CHAPITRE VI

méthode ile Lnrrey

(hoxas).

Dans certains cas d'anévrysmes internes, Larrey avait tenté, sans but déterminé, d'appliquer quelques moxas au niveau de la tumeur (1). Une fois môme il avait eu recours à ce moyen sur un malade atteint d'anévrysme artério-veineux de l'artère iliaque externe. La tumeur, déjà grandement améliorée par l'emploi prolongé de la réfrigération , avait fini par guérir sans qu'on pût savoir au juste quel avait été l'effet des moxas (2). Lisfranc, candidat dans un concours dont Larrey était juge, accueillit cette idée avec bienveillance et proposa d'en étendre l'application au traitement des anévrysmes externes. 11 espérait que l'inflammation produite par les moxas pourrait se propager aux parois du sac et procurer ainsi la coagulation du sang dans l'anévrysme (3).

Une méthode dont le but est de provoquer l'inflammation du sac, s'annonce déjà sous des auspices peu favorables ; mais il est fort douteux qu'elle puisse atteindre ce but. L'inflammation con^ sécutive à la cautérisation de la peau ne dépasse guère en général les limites de l'eschare; de sorte que l'application des moxaf ou des cautères n'a presque aucune chance de provoquer l'inflammation de la tumeur. Elle a de plus l'inconvénient capital d( produire une eschare dont la séparation prive l'anévrysme d(i son enveloppe cutanée, ce qui favorise singulièrement la ruplur(

(1) UBKEY. Clinique cliinirijicalc. Paris, 1829, in-8", T. 111 , p. 192 , 208 , 215 et siiiv.

(2) Suite du Journal (te Sédillol, 1827, '1'. CI, p. 87. Il n'est pas certain que l'jmhrysni Iftl vjrlqiicux.

(3) I.13KRANC. Des diverses méthodes pour l'oblitération des antres. Th. de concoiir Paris, im, iii-ft", P- 35.

AIÉTHODE HNDEK.MIQUE. 229

(le la poche anévrysiiialc. Enfin, il est possible que l'eschare pénètre jusqu'au sac inclusivement. L'hémorrhagie alors semble a |)eu près inévitable.

La méthode de Larrey fut appliquée par un praticien inconnu sur un anévrysme traumatique volumineux de l'artère humérale. On plaça cinq cautères sur la tumeur. L'une des eschares se rompit; une hémorrhagie grave se manifesta, et le malade entra alors à r Hôtel-Dieu de Toulouse. Après avoir vainement lutté contre des hémorrhagies réitérées, M. Dieulafoy, chirurgien de l'hôpital, fut obligé d'en venir à l'amputation du bras (1).

Pour prouver combien il est dangereux d'altérer la continuité de la peau qui recouvre les anévrysmes, je citerai encore l'observation suivante, recueillie par Wisemann, au xvir siècle. Un empirique appliqua des herbes corrosives sur un anévrysme traumatique du pli du bras. La peau s'ulcéra, puis le sac se rompit. L'hémorrhagie fut si considérable qu'on fut obligé d'exercer une compression directe très-énergique. La gangrène du membre en ifut la conséquence, et il fallut encore recourir à l'amputation (2). Ces faits suffisent, je Ipense, pour faire proscrire la méthode de Larrey.

CHAPITHE VIL

lléthode cndcrinique.

On donne le nom de méthode endermique à certaines applica- I lions faites sur la surface du derme, préalablement dénudée au I moyen d'un vésicatoire.

Cette méthode n'a pas encore été appliquée aux traitements des = anévrysmes proprement dits; mais elle me semble de nature à . provoquer l'oblitération de certaines tumeurs anévrysmales peu

(t) Fréi). Dassiek. Considérations sur la saignée du braS et ses accidents , Th. iiiaug. * Montpellier, 1850, n" lix , p. 59.

(2) P.icH. Wisemann. Chirurgical Treutiscs. Lnnd., 173Û , in-8°, vol. 1 , p. 125-126.

530 MÉTHODE ENDERMIQUE.

volumineuses et très-superficielles, comme celles dont les artères du cuir chevelu deviennent quelquefois le siège.

