ACTION SUR LA TUMEUR

A côté de ces cas relativement heureux il y en a d'autres où l'application de la méthode deBrasdor a pour effet immédiat, ou presque immédiat, de faire accroître l'anévrysme. C'est ce qui eut lieu sur le malade de Deschamps, et on n'a pas oublié que l'accroissement de la tumeur continua les jours suivants, de sorte que le chirurgien se crut ohHgé, au bout de quatre jours, de pratiquer l'opération par l'ouverture du sac. Dans le cas de Roux , le petit anévrysme inguinal augmenta un peu de volume immédiatement après la ligature de la fémorale (1) , et se rompit sous les téguments environ cinquante jours plus tard. Le malade déjà cité de M. Evans et celui de M. Morrisson , de Buenos-Ayres (2) , furent plus heureux. La tumeur,, qui, dans les deux cas, occupait à la fois le tronc innominé et l'origine delà carotide, commença, il est vrai , par s'accroître, mais au bout de quelques jours elle devint plus ferme , plus pulsatile et moins volumineuse ; enfin , il y a quelques malades chez lesquels la méthode de Brasdor ne produit dans la tumem^ aucun changement immédiat. L'opéré de M. Valentine Mott resta ainsi dans le statu quo pendant six jours après la ligature de la carotide. L'anévrysme, qui occupait le tronc innominé, commença alors à décroître, et le vingtième jour les pulsations avaient presque disparu (3).

Somme toute , il arrive le plus souvent que l'appUcation d'une ligature entre l'anévrysme et les capillaires est suivie immédiatement, ou au bout de quelques heures, d'une diminution notable de la tumeur, et il y a ceci de remarquable que les pulsations conservent néanmoins une grande énergie. Ce n'est en général qu'au bout de quelques jours que les battements s'affaiblissent à leur tour.

Comment expliquer l'affaissement immédiat des anévrysmes traités par la méthode de Brasdor 7 Et comment concilier ce résultat avec celui qu'on constate dans les cas moins communs où la tumeur s'accroît au contraire? Cela dépendrait-il du siège de l'anévrysme ? Non , car on a observé ces deux phénomènes contradictoires dans des cas où les tumeurs occupaient exactement la

(1) Bull. Soc. anal., 18(i5, p. 215.

(2) Cas de MonnissoN, dans American Journal ofMed. Se, febr. 18S7, toI. 19, p. 329.

(S) Cas de Vai,. Mott, dans American Journal of Med. Se, 1830, vol. V, p. 297, et vol. VI,. I Pi 532 pour la ûn de l'observation.

634 MÉTHODE DE BRASDOR.

môme partie du système ai léiiel. — Cela dépendrait-il du procédé employé, et le procédé de Wardrop diiïérerait-il sous ce rapport de celui de Brasdor? Cette explication est aussi bien que l'autre en opposition avec les faits. Il y a donc là quelque chose qui nous échappe. — Des observations ultériem-es permettront peut-êti-e de résoudre ce curieux problème de physiologie pathologique. Les faits publés jusqu'ici ne sont pas assez nombreux, et beaucoup d'entre eux , du reste , manquent de détails suffisamment précis sur l'état des tumeurs immédiatement après, l'opération et pendant les premiers jours.

Avant les travaux de M. Wardrop , on pensait que la colonne sangume , arrêtée par la ligature, devait refluer dans l'anévrysme avec plus de force , et exercer sur les parois du sac une pression plus énergique qu'auparavant : c'est ce qui faisait du-e à Allan Burns que la méthode de Brasdor était absurde en théorie. M. Wardrop répondit que cet accroissement d'impulsion ne pouvait être que de très-courte durée , attendu que le sang se frayait promptement mi passage à travers les collatérales. Les Uquides, détournés de leur direction primitive, devaient se porter aussitôt vers les nouvelles voies et affluer dans l'anévrysme avec moins de violence (1). Je reconnais, en effet, que, la circulation collatérale une fois librement établie , l'expHcation de M. Wardrop n'est pas dénuée de fondement ; mais M. Wardrop lui-même avoue que la dilatation des collatérales ne devient suffisante qu'au bout de quelques heures {in a feio hours) , tandis que la tumeur s'affaisse déjà au bout de quelques minutes (m a feiv minutes). L'explication de M. Wardrop ne saurait donc être acceptée, et je dois annoncer que je ne connais aucune théorie capable d'exphquer pom-quoi la méthode de Brasdor a pour effet immédiat, tantôt de fake accroître , tantôt dé faire dmiinuer le volume de l'ané-r vrysme.

