TUMEURS ÉRECTILES. — VARICES ARTÉRIELLES

la réductibilité, enfin elles sont quelquefois le siège d'un bruit de souffle intermittent. Mais ce souffle, qui fait le plus souvent défaut , est toujours très-doux et très-faible. Les battements sont expansifs comme ceux de l'ancvrysme , mais ils sont beaucoup moins énergiques et l'expansion y est si faible qu'elle est souvent tout à fait inappréciable. Ces tumeurs sont presque toujours situées dans des régions où l'anévrysme ne s'observe pas, attendu qu'elles occupent les vaisseaux capillaires et les extrémités terminales des artérioles , tandis que l'anévrysme ne se montre guère que sur le trajet des artères d'un certain calibre. Le plus souvent superficielles , le plus souvent accompagnées d'un état érectile de la peau, elles reçoivent leur sang d'un grand nombre d'artérioles dilatées et flexueuses, qu'on peut voir ou toucher au delà de leurs limites confuses. Rien de pareil n'a lieu dans l'anévrysme. La compression exercée très-près de la tumeur sur un tronc artériel unique maîtrise les battements de l'anévrysme ; la tumeur érectile alimentée à la fois par un grand nombre d'artères ne s'affaisse et ne perd ses battements que lorsqu'on va comprimer au loin le tronc principal d'où émanent tous ses vaisseaux. La compression exercée entre l'anévrysme et les capillaires est suivie de l'ampliation de la tumem* dont les pulsations redoublent d'énergie ; aucune compression, pratiquée en quelque point que ce soit, ne produit un pareil résultat sur une tumeur érectile , par la raison fort simple, que celle-ci occupe l'extrémité terminale de l'arbre circulatoire. Il n'est pas nécessaire de pousser plus loin ce parallèle. La cavité de l'orbite est le seul point du corps où il soit possible de confondre ces deux affections l'une avec l'autre. Il est le plus souvent facile d'éviter cette ei'reur, mais on pourrait la commettre sans beaucoup d'inconvénients, attendu que les tumeurs érectiles artérielles de l'orbite, par une heureuse et singulière exception, réclament à peu près le même traitement que les anévrysmes.

Les varices artérielles sont très-faciles à distinguer des anévrysmes ordinaires. La tumeur qu'elles forment est diffuse , inégale, constituée par des artères tortueuses et dilatées dont les flexuosilés se sentent très-bien à travers la peau. Autour d'elle, on sent battre souvent un grand nombre d'artères dilatées qui y aboutissent et y entretiennent les pulsations. Ces caractères diffèrent

86 DIAGNOSTIC DES ANÉVKYSMES.

d'une manière complète de ceux qu'on observe dans les anévrysmes artériels ; mais les anévrysmes artério-veineux du cuir chevelu ou de la région parolidienne peuvent être plus difficiles à distinguer des varices artérielles, parce qu'ils se compliquent quelquefois de la dilatation simultanée de plusieurs artères et de plusieurs veines et que la réunion de tous ces vaisseaux allongés, flexueux et pulsatiles , constitue une tumeur diffuse très-semblable à celle des varices artérielles.

11 y a entre ces deux affections plusieurs autres points de ressemblance. Les varices artérielles du cuir chevelu peuvent survenir à la suite d'une contusion; j'en ai récemment publié un exemple (1), et la même cause a donné lieu à un anévrysme artério-veineux chez un malade de M. Laugier (2). Dans les deux cas, le bruit de souffle est tellement fort que les malades l'entendent jour et nuit, et que quelques-uns même en perdent complètement le sommeil. Enfin le souffle de la vaiice artérielle peut être continu-saccadé, comme celui de l'anévrysme variqueux.- Toutes ces analogies rendent quelquefois le diagnostic fort épineux, et l'observation de M. Rufz le prouve suffisamment (3) ; mais il est toujours possiljle de surmonter ces difficultés en exerçant sur le point où la maladie a débuté, une compression directe qui fait disparaître tous les caractères de l'anévrysme artério-veineux , sans modifier sensiblement ceux de la varice artérielle.