Lorsque Pravaz eut fait connaître les remarquables propriétés coagulantes du perchlorure de fer, M. Thierry se demanda s'il ne serait pas possible de faire pénétrer ce sel dans l'épaisseur des tissus, sans ponction et sans incision , au moyen de la méthode endermique pure et simple. Il fit plusieurs tentatives de ce genre sur des varices, et réussit à faire coaguler ainsi le sang contenu dans les veines dilatées.

J'ai répété cinq fois cette expérience de M. Thierry , et tout dernièrement encore , pendant que je remplaçais M. Nelaton à l'hôpital des Cliniques, j'ai appliqué le perchlorure de fer, suivant la méthode endermique , sur deux malades atteints de varices volumineuses du membre inférieur.

Dans tous les cas j'ai obtenu la coagulation du sang et l'oblitération des veines. J'ai perdu de vue trois de mes malades; mais j'ai pu m'assurer que chez les deux autres l'affection n'avait pas tardé à récidiver. Les caillots ont été graduellement redissous ; les cordons soUdes que formaient sous la peau les veines oblitérées se sont ramollis de bas en haut, et finalement ces vaisseaux sont redevenus perméables comme auparavant.

La méthode de M. Thierry ne semble donc pas être appelée à guérir radicalement les varices ; elle a au surplus cela de commun avec la plupart des autres méthodes , et notamment avec la galvano-puncture, que j'ai employée sans plus de succès.

Ces faits prouvent néanmoins que le perchlorm-e de fer, appliqué suivant la méthode endermique, peut fah-e coaguler le sang dans les vaisseaux sous-cutanés. Par quel mécanisme agit-il ? Est-ce en pénétrant par endosmose jusque dans la cavité de ces vaisseaux ? Est-ce en provoquant simplement une inflammation qui se propage jusqu'à leur paroi ? Je n'ose me prononcer catégoriquement : la deuxième supposition me semble pourtant plus vraisemblable que la première.

Quoi qu'il en soit, il m'a paru que l'action du perchlorure serait capable d'atteindre les artères aussi bien que les veines. Je m'en suis assuré dans un cas de varices artérielles ( anévrysme cirsoïde) de l'artère temporale superficielle. Une seule application de perchlorure a suffi pour faire obUtérer complètement et

MÉTHODE EINDliRMlQUli. 231

définitivement le paquet formé par l'artère variqueuse , et pour guérir en peu de jours, sans opération véritable, celte affection ordinairement si rebelle et si grave. On me pardonnera peut-être fie présenter ici cette observation remarquable que j'extrais des Bulletins de la Société de chirurgie (1) :

: 3' Observation (Broca). — Varices artérielles du cuir chevelu guéries par une seule application de perchlorure de fer, faite suivant la méthode endermique.

Une femme, qui exerce les fonctions d'infirmière à l'hôpital Saint-An-

I toiue, salle Sainte-Marthe , avait depuis sa naissance un grand nombre de taches de vin sur les joues, sur les paupières et sur le front. Il y a environ quatre mois, elle reçut un coup sur la partie latérale gauche de la région frontale. Peu de jours après, elle s'aperçut qu'il existait en ce point une tumeur pulsatile. Lorsque M. Broca prit le service de l'hôpital Saint-Antoine, le 'l*"^ août 1855, cette tumeur avait i centimètres de long sur 2 centimètres et demi de large. Elle formajt sous la peau un reUef de 4 centimètre ; elle était agitée de pulsations très-énergiques et était le siège d'un bruit de souffle intermittent extrêmement fort, qui s'entendait jusqu'à plusieurs centimètres au-dessus et au-dessous d'elle.