Les effets consécutifs de la méthode de Brasdor sont tout aussi variables. Quelquefois la tumeur, affaissée au moment de l'opé-. ration , recommence de nouveau à s'accroître au bout de trois à quatre jours; d'autres fois, au contraire, après s'être accrue pendant les premières heures ou pendant les premiers jom's, elle rétro-

(1) WArduop. On Aneuri3m>,elc, Lond., 1828, in-8", p, 19-20,

ACTION sua LA TUMEUR. 635

grade ensuite gracliiellement. On a yu ranévrysme, réprimé ou non au moment de la ligature, faire en peu de jours des progrès rapides , et fmir môme par se rompre. Mais le plus souvent les choses se passent d'une manière plus favorable : le sac se rétracte progressivement, et tous les symptômes s'amendent, de sorte que, trois ou quatre semaines après l'opération, la guérison paraît assurée. Que le chirurgien se garde bien alors de concevoir de trop belles espérances, et surtout de pubher trop lot l'observation. La hgature est tombée, la' plaie est cicatrisée, lo malade se croit guéri ; mais quelques semaines, quelques mois plus tard, la tumeurfait de nouveaux progrès. Quelques exemples leront mieux comprendre lescaprices de la méthode de Brasdor, et les déceptions qu'elle prépare. Le 2 juin 1829 , James , d'Exeter, he la crurale dans l'aine pour un anévrysme iliaque. La tumeur diminue pendant les premiers jours; le 12 juin, elle recommence à s'accroître; le 2U, elle est plus volumineuse qu'auparavant, et semble sur le point de se rompre. Le 5 juillet , James se décide à lier l'aorte. L'opéré succombe trois heures et demie après (1). — M. Wickham lie la carotide, le 25 septembre 1839, sur un homme atteint d'anévrysme de l'innominée; soulagement immédiat. Trois semaines après, la tumeur est considérablement réduite, et le malade sort de l'hôpital. Mais bientôt l'anévrysme s'accroît de nouveau, et devient deux fois plus volumineux qu'auparavant. Le 3 décembre 1839, on Ue la sous-clavière en dehors des scalènes; l'anévrysme s'affaisse encore; grand soulagement. Quatre jours après la tumeur s'accroît, puis diminue ensuite, et le malade, soulagé, sort de l'hôpital le 5 février 1840. Mais l'anévrysme fait promptement de nouveaux progrès, et se rompt à l'extérieur le 16 février, en donnant lieu aussitôt à une hémorrhagie mortelle (2).

Les changements qui surviennent dans le volume de la tumeur ne jettent donc sur le pronostic qu'une luem^ fort douteuse. Les renseignements que fournit l'état des pulsations ne sont pas beaucoup plus précis. En général, les pulsations s'aiï'aibhssent à mesure que la tumeur diminue; mais quelquefois elles gardent

(1) Med. Chirurgical Transacliom, 1830, vol. XVJ, p. 1.

(2) Tlic Lanccl , 1839-18(i0, vol. il, p. 378. — L'observation pluâ complète se trouve dans Med.cnirurg. Transaclioiis, ser. U, vol. V, p.Wi (ISftO).

636 MÉTHODE DE BRASDOR.

toute leur force, malgré la rétraction de l'anévrysine. Celte circonstance doit faire craindre pour l'avenir.

Tandis que dans la plupart des autres méthodes la diminution graduelle de la tumeur est l'indice d'une oblitération plus ou moins complète du sac anévrysmal, — dans la méthode de Brasdor, au contraire, la poche peut se rétracter, quoique le contenu reste entièrement liquide. Il est difficile de rendre compte de ce fait.

Ceci me cooduit à étudier les modifications que subit le sang dans les anévrysmes traités suivant la méthode de Brasdor.

1° Lorsqu'il ne reste aucune collatérale entre le sac et la ligature, c'est-à-dire lorsqu'on applique le procédé de Brasdor dans toute sa pureté , le sang qui remplit l'artère anévrysmatique se trouve pour ainsi dire dans une impasse, et ne peut se mouvoir que par une sorte de flux et de reflux. Supposons, par exemple, qu'on ait lié la carotide gauche à sa partie supérieure, pour un anévrysme de la moitié inférieure de ce vaisseau. Entre l'origine de la carotide et la ligature, y compris la poche anévrysmale, le sang, ne trouvant aucune voie collatérale, ne pourra subir qu'un mouvement de va-et-vient. Chaque diastole aortique poussera dans cette impasse une quantité de sang proportionnelle à la dilatabilité de l'artère et de l'anévrysme, puis, pendant la systole suivante, une quantité de sang égale à la précédente refluera dans l'aorte. Le sang n'est donc pas immobile, comme ont paru le croire ceux qui nous ont transmis les leçons de Brasdor; mais il faut reconnaître , du moins, qu'il se meut beaucoup plus lentement que dans les autres vaisseaux. Cette stagnation relative, déjà très-prononcée dans l'artère, l'est bien plus encore dans l'anévrysme, et il n'en faut pas davantage pour prévoir que le procédé de Brasdor doit quelquefois faire déposer dans le sac des caillots passifs.