Je rapprocherai des tumeurs variqueuses artérielles certaines tumeurs constituées par la dilatation locale d'une grosse artère qui s'élargit et s'allonge à la fois , et qui décrit deux ou trois flexuosités assez rapprochées l'une de l'autre pom' simuler un anévrysme. J'ai vu un cas de ce genre l'année dernière à la clinique de l'Hôtel-Dieu , pendant que je remplaçais M. Laugier. Un homme d'environ soixante-cinq ans, se disant atteint d'anévrysme inguinal, fut admis dans la salle Sainte-Marthe. Une tumeur agitée de battements très-forts, assez circonscrite, et

(1) Bull. Soc. de cltirurg. , T. VI, p. Ili8. Paris , 185G , in-8».

(2) La pièce est déposée dans le musée Dupuylren , sous le n° 242. L'observation est rapportée par M. Robert dans son Mémoire sur les varices artérielles, dans Gaz. des Hôpitaux, 1851, p. 123.

(3) Rufz, dans Bulletin Acad. de médecine, T. III, p. 278. A. Bérard a contesté le diagnostic de M. Rufr, , mais la dilatation des veines du front , du cou , et mCme de la veine sousclavière, prouve bien évidemment qu'il s'agissait d'un anévrysme artério-veineits.

FLEXUOSIÏjiS AUTÉIUELLES. 87

grosse comme un œuf de pigeon, occupait le pli c|e l'aine du côlc gauche; on y entendait un très-léger bruit de souffle, et, en y appliquant le doigt, on y sentait un petit frémissement vibratoire. Un chirurgien habile, qui m'avait adressé ce malade, avait cru à l'existence d'un anévrysme, et je me laissai aller d'abord à accepter ce diagnostic; mais, en y regardant de plus près, je reconnus que la tumeur était moins circonscrite qu'un anévrysme d'égal volume et que le mouvement d'expansion y était à peine sensible. Examinant l'artère fémorale dans l'aine droite, je trouvai que ce vaisseau , très-dilaté , était en même temps flexueux ; j'y ,en^ tendis un léger bruit de souffle , et j'y trouvai avec le doigt un thrill aussi prononcé que dans la tumeur pseudo-anévrysmale ; les artères humérales du môme individu étaient dilatées et flexueuses aussi ; en un mot , le système artériel avait subi cette ampliation générale en largeur et en longueur qu'il est si fréquent de rencontrer chez les sujets avancés en âge. Revenant alors à la tumeur inguinale , je pus m'assurer qu'elle était formée par les replis de l'artère fémorale dilatée et flexueuse. M. Laugier, qui voulut bien m'aider de ses conseils dans cette circonstance , me fit surtout remarquer que l'expansion était beaucoup moins pro^ noncée que dans un anévrysme de même volurne. Le malade resta quelques jours dans les salles : sous l'influence du repos, la tumeur diminua un peu , et il devint facile alors d'y reconnaître par le toucher les circonvolutions de l'artère dilatée.

J'ai vu dernièrement un autre fait analogue au précédent. Une vieille femme atteinte de cancer de l'utérus, présentait à la partie inférieure du cou , à droite de la trachée , une tumeur très-pul^ satile, réductible, soufflante, et paraissant un peu plus grosse qu'une noix. La malade afflrmait que cette tumeur s'était formée vingt ans auparavant, et qu'elle était depuis lors restée à peu près stationnaire. Le médecin distingué qui donnait des soins cette femme croyait à l'existence d'un anévrysme de la carotide : la tumeur, en effet, en préseutait tous les caractères, et la seule circonstance qui me parût de nature à infirmer ce diagnostic était l'état stationnaire de la tumeur, qui ne s'était pas accrue depuiiï vingt ans. La malade étant morte de son cancer quelque temps après, on reconnut à l'autopsie qu'il n'y avait point d'anévrysme, et que le tronc Ijrachio-céphalique , plus large et beaucoup plus

88 DIAGNOSTIC DES ANÉVinSMES.

long que d'habitude, était siulplement venu faire saillie à la partie inférieure du cou.

