ANÉVRYSMES DU MEMBRE INFÉRIEUR

du sac, d'immobiliser le sang dans l'anévrysme pendant la durée de l'opération.

Les anévrysmes de l'iliaque externe réclament l'application de la méthode d'Anel. On liera l'iliaque primitive si l'anévrysme remonte trop haut pour qu'il soit possible de lier l'iliaque externe au-dessus de la tumeur ; mais la ligature de l'iliaque primitive est une opération fort grave (p. 597), et peut-être ferait-on bien, avant de se décider à la pratiquer, d'exercer sur la tumeur à travers la paroi abdominale une compression directe modérée, et de comprimer en outre la fémorale au pli de l'aine suivant la méthode de Vernet, en joignant à ces moyens le repos absolu, la diète , la digitale et quelques saignées.

Les anévrysmes inguinaux doivent être traités par la ligature de l'iliaque externe. On placera le fil sur la partie moyenne de ce vaisseau. S'il restait au-dessus de la tumeur un intervalle suffisant pour qu'on pût comprimer la fémorale sur le pubis, ou seulement l'artère iliaque externe à sa partie inférieure, la compression indirecte devrait être tentée avant la ligature.

Tous les autres anévrysmes artériels du membre inférieur doivent être invariablement traités par la compression indirecte : je ne parle bien entendu que de ceux qui sont exempts de complications. C'est sur la fémorale qu'on appliquera les pelotes compressives, quelque soit d'ailleurs le siège de l'anévrysme. Les points sur lesquels la compression doit porter ont été indiqués plus haut (p. 798 et 801). Si cette méthode échoue, il faut en venir à la ligature; toutefois, les anévrysmes de la pédieuse et ceux de la tibiale postérieure derrière la malléole pourraient être traités par la galvano-puncture ou par les injections coagulantes.

Le lieu où il faut appliquer la ligature varie d'après le siège de l'anévrysme. Je proscris formellement la ligature de la fémorale dans l'aine (p. 605) ; lors donc que l'anévrysme est situé trop haut pour qu'on puisse lier cette artère à 2 centimètres au moins au-dessous de l'origine de la fémorale profonde, on ne doit pas hésiter à placer le fil sur la partie moyenne de l'artère iliaque externe. Les autres anévrysmes de la fémorale seront traités par la ligature de cette artère au sommet du triangle inguinal, ou un peu plus haut, suivant les cas. On s'accorde généralement à apphquer le procédé de Scarpa (ligature au sommet du triangle inguinal) au traitement

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des anévrysiues du jarret et de la partie supérieure de la jambe. Cette opération est plus facile à exécuter que la ligature de l'artère à l'anneau du 3° adducteur, telle que Hunier la praliquail Mais cela ne suffit pas pour moliver la préférence qu'on donne au procédé de Scarpa. Scarpa avait surtout pour l^ut, en s'éloignaut de l'anévrysme, de clierchcr une artère exempte d'altérations. Or, qu'il y ait ou qu'il n'y ait pas d'anévrysme dans le jarret, les altérations sont tout aussi fréquentes sur la partie moyenne que sur la partie inférieure de la fémorale. Les motifs qui ont fait renoncer au procédé de Hunter n'ont donc aucune valeur. Il y a au contraire des motifs sérieux pour revenir à ce dernier procédé. En effet, je crois avoir démontré que les chances de la récidive, et surtout celles de la gangrène , sont proportionnelles à la distance qui existe entre le sac et la ligature. Je pense donc que, pour les anévrysmes de la jambe et du jarret, le véritable point d'élection de la ligature doit être l'extrémité inférieure de l'artère fémorale.

Pour les anévrysmes du pied et du coude-pied, pour ceux qui existent derrière la malléole interne , ou qui occupent le tiers inférieur de la tibiale antérieure, les indications changent un peu ; on devra lier de préférence le tronc même de l'artère anévrysmatique. Mais pour les anévrysmes situés plus haut, c'est sur la fé- i morale qu'on devra placer le fil. Cette ligature me semble préférable à celle de la poplitée, et à Cj3lle des artères profondes de la jambe et du mollet.

2° Traitement des anévrysmes aitériels compliqués.

J'ai supposé jusqu'ici que l'anévrysme était exempt de complications. Diverses circonstances naturelles ou accidentelles peuvent modifier les indications thérapeutiques.

Les anévrysmes diffus ne doivent jamais être traités parla méthode de Brasdor, ni parla compression directe, ni par les injections coagulantes. Ces anévrysmes, ayant en général un volume considérable, ne se prêtent guère non plus à la galvano-puncturc. On devra donc, suivant le siège de la tumeur, avoir recoui-s ù la compression indirecte, à la méthode d'Anel, ou à la méthode de Valsalva. Les anévrysmes dillus ne pouvant s'oblitérer régulièrement et complètement par des caillots actifs, la compression

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indirecto pord ici une parlie de sa supériorité sur la ligature; néanmoins, tout bien considéré, je pense qu'elle mérite encore de recevoir la préiérence (p. 755 et suiv.).

