DIAGNOSTIC DU SIÈGE DES ANÉVRYSMES

de ses nombreuses brandies. A l'époque où on opérait les anévrysines par la méthode de l'ouverture du sac, cette incertiliide pouvait donner lieu à quelques hésitations au moment de l'opération; mais aujourd'hui que cette méthode est à peu près tombée eu désuétude, et qu'on agit de préférence sur un tronc artériel plus ou moins éloigné de la tumeur, il est devenu beaucoup moins important de préciser le siège anatomique des anévrysmes artériels. D'une manière générale, il suffit de savoir quelle est l'artère qui tient sous sa dépendance les battements de la tumeur. Lorsque la compression passagère exercée sur l'artère fémorale , par exemple , arrête les pulsations d'un anévrysme du mollet, il n'est pas besoin d'en savoir davantage pour donner au traitement une direction convenable. Je n'en pourrais dire plus long sans entrer dans l'étude des faits particuliers. Je me bornerai à parler d'un cas où la précision du diagnostic anatomique est de la plus haute importance; je veux parler des anévrysmes qui font saillie sur les côtés de la trachée, immédiatement au-dessus de la clavicule. Ces anévrysmes peuvent appartenir à l'aorte, au tronc brachio-céphalique, à la carotide ou à la sous-clavière. Dans le premier cas, on peut tenter l'emploi des réfrigérants et de la méthode de Valsalva; peut-être même est-il permis de songer à la galvano-puncture ou aux injections coagulantes ; mais on ne doit recourir à aucune opération sanglante ; — dans le second cas , la méthode de Brasdor, modifiée par Wardrop, serait à la rigueur indiquée ; dans les deux derniers cas enfin , on pourrait lier soit l'artère carotide, soit l'artère sous-clavière entre la tumeur et les capillaires. On voit combien il serait indispensable de préciser ici le point de départ de l'anévrysme. Je n'hésite pourtant pas à dire que cette détermination est quelquefois impossible, parce qu'on est privé du principal moyen de diagnostic, qui consiste à comprimer momentanément l'artère entre le sac anévrysmal et le cœur. Lorsqu'on est dans le doute, il faut s'abstenir de toute opération sanglante et se contenter de la méthode de Valsalva ou de certaines méthodes directes, telles que les réfrigérants, la galvano-puncture ou les hijeclions coagulantes. Cependant le siège précis de la tumeur, l'origine indiquée par le malade, l'auscultation et la percussion de la poitrine, l'état de la circulation de la tête et du membre thoracique, enfin et sur-

98 DIAGNOSTIC DES ANÉVRYSMES.

tout l'influence qu'exerce sur la tumeur la compression appliquée sur la partie supérieure de la carotide, sur la sous-clavière ou sur l'axillaire l'ournissent le plus souvent des éléments propres à établir un diagnostic exact.

Lorsqu'il s'agit d'un anévrysme artério-veineux, la question est plus complexe encore, car la tumeur est en connexion à la fois avec une artère et avec une veine. Il ne suffit plus de savoir quelle est l'artère affectée, il faut savoir encore quelle est la veine qui est le siège de la phlébartérie. Le diagnostic de ce double siège anatomique est ici bien plus important que dans les autres cas , parce que la seule opération sanglante que comporte l' anévrysme variqueux est celle qui consiste à inciser directement les parties malades et à lier l'artère immédiatement au-dessus et immédiatement au-dessous de l'orifice de communication. Or, le siège de cet orifice se reconnaît en général avec facilité : le plus souvent, la peau correspondante présente une cicatrice, et constamment le souffle et le frémissementy présentent leur maximum d'intensité. Lorsqu'il n'existe, au niveau de la tumeur, qu'une seule artère et une seule veine , comme cela a lieu à la partie moyenne de la cuisse , on ne peut conserver de doutes sur la na ture des vaisseaux qui sont le siège de la phlébartérie ; mais la plupart de ces anévrysmes occupent le pli du bras où l'artère liumérale est en rapport à la fois avec la veine médiane basilique et avec les deux veines bumérales profondes, et il y a lieu de se demander quelle est celle de ces veines qui communique avec l'artère.

L'anévrysme variqueux profond du pli du coude n'est connu que depuis peu de temps, et en faisant abstraction du fait de Park, dont j'ai déjà parlé, je n'en connais aucune observation antérieure à 183^1. Après plusieurs opérations dirigées contre un anévrysme variqueux consécutif à une saignée, le professeur Roux fut contraint de pratiquer l'amputation du bras. La pièce, disséquée avec soin, fut présentée par M. Puydebat à la Société anatomique (1). La veine médiane basilique, atteinte sans doute pendant l'opération, ou détruite depuis par la suppuration , ne put être retrouvée à l'autopsie ; le tronc même de la basilique se terminait, à 2 ou 3 pouces au-dessus du pli du coude, en une extrémité frangée,

(IJ Bull. Soc. cmalomUluc, 183/i, p. «2 (Paris, 1852, in-8», 2«éilil.).

Il DTAGNOSTIC DU SIÈGE DES A1S1È\ RYSMES. 99

inëî?ale et comme déchirée. L'artère brachiale communiquait avec l'une des veines huméralcs profondes. Communiquait- elle aussi avec la médiane basilique? C'est possible, mais cela n'est point prouvé. Il y a une circonstance qui rend cette supposition assez probable , c'est la dilatation extrême de toutes les veines superficielles, dilatation simplement indiquée par M. Puydebat, mais décrite avec beaucoup plus de soin par Roux , qui a aussi rapporté cette observation (l). Il semble, en effet, que la dilatation variqueuse des veines sous-cutanées imphque l'idée d'une communication entre l'artère humérale et la veine médiane basilique. Ce caractère manquait tout à fait dans un autre cas pubhé en 1843 par M. Voillemier (2) : les veines superficielles n'étaient pas dilatées, et la phlébartérie existait seulement entre l'artère humérale et l'une de ses veines satellites. Ces deux faits n'avaient pas fixé l'attention des cliniciens , lorsqu'un nouveau cas se pré- : senta à l'hôpital Saint-Antoine, en 1847. M. FoUin, alors interne i dans le service de M. Bazin, s'aperçut, au moment de saigner un malade, de l'existence d'une petite tumeur pulsatile située au pli du coude, derrière la veine médiane basiUque. Le patient, inlerrogé avec soin, raconta qu'il avait été saigné quelques mois auparavant, .'i l'Hôtel-Dieu , par un ex terne maladroit ; qu'une hémorrhagie artérielle des plus évidentes en avait été la conséquence, et que la tumeur pulsatile s'était montrée peu de temps après sous la cicatrice. Un bruit de souffle très-fort, à double courant, et un frémissement continu-saccadé , révélèrent à M. Follin lia présence d'une phlébartérie; mais les veines superficielles n'offraient aucune dilatation , et il en conclut qu'il s'agissait d'un anévrysme variqueux profond. M. Bazin et M. Nélaton, qui étudièrent ensuite le malade avec le plus grand soin, acceptèrent si I bien ce diagnostic qu'ils invitèrent M. Follin à pratiquer la saignée sur la veine médiane basilique. L'opération fut faite en leur présence : un jet de sang noir, sans saccade, et sans mélange de ■ sang rouge , prouva aussitôt que le diagnostic était exact et que les veines superficielles ne communiquaient pas avec l'artère (3).

(1) lloux. Quarante années de pratique chirurgicale, T. II, p. 280. Paris, 1S55, in-8".

(2) Bulletin qinérat de lltârdveuliqufi , 18'i3, T. XXV, p. 39.

(3) FOLLipf. Obm'i\ d'une communication entre l'artère liiimf.ralc cl les reines profondes du pU du bras, dans lHévi. de la Soc. de chirurgie, T. Il , p. 52. l'aris, 1851, iii-ft".

100 DIAGNOSTIC ni'S ANÉVRYSMES.

Ce fait important fut communiqué à la SociôLé de chirurgie. Il est certain, par conséquent, qu'on peut distinguer la phlébartérie superficielle de la phlébartérie profonde, en se basant sur l'état des veines sous- cutanées de l' avant-bras.

Lorsque la situation de l'anévrysme variqueux est assez profonde pour rendre l'exploration directe impossible , c'est encore l'étude des dilatations veineuses qui conduit au diagnostic du siège de la lésion. Je me bornerai à rappeler pour exemple le cas si remarquable et déjà mentionné où M. Gosselin parvint à reconnaUre l'existence d'une communication entre l'artère iliaque primitive droite et la veine iUaque primitive gauche (1).

Ceci dit sur les moyens de préciser le siège des tumeurs anévrysmales , il reste encore une dernière question de diagnostic. Pour choisir avec connaissance de cause parmi les méthodes thérapeutiques , il importe de connaître l'état du sang contenu dans l'anévrysme et l'état des parties qui l'entourent. Le degré de dureté et de réductibilité de la tumeur, l'intensité des battements et du souffle, annoncent la présence des caillots flbrineux et permettent d'en apprécier approximativement la quantité. Quant aux tissus qui environnent le sac , les lésions qu'ils ont subies ne sont pas toujours faciles à préciser. De vives douleurs, irradiées au loin, annoncent que les troncs nerveux sont comprimés, et l'existence d'un œdème plus ou moins prononcé prouve que la circulation veineuse trouve un obstacle au nivoau de l'anévrysme. En quoi consiste cet obstacle? La veine satellite est-elle simplement comprimée, ou est-elle tout à fait oblitérée, comme il y en a d'assez nombreux exemples? La solution de cette question am^ait quelque importance au point de vue du pronostic. Malheureusement, il n'y a pas de signe capablo de faire diagnostiquer avec précision l'état de la veine, surtout lorsqu'elle est profonde. Il n'y a que des présomptions tirées du degré d'infiltration des tissus.

Les comphcations qui surviennent du côté du squelette sont: plus difficiles encore à reconnaître. Certes , il y a des cas où ce ■ diagnostic est évident. Ainsi, lorsqu'un anévrysme de l'aorte faiti saillie dans la région sterno-costale, on n'hésite pas à dire que'

(1) Bull, de la Soc. de cinruniie. 'W IV, i>. 138. Paris, 185/., in-8" [voy. plusUiiut, p. 76).