquer sa méthode au traitement des anévrysmes de l'extrémité inférieure de la carotide primitive. Il désirait, par conséquent , qu'il n'y eût aucune collatérale entre le sac et la ligature.

Le deuxième procédé portera naturellement le nom de procédé de Wardrop.

Si nous comparons les deux procédés de la méthode de Brasdor aux deux procédés de la méthode d'Anel , nous trouvons que le procédé de Brasdor est l'analogue du procédé d'Anel, et que le procédé de Wardrop est l'analogue du procédé de Ilunter.

Étudions maintenant les effets de la méthode de Brasdor.

Les phénomènes qui résultent de l'action de la hgature sur l'artère et sur la circulation, ressemblent à beaucoup d'égards à ceux que nous avons étudiés à propos de la méthode d'Anel. Il y a cependant quelque chose de particulier pour ce qui concerne la gangrène et les hémorrhagies consécutives. Tout permet de croire que ces deux accidents sont moins fréquents à la suite de la méthode de Brasdor qu'à la suite de la méthode d'Anel. ' En effet, dans la méthode d'Anel , l'hémorrhagie consécutive peut être fournie par le bout inférieur ou périphérique, mais elle provient le plus souvent du bout supérieur ou cardiaque, et beaucoup de malades, dont l'anévrysme est déjà complètement oblitéré, succombent à cet accident. Dans la méthode de Brasdor, au contraire, le sang, avant d'atteindre le bout cardiaque de l'artère liée , est obligé de traverser l'anévrysme , ou au moins io.

628 MÉTHODE DE BRASDOR.

de passer au-devant de l'orifice du sac. Or, la coagulation a souvent le temps de s'elTecluer et d'intercepter plus ou moins complètement le cours du sang dans l'arlère anévrysmalique avant l'époque où les hémorrhagies consécutives surviennent le plus habituellement. Voilà pourquoi les opérations pratiquées suivant la méthode de Brasdor, quoique intéressant toujours des artères très-volumineuses, se compliquent moins souvent que les autres d'hémorrhagie consécutive. Je viens de relever 29 observations d'anévrysmes traités par la méthode de Brasdor, ce qui représente en réalité 33 cas de ligature, puisque sur quatre malades on a lié successivement ou simultanément la carotide et la sousclavière(l). La ligature, constamment appliquée sur de trèsgrosses artères , a été suivie trois fois d'hémorrhagie légère et trois fois seulement d'hémorrhagies graves. Il est assez probable que les hémorrhagies légères venaient du bout périphérique de l'artère liée (2). Les trois cas, où l'hémorrhagie a été funeste, appartiennent à MM. Lambert, Roux et Pétrequin. L'opéré de M. Lambert mourut d'hémorrhagie plus de six semaines après l'opération; l'autopsie montra que l'extrémité cardiaque de la carotide était, ainsi que la poche anévrysmale, complètement et solidement oblitérée , de sorte que l'hémorrhagie avait été positivement fournie par le bout périphérique de ce vaisseau (3). Le malade de M. Pétrequin (anévrysme de la sous-clavière, ligature de la sous-clavière, en dehors des scalènes) mourut d'hémorrhagie le treizième jour, et il est, sinon démontré, du moins très-probable

(1) J'ai eu soin de ne pas faire figurer sur mon relevé la deuxième observation de M. War* drop, parce qu'il me paraît démontré que dans ce cas le cliirurgien n'a lié aucune artère. J'ai aussi laissé de côté quatre cas qu'on fait tigurer généralement sur les tableaux de la méthode de Brasdor, mais qui sont relatifs à des anévrysmes de la crosse de l'aorie pris pour des anévrysmes de la carotide ou du ironc brachio-cépbalique, et traités comme tels par la ligature de la carotide. La méthode de Brasdor ne doit pas Cire responsable de ces erreurs de diagnostic, excusables du reste pour la plupart.