Les anévrysmes rompus dans les chairs, avec infdtration sanguine de tout le membre, réclament l'amputation. Entre ce cas et le précédent il y a des cas intermédiaires où on doit tenter d'abord la compression , puis la ligature avant de se décider à sacrifier le membre.

Les anévrysmes rompus à l'extérieur avec bémorrhagie peuvent, suivant les cas, suivant le siège et le volume de la tumeur, suivant l'état des forces du malade, etc., réclamer l'application de la méthode ancienne , ou la compression indirecte avec incision du sac et tamponnement au percblorure de fer, ou enfin l'amputation. La méthode d'Anel ofl"re peu de chances de succès ; mais quand l'anévrj sme, par exemple, occupe le pli de l'aine, il faut commencer par lier l'ihaque externe, après quoi on tient le malade en exacte surveillance. S'i l'hémorrhagie continue ou reparaît, on doit sans hésiter appliquer la méthode ancienne , devenue praticable grâce à la ligature supérieure.

Les anévrysmes compliqués d'inflammation doivent être traités d'une manière active. L'inflammation est capable d'amener la guérison spontanée, mais elle s'accompagne de dangers si nombreux, qu'il est indispensable de la combattre. Deux ordres de moyens permettent d'atteindre ce but : les moyens appUqués directement sur la tumeur, et les moyens appliqués indirectement sur l'artère.

Ici, plusieurs cas peuvent se présenter. Lorsque l'inflammation est peu intense, le repos, la compression indirecte si elle est praticable, l'application d'une vessie pleine de glace sur la tumeur, suffisent en général pour arrêter le travail inflammatoire. Si le siège de l'anévrysme ne permet pas de comprimer l'artère audessus du sac, on doit sans retard pratiquer la ligature.

Lorsque rinflammation est plus considérable, lorsque la formation d'un abcès anévrysmal ou péri-anévrysmal paraît inévitable, lorsque cet abcès existe, lorsque enfin les lissus qui recouvrent la tumeur sont dans un état gangréncux, il arrive Irès-souvent que cela suffit pour faire oblitérer la tumeur et pour faire disparaître les battements; mais quelquelbis aussi les batte-

ments persistent malgré l'intensité des accidents locaux de l'inflammation. Dans ce dernier cas , il n'y a point à hésiter, il faut sans délai lier l'artère au-dessus du sac, pour forcer l'anévrysme à s'oblitérer avant le moment de la rupture; mais si la tumeur est privée de pulsations, le chirurgien est plus embarrassé. FauL-il compter sur la guérison spontanée ? Ne vaut-il pas mieux se mettre en garde contre l'hémorrhagie qui pourra se produire au moment de la rupture du sac, ou quelque temps après (p. 166-168)? Sans opposer à cette hémorrhagie un obstacle invincible , la ligature aurait sans doute pour résuhat d'en diminuer la fréquence et la gravité. Mais nul ne peut savoir si l'hémorrhagie surviendra. On s'expose donc, en liant l'artère, à pratiquer une opération inutile, et fort sérieùse par elle-même , une opération qui n'a même pas l'avantage de prévenir certainement l'accident que l'on redoute. On voit que la question est des plus épineuses. Lorsque le siège de l'anévrysme permet d'appliquer la compression indirecte, je conseille de disposer le long de l'artère un ou deux tourniquets , avec lesquels on exercera la compression partielle , non-seulement jusqu'au moment de la rupture du sac, mais encore pendant plusieurs semaines après cette époque. Si, malgré ce moyen préventif, l'hémorrhagie survenait, le malade, prévenu à l'avance, rendrait la compression totale, en attendant le chirurgien , qui, suivant les cas , tamponnerait le sac avec le perchlorure de fer, ou pratiquerait la ligature. Mais la compression indirecte n'est pas toujours appUcable, et c'est alors surtout que la situation devient embarrassante. Lorsque la marche de l'inflammation a été trèsrapide , et lorsque la rupture du sac semble déjà imminente au bout d'un petit nombre de jours, il est probable que l'artère n'a pas eu le temps de s'oblitérer d'une manière suffisante, et il convient de recourir tout de suite à la hgature. Dans le cas contraire, on peut attendre; mais alors on doit laisser à demeure, auprès du malade , un aide intelligent chargé , le cas échéant , d'arrêter le sang parla compression directe ou par le tamponnement, jusqu'à l'arrivée du chirurgien.

En tout cas , on devra bien se garder de hâter l'ouverture de l'anévrysme. On cherchera , au contraire , à la retarder, parce que les chances de l'hémorrhagie sont d'autant plus grandes que cette ouverture est plus précoce.

