COMPRESSION IMMÉDIATE. — SUTURE

le bouton de vitriol avait la propriëtd de faire refermer l'orifice du sac sans rendre l'artère imperméable (1). Il faut croire que les résultats du vitriol ne furent pas très-satis- : faisants, car on chercha bientôt à remplir la même indication d'une autre manière. Un certain Brossard se présenta en 1750, à l'Académie de chirurgie , avec un remède secret dont MorandVit l'essai sur un officier atteint d'anévrysme au bras droit. Morand incisa le sac et Brossard appliqua lui-même son topique au fond d(3 la plaie. Le pouls reparut à la radiale au bout de vingt heures. On en conclut que la circidation n'était pas interceptée dans l'huniérale ; mais on sait aujourd'hui que pareille chose s'observe •souvent après la ligature complète de ce vaisseau. Quoi qu'il en •soit, le malade guérit. Cette cure, suivant l'expression de Morand, fit la fortune à la fois du remède et du chirurgien, car Louis XV voulut connaître le secret de Brossard et le paya fort cher. Lé précieux topique était simplement l'agaric de chêne (2). Brossard ajoutait môme qu'il fallait que le chêne fût vieux et ébranché, et que la récolte fût faite aux mois d'août et de septembre. Mais déjà Morand proposait de remplacer le susdit agaric par des morceaux d'éponge (3) ; d'autres eurent recours h des boulettes de papier mâché. En un mot, le spécifique fit place à la compression immédiate pure et simple, et on reconnut que tous ces moyens lavaient pour résultat d'efi"acer sans retour le calibre de l'artère.

C'est pourquoi Lambert, chirurgien de Newcastle, inventa un ■procédé encore plus ingénieux : il ne s'agissait de rien moins que de recoudre les bords de l'ouverture de l'artère et de rétablir le vaisseau dans l'état où il était avant l'accident. Ce procédé ne fut mis en usage qu'une seule fois, dans un cas de plaie artérielle I.Le blessé se rétablit, et on supposa que l'artère était restée perméable (4). L'Idée de Lambert ne prit cependant pas place dans la pratique; mais elle eut un grand succès dans les livres, jusqu'à ce qu'enfin Asman eût démontré, par des expériences faites sur des animaux , que la suture oblitérait infailliblement les artères (5).

(1) Asman. De Aneunjsmale, S 10 et 17, mûnic recueil, p. 012. 2) Mém. Acacl. de cliirurgie. Paris, 1753, in-W, T. II, p. 224. (3) tVem. Acud. de ckirurgie, T. II, p. 231,

Isî f 'ff"' ^^f''^'''^"' ««^ l^maries. Lotion, i702, in-8", vol. 11, p. 300, ti» 30.

its aticw ysmes. Strasbourg , 1785, iii-ft», p. OlO. U.

212 MÉTHODE d'aNTYLI.US.

On revint doue à la ligalui'c, el il en était temps, car déjà l'opération de l'anévrysme avait pris un nouvel essor. Ce n'était plus seulement sur les anévrysmes du pli du coude que les chirur- , giens osaient pratiquer l'ouverture du sac; peu à peu, ils s'étaient enhardis et avaient ramené enfin la chirurgie au degré de splendeur où elle était au temps d'Antyllus. Or, si levilriol, l'agaric ou même la sature pouvaient maîtriser à la rigueur l'artère humérale, la ligature seule était capable d'agir avec quelque sécurité sur les grosses artères du membre abdominal.

Ce ne fut pas sans hésitation qu'on se décida à attaquer ainsi les anévrysmes fémoraux et popUtés ; on croyait que l'oblitération des grosses artères , inévitable dans l'opération ordinaire , devait néce'ssairement produire la gangrène du membre. Pour aller audevant de cet accident, on n'avait rien trouve de mieux que l'ampulalion.

Cependant , quelques observations prouvaient que la vie du membre abdominal n'était pas toujours compromise par la ligature ou l'oblitération de l'artère fémorale. C'était d'abord un cas célèbre de Marc-Aurôle Séverin qui, en 1641, avait apphqué le fer rouge sur un anévrysme inguinal , et qui avait guéri son malade (1) ; puis un autre cas où le même chirurgien, aidé de Jean Trullus ' avait lié avec succès l'artère fémorale , ouverte par une balle au tiers supérieur de la cuisse (2). Il y avait encore une • observation de Bottentuit, semblable à la précédente (3). Ces, trois exemples devaient suffire , pour rassurer les chirurgiens. Aussi Guénault et Vandenesse n'hésitèrent-ils pas, dans une: thèse soutenue à Paris , en 1742 , à proposer la ligature de la fémorale, au lieu de ramputation, dans les cas de plaie de ce vaisseau {h). De là à abandonner l'amputation , dans le traitement des anévrysmes fémoraux ou poplités, il n'y avait qu'un pas. Deux ans après, Pierre Keyslère, chirurgien lorrain, osa opérer i