Les cancers hémalodes ont des battements d'expansion comme l'anévrysme : pouvant être ciixonscrits comme lui , ils sont en partie réductibles dans beaucoup de cas , et donnent quelquefois lieu à un bruit de souffle intermittent; mais ces tumeurs occupent presque toujours le squelette, où l'anévrysme proprement dit est tellement rare que j'en mettrais volontiers l'existence en doute ; cependant , elles peuvent à la rigueur se montrer dans l'une des régions où l'on observe de véritables anévrysmes. Indépendamment des signes généraux de la maladie cancéreuse, qui l'accompagnent souvent, le cancer hématode se distingue alors de l'anévrysme par des signes bien tranchés. On sait que cette vaiiété de cancer encéphaloïde doit son nom et ses caractères à des ruptures artérielles qui s'eifectuent dans son tissu et qui y produisent des foyers sanguins inégaux, irréguliers, et communiquant avec les artères. Avant l'époque où l'état hématode s'est manifesté, il y avait donc une tumeur entièrement solide , irréductible , sans souffle et sans pulsations. Les signes propres à simuler l'anévrysme ne se sont manifestés qu'ultérieurement. La tumeur de l'anévrysme , au contraire , est pulsatile dès le début , et ce n'est qu'à la longue que les dépôts ûbrineux peuvent la rendre irréductible et y aflaibUr les pulsations. Ces commémoralifs fournissent déjà un précieux élément de diagnostic. En outre, la tumeur hématode n'est jamais que très-incomplétement réductible, puisqu'elle renferme toujours une masse solide considérable : le souffle, les battements, ne se sentent qu'en certains points el manquent tout à fait dans d'autres. Elle ne peut donc être confondue qu'avec une tumeur anévrysmale en grande partie obUtérée par des caillots fibrineux ; mais celle-ci est fort dure. Le cancer hématode, au contraire, présente une mollesse presque fluctuante, parce que l'état hématode ne se manifeste que dans les encéphaloïdes les plus mous. Enfin, les résultats de la compression exercée sur l'artère qu'on croit malade fournissent un dernier caractère distinctif. Je suppose, par exemple, qu'un cancer hématode, bien circonscrit, soit situe au-devant de l'artère fémorale, de manière à simuler im anévrysme de ce vaisseau. Nous comprimons l'artère d'abord immédiatement au-dessus , puis immédiatement

TUMEURS SOUDES. 89

au-dessous de la tumeur : on sait quels seraien t les effets de cette compression, s'il s'agissait d'un anévrysme. La tumeur hématode se comportera tout autrement , à moins qu'elle ne reçoive tous ses vaisseaux de la partie subjacente de l'artère, et ce cas ne s'est peut-être jamais présenté. En tenant compte de tous ces éléments de diagnostic, on évitera toujours de confondre la tumeur hématode avec un anévrysme. Pour rendre cette confusion excusable, il faudrait une accumulation de circonstances insolites qu'il n'est pas possible de prévoir.

Je viens de passer en revue les tumeurs qui possèdent des battements propres , et qui , pouvant présenter un mouvement d'expansion, offrent avec l' anévrysme des ressemblances réelles; j'arrive maintenant aux tumeurs qui , bien qu'inertes par ellesmêmes , sont soulevées par les pulsations d'une grosse artère subjacente.

C-es tumeurs sont toujours situées dans une région où on est habitué à rencontrer des anévrysmes; et la compression qu'elles exercent sur l'artère qui leur communique des battements , peut quelquefois donner lieu à un bruit de souffle. Tels sont les caractères communs. Voici maintenant les caractères distinctifs :

Les battements communiqués diffèrent tout à fait des mouvements d'expansion de l'anévrysme. Lorsqu'on saisit la tumeur avec plusieurs doigts, on sent qu'à chaque pulsation elle est simplement soulevée et qu'elle ne subit aucune augmentation de volume. — Souvent il est possible en déplaçant la tumeur, soit qu'on la repousse latéralement , soit qu'on l'attire vers la peau , fie faire cesser à la fois les rapports qu'elle affecte avec l'artère et les battements que celle-ci lui transmettait. Le bruit de souffle disparaît en même temps. — Les tumeurs dont il s'agit sont toujours irréductibles; la compression la plus forte n'y produit jamais la moindre diminution de volume; elles ne changent pas davantage lorsqu'on comprime l'artère au-dessus ou au-dessous d'elles.

Ces caractères semblent de nature à rendie toujours le diagnostic facile ; malheureusement certains anévrysmes , en partie solidifiés par des caillots ffbrineux, peuvent devenir très-peu réducUbles, très-peu pulsatiles, le bruit de souffle peut s'y affaiblir et même s'y éteindre tout à fait. Une dureté comme fibreuse peut

90 DIAGNOSTIC DliS ANÉVllYSMES.

succéder à la mollesse que la tumeur présentait dans l'origine. La compression exercée sur l'artère au-dessus et aurdessous du sac cesse de produire dans le volume de l'anévrysme des changements de volume appréciables. Enfin, sans qu'il soit possible d'expliquer ce phénomène d'une manière satisfaisante, il y a certains anévrysmes dont les battements paraissent et disparaissent à de courts intervalles. On consultera avec fruit sur ce point un mémoire intéressant de M. Verneuil (1).

Si , dans un cas de ce genre , on se contentait d'un seul examen on pourrait méconnaîti'o le caractère de la pulsatilité, et on comprend combien cette circonstance jetterait d'obscurité sur le diagnostic.

Lorsqu'un anévrysme est ainsi modifié par la présence des caillots fibrineux, il ressemble vraiment beaucoup à une tumeur soUde placée au-devant d'un tronc artériel (2). Cependant la nature des battements , qui s'accompagnent toujorn^s d'expansion alors même qu'ils sont très-affaiblis, et la réductibilité qui n'est jamais absolument nulle, parce que l'anévrysme renferme toujours une certaine quantité de sang liquide , fournissent déjà de précieux éléments de diagnostic. Le malade est le pkis souvent en état de donner des renseignements sur l'origine de son mal ; la tumeur anévrysmale a toujours commencé par être molle et très-pulsatile; plus lard elle s'est durcie en même temps que les pulsations se sont afiaibbes. La tumeur soUde , au contraire , était dès l'origine dure et sans pulsations; souvent môme elle était roulante sous les téguments et tout à fait indépendante de l'artère ; ce n'est qu'en s'accroissant qu'elle a comprimé ce vaisseau et qu'elle a commencé à battre , et si elle a subi quelques changements de consistance, loin de devenir plus dure, elle s'est plutôt ramollie. Si, malgré ces divers caractères, le diagnostic demeurait douteux, il resterait un nioyen précieux que je ne saurais trop recommander : je veux parler de la compression indirecte exercée d'une manière permanente sur le tronc de l'artère,

(1) Verneuil. Noie vour scruii- à l'histoire des aiicvrysmes, dans Afcit. générales de médecine, sOr. IV, T. XXIII , p. 'lO ( 1.S50 ).

(2) J'aurai plus loin l'occasion de i.iler plusieurs cas o;i ili s imc-vrysmes, ainsi solidifies en totalité ou en partie, ont élé pris pour (les Unneurs lihreuses ou cancéreuses , et extirrcs comme tels [voy. plus loin le chapitre Guùrisons spontanées, et voy. encore la Méthode de Purviann , dans la deuxitme partie de cet ouvrage).

AlîCËS. 91

au-dessus de la tumeur. L'application de ce moyen sera longuement décrite plus loin. Elle est sans oiret, s'il s'agit d'une tumeur solide; s'il s'agit d'un ancvrysme au contraire, on voit, nu bout de peu de jours, le sac subir un retrait manifeste, et il se trouve qu'en cherchant le diagnostic on a déjà connnencé le traitement. En elTet, les anévrysmes, peu réductibles, dont le diagnostic est douteux, sont précisément ceux gui cèdent le plus aisément et le plus promptemcnt à la compression indirecte.

Jusqu'ici j'ai comparé les anévrysmes aux tumeurs solitles soulevées par les artères. Certaines tumeurs liquides, telles que Jes kystes et les abcès, peuvent recevoir aussi des battemerds communiques; mais ici la distinction est plus facile à établir. Ces tumeurs en e/lét ne pourraient être confondues qu'avec des tumeurs anévrysmales molles et entièrement liquides , or celles-ci sont complètement réductibles ; elles présentent des battements très-forts, avec un mouvement d'expansion; elles sont le siège d'un souffle très-prononcé ; elles obéissent immédiatement à la compression exercée sur l'artère au-dessus ou au-dessous du sac. Rien de pareil n'a lieu lorsqu'un abcès, par exemple, est soulevé et agité par les battements d'une artère. Certains abcès par congestion peuvent, il est vrai, être réductibles, mais cette circonstance rend le diagnostic plus facile encore, puisqu'elle permet d'aborder directement l'artère et de reconnaîlrc qu'elle est indépendante de la tumeur. On pourra donc toujours éviter de prendre un abcès pour un anévrysme ; mais l'erreur inverse est plus facile à commettre. Beaucoup de chirurgiens célèbres ont eu le malheur de prendre un anévrysme pour un abcès , et de l'ouvrir au grand détriment des malades. Je pourrais, s'il en était besoin, ajouter bien des faits de ce genre à ceux que Ribes a rassemblés dans un de ses Mémoires (1). A la liste des auteui-s qu'il a cités, je pourrais joindre les noms de Dupuytren, de Cullerier l'ancien, de White et même du prudent Boyer. Mais ces citations ne sont pas nécessaires ; tout le monde sait aujourd'hui qu'il faut toujours examiner les choses avec un soin scrupuleux avant d'ouvrir les abcès situés sur le trajet des artères.

des\!b^^^'f"'^ '^'^ ' sur les mUm-ysmcs pris ))our

in HO .f''"''"^"* Mémoires d'nnalomic, de vliysiologie et de pallwlogie. Paris, tS'tl, m-B», T. I, p, 255,

92 mAGMOSTlC DliS ANÈVUYSMES.

Il semble peut-être étonnant qu'un anévrysme puisse se modifier au point de ressembler à un abcès; il faut pour cela qu'il cesse de battre et qu'il devienne iluctuant. Or on verra bientôt dans le chapitre que je consacrerai à l'étude de la guérison sponlanée des anévrysmes, que l'inflammation des poches anévrysmales ou du tissu cellulaire qui les entoure, peut avoir pour couséquence d'y faire déposer des caillots mous et fluctuants, et d'y arrêter les pulsations. La tumeur ainsi modifiée ressemble d'autant plus à un abcès qu'elle est rouge, chaude et douloureuse. Gela explique la fréquence des erreurs de diagnostic commises en ])areil cas, même par des chirurgiens habiles. Les conséquences (le ces erreurs peuvent être extrêmement graves : lorsqu'on ouvre un anévrysme enflammé, on donne d'abord issue à des caillots noirs et diffluents , mêlés ou non de matière purulente. Puis , quelques secondes, quelques heures ou quelques jours après, le sang surmonte la résistance des caillots mous déposés dans l'artère ; il s'élance à l'extérieur et cette hémorrhagie, toujours fort difficile à réprimer, détermine très-souvent la mort des malades. Certes les choses ne se passent pas toujours d'une manière aussi fâcheuse ; on a plus d'une fois ouvert des anévrysmes enflammés, on l'a môme fait quelquefois sciemment, sans donner lieu à l'hémorrhagie ; mais cela ne diminue en rien l'importance de la question de diagnostic.

Comment distinguer un anévrysme enflammé, fluctuant et sans pulsations, d'une simple tumeur phlegmoueuse et pm-ulente ? L'examen actuel de la région malade ne suffit pas toujours pour cela. Toutes les fois donc qu'une tumeur fluctuante , placée sur le trajet d'une artère, semblera réclamer une incision, le chirurgien, avant de s'armer du bistouri, devra interroger scrupuleusement le malade sur ses antécédents ; lui demander si avant l'apparition des accidents inflammatoires il n'avait pas une tumeur indolente et pulsatile, et si, dans les premiers jours qui ont suivi le début de l'inflammation, il n'a pas senti dans le point douloureux des battements énergiques qui se sont ensuite éteints graduellement. Tout malade, quelque indifférent qu'on le suppose, peut fournir ces renseignements, attendu que la douleur inflammatoire a dû nécessairement le porter à examiner attentivement la partie aflectée. - Je ne veux pas dire qu'en procédant ainsi on

DIAGNOSTIC DES ANKVRYSMKS ENTRli EUX. 9:i

puisse toujours se metlre à l'abri contre une erreur de diagnostic aussi préjudiciable; mais je puis affirmer du moins que, dans la plupart des cas où cette erreur a été commise, les chirurgiens, frappés par l'évidence des signes d'un abcès, avaient négligé d'interroger les malades sur les antécédents de leur tumeur. Si par hasard, malgré l'investigation la plus rigoureuse, ii restait du doute sur la nature du mal, on devrail. attendre quelques jours v\ ne se décider à inlervenir que loi'sque la tumeur paraîtrait sur le point de s'ouvrir d'elle-même. Cela diminuerait beaucoup le tlanger, parce que chaque instant nouveau rend la coagulation innammatoire plus complète et diminue les chances de l'hémorrliagie.