AJVÉVRYSMES COMPLIQUÉS. 891

Les anévrysmes compliqués de gangrène du membre sont déjà en voie de gnérison spontanée. Le sac est oblitéi^é, et l'artère adjacente est également remplie de caillots. Je ne connais aucun cas où cette gangrène soit survenue avant l'oblitération totale de 'anévrysme. Lorsque la mortification se borne à produire des escliares superficielles , ou qu'elle frappe seulement i'exti'émité des doigts ou des orteils , on peut s'en fier à l'élimination naturelle; mais lorsqu'elle est plus étendue, lorsqu'elle progresse en remontant vers le tronc, il devient souvent nécessaire de pratiquer l'amputation du membre. Où et quand cette amputation doit-elle être faite? Dans les cas ordinaires, on doit attendre que la gangrène soit limitée. Si elle s'arrête à une distance notable de l'anévrysme, si, par exemple, dans le cas d' anévrysme poplité, elle ne dépasse pas la région du pied, on pratiquera l'amputation un peu au-dessus delà gangrène; si elle remonte jusqu'au voisinage de l'anévrysme, on fera l'amputation au-dessus de la tumeur. La même indication se présenterait si la gangrène s'arrêtait à une petite distance au-dessous de l'anévrysme : quoiqu'on pareil cas il fût à la rigueur possible de faire l'amputation entre le sac et les limites du sphacèle, l'avantage qu'on y trouverait serait plus que contre-balancé par la présence d'une tumeur anévrysmale située près du moignon, et susceptible de suppurer, de se spbacéler même, par suite de l'inflammation qui ne manquerait pas de s'y propager.

Il arrive quelquefois que la mortification s'accompagne de phénomènes généraux très-graves, que la vie des malades est immédiatement menacée et que le chirurgien est forcé de pratiquer l'amputation avant même que la gangrène soit limitée. En pareil cas, il faut couper le membre au-dessus de l'anévrysme pour mettre le moignon à l'abri de la gangrène.

Les indications ne changent pas lorsque le sphacèle, au heu de survenir à la suite de l'oblitération spontanée des anévrysmes, est la conséquence d'Une oblitération provoquée par l'art, comme cela a lieu si souvent après la hgature appliquée suivant le procédé de Hunter.

Les anévrysmes compliqués de lésions articulaires réclament très- souvent l'amputation. Je ne parle pas bien entendu de l'hydarthrose simple qui résulte de la compression des veines

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par Ja tumeur. Cet dpancliemen t séreux ne modifie pas les indications ordinaires. Mais si l'articulation était le siège d'une arthrite purulente, ou si, ce qui est beaucoup plus comjuun , elle communiquait avec l'anévrysme à travers une perforation des ligaments, il n'y aurait d'autre ressource que l'amputation.

L'érosion profonde et étendue du squelette constituerait encore un cas d'amputation si on pouvait toujours la diagnostiquer avec certitude. Ce diagnostic n'est possible que lorsqu'un os est détruit dans la plus grande partie de son épaisseur; mais on trouve fréquemment à l'autopsie le tibia, le péroné et le fémur largement érodés par un anévrysme poplité, sans qu'aucun signe spécial ait révélé pendant la vie l'existence de cette complication. Lorsque l'érosion est peu considérable, le diagnostic est plus impossible encore. Ainsi, le plus souvent, l'érosion du squelette est méconnue et ne modiûe pas les indications thérapeutiques, mais j'ai lieu de croire qu'elle nuit beaucoup à l'oblitération par caillots actifs , qu'elle est de nature à faire échouer souvent la compression indirecte, et qu'elle expose, après la ligature, à l'inflammation consécutive et à la suppuration du sac. On ne doit pas oubher cependant que des anévrysmes de l'aorte , après avoh" perforé la paroi thoracique et détruit les côtes dans une certaine étendue, ont pu guérir par la méthode de Valsalva. Il n'y a donc pas de raison pour que la lésion des os, lorsqu'elle est peu considérable, soit considérée comme absolument incurable.

En résumé, l'érosion du squelette n'est diagnoslicable que lorsqu'elle est très-profonde et très-étendue , et alors elle nécessite l'amputation.

Quelques mots maintenant sur certaines complications d'an autre ordre. Il n'est pas rare de rencontrer plusieurs anévrysmes sur le même individu. S'il y a un anévrysme interne et un anévrysme externe, on doit s'abstenir de toute opération. On se contentera d'appliquer la méthode de Valsalva, en y joignant, lorsque cela est possible , une compression indirecte pfl?'/?e/ie au-dessus de l'anévrysme externe. Si les deux anévrysmes sont accessibles à la chirurgie, on traitera d'abord celui des deux qui paraîtra le plus menaçant. La ligature, en pareil cas, a souvent réussi; on a pu, à quelques semaines d'intervalle, guérir ainsi successivement deux anévrysmes poplités; mais la compression indirecte est encore

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bien préféi-ablc ù la ligature. Lorsque les deux, anévrysmes sont superposés, on doit comprimer ou lier l'artère au-dessus de l'anévrysme supérieur.