Plusieurs circonstances, au surplus, peuvent faire varier le mode d'action de ce procédé. Ainsi , plus l'orifice du sac sera éloigné de l'origine de la carotide, et plus le flux et le reflux du sang dans la tumeur seront faibles ; si l'anévrysme est sacciforme, l'orifice étroit, le sang s'y renouvellera beaucoup moins que si l'orifice est large, ou le sac fusiforme. Enfin, les variations individuelles de la coagulabilité du sang se joignent à ces deux

MODE d'action. — PflOCÉDÉ DE RRASDOR. 637

causes pour faire varier les effets du procédé de Brasdor. Tantôt le sang ne se coagule point du tout dans la poche anévrysmale, tantôt il y dépose des couches de fibrine , et enfin , dans les cas les plus ordinaires, il s'y précipite sous forme de caillots passifs.

Lorsque la coagulation fait défaut, le but de l'opération n'est pas toujours pour cela complètement manqué. La tumeur, sans durcir et sans cesser de battre, peut rétrograder, descendre ;"i un volume peu considérable, et, devenue inofî"ensive, rester ensuite définitivement stationnaire. C'est ce qui eut lieu sur une femme opérée par M. Colson , de Noyon , pour un anévrysme de la carotide primitive gauche , au commencement de 1 840. Vers la fin de cette même année, lorsque l'observation fut communiquée à l'Académie (1), la tumeur, réduite à un petit volume, continuait toujours à battre, et dix-huit mois plus tard, au mois de juin 1842, près de trente mois après l'opération , M. Colson écrivit à M. Robert que la tumeur n'avait pas fait de nouveaux progrès, et que l'opérée avait repris depuis longtemps ses occupations habilaelles (2).

L'état stationnaire de la tumeur anévrysmale s'explique , en pareil cas, par la distance qui existe entre l'orifice du sac et le courant artériel; mais cette condition ne suffit pas toujours pour enrayer les progrès de l'anévrysme. On a vu plus d'une fois des tumeurs , placées dans des conditions exactement semblables à celles que fait naître le procédé de Brasdor, continuer à s'accroître et finir même par se rompre. Les anévijsmes secondaires qui se développent au-dessus des ligatures , soit dans les moignons d'amputation , soit dans la continuité des membres (3) le prouvent suffisamment. Donald Monro a cité deux faits qui déposent dans le même sens. Dans le premier cas, un anévrysme spontané et sacciforme de l'extrémité inférieure de l'axillaire ou supérieure de l'humérale fit des progrès incessants, descendit jusqu'à la partie inférieure du bras, et finalement se rompit en

(1) Cas (le Colson, dons Bull. Acad. de vxid., septembre 1840, T. Vl, p, 8,

(2) Robert. Des anéerysmcg stis-claviculaircs, ili. de concour». Paris, 1 juin 1842, p. dlô. (S) Voy. plus haut, p. 38 à 42. Je suis disposé à rapprocher de ces faits une observation que

M. SOdillot a consignée en abrégé dans son Traite de médecmc opératoire. Paris, 1853, in-12, T. I, p. 229. J'ai déjà parlé de ce fait ([iie M. Sédillot a donné comme un exemple (l'anévrysme artério-vcmeui, mais qui me paraît rentrer plutôt dans la catégorie de» anévrysmos artériels, yoy. plus haut, p. 588.

638 MÉTITODE DF. BnASDOR.

donnant lieu à une hémorrhàgie niorlello. L'autopsie prouva que riiumérale, immédiatement au-dessous de l'orifice du sac, élaii solidement oblitérée dans une étendue d'un pouce et demi, ci, que l'artère axillaire venait, pour ainsi dire, se terminer en culde-sac dans l'anévrysme (1). Dans le second cas de Donald Monro, le malade mourut également par suite de la rupture d'un anévrysme inguinal gros comme la tête d'un enfant de trois ans. A l'autopsie, on trouva que l'anévrysme était diffus consécutif, que le bout supérieur de l'artère était seul perméable, et que, immédiatement au-dessous de l'orifice du sac, commençait une oblitération artérielle solide qui descendait jusqu'à l'anneau du troisième adducteur (2).

