CONSÉQUENCES DE L'OBLITÉRATION FIBRINEUSE

giiérison spontanée ou provoquée des anévrysmes (l). Je dirai tout à l'heure que cette opinion est exagérée; je ne la cite ici que pour donner une idée de la rareté des guérisons avec conservation de la perméabilité de l'artère.

Presque toujours, en effet, le dépôt des caillots actifs, après avoir entièrement rempli le sac , continue à s'effectuer au niveau de l'orifice , jusqu'à ce que le passage du sang soit entièrement intercepté dans le tronc artériel. Ce phénomène, au premier abord, paraît assez singulier. Lorsque la cavité de l'anévrysme est une fois effacée, le cours du sang dans l'artère adjacente reprend sa régularité et sa rapidité ordinaires ; ce liquide se renouvelle intégralement à chaque pulsation, et ne présente plus dans sa marche ce ralentissement qui joue un si grand rôle dans la formation des dépôts fibrineux. 11 semble donc que la coagulation doive s'arrêter alors : il n'en est rien cependant, au moms dans le plus grand nombre des cas.

Mais on n'a pas oublié que le ralentissement de la circulation n'est pas la seule cause de la coagulation fibrineuse. Le contact d'un corps étranger ou d'une surface anormale peut suffire aussi pour provoquer le dépôt des caillots actifs. Or, le sang qui passe devant l'orifice de l'anévrysme oblitéré, se heurte incessamment sur la surface irrégulière de la dernière couche fibrineuse; il y abandonne donc de nouvelles molécules de fibrine qui, s' ajoutant au dépôt déjà formé, font dans la cavité du vaisseau une saillie toujours croissante. Cela continue jusqu'à ce que le canal de ce vaisseau soit entièrement rempli. Une autre cause contribue encore à produire ce résultat : la tumeur, déjà solidifiée, comprime le tronc de l'artère et y gêne le passage du sang. Celui-ci, rencontrant un obstacle au niveau de l'anévrysme, s'engage dans les collatérales et les dilate , ce qui diminue d'autant la quantité de sang qui, dans un temps donné, passe au-devant de l'anévrysme. Peut-être enfin faut-il joindre aux deux causes précédentes l'espèce d'attraction élective que la fibrine coagulée exerce sur la fibrine du sang en circulation. En voilà bien assez pour comprendre pourquoi, dans le plus grand nombre des cas, un

(1) SCARPA. Réflexions sur l'anévrysme. Paris, 1809, trad, Dclpecli, p. 218, cli. Vm, SI.

bouchon fibrineux se forme au niveau de l'orifice de l'anévrysme et y détermine l'oblitération de l'artère.

Plus l'artère est volumineuse, plus le cours du sang y est rapide, plus le développement des collatérales rencontre de difficultés, plus enfin l'orifice de l'anévrysme est relativement petit,— et plus aussi les conditions sont défavorables à l'oblitération concomitante du tronc artériel. On comprend ainsi pourquoi cette oblitération fait quelquefois défaut, et pourquoi, par exemple, elle manque le plus souvent dans les anévrysmes de l'aorte guéris par la coagulation flbrineuse.

Il résulte de ce qui précède que le passage du sang n'est jamais intercepté d'une manière brusque dans l'artère anévrysmatique. Ce vaisseau reste quelquefois perméable pendant plusieurs jours après la solidification de la tumeur. Les pulsations, dans la partie inférieure du membre, sont affaiblies, mais ne sont pas éteintes, et la tumeur, quoique privée de battements propres, est encore soulevée en totalité par le filet de sang qui traverse l'artère subjacente. En même temps on assiste à la dilatation des artères collatérales, qui deviennent quelquefois assez volumineuses pour qu'on puisse les sentir battre à travers les téguments , avant même que l'artère principale soit devenue imperméable. Ce phénomène est surtout évident, lorsque l'anévrysme occupe le jarret, parce que dans cette région les voies anastomotiques sont très- superficielles; mais il existe aussi dans beaucoup d'autres cas. Souvent les collatérales sont déjà apparentes peu d'heures après la soUdification de l'anévrysme; quelquefois elles ne paraissent que le lendemain ou les jours suivants. Quoi qu'il en soit, ce n'est jamais d'une manière subite que le cours du sang est supprimé dans l'artère anévrysmatique, et cette circonstance très-favorable réduit à leur minimum les chances de la gangrène du membre. La mortification, en effet, est beaucoup plus rare ici qu'à la suite de la ligature pure et simple des artères. Il n'y en a dans la science qu'un très-petit nombre de cas, parmi lesquels je citerai celui de M. Avcry (t). Plus loin, en parlant de la compression indirecte , je mentionnerai deux autres cas , où

(1) riie /.artceî , 1851 , vol. l, p. 515.