Le diagnostic est bien plus épineux encore lorsqu'un véritable abcès se forme dans le tissu cellulaire qui recouvre un anévrysme. Lorsqu'un cas de ce genre se présente à l'observation, on doit se tenir prêt à tout événement et agir comme le fit Roux , qui, avant d'ouvrir une tumeur purulente du pli du bras, se mit en mesure de pratiquer l'opération de l'anévrysme : l'incision donna issue à du pus , puis à des caillots , puis à du sang artériel. Ainsi qu'on l'avait soupçonné, l'abcès masquait un anévrysme ; mais un aide avait déjà le doigt sur l'artère bumérale; ce vaisseau fut aussitôt comprimé, et Roux put pratiquer séance tenante l'opération de l'ouverture du sac. La malade guérit sans accidents (1).

Les détails qui précèdent ne s'appliquent qu'à la première partie du diagnostic des anévrysmes. Lorsqu'une fois on a reconnu qu'une tumeur est de nature anévrysmalo, on doit encore se demander à quelle espèce , à quelle variété appartient l'anévrysme qu'on a sous les yeux.

Il importe d'abord de savoir s'il s'agit d'un anévrysme artériel ou d'un anévrysme artério-veineux. Cette première question est toujours facile à résoudre. L'anévrysme artériel est quelquefois le siège d'un léger frémissement vibratoire; mais ce thrill est toujours intermittent, et bien dillerent du thrill énergique et continu-saccadé qui accompagne la phlébartérie. Le souffle de l'anévrysme artériel est intermittent, et il est toujours bien plus faible

(1) Hnux. Oiuirnnle minées (le ■prniique chirur<jicale,T. :i, p. 200. Pnils, 1855, iii-S".

9^ DTAGNOSTFC DES ANÉVRYSMES.

que celui de l'anévrysme variqueux. Ce dernier souffle, d'ailleurs, est continu-saccadé et retentit au loin le long des A'aisseaux. Ces caractères suffiraient pour lever touS les doutes, quand mûnae on ne saurait pas que l'anévrysme artério-veineux est presque toujours Iraumatique; qu'il produit la dilatation variqueuse des veines, et que les pulsations, dépassant les limites de la tumeur, s'étendent aux veines les plus voisines de la blessure.

Ce premier point de diagnostic est sans aucun doute le plus important au point de vue pratique , parce que l'existence d'une phlébartérie cbange tout à fait les indications du traitement.

Mais les anévrysmes artériels et les anévrysmes artério-veineux forment deux groupes qui renferment chacun plusieurs variétés. Pour compléter le diagnostic, il faudrait pouvoir distinguer ces nombreuses variétés les unes des autres. Je m'empresse de dire que cela est souvent impossible ; mais j'ajoute qu'ici Fincertitude du chirurgien est rarement préjudiciable au malade, parce qu'elle n'exerce presque aucune influence sur la thérapeutique.

Parlons d'abord des diverses espèces de phlébartérie. La varice anévrysmale se distingue dès anévrysmes variqueux par l'absence d'une tumeur. Quant aux anévrysmes variqueux, ceux qui sont dus à la dilatation de la veine se reconnaissent quelquefois assez bien à la disposition fusiforme de la tumeur, dont les deux extrémités se continuent directement avec le tronc d'une veine dilatée. Ce caractère n'est appréciable que lorsque l'anévrysme est très-superficiel, et d'ailleurs il est loin d'être constant. Les anévrysmes variqueux enkystés forment en général une tumeur plus circonscrite et plus globuleuse ; mais il me semble impossible jusqu'ici de savoir s'ils reposent sur l'artère ou sur la veine, ou s'ils sont situés entre ces deux vaisseaux. Peut-être les observations ultérieures fourniront-elles quelques signes distinctifs; la pratique, eh tout cas , n'y gagnerait pas grand'chose, puisque toutes les variétés d'anévrysmes artério-veineux, commé on le verra plus loin, réclament le môme traitement.

Les variétés des anévrysmes artériels sont trop nombreuses et trop voisines l'une de l'autre pour qu'on puisse espérer de les diagnostiquer toujours avec précision. Lorsqu'on songe que l'anatomie pathologique elle-même' reste quelquefois indécise, et que les