Des faits de ce genre ont été observés aussi sur les grosses artères du cou. M. Mackelkan a trouvé l'artère carotide droite spontanément oblitérée au-dessus d'un énorme anévrysme bracbio-céphalique, qui avait continué à s'accroître jusqu'à la mort du malade (-3). M. Deville a fait avec M. Bérard une autopsie plus curieuse encore. Un malade atteint d'anévrysme de l'artère sousclavière succomba, en 18^3, aux progrès de cette affection. La dissection montra pourtant que le tronc de la sous-clavière était oblitéré en debors des scalènes , que toutes les branches de cette artère, sans exception, étaient imperméables ainsi que les deux carotides, et cependant l'anévrysme ne s'était pas oblitéré. Il fallait que chez cet individu le sang fût bien peu disposé à se coaguler {h).

Ces faits sont plus probants que ceux qui ont été cités par Hodgson, et qu'il devient dès lors inutile de discuter: ils permettent de prévoir que le procédé de Brasdor doit être quelquefois tout à fait inefficace , chose qui du reste n'est pas en contestation. Il n'en est pas moins vrai que ce procédé réussit très-souvent à faire oblitérer les poches anévrysmales.

Cette oblitération est quelquefois constituée par des caillots passifs. Plusieurs exemples le démontrent clairement. Chez la première opérée de M. Wardrop , l'anévrysme, qui occupait l'ex-

(1) Essays and Obsevvalions Physical and Litcranj. Edinburgli, ITii, vol. III, p. 197

(2) Ibid., p. nu.

(3) GuTiiRiE. On Discascs and riijiiriex of yivlerics. Lond. 18S0, in-8°, p. 203. CO Bull, de la Soc, onat., 18ii7, T. XXJI, p. ;i05.

MODE d'action. — PROCÉDÉ DE URASDCR. fiSO

rrémiW inférieure de la carotide primitive, s'oblitéra complélemenL et cessa de battre le quatorzième jour, puis il s'enflamma, suppura et s'ouvrit. Des caillots sanguins mêlés de pus s'échappèrent par cette ouverture, il n'y eut aucune hémorrhagie, et la malade guérit sans autre accident (1). Dans le cas de M. Montgomery, la tumeur s'oblitéra au bout de trois jours. Le huitième jour, les battements reparurent; ils étaient assez forts le treizième jour, et disparurent définitivement trois jours plus tard. Le vingthuitième jour, la tumeur oblitérée s'enflamma, puis elle s'accrut graduellement et s'ouvrit enfin le soixante-neuvième jom% laissant échapper huit onces d'un liquide semblable à du chocolat. Le lendemain, M. Monigomery agrandit l'ouvertm^e, donna issue à huit onces de la môme matière, et retira avec le doigt une grande quantité de caillots infects. Vingt jours plus tard, la cicatrisation était complète et l'opéré avait déjà quitté l'hôpital. Mais de nouveaux accidents survinrent près de quatre mois après l'opération; le malade rendit à plusieurs reprises, par les bronches, une quantité notable de sang artériel et ne tarda pas à succomber. A l'autopsie, on trouva que la carotide gauche était oblitérée dans toute son étendue, et qu'il ne restait aucun vestige de l'ancien sac anévrysmal. La mort avait été la conséquence d'un second anévrysme, gros comme une orange, qui naissait de la crosse de l'aorte , immédiatement au-devant dé la trachée (2).

Tout le monde a déjà reconnu, dans les deux observations qui précèdent, les efl'ets de l'obUtération du sac par des caillots passifs. Il ne faut pas croire cependant que le procédé de Brasdor agisse toujours d'une manière aussi défectueuse. Il est certain au contraire que ce procédé fait quelquefois déposer dans le sac des couches fibrineuses jusqu'à complète oblitération. J'ai déjà parlé de la malade de M. Lambert, qui succomba, cinq se-

(1) Wardrop. On Aneurism, etc., p. 28-29.

(2) GUTiiniE. On Diseascs and Injuries ofArlcries. Lond. 1830, iii-S», p. 100. Le texte de l'observaiion est ambigu, et l'a.itopsie est fort abrégée. Je m'explique ainsi comment M. Giuhrie a été conduit à admettre qu'il n'y avait point eu d'anévrysme caroLidicn, et que, dès l'orisinc, le malade avait simplement un anévrysme: de raoric. Apiès avoir relu plusieurs fois celle obscrMt.on, ni en icnant compte surtout de la rupture du sac et de l'issue des caillois passifs soixante-neuf jours après la ligature, il m'a été impossible d'accepter l'interprétation de M. Giithnp. Je pense donc (jne l'opéré de M. Monigomery, après avoir été guéri de son anévrysme carotidicn par la mélbode de lîrasdor, a succombé aux progrès d'un anévrysme de la crosse de l'aorte,

6/i0 MÉTHODE DE BRASDOR.

maines après la ligature de la carotide, à une hémorrhagîe fournie par le bout supérieur de ce vaisseau : à l'autopsie on trouva que le tronc de la carotide était parfaitement oblitéré, et que le sac était entièrement rempli de feuillets fibrineux. Dans le cas de M. Morrisson de Buenos-Ayres, la tumeur, qui s'était accrue le soir de l'opération, commença à diminuer et à durcir au bout de dix jours, et ne tarda pas à s'oblitérer tout à fait. Vingt mois après la ligature, le malade, qui avait repris la profession pénible de charbonnier dans les bois, mourut subitement; à l'autopsie on trouva que la carotide droite , sur laquelle l'opération avait été pratiquée, était dilatée en forme de sac, et complètement remplie d'un dépôt fibrineux résistant. « Il est impossible de voir un (( type plus parfait des procédés que la nature, assistée par l'art , « emploie pour la guérison de cette formidable maladie. » — Le tronc brachio-céphalique et la crosse de l'aorte étaient plus larges que d'habitude , leurs parois étaient le siège de dépôts calcaires fort abondants , mais ces vaisseaux n'étaient point anévrysmatiques (1).

Ainsi le procédé de Brasdor peut faire oblitérer les anévrysmes, soit par des caillots passifs , soit par des caillots actifs.

2° Étudions maintenant le mode d'action du procédé de Wardrop. Ici les collatérales situées entre le sac et la ligature continuent à entretenir dans l'artère anévrysmatique une véritable circulation; seulement celle-ci est beaucoup moins rapide qu'auparavant. Elle a subi dans son intensité une diminution proportionnelle au calibre de l'artère liée. Si, par exemple, dans le cas d'anévrysme de l'artère innominée , on lie l'artère carotide , ou l'artère sous-clavière très-près de son origine, l'activité de la circulation est réduite à peu près de moitié; elle n'est réduite que d'un tiers environ si, dans un cas semblable, on lie seulement la sous-clavière en dehors des scalènes, ou l'axillaire immédiatement au-dessous de la clavicule.

Le vaisseau anévrysmatique par conséquent se trouve dans dea conditions propres à favoriser la coagulation fibrineuse du sang, et effectivement à l'autopsie des individus qui survivent quelque temps au procédé de Wardrop , on trouve en général à la sur-

(1) Cas de MonnissON. Àmefican Journal ofMed. Science», vol. XlX, p. $29, fcb. ISS?.

MODE d'action. — PRO(;ÉDÉ: DE WARDROP. 6^(1

face interne du sac une couche plus ou moins épaisse de caillots fibrineux. Le malade à qui M. Fergusson lia la carotide pour un anév]-ysme du tronc bracliio-céphalique et de la sous-clavière droite, succomba le septième jour, et on trouva à l'autopsie que la Vaste poche anévrysmale était presque entièrement remplie de librine. M. Vilardebo lia la carotide primitive droite d'un nègre âgé de 70 ans, qui présentait les signes d'un anévrysme du tronc innominé, et qui succomba le vingt-et-unième jour; à l'autopsie on trouva qu'il y avait deux anévrysmes, l'un sur l'extrémité inférieure de la carotide primitive droite, l'autre sur le tronc brachiocéphalique. La tumeur du cou était très-volumineuse; elle était tapissée de couches fibrineuses stratifiées et très-solides; le centre de la poche renfermait une faible quantité de sang noirâtre et visqueux. La tumeur inférieure était plus petite ; elle naissait surtout de la partie postérieure du tronc brachio-céphalique, et était remplie presque entièrement de concrétions fibrineuses qui laissaient seulement un conduit central très-étroit pour le passage du sang (1). Dans le cas de M. Dohlhoff, l'opérée succomba à des accidents cérébraux six jours après la ligature de la carotide droite; les signes de l'anévrysme s'étaient déjà amendés d'une manière notable : à l'autopsie on trouva que la tumeur était un anévrysme sacciforme, gros comme le poing, implanté sur la paroi externe du tronc innominé, au niveau de sa bifurcation. Ce tronc avait du reste conservé son calibre normal ; la carotide et la sous-clavière n'étaient pas dilatées non plus. La tumeur renfermait une grande quantité de caillots solides, rougeâtres, paraissant composés d'une solide substance fibreuse {[est Faserstoff) , et constituant une couche d'un pouce d'épaisseur. Au centre, existait une cavité renfermant des caillots passifs ; ceux-ci , selon toute probabilité s'étaient formés après la mort (2). — Dans tous ces cas, l'application du procédé de Wardrop a eu pour conséquence de faire déposer dans le sac des caillots actifs. J'ai cité plus haut deux autopsies beaucoup plus tardives qui déposent dans le même sens : c'étaient encore des caillots fibrineux denses et stratifiés qui oblitéraient la tumeur chez mistriss Denmark, opérée par M. Wardrop plus de deux ans auparavant, et chez la

(1) Cas de Vilardf.bo, dans les ArcUivcs générales de Méd.,mi, T. XIII, p. 5(i7.

(2) Cas (In Dniii.iioFF, dans Hii.K's Mag^iziii flir die ycsammtc Uc\(k)iiHU\ M. 51, s. 530.

6^2 MÉTHODli DÉ BRASDOR.

îrtaladeâ qui M. Fearh avait lié successivement la carotide et la sous-Clavière à deux années d'intervalle (1). Au reste, dans les deux cas , et quoique le travail de coagulation flbrineuse fût depuis longtemps achevé , l'autopsie démontra que l'artère innominée était restée perméable au sang. Ce mode de guéri son sans oblitération du vaisseau anévrysmatique , si exceptionnel à la suite du procédé de Hunter (méthode d'Anel), semble au contraire le plus ordinaire à la suite du procédé de Wardrop (méthode de Brasdor). Cela tient à plusieurs conditions particuhères. D'abord le procédé de Wardrop n'est appliqué en général que sur des artères très-voluinineuses, car la sphère d'application de ce pi'océdé semble devoir se restreindre au traitement des anévrysmes du tronc bracliio-céphalique. La largeur de ce vaisseau, que le sang continue â traverser, est déjà peu favorable à la formation du bouchon obturateur. En second lieu , les anévrysmes de l'innominée sont très-souvent fiisiformes, et on sait que les anévrysmes de ce genre sont plus disposés que les autres à guérir sans oblitération de l'artère. Enfin , et surtout la pression et la rapidité de la colonne sanguine , sont plus considérables ici que dans le procédé de Hunter. Le jour de l'opération l'énergie de la circulation n'est diminuée que de moitié ou d'un tiers dans l'artère anévrysmatique; les jours suivants le courant sanguin devient déplus en plus rapide par suite de la dilatation des collatérales qui naissent entre le sac et la ligature ; les conditions deviennent donc chaque jour moins favorables à la coagulation fibrineuse et on Cônçoit que cette coagulation puisse s'arrêter lorsque le calibre du Vaisseau , graduellement réduit, est devenu proportionnel à la quantité de sang qui y passe.

La conservation de la perméabilité de l'artère anévrysmatique expose peu à la récidive, lorsque le vaisseau est peu volumineux et très-éloigné du cœur, et surtout lorsqu'une ligature, placée plus haut suivant le procédé de Hunter, atténue la force d'impulsion de la colonne sanguine; mais il n'en est plus de même à la. suite du procédé de Wardrop , toujours appliqué très-près du i cœuf sur une grosse artère, et laissant l'artère malade exposée: à toute la violence du torrent circulatoire. Ajoutons à cela que !

(1) roi/. 1 lus haut , p. 619 et 02'i,

MODE d'action. — PROCÉDÉ DE WARDROP. G/|3

Jes aiiëvrysmes traités par ce procédé occupent presque toujours le tronc bracliio-céphalique; or, tandis que dans les anévr^^smes des membres l'artère est en général saine au-dessus et au-dessous de la tumeur, ici, au contraire, les tuniques artérielles sont à peu près constamment malades dans une grande étendue au delà des limites du sac proprement dit, notamment du côté du cœur. Il en résulte que les guérisons obtenues au moyen du procédé de Wardrop ont quelque chance de ne pas être durables, un nouvel anévrysme pouvant toujours se produire immédiatement au-dessous du premier, ou sur la partie adjacente de l'aorte. ^ C'est ainsi que mistriss Denmark , guérie pendant deux ans d'un anévrysme qui occupait la partie supérieure du tronc bracliio-cépbalique, succomba à un nouvel anévrysme qui s'était formé au-dessous du premier, sur le même tronc artériel. La récidive se produisit parmi autre mécanisme sur l'opéré de M. Malgaigne. Cet homme avait un anévrysme de la partie supérieure de l'innominée. Au mois de mars 1845, M. Malgaigne ha la carotide droite. La tiuneur, qui était grosse comme un œuf de poule, diminua, les symptômes s'amendèrent; au bout d'un mois la place était cicatrisée, et on ne put empêcher le malade de retourner à ses travaux et à ses plaisirs (il était menuisier et s'enivrait fréquemment). Mais, au mois de juillet, la tmrieur s'accrut de nouveau et présenta une bosselure moUe, plus pulsatile que le reste. Le 17 octobre, M. Malgaigne, suivant le procédé de M. Fearn, se décida à apphquer une deiLxième ligature. Il ha l'artère axillaire au-dessous de la clavicule. Le quatrième jour, la tumeur commença à s'accroître rapidement, la tuméfaction devint diffuse, et le malade mourut le 7 novembre. A l'autopsie, on ne put disséquer le sac qui était confondu avec les muscles (c'est-à-dire que l'anévrysme était dilTus). La cavité sanguine était pleine de caihots semblables à delà gelée de groseille; au milieu d'eux on trouva une masse fibrineuse, ovoïde , grosse comme un œuf de poule, disposée en feuillets concentriques, et creusée dans toute sa longueur d'une cavité qui faisait suite à celle du tronc brachiocéphahque (1). lime parait certain que la première hgature avait