GUÉRISON SANS ORLLTÉU ATION DE L'ARTÎiRE. 189

la gangrène survint de la niénic manière (1). J'ai connaissance de plusieurs faits qui sont peut-être de même nature que celui de M. Avery; mais les détails de ces observations sont insuffisants. On y lit que la guérison spontanée de l'anévrysme fut suivie de la gangrène du membre, sans qu'on puisse savoir si l'oblitération • du sac était constituée par des caillots actifs ou par des caillots passifs.

Quoi qu'il en soit, cette gangrène consécutive est excessivement rare, et je ne crains pas de dire que, de tous les procédés connus d'oblitération artérielle, le procédé naturel que je viens de décrire est de beaucoup le moins périlleux, le moins capable de compromettre la nuMtion du membre.

Je ne décrirai pas le développement des collatérales ni l'état de la^ sensibilité, de la contraction musculaire et de la chaleur dans les parties situées au-dessous de l'oblitération artérielle. Ces phénomènes n'offrent ici rien de spécial, si ce n'est qu'ils sont beaucoup moins prononcés qu'à la suite de la ligature pure et simple. L'étude des voies collatérales a été faite par un grand nambre d'auteurs, notamment par Haller et par Scarpa. Je ne pouvais l'aborder sans entrer dans le détail des cas particuliers et dans des considérations d'anatomie descriptive qui m'en traîneraient beaucoup trop loin. D'ailleurs, cette étude est tout à fait indépendante de celle des anévrysmes. La guérison des anévrysmes est une des nombreuses causes qui peuvent faire oblitérer les vaisseaux et mettre en jeu la circulation collatérale, comme elle est une des nombreuses causes qui peuvent produire la gangrène, et je n'ai pas plus à décrire ici les phénomènes de l'oblitération artérielle que je n'ai eu à décrire tout à l'heure la gangrène par défaut de circulation.

Les chances de la gangrène sont beaucoup moindres encore, ou plutôt elles sont tout à fait nulles lorsque l'artère anévrysmatique conserve sa perméabilité après l'oblitération du sac. On a vu plus haut que Scarpa niait la possibilité d'une semblable guérison. 11 n'ignorait pas, il est vrai, que l'artère reste quelquefois perméable au niveau d'un anévrysme guéri. Il avait même vu un

U) yoy. les n°» 10 ei 20 (lu deuxième tableau îi la fin ilu volume.

190 m T.A r.UÉRTSON SPONTANÉi; DES ANÉVRYSMES.

fait de ce genre vérifié par l'autopsie (1) ; mais il prétendait que ces guérisons étaient imparfaites et sujettes à la récidive (2). Le fait est qu'en pareil cas la récidive est possible : mais elle ne se produit que par exception, et les malades qui y échappent méritent d'ôtre considérés comme guéris.

Depuis que Ilodgson a réfuté l'opinion erronée de Scarpa (3), il n'est plus nécessaire d'insister sur cette réfutation. Beaucoup de

faits nouveaux ont été recueillis depuis lors; ils sont trop nombreux pour qu'il soit intéressant de les citer. On en trouvera plusieurs dans la riche collection de la Société anatomique, et il est parfaitement certain aujourd'hui que les anévrysmes peuvent guérir complètement et définitivement, à la faveur d'une coagulation fibrineuse limitée à la cavité du sac, avec conservation de la perméabilité de l'artère.

Cette hem-euse terminaison peut se présenter aussi bien dans les anévrysmes fusiformes que dans les anévrysmes sacciformes.

Dans les anévrysmes sacciformes la chose est bien simple : la coagulation ûbrineuse remplit le sac et obstrue l'orifice de

Fig. 13.

Anévrysme de l'aorte entièremenl oblilèré pm' des caillols aclila (inusée Dupuytreii, ii" Wù).