(2) Cas de Dupuytren (auév. de la sous-clavière. Ligat. de Paxillaire. Suintement de sang du cinquième au huitième jour), dans Dieulafoï, Essai sur l'application de la mélliocie de Brasdor, th. inaug. Paris, 1829, p. 32. — Cas de LaugIer (ligat. de l'axillaire dans un cas d'anévrysme du tronc brachio-céplialiquc; légères hémorrhagies du cinquième au huiliènii» jour; elles sont si peu abundaïues qu'on est porté àcioire qu'elles sont fournies par une veine), dans le Bulletin de la Société anatomiciiie, 1830, p. 51. — Cas de Montgomerï (anévrysme de la carotide, ligature de la carotide ; héiuorrhagie lu douzième jour ; elle revient h trois reprises différentes, maison l'arrête aisément), dans Guthiue, On Diteascs and Injxirics of Arteries, Lond., 1830, in-8", p. 193.

(3) Foy. plus haut, p. 618, '

IIÉMORRHAGIlî CONSÉCUTIVE. 629

que le sang venait du bout périphérique, puisque l'anëvrysme avait été oblitéré au moyen d'une injection coagulante pratiquée quarante-huit heures après la ligature. Le texte de l'observation permet de croire que le tronc de la sous-clavière avait été oblitéré en môme temps que l'anévrysme (1). Le dernier cas d'hémorrhagie grave s'est présenté à l'IIôtel-Dieu , sur un opéré de Roux , et pendant la vie on a pu croire que le sang venait par le bout supérieur de l'artère liée; mais l'autopsie a démontré qu'il n'en était rien. Voici le fait, tel qu'il a été présenté à la Société anatomique par M. Figuière , interne du service :

Le 29 mars 1843, Roux lia la fémorale entre un anévrysme inguinal et un anévrysme poplité , espérant guérir à la fois l'anévrysme inférieur par la méthode d'Anel, et l'anévrysme supérieur par la méthode de Brasdor. Son attente fut trompée : l'anévrysme inguinal s'accrut, et finit même par se rompre sous les téguments. Cette rupture permit au sang de s'infiltrer de proche en proche jusqu'à la plaie de la cuisse; le 18 mai, c'est-à-dire cinquante jours après la ligature, une faible hémorrhagie se déclara, et se changea bientôt en un simple suintement sanguinolent. Le 23 mai, la tumeur de l'aine, devenue diffuse, avait fait des progrès inquiétants , et Roux lia l'artère iliaque externe. Malgré cela , une hémorrhagie considérable se fit jour, le 29 mai, à travers la plaie de la première ligature; le lendemain. Roux prolongea cette incision en haut jusqu'au ph de l'aine, et opéra l'anévrysme inguinal par la méthode ancienne, en appliquant deux ligatures nouvelles, l'une au-dessus , l'autre au-dessous de l'origine de la fémorale profonde. L'hémorrhagie ne revint pas ; mais le malade succomba dans la journée. — A l'autopsie, on trouva que le sac de l'anévrysme inguinal s'était rompu dans le tissu cellulaire, et avait fourni le sang des hémorrhagies. La plus inférieure des deux ligatures qui avaient été appliquées le jour de la mort du malade, avait été placée au-dessous de l'origine de la fémorale profonde. « Elle « a bien embrassé ce qui pouvait être l'artère, mais ce n'était « qu'un tissu compacte, sans apparence d'aucun canal sanguin; « de ce point jusqu'au-dessous de la première Mgature, c'est-à-dire « jusqu'à la partie moyenne de la cuisse, l'artère est convertie en

(1) Foy. plus haut, p. «il9.