(1) Cm ,Ie Malgaigne dans nuUclin de la Soc. anat., im, T. XXIII, p. 201. La situation do eue masse l.bri.icuse rappelle la disposition que M. Cloqueta lencontrùe dans un cas d'aiiû- »r)3inc de 1 aorte [Voy. plus liaui, p. 121, eu iioie. Voy, encore p. l'Jl, le cas de Savimd).

MÉTHODE DE lîltASDOR.

eu pour résultai de faire déposer dans le sac une couche épaisse de caillots actifs; que l'anévrysme était fiisiforme, et avait guéri avec conservation d'un canal ceniral; que plus lard, par suile de l'indocilité et de l'imprudence du malade, le sang avait décollé la masse fibrineuse, que l'anévrysme s'était reproduit et était devenu diffus; qu'enfin, la deuxième ligature avait eu pour conséquence de faire accroître rapidement cet anévrysme diffus. — Il est clair, en effet, que les anévrysmes circonscrits sont seuls susceptibles de guérir par la méthode de Brasdor.

Les faits qui précèdent permettent de dire que le procédé de Wardrop agit sur les anévrysmes circonscrits en y faisant déposer des caillots flbrineux. La circulation conserve une énergie suffisante pour empêcher la coagulation passive. Il peut même se faire que le cours du sang soit assez rapide pour s'opposer à toute coagulation , et que la tumeur, simplement retardée dans son développement, fasse ensuite de nouveaux progrès. C'est ce qui eut lieu chez le malade de M. Wickham après la deuxième ligature , appliquée sur la sous-clavière , en-dehors des scalènes. Les opérés de James et de A. Cooper ne furent pas plus heureux. Ces deux chirurgiens, en réalité, avaient appUqué le procédé de Wardrop puisqu'ils avaient lié la fémorale dans l'aine , et que la circonflexe et l'épigastrique naissaient entre l'anévrysme et la ligature. On n'a pas oublié que, dans le cas de A. Cooper, la tumeur, d'abord grandement améliorée , s'accrut ensuite, puisse rompit dans le péritoine, et que, pour prévenir un semblable malheur, James, au bout d'un mois, se crut obligé de lier' l'aorte.

On juge d'après cela que les anévrysmes traités par le procédé' de Wardrop, doivent bien rarement se remplir de caillots passifs. On cite pourtant trois taits qui semblent indiquer la possibilité de; ce mode d'oblitération. Mais, de ces trois faits, l'un est con-trouvé , le second ne prouve absolument rien, le troisième seuil est embarrassant.

M. While traita par la méthode de Brasdor un anévrysme de la' fosse iliaque, gros comme un petit melon. La ligature fut appli-| quée sur la fémorale au-dessous de la fémorale prol'onde (1).|

(1) Cas de White. Celte observation n'a été publiée qu'en abrégé, cl les déiails de l'opira-i lion ne sont pas indiqués. 11 est certain pourtant que la ligature fut placée au-dessous de rori-i

MODli d'action. — PHOCÉDr'; Uli WAUIJIIOP. 6^1 5

Suivant M. Guthrie , le malade mourut bientôt par suite de l'inflammation et de la gangrène du sac anévrysmal (1). Cela semblerait indiquer la présence des caillots passifs. Mais M. White raconte autrement la chose : « La fièvre d'irritation qui suivit « la ligature se compliqua d'un érysipèle, développé d'abord « aiLx environs de la plaie et qui envahit graduellement la cuisse « et une partie de l'abdomen. Le malade succomba bientôt « après (2). »