A. Origine île l'aoïle au cœur. — B. Tronc biachiocéphaliquc. — C. Carotide gauche. — D. Sous-clavièie gauche (ces trois vaisseaux, revenus sur cux-menies par l'action (le l'alcool , semblent rétrécis , niais ne le sont pas). — E. L'aorte abdominale. — F. Le sac anévrysmal entièrement oblitéré et renfermant 52 feuillets librineux. — G. Le feuillet fîbrineux le plus interne remplaçant la paroi de l'aorte au niveau île rorifice de l'anévrysme.

tl)'seMiPA. mflexions sur V anévrysme, p. 3W (ir. fr. Paris, 1809, iii-S» ). S \Zu dès co-tcres, ir. fr. Pavis, 1819. in-S». T. I , p. 157 . 1,9.

GUÉRISON SANS OBLITÉRATION DE L'ARTiiRli. 191

I l'anévrysme; puis elle s'arrCto h\. Le bouchon fibrineux fait dans I l'artère une saillie très-légère ou tout à lait nulle ; la surface de cette saillie, comprimée par la colonne sanguine, s'affaisse, dei vient lisse et remplace désormais la paroi artérielle {fig. 13). Soit que la couche la plus superficielle de ce caillot fîbrineux se condense en forme de membrane , soit qu'une couche fibrineuse nouvelle y soit déposée par le courant sanguin , toujours est-il qu'au bout de quelque temps on trouve l'orifice de l'anévrysme obturé par une membrane mince, blanche, ferme, appUquée par sa face profonde sur la substance du caillot anévrysmal , libre par sa face superficielle qui est en contact avec le sang, et continue par ses bords avec la membrane interne de l'artère , avec laquelle elle se confond d'une manière insensible. A ce niveau , le calibre du vaisseau n'est ni accru ni diminué, et les conditions de la circulation sont exactement les mêmes qu'avant la production de l'anévrysme.

Les guérisons de ce genre devraient donc être considérées comme les plus parfaites de toutes , si elles n'exposaient pas les malades à la récidive. Il arrive en effet quelquefois que, sous l'influence d'un choc ou d'un effort, la membrane qui tapisse le caillot se rompt sur un point de sa circonférence , et que le sang , à travers cette déchirure, s'insinue de nouveau dans le sac de l'ancien anévrysme. La récidive qui se produit alors n'est due ni à la dissolution des caillots fîbrineux ni à leur rupture ; ce n'est pas dans leur épaisseur que le sang se fraie un passage ; il s'introduit entre leur surface externe et la surface interne du sac, et si on vient alors à pratiquer l'autopsie ou à ouvrir la tumeur, on retrouve la masse fibrineuse intacte , en partie disséquée par le sang , mais encore adhérente au sac et à la paroi artérielle dans une partie de son étendue. C'est ce qui eut Ueudans une observation remarquable recueillie par Saviard (1). Ce mode de guérison des anévrysmes a donc l'inconvénient d'exposer à la récidive, mais il a l'avantage de ne jamais exposer à la gangrène du membre. Les malades atteints d'anévrysmes sacciformes de l'aorte ne peuvent guère guérir autrement. Mais lorsqu'il s'agit d'un anévrysme situé sur le trajet d'une artère dont l'oblitération peut se faire

(I) Saviard. Obxervalions cldritrakales. Paris, 1702, tn42, p. 272, 01« obs.

sans danger, il vaut, mieux que le vaisseau se ferme en môme temps que l'anévrysme, parce que la circonstance de l'impossibilité de la récidive compense largement les chances très-minimes de la gangrène.

Les choses se passent d'une manière un peu différente lorsque l'anévrysme est fusiforme. Alors en effet la guérison a lieu sans même que la cavité du sac soit entièrement oblitérée ( /t^. l^i). Les;dépôts fibrineux, disposés en couches concentriques, en-

Fig. iU.

Anéurysme fusiforme de l'aorle guéri par des caillots actifs swis oblitération de l'artère (IloUsson).

AA. L'aorte au-dessus ei au-dessous de l'anévrysme. - BB. Le sac rempli de feuillets fibrineux. - CC. Canal perméable conservé au centre des caillots aclils et conduisanl le sang du bout supérieur dans le bout inférieur.

vahissent peu à peu toute la poche anévrysmale à l'excepUori de la partie centrale, où il reste un canal perméable plus on moins laroe. Ce canal conduit lo sang du bout supérieur dans U

GUÉRISON SANS OULITÉBATION DM L' ARTÈRE.

bout inférieur de l'artère , ol, la circulalioii continue par consc^- (|uent à travers l'anévrysme. Rien ne \£ir\e, au surplus , comme Ip calibre et la situation de ce trajet, qui est tantôt plus large, tantôt plus étroit que l'artère elle-même, tantôt rectiligne et uniforme, tantôt flexueux et de calibre très-inégal. Dans ce dernier cas, il y a des renflements l(îgers et des rétrécissements intermédiaires ; en certains points le canal est à peu près cylindrique ; ailleurs il est manifestement aplati. Toutes ces particularités se comprennent aisément. En tout cas, il arrive un moment où la surface interne du trajet intra-anévrysmal est tapissée d'une membrane mince , ferme , lisse , qui se continue au niveau des deux oriûces de l'anévrysme avec la tunique artérielle interne. Lorsque les choses sont parvenues à cet état, elles restent en général stationnaires ; cependant le canal central peut se rétrécir encore, et même finir par se refermer tout à fait.

Une disposition assez remarquable est celle où le canal , au lieu d'être situé au centre de la masse fibrineuse, est au contraire situé à sa surface, étant limité d'une part par la substance des caillots actifs , et d'une autre part par la paroi du sac, ou plutôt par la paroi de l'artère elle-même. Cette terminaison, en effet, s'observe dans une variété particulière d'anévrysme qui n'a pas reçu de nom spécial, quoiqu'elle ne soit point rare, et qui représente assez exactement la moitié d'un anévrysme fusiforme ordinaire. Supposons , par exemple, que dans une étendue considérable, les deux tuniques .artérielles internes soient détruites à la fois sur la paroi antérieure et sur les parois latérales de l'aorte, mais qu'elles conservent leur intégrité sur la paroi postérieure de ce vaisseau; la tunique celluleuse, refoulée par le sang, se dilatera de toutes parts, excepté en arrière, et il en résultera une poche anévrysmale située en dehors de l'axe du vaisseau, comme dans les anévrysmes sacciformes , mais ressemblant aux anévrysmes fusiformes par la nature de ses connexions avec la circulation de l'aorte. Lorsqu'un pareil anévrysme devient le siège d'un travail do giiérison , l'oblitération complète et définitive de l'artère est la règle la plus ordinaire, mais quelquefois ce vaisseau conserve sa perméabilité, et voici comment: les caillots actifs se déposent partout, excepté sur la partie du sac où les deux tuniques internes ont persisté sous la fonne d'une sorte de bande

irrégulière qui s'étend de l'oriflce supérieur à l'orifice inférieur de l'anévrysme. Quand la coagulation fibrineuse s'arrête, il reste le long de cette bande un canal perméable qui conduit le sang jusque dans le bout inférieur, et qui est limité d'un côté par la paroi artérielle, d'un autre côté par la substance des caillots actifs. Jusqu'ici , celte disposition n'a été rencontrée que sur un petit nombre d'artères : il en existe un exemple dans le musée Dupuytren, pour le tronc bracliio-cépbalique. Tous les autres faits qui sont parvenus à ma connaissance étaient relatifs à des anévrysmes de l'aorte abdominale.

Ainsi, il est bien certain que les anévrysmes fusiformes peuvent guérir, de même que les anévrysmes sacciformes, sans obUtération de l'artère adjacente, grâce à la solidité des caillots fîbrineux , qui sont capables de résister à l'effort du sang.

Cette terminaison s'observe surtout lorsque les anévrysmes sont situés sur le trajet d'une artère très-volumineuse , telle que l'aorte, et cela est fort heureux, car le cours du sang ne saurait, sans un immense danger, être supprimé dans ce vaisseau.

Tels sont les principaux phénomènes qui peuvent être la conséquence de l'oblitération naturelle des anévrysmes, c'est-à-dire de l'oblitération par des caillots librineux. J'ai dû les décrire à l'occasion de la guérison spontanée, parce que c'est là en effet qu'ils se présentent dans toute leur simpUcité; mais ils sont exactement les mêmes lorsque le dépôt des caillots actifs est provoqué par l'art.

Ce que j'ai voulu surtout mettre en relief dans cette étude un peu longue des cures spontanées, c'est le contraste frappant qui existe entre les guérisons naturelles et les guérisons accidentelles, ou encore entre l'oblitération par des caillots passifs et celle qui est le résultat de la coagulation fibrineuse. Là des résultats très-incertains et des dangers sans nombre; ici des effets constants et une innocuité complète. Autant on doit désirer l'oblitéra- • tion naturelle des anévrysmes , autant on doit craindre le travaUl TDathologique qui donne quelquefois lieu à l'oblitération accidentelle Ces notions que nous fournit l'étude des anévrysmes aban-l