630 MÉTHODE DE BRASDOR.

« un tissu grisâtre, dur, criant sous le scalpel, et parsemé de « points osseux. On voit très-bien la place où. ont été posés les « deux fils pour la ligature de l'artère, au bas du triangle inguinal, (( et c'est dans ce poi7it qu'elle est le mieux oblUérée. » Ainsi, le bout supérieur de la plus ancienne ligature était solidement et depuis longtemps oblitéré lorsque les hémorrhagies survinrent ; celles-ci ne venaient donc pas de l'artère, mais du sac rompu de l'anévrysme inguinal. Les pièces furent présentées à la Société anatomique et décrites dans le Bulletin (1). Dix ans plus tard. Roux rédigea à son tour cette observation d'après ses souvenirs, et se laissa aller à croire que l'hémorrbagie avait été fournie par le bout supérieur, non oblitéré, de l'artère crurale (2) ; mais cette assertion est en contradiction avec la description précise et très-authentique des pièces que M. Figuière montra à la Société anatomique : c'est ce qui m'a décidé à donner ici quelques détails sur ce fait singulier.

Je puis donc dire que je ne connais aucun cas où l'hémorrbagie, consécutive à la ligature pratiquée suivant la méthode de Brasdor, ait été positivement fournie par le bout supérieur ou cardiaque de l'artère, |et je crois pouvoir en conclure que les hémorrhagies par le bout cardiaque sont plus rares à la suite de cette méthode qu'à la suite de la méthode d'Anel.

Les chances de la gangrène se réduisent également à fort peu de chose. Sur les trente-trois cas de ligature qui composent mon relevé , il n'y a pas eu un seul cas de gangrène. Il est vrai que dix-huit fois la Ugature a été appliquée sur la carotide , chxonstance très-favorable au maintien de la circulation ; mais la gangrène ne s'est pas manifestée non plus dans les quinze cas où la ligature a été placée sur la sous-clavière , l'axillaire ou la fé-* morale.

Cette innocuité sous le rapport de la gangrène s'explique aisément. Si la Ugature est pratiquée suivant le procédé de Brasdor, elle ne produit qu'une seule' oblitération, et le sang, pour revenir dans le membre, ne parcom't qu'un seul cercle de collatérales. Dans le procédé de Wardrop , il peut se faire qu'une deuxième

(1) Bulletin de la Société anatomique, 1813, p. 211-222.

(2) Roux. Quarante années de ■pratique chirurgicaLe. Paris, 1855 , in-8°, T. II , p. 188.

ACCIDENTS CÉllÉBllAUX. 631

obliteralion se produise conséculiveiiieiiL au niveau de l'aiiévrysme; il l'aiit^alors qu'une deuxième circulation collatérale s'établisse, comme cela a lieu dans le procédé liuntérien de la mélliode d'Anel; mais cette deuxième circulation est située au-dessus, et non au-dessous de la première, et le sang qui est appelé à dilater de nouvelles collatérales possède encore toute sa force d'iml)ulsion. La cause qui rend la gangrène si fréquente à la suite du |)rocédé de Hunter, n'existe donc pas ici.

Rappelons pourtant que la vitalité du membre tlioracique a été menacée dans le cas de M. Evans. L'anévrysme occupait la partie inférieure de la carotide et le tronc de l'innominée. On lia la carotide , et le huitième jour le sang cessa de traverser la sousclavière. Le membre supérieur continua à vivi^e, mais d'une vie imparfaite, et neuf ans plus tard il n'avait pas encore recouvré toute sa force (1).

La ligature de la carotide, appliquée suivant la méthode de Brasdor, compromet quelquefois la circulation cérébrale à un haut degré , parce que l'affection pour laquelle on la pratique est souvent comphquée d'une lésion plus ou moins grave de l'autre carotide et de l'une des vertébrales. Par exemple, l'opéré de M. Rossi succomba le sixième jour. L'anévrysme occupait le tronc innominé , et on avait lié à la fois la carotide et la sous-clavière à leur origine. A l'autopsie, on trouva que la carotide gauche était oblitérée aussi à son origine , de sorte ; que la vertébrale gauche restait seule chargée de la circulation cérébrale (2). M. Key fut plus malheureux encore. Sa malade avait un anévrysme de l'innominée. Les deux vertébrales étaient très-rétrécies, et la carotide gauche était presque complètement oblitérée; M. Key Ha la carotide droite ; une heure et demie après , l'opérée tomba dans le coma, et mourut sans se réveiller quelques heures plus tard (3).

Lorsque la carotide et la vertébrale du côté opposé sont saines, les chances d'accidents cérébraux sont beaucoup moins grandes ; mais elles sont loin de disparaître complètement; elles deviennent égales à celles qui accompagnent la ligature de la carotide prati-

(1) The Cyclopedia ofPractical Surgery, Lond,, iSUi, in-8°, art. A.-sedrism, vol. I, p. 233.

(2) Cas (le Uossi, dans Gazelle médicale de Paris, 18'i'4,"p. r)S.

(3) Cas de Kev, dans la lUèse de Viuruebo. Paris, 1831, p. 72-73,

632 MÉTHODE DR BRASDOR.

quée suivant la méthode d'Anel (1). Par exemple, M, Dohlhoff lia la carotide primitive droite, le 13 juin 1837, pour guérir un anévrysme du tronc brachio-cépiialique ; la tumeur s'améliora rapidement , et s'oblitéra en grande partie par des caillots flbrineuï ; mais de graves accidents cérébraux débutèrent le 16 juin, et le malade succomba deux jours plus tard (2).

Voyons maintenant quel est le mode d'action de la méthode de Brasdor sur les tumeurs anévrysmales.

On est porté à croire au premier abord que l'application d'une ligature entre l'anévrysme et les capillaires doit forcer le sang à s'accumuler dans le sac, et faire accroître à la fois le volume de la tumeur et la force des pulsations. Cette idée préconçue parut confirmée par la première opération de Deschamps et ne contribua pas peu à retarder les progrès de la méthode de Brasdor.

Mais des faits nombreux , recueillis depuis cette époque , ont démontré que le plus souvent la tumeur s'affaisse, soit immédiatement après l'opération, soit au bout de quelques heures ou de quelques jours. L'affaissement immédiat a été constaté entre autres sur les deux malades de M. Wardrop, sur ceux de MM. Lambert, Bush et Key, dont il a été question plus haut. M. Wickbam ayant , à l'exemple de M. Fearn , lié successivement la carotide et la sous-clavière pour un anévrysme de l'innominée, vit, après chaque opération, la tumeur diminuer immédiatement de volume (3) , et le même phénomène se produisit dans deux anévrysmes du tronc innominé que MM. Hutton et Fergusson traitèrent par la ligature de la carotide primitive (k).

D'autres fois , la diminution de la tumeur ne se manifeste que plusieurs heures après l'opération : quatre heures dans le cas de James (5), quelques heures dans le cas de M. Montgomery, le lendemain chez les opérés de Dupuytren et de M. Laugier, etc.

(1) Voy. plus haut, p. 50a.

(2) Cas de Dohluoff , dans Rust's Magaziii fûr die gesammte Heitkunde , Bd. 51 , s. 529-536. Berlin , 1838 , in-8°.

(3) Cas de Wickham. Tlic Laiicet, 1839-riO, vol. H, p. 378, et pour robserr. complète dans Med. Cliirurg. Transactions, ser. II, vol. V, p. UOh (1840).

(£i) Cas de Hutton dans Dublin Journal, vol. 25, p. ù99 [Patliol. Soc. of Dublin, lOlh. déc 18/12). — Cas de Fekgusson dans Lond. and Edinburgli MontIUy Journal, mi, vol. I, p. 786.

(5) Cas de James, d'Exeler (anév. iliaque, ligature de la fémorale, la tumeur diminue pendant dix jours, puis s'accroît de nouveau. Ligature de l'aorte le vingt-troisième jour, mort trois heures et demie après), dans llled, Cliirurg. Transact, 1830, vol. XVI, p. 1.