Le second fait est celui de M. Evans. La ligature avait été appliquée sur la carotide dans un cas où l'anévrysme occupait à la fois l'extrémité inférieure de ce vaisseau et la partie supérieure du tronc brachio-céphaUque. Il faut croire que le sang déposa d'abord dans la poche quelques caillots flbrineux, car le huitième jour lasousclavière, qui n'avait pas été liée, s'oblitéra. Cette oblitération fut rendue manifeste par la disparition brusque, complète, et trèsprolongée des battements dans toutes les artères du membre thoracique droit. Dès lors, l'anévrysme, le tronc brachio-céphalique et les carotides se trouvèrent transformés en un véritable cul-de-sac. Du même coup , le procédé de Wardrop se trouva transformé en procédé de Brasdor, et l'oblitération eut lieu par des caillots passifs. C'est pourquoi la tumeur, au bout de plus d'une année, se ramollit, devint fluctuante, suppura et finit par s'ouvrir (3).

Le troisième fait, qui seul est embarrassant, appartient à M. Hutton. Un anévrysme de l'artère innominée, traité par la ligature de la carotide droite, s'enflamma et suppura. Le malade mourut le cinquante-sixième jour. A l'autopsie on trouva que la tumeur, pleine de pus et de sang grumeleux, s'était ouverte dans la trachée par un petit pertuis. Il y avait dans la sous-clavière un caillot fibrineux, mais perméable (4). Pour expUquer dans ce cas

giiie de la fémorale profonde, car M. White dit, dans une lettre Écrite en 1831 à M. Vilavdebo : « Ce cas sert i prouver que lorsqu'un gros vaisseau, comme la profonde, est en couuiiuiiica- « lion trts-rapprochée et Irès-inimOdiate avec l'antWrysuie.Jl y a moins de probabilité d'obtiiiir « la coagulation. » Thèse de Vilardcbo, p. 30. M. While avait donc appliqué malgré lui, pendant l'hiver de 182'7, le procédé que M. Wardrop appliqua sciemment au mois de juillet suivant. Mais c; procédé n'iMi mérite pas moins de conserver le nom du M. Wardrop.

(1) CvinniE. Ou Diseuses and Injuries ofArleries, p. 90 et 172.

(2) yoy. la lettre de M. White, dans la titcse de Vilardcbo, p. 30.

(3) f'oi/. plus haut, p. 622, obs. 16».

W Cas de Hutton , dans Dublin Journal of Med. Se, vol. XXV, p. m.

6;,6 MÉTHODE DE nRASDOR.

l'oblitéralion passive et l'inflammalion consécuUve de l'anévrysme, je suis disposé à croire que l'inflammation traumalique, provoquée par la ligature, s'était propagée jusqu'au sac anévrysmal; cette hypothèse est très-admissible. M. Gulhrie pense môme que la méthode de Brasdor ne peut jamais agir autrement (1), mais c'est une exagération évidente.

En résumé , les effets de la méthode de Brasdor sont toujours incertains. Quel que soit le procédé qu'on emploie, la tumeur peut continuer à s'accroître , ou rétrograder pendant quelque temps pour reprendre ensuite sa marche menaçante. Dans l'un et l'autre cas, le sang ne se coagule pas; le sac ne s'oblitère pas. D'autres fois le sac se remplit plus ou moins complètement de caillots. Si l'opération a été faite suivant le procédé de Brasdor , les caillots sont tantôt actifs et tantôt passifs. Dans le procédé de Wardrop, les caillots lorsqu'ils se forment sont toujours ou presque toujours fibrineux; mais en général ils laissent persister un canal perméable dans l'artère anévrysmatique, et un nouvel anévrysme peut se former à côté des restes de l'ancienne tumeur.

Certes , ces résultats sont loin d'être brillants , aussi la méthode de Brasdor n'a-t-elle point la prétention d'entrer en parallèle général avec les autres méthodes. Elle se présente seulement comme une ressource applicable dans des cas qui sans elle seraient à peu près désespérés.

Considérée sous le rapport de l'opération, la méthode de Brasdor n'offre que la gravité inséparable de la ligature d'une grosse artère. On peut même dire que, toutes choses égales d'ailleurs, elle expose moins aux hémorrhagies consécutives et à la gangrène que le procédé de Hunter. La seule chose qui dépose réellement contre cette opération, c'est l'incertitude de son action sur la tumeur anévrysmale , incertitude qui dépend en grande partie de la plasticité individuelle du sang. Mais si on considère que la méthode de Brasdor a guéri radicalement plusieurs malades voués sans elle à une mort certaine , qu'elle a amélioré l'état de plusieurs autres et prolongé leur vie pendant quelque temps , on est conduit à la considérer comme une découverte utile.

(1) GUTUniE. On Viscases and Injuries ofArteries, Loud., 1830, in-8°, p. 207.