(1) M. A. SÊVE«iN. De rccondm absccssuum natuvâ. lih. IV. De noviss. "J^^f' r.,n VII Levdc 112(1,1.1-;.", p. 200. Cette ol.servatio.1 ina.ique ib.is les prcm.cVcs éd.l.OTs. T2) Îla S« Emc.,pa.sn. Francfort, 10.0, ...-fol.,:

(3)' cette obscrvailo., , qui claie tie 1688 , est rapportée .la.is Sav.akd , Observations cUirur. prisiU. Guenault. Paris, 17M. Da.,s IUlleu, ncs. cim, vol. V, p. 115.

EXTENSION DE LA MÉTHODE d'ANTYLLUS, 213

par l'ouverture du sac un soldat atteint d'anévrysnie poplité (1). Cette tentative hardie fut couronnée de succès. Deux autres maindes, guéris par Keyslôrc en 17/i7 et llkS, furent aussi heureux ([ue le premier; mais un quatrième succomba. Malgré cet échec, les chirurgiens italiens imitèrent bientôt la conduite de Keyslôre, et l'amputation cessa d'èlre considérée comme la seule ressource contre les anévrysmes du jarret.

Les anévrysmes de la cuisse attirèrent à leur tour l'atteii lion des chirurgiens. Burchall, de Manchester, envoya, en 1765, à la Société des médecins de Londres, l'observation d'un anévrysme fémoral guéri par l'ouverture du sac (2). Ce fait n'était pas encore connu en France lorsque Sue le jeune lut, en 1774, à l'Académie de chirurgie, un Mémoire sur la possibilité d'opérer les anévrysmes cruraux (3). Les faits déjà cités de Séverin et de Bottenluit, et surtout l'étude des voies anastomoliques le conduisirent à dire qu'on pouvait sans imprudence lier non-seulement l'artère crurale, mais encore l'IUaque externe {k). Deux ans après, Sabatier vint lire à son tour un travail sur l'anévrysme de l'artère fémorale. Ce travail devait faire partie du VP volume des Mémoires de l'Académie, qui n'a point été publié (5) ; mais nous savons que , vers cette époque, Sabatier avait opéré avec succès un anévrysme crural (6). Je citerai plus loin cette observation, qui joue un rôle important dans l'histoire de la compression indirecte (7).

Depuis lors, il fut admis que la méthode de l'ouverture du sac était applicable aux anévrysmes de l'artère fémorale, mais là devait s'arrêter le progrès de cette opération. Antyllus lui avait dès le premier jour imposé des limites qu'elle ne devait pas franchir. Les anévrysmes de la carotide, ceux de l'aine et de l'aisselle, tous ceux , en un mot , qu'on ûe pouvait pas maîtriser par une compression exercée sur l'artère au-dessus de la tumeur étaient évidemment en dehors de la sphère d'application de la méthode

(1) Lettre de Testa, de Fcmirc. à Dominiiiue Cotuniif, de Naplcs, iraduite liltéraleiueiit dans Pelletan, Clin, cliintra. Paris, 1810, iii-8", T. I, \\ 137 à l'i5.

(2) Medicid Observations and Inqulries. Loiul., 170!), iii-8°, vo!. lij , p. 100.

(3) .SOE le jeune. lUdm. s\ir Vaiifv. de l',irthc crurale, <l;ni8 Jimrn^ddc Vandcrnwiidc, 1770, T. XLVI, p. ixUel 160.

(û) Loc. cit., p. 03.

(5) Journal de V andcrmonde , T. Xl.VI , p. Uti , en noie.

(6) Sabatieh. ,}féd. opératoire, l" éMl. l'.nris, 1700, lii-S», T. UI , p. 101.

(7) foi/, plus loin Compression indirecte, Historique, Période française.

MÉTHODE d'ANTYLLUS.

ancienne. Déjà , à la fm du xvir siècle , Morel , chirurgien de la Charilé de Paris, avait eu à se repentir d'une tentative téuiérab'e. Il avait voulu traiter par l'ouverture du sac un anévrysme de la carotide, et le malade était mort d'hémorrhagie pendant l'opération (1). Près d'un siècle plus tard, en 1762 , un autre Morel, orfèvre de profession , avait failli être victime d'un accident semblable. L'anévrysme, cette fois, occupait le pli de l'aine et fut pris pour un abcès. Maximin, en présence de Guattani, ouvrit cette tumeur d'où s'échappa un énorme jet de sang artériel. Un tamponnement énergique réussit à arrêter cette terrible hémorrhagie, et l'opéré fut assez heureux pour guérir (2). Malgré cette issue favorable, le fait de Maximin fut considéré, à juste titre, comme une leçon salutaire , et l'on perdit l'envie d'ouvrir les anévrysmes inguinaux. Quant aux anévrysmes de l'aisselle', on décida aussi qu'il n'y fallait pas toucher, lorsqu'on apprit que Desault, ayant osé attaquer ainsi un anévrysme de l'axillaire, avait eu la douleur de voir périr son malade d'hémorrhagie avant la fin de l'opération (3) . Dès lors il fut établi que les anévrysmes du cou, de l'aine et de l'aisselle ne devraient pas être opérés, et c'était pi-écisément là ce qu'Antyllus avait dit quatorze siècles auparavant.

Tels furent l'origine, les progrès lents et les oscillations nombreuses de la méthode ancienne. Les travaux de Sue et de Sabatier l'avaient conduite à son apogée; son règne toutefois ne dura pas longtemps. Tant qu'elle avait été appliquée seulement au traitement des petits anévrysmes elle avait fourni des résultats assez satisfaisants ; mais lorsqu'elle fut mise aux prises avec les grands anévrysmes de la cuisse et du jarret, elle devint tellement

(1) HARDEn. ^ pian»?)!. Bâle, 1687, iu-ii", p. 324, 86» obs. Morel , dans cê cas particulier, a pu manquer de prudence, mais il faut lui rendre cette justice qu'il avait sur le jeu des artères collatérales, des idées bien supérieures ii celles de ses coiiteniporains , car, dts 1081 , dans un article sur le traitement des anévrysmes, il avait annoncé qu'il était possible de lier l'arlÈrc axillaire {Obscrv, circa curam Ancurismaiis , dans Blègny, Zodiaciis yncdico-galliais , février 1681, 3» obs. Genève, 1082, T. UI, p. 25).— Dans le numéro suivant du même journal , Royer renchérit sur celte idée : Sanguincm alias sibi parare vias, irrigaUirum univcrsiim Immcrum ( Zod. mcd. gallic, mars 1681 , 3= obs., T. UI, p. ). - C'était une opinion bien hardie pour l'époque.

(2) Guattani. De exlcrnis Aneuvysmatibiis. nome, 1772. Ilistor. XV, dans collect. de Laulh,p. 1118. Un fait exactement semblable s'est présenté en 1810 ou 1817 dans la pratique de Cullerier l'ancien. — Voy. Roux. Quarante années de pratique citirurgicnle. Paris, 1855, in-8°, T. II, p. ^18.

(3) BicnAT. OEuvrcschirurg.de DesnuU.T. II, p. 555, 1" édit.-BoYER. Malad. cltinirg., T. Il , p. 189, 1" édit.

grave, elle donna une mortalité si considérable, que beaucoup de chirurgiens éminents , parmi lesquels il me suffira de citer Pallelta, Wilmer, Lassus, Percival Pott, finirent par renoncer à cette opération meurtrière et par revenir à l'amputation (1).

Cette condamnation était peut-être prématurée: et pour ma part je suis convaincu que la méthode de l'ouverture du sac, même dans le cas d'anévrysme poplité , eût tôt ou tard été préférée, par tout le monde, à la ressource cruelle de l'amputation ; mais elle ne vécut pas assez longtemps pour subir cette épreuve.

Dès 1785, moins de dix ans après le mémoire de Sabatier, Desault et Hunter lui Opposèrent une autre méthode, créée par Anel en 1710, mais négligée jusqu'alors par la plupart des chirurgiens. L'ouverture du sac, capable de soutenir le parallèle avec l'amputation , dut céder le pas à la ligature. Après Desault et Hunter, vinrent Deschamps , Pelletan , Astley Cooper, Abernethy, Scarpa, qui tous se prononcèrent pour la méthode d'Anel. Quelques esprits retardataires, adversaires inquiets de toute innovation, cher- ' chèrent vainement à défendre la méthode ancienne : elle avait : reçu une atteinte dont elle ne devait plus se relever.

Je décrirai toutefois cette opération , parce qu'aujourd'hui en- I core elle trouve quelques rares applications.

Après avoir établi une compression solide sur l'artère à la ra- I cine du membre, on pratique sur la tumeur une longue incision. lOn ouvre le sac dans toute son étendue, on le vide entièreiment; on absterge le sang qu'il renferme, et on découvre bientôt ll'orifice de l'anévrysme. A travers cet orifice, on introduit dans lie bout supérieur de l'artère une sonde qui permet de reconnaître lie vaisseau immédiatement au-dessus de l'anévrysme et de l'isoler ' complètement. Ce temps de l'opération est long et difficile, parce que la présence de la tumeur a altéré les rapports , et fait naître dans les tissus des indurations et des adhérences fort gênantes, i Lorsque le bout supérieur est convenablement isolé, on l'entoure d'un fil qu'on noue après avoir retiré la sonde ; on procède alors de la môme manière à la ligature du bout inférieur, et on termine

(1) Pott. Chinwqicnl Works, <:\\i. Earip. Loildon , 1808, in-8", vol. 111, p. 220.— SCABPA. néflexions sur l'anévrysme, trad. fr. par Dclpcch. Paris, 1809, iii-8% p. 2G9. Ussus. Pathologie cMrwgicalc. Paris, 1805, in-S-.ï. I, p. 303. — Desciiasips. Observations sur la ligalure des artères cl sur l'anévrysme poplilc, 2" cdii. Paris, 1797, in-8", p. 09.

216 MÉTHODE D'aNTYLLUS.

l'opération en introduisant dans cette énorme plaie quelques bourdonnets de charpie.

L'opération est toujours très-longue, très-douloureuse et trèsdifficile. Pour s'en faire une idée , il suffira de lire l'histoire du malheureux Syhain Paternot, atteint d'anévrysme poplité, et opéré en 1809 par Boyer (1). On ne comprend pas qu'après une pareille leçon Boyer ait continué à fermer les yeux à l'évidence et à nier la supériorité de la méthode d'Anel sur la méthode ancienne.

Le voisinage des gros troncs nerveux et veineux, qu'il est nécessaire d'éviter, constitue une difficulté de plus. Cette opération a encore le désavantage de ne pas être applicable aux anévrysmes rapprochés du tronc. Là, en effet, un nouveau et immense danger résulte de l'impossibilité d'apphquer un tourniquet au-dessus de la tumeur, et l'hémorrhagie emporte souvent le malade avant la fin de l'opération. J'en ai déjà cité des exemples.

Lorsque l'opéré ne meurt pas immédiatement, il est encore exposé à des accidents formidables. La gangrène du membre est très-commune; la chute des hgatures s'accompagne très-souvent d'hémorrhagies fournies soit par le bout supérieur, soit par le bout inférieur ; enfin, l'énorme plaie ne peut se refermer qu'après une suppuration longue et abondante. Les phlébites , les phlegmons diffus, les érysipèles, l'épuisement par l'excès de suppuration, emportent beaucoup de malades, et ceux qui survivent conservent souvent un membre difforme, réfracté, atrophié et inutile.

Il serait superflu de faire ressortir la gravité d'une méthode qui expose à de pareils accidents. On n'a cependant pas complètement renoncé à l'opération d'Antyllus; mais elle est réservée aujourd'hui pour des cas exceptionnels. Certains anévrysmes du cuir chevelu peuvent, sans trop d'inconvénients, être traités par l'incision suivie de la double ligature ou du tamponnement. A part cette exception contestable, la méthode ancienne ne s'adresse plus qu'à un petit nombre d'anévrysmes variqueux ; on doit même le plus souvent, en pareil cas, se contenter de placer deux ligatures sans ouvrir le sac. Je décrirai à part, sous le nom de double ligature, cette méthode bien distincte de celle des anciens.

11) BOYER. Malad.clnnn-gicalcs, l»édit. Paris, 18ia,in-8", T. U , p. 236, 10«ob5.

CHAFITliE 11.

Double ligature.

La double ligature est la méthode ancienne, moins l'incision du sac. J'ai lieu de croire qu'elle a été mise en usage pour la première fois par Pasquicr, le 1" septembre 1812. Un anévrysme traumalique, gi'os comme un œuf de pigeon, occupait le pli du coude. Pasquier incisa la peau , disséqua la face antérieure de la tumeur, passa un premier fil sous l'artère immédiatement audessus du sac, un deuxième fil immédiatement au-dessous, serra ces deux ligatures, plaça deux fils d'attente, et pansa la plaie sans ouvrir le sac. Le 8 septembre, le bout supérieur fournit une hémorrliagie assez abondante qu'on arrêta en serrant la ligature d'attente. Le 25 septembre, la plaie était cicatrisée. Quant à la tumeur, quoique mise à nu dans le fond de la plaie, elle ne se rompit pas, elle s'affaissa graduellement, et au commencement de novembre elle avait complètement disparu (1).

Quelques détails de l'observation pourraient faire admettre qu'il s'agissait d'un anévrysme variqueux. C'est pour les cas de ce genre, en effet, que la double ligature semble devoir être réservée. Le sang contenu dans le sac rentre aisément dans la veine , et on n'a pas à craindre l'inflammation provoquée par la présence des caillots passifs. Si l'anéviysme était artériel , il n'y aurait aucun avantage, et il y aurait beaucoup d'inconvénients à laisser dans le sac une masse sanguine inorganisable qui ne pourrait que provoquer des accidents inflammatoires.

Roux avait habituellement recours à la double ligature dans le traitement de la varice anévrysmalc simple; mais lorsqu'il y avait en même temps un sac anévrysmal de quelque volume, il incisait la poche, sans doute pour faciliter l'opération (2).

(1) Journal de SéUillot, 1813, T. XLVIl , p. 337. Dtipnjlrcn ;issista i celle npi'ialion.

(2) Rotx. Quarante imnôcs de pralUiiin cMrurtjkalc. Paris, 1855, iii-8", T. U, p. 263. Les sujets des observ. 35, 37, 38 et 39 ont OliS Irailés par la double ligature , et ont guéri tous les quatre; inais Pun d'eux a eu une gangrène qui a ndcessilii l'amputation du bras. L'obsf rv, 38 remonte à l'année 1836.

218 nOUBLli LIGATURE.

M. Noms, de Philadelphie, appliqua cette méthode en 18^2, dans un cas d'anéviysme variqueux du pli du coude. Les battements s'arrêtèrent, mais ils reparurent le neuvième jour, preuve qu'une collatérale aboutissait à l'artère entre les deux ligatures. Le surlendemain, M. Norris se décida à ouvrir le sac, lia d'abord les deux bouts de la veine, puis une artère qui s'abouchait dans le sac. Il y eut plusieurs hémorrhagies. Le malade guérit (1).

Le fait tout exceptionnel de l'abouchement d'une collatérale dans le sac ne peut être invoqué contre la méthode de la double ligature. Aussi bien , M. Norris eût-il mieux fait peut-être de ne pas tant se hâter d'ouvrir le sac, car la tumeur eût très-bien pu se solidifier quelques jours plus tard.

Tels étaient les documents qui existaient dans la science, lorsque M. Malgaigne, en 1852 , eut recours de nouveau à la méthode de la double ligature, et la fit sienne, pom' ainsi dire, par l'importante modification qu'il lui fit subir. — Au lieu de pratiquer sur la tumeur une longue incision, il fit successivement audessus et au-dessous du sac deux petites incisions isolées qui lui permirent de lier l'humérale en deux points, sans mettre l'anévrysme à découvert. En d'autres termes, il appliqua simultanément la méthode de Brasdor et la méthode d'Anel. Un beau succès couronna cette tentative ingénieuse, et M. Malgaigne n'eut pas de peine à démontrer que le procédé qu'il avait suivi différait entièrement de ceux qu'on connaissait jusqu'alors (2).

La double ligature , appliquée au traitement des anévrysmes variqueux, a sur la méthode ancienne l'avantage considérable de ne pas ouvrir la veine et de ne pas exposer à la phlébite. Elle doit donc recevoir la préférence lorsqu'on se décide à entreprendre, au moyen d'une opération sanglante, la cure de ces anévrysmes. On verra plus loin en elTet que la méthode d'Anel donne en pareil cas des résultats désastreux.

Je ne veux pas dire que la double ligature soit exempte de dangers. Il est impossible de lier une artère de quelque volume, sans exposer le malade à des accidents sérieux. L'un des opérés de Roux a eu la gangrène, celui de M. Norris a eu plusieurs

(1) American Journal of Mcd. Sciences cl Gm. médicale de Paris , 18fi3, p. 319.

(2) licvue médico-citirurgicule de Pans, 1852, T. XI, p. 156.

MÉTHODE DE PURMANN. 219

hémorrhagies. La bénignité liabiluelle des anéviysnies arlérioveineux doit donc inspirer au chirurgien une vive répugance pour toute opération sanglante, même pour ]a double ligature, et même pour le procédé de M. Malgaignc , qui me paraît pourtant bien supérieur au procédé de Pasquier.

En résumé, dans les cas exceptionnels où il devient indispensable d'attaquer les anévrysmes variqueux au moyen d'une opération sanglante, on doit donner la préférence à la méthode de la double ligatiu-e pratiquée, si cela est possible, suivant le procédé de M. Malgaigne.