Elle était située à la racine des cheveux, à 8 centimètres de l'arcade zygomatique, sur le trajet de l'artère temporale superficielle gauche; celle-ci, plus volumineuse et plus flexueuse dans toute son étendue que celle du côté opposé , aboutissait à l'extrémité inférieure de la tumeur, où elle pénétrait en s'élargissant beaucoup et en décrivant cinq à six flexuosités rapides, comme les veines d'un paquet variqueux. La tumeur était entièrement constituée par ces flexuosités artérielles ; elle n'était pas douloureuse , mais elle faisait des progrès , et la malade, fatiguée par le bruit de souffle qu'elle en-

I tendait incessamment , commençait à s'inquiéter d'une manière sérieuse. Il était clair qu'il s'agissait d'un anévrysme cirsoïde du cuir chevelu , et

' qu'il fallait arrêter promptement le développement de cette affection , dont les suites pouvaient être si fâcheuses.

M. Broca, avant de se décider à entreprendre une opération, voulut d'abord

' essayer de faire oblitérer la tumeur en appliquant directement sur elle une solution de perchlorure de fer, méthode imaginée par M. Thierry pour le

I traitement des varices, mais qui n'avait pas encore été appliquée au traite-

I ment des tumeurs artérielles.

Le 5 août, un vésicatoire fut appliqué sur la tumeur. Le lendemain on

1 enleva l'épiderme, et on toucha la surface dénudée du derme avec un tam-

(1) Bull. Soc. de chirurgie , 5 seplembru 1855 , T. VI , p. lûS.

'^^^ MÉTHODE ENDEKMKiUE.

pon de charpie imbibé de perchlorure de fer à 30", Cet attouchement fut assez douloureux. On n'appliqua aucun pansement. Une croûte mince, brune et sèche se forma au bout de quelques heures. Cette croûte avait l'apparence d'une escbare superficielle; mais le cinquième jour elle se détacha, et on aperçut les papilles du derme parfaitement intactes, preuve qu'il n'y avait eu aucune mortification.

Quant à la tumeur, elle avait paru affaissée dès le deuxième jour ; mais elle battait encore avec énergie , et on y entendait toujours le bruit de soufïle. Le cinquième jour, à la chute de la croûte, on trouva que la partie la plus supérieure de la tumeur était dure et sans pulsations ; mais le reste de l'anévrysme battait toujours. Le bruit de souffle disparut le lendemain ; puis l'oblitération gagna de haut en bas toute l'étendue de la tumeur, qui fut ainsi transformée en une masse très-dure et comme noueuse.

Le huitième jour, la guérison paraissait complète, et aujourd'hui tout permet de croire qu'elle sera définitive.

Trois semaines se sont écoulées depuis que l'oblitération est achevée. La tumeur s'est notablement affaissée, elle ne forme plus qu'un très-léger relief; mais on la sent encore très-distinctement au toucher. Elle est fort dure, et semble formée par un cordon solide et tortueux. L'artère temporale continue à battre entre la tumeur oblitérée et l'arcade zygomatique ; elle est encore un peu plus volumineuse que celle du côté opposé , mais elle est manifestement moins grosse qu'avant le début du traitement.

Cette femme fut présentée à la Société de chirurgie le 5 septembre 1855, trois semaines après l'oblitération. Depuis lors, la tumeur a continué à s'affaisser. J'ai revu la malade au mois de décembre 1855 : on sentait toujours sous les téguments un petit cordon tortueux et extrêmement dur, dernier vestige de la tumeur oblitérée. Je sais de bonne source que cet état a persisté jusqu'à ce jour sans aucun changement (février 1856), et il est permis d'affirmer que l'oblitération sera définitive.

On remarquera que le perchlorure de fer n'a pas produit dans ce cas la coagulation immédiate. Je crus d'abord que le traitement serait infructueux, parce que la tumeur continuait à battre. L'oblitération ne survint qu'au bout de cinq jours , et il est probable qu'elle fut la conséquence de l'inflammation provoquée par le contact irritant du perchlorure de fer.

Ce mode d'action n'est pas avantageux dans le traitement des anévrysmes proprement dits , puisque l'inflammation a pour résultat de faire déposer dans les poches anévrysmales des caillots

MÉTHODK ENIJKUAllQUE. 233

i passifs dont on connaît les inconvénients ; mais les caillots passifs ne deviennent nuisibles que lorsqu'ils forