II. ANÉVUYSMES AUTÉUIO-VEINEUX

La méthode de Valsalva, la méthode d'Anel et la compression indirecte n'ont aucune prise sur ces anévrysmes. Les seules méthodes sur lesquelles on puisse compter sont l'ouverture du sac , la double ligature, la compression directe , la galvauo-puncture et les injections coagulantes.

L'ouverture du sac guérit radicalement tous les malades qui survivent. La double ligature est presque aussi efficace , quoique l'implantation d'une collatérale sur le sac puisse faire persister les battements (p. 218); mais cette éventualité est tellement exceptionnelle qu'il n'y a vraiment pas lieu de s'en préoccuper. La méthode de la double ligature peut donc être considérée comme très-efficace ; lorsqu'on l'applique suivant le procédé de M. Malgaigne , elle respecte l'intégrité des veines, ce qui met à l'abri de la phlébite. Sous ce rapport elle est très-préférable à l'ouverture du sac. Mais ces deux méthodes ont l'inconvénient d'exposer les malades à des hémorrhagies consécutives très-graves, dont la fréquence toute spéciale est due à l'altération que la présence de la phlébartérie fait subir aux parois artérielles ; quoique incomparablement moins meurtrières que la méthode d'Anel , elles sont assez dangereuses pour qu'on doive se demander s'il est permis de les appliquer au traitement des anévrysmes arlério-veineux. Ces anévrysmes en elTet affectent en général une marche peu inquiétante. La plupart d'entre eux restent stationnaires pendant toute la vie, et ne font naître aucun danger. Quelquesuns cependant se comportent d'une manière plus fâcheuse et s'accroissent presque autant que les anévrysmes artériels. C'est dans ce dernier cas seulement qu'on peut songer à pratiquer une opération sanglante; mais on n'en viendrait là qu'après avoir constaté l'inefficacité de la compression directe, de la galvanopuncturo,et des injections coagulantes. Quant aux anévrysmes variqueux stationnaires qui sont de beaucoup les plus communs, ils peuvent donner lieu à des incommodités plus ou moins désagréables, produire l'afTaiblissemcnt du membre , la dilatation dos

veines, l'œdènifi dur du tissu cellulaire; ils peuvent en un mot consUtuer une véritable iufirmitd; mais, ne menaçant jamais la vie, ils ne comportent aucune opération grave. Ceux qui sont petits, superliciels , et situés sur le trajet d'une artère peu volumineuse, peuvent sans imprudence être traités par la galvanopuncture , ou par les injections coagulantes , ainsi que le prouvent les faits de MM, Voillemier et Jobert (1) ; mais ces deux méthodes ne pourraient être essayées que si la compression directe, appliquée avec persévérance, avait échoué,

La compression directe est la méthode par laquelle il faut toujours commencer ; elle est sans danger, et lorsqu'on l'applique de bonne heure elle réussit très-souvent. On peut, à l'exemple de M, Nélaton (2), y joindre la compression indirecte qui dhninue l'abord du sang, et diminue par conséquent l'obstacle que la compression directe doit surmonter.

Cela posé, considérons les anévrysmes artério-veineux dans les diverses régions du corps.

Les anévrysmes artério-veineux de l'aorte thoracique ou abdominale doivent être considérés comme incurables. On n'ignore pas qu'ils sont spontanés et qu'ils résultent de la rupture d'un onévrysme artériel dans la cavité d'es vaisseaux à sang noir. Le repos, le régime, la digitale, une saignée de temps à autre, peuvent soulager les malades, mais ne peuvent pas les guérir.

Les anévrysmes artério-veineux des artères iliaques, ceux de l'artère carotide primitive, de la carotide externe ou de la carotide interne (3), ceux de la sous-clavière ou de Vaxillaire ne comportent aucun traitement curatif. La compression directe en effet ne leur est point apphcable , et le volume de l'artère lésée doit éloigner l'idée d'une opération quelconque.

Ceux de la voûte du crâne constituent une infirmité des plus pénibles et quelquefois môme une difformité choquante, à cause

(1) Voy. p. 311 , obs. 8 ; p. 380 , en note ; p. U15 et p. ûl9,

(2) Voy. p. 293, obs. 7.

(3) Je ne puis me dispenser de citer à ce propos un fait des plus étranges, observé Tannée dernitre à l'IiOpital des Cliniques dans le service de M. Nélaton, Un jeune liomme avait reçu dans l'orbite un coup de parapluie. L'extrémité recourbée du manche, avait pénétré à travers l'orbite jusque dans le crâne, ouvert le sinus caverneux, et divisé l'artére carotide interne dans l'intérieur de ce sinus veineux. Un anévrysme artério-veineux fut la conséquence de cette lésion singulière ( voy. l'observation très-détaillée dans la thèse inaugurale de M, Henry, ConsUtérations sur l'anévrysme arlério-veineux. Paris , 185G ).

Anévrysmes artério-vfjneux. 895 du développement excessif de toutes les veines de la région. Si la lésion était i-ëcente on pourrait faire construire un appareil dont la pelote exercerait une compression directe sur l'orifice artério-veineux. Si elle était ancienne, ce moyen ne pourrait sans doute pas réussir, et je pense qu'il serait permis, avant d'en venir à la double ligature, de pousser une injection de perchlorure de fer dans la phlébartérie, en ayant soin de comprimer liant et bas pendant la dUrée de l'injection, non-seulement l'artère, mais encore la veine.

Les anévrijsmes artério-veineux de l'aine et de la cuisse ne comportent d'autre traitement que la compression directe. Celleci doit être exécutée à l'aide d'un compresseur à pelote semblable à ceux qu'on ëmploie pour la compression indirecte.

La compression directe est si difficile à exercer avec précision dans le creux du jarret et dans l'épaisseur de la jambe, que je considère les aûévrysmes variqueux poplités et tibiaux comme incapables de guérir par ce moyen. Aucune autre méthode ne me paraît applicable. Je conseille donc de laisser ces anévrysmes en repos. La compression directe redevient applicable aux anévrysmes variqueux du pied, et si cette méthode échouait, on pourrait faire quelques tentatives avec la galvano-puncture ou les injections coagulantes.

Des principes analogues guideront le chirurgien dans le traitement des anévrysmes artério-veineux du membre thoracique; mais les anévrijsmes artérid-veineux du pli du coude, qui sont de beaucoup les plus communs, doivent nous arrêter un instant.

Ici Fanévrysme est superficiel , en général peu volumineux , situé sur le trajet d'une artère d^ moyen cahbre, et peu éloigné d'un plan osseux sur lequel il est tï^s-facile de le comprimer. — Toutes ces conditions favorables perûiettent d'exercer avec efficacité la compression directe , et de la continuer sans inconvénients pendant un temps en quelque sorte indéfini. Je suis convaincu que si les chirurgiens y mettaient assez de persévérance, ils guériraient ainsi la plupart des anévrysmes variqueux récents du pli du coude. Lorsque l'accident date de plusieurs mois ou même de plusieurs années, la guérison est encore possible, mais elle est I beaucoup plus lente et beaucoup plus incertaine.

Si la compression directe échoue, faut-il renoncer à guérir les

896 nu CHOIX de la méthode.

anévrysmes aiHério-veineux du pli du coude? On ne peut songer à pratiquer une opération sanglante, toujours trop sérieuse eu égard au peu de gravité de la maladie, mais je pense que la galvano-puncture, appliquée avec précaution et suivie d'une compression directe bien méthodique , peut être tentée sans danger et avec quelque chance de succès. C'est ce que prouve l'observation de M. Voillemier. Si ce moyen échouait à son tour, si le malade réclamait avec instance une autre opération, si enfin la tumeur était peu volumineuse , il serait permis, à l'exemple de M. Jobert , de pousser dans le sac une injection de perchlorure de fer. On aurait soin , pendant la durée de l'opération, de comprimer exactement l'artère et la veine au-dessus et au-dessous de la phlébartérie. Quant à la méthode de la double ligature, on doit la réserver pour les cas exceptionnels où la tumeur fait des progrès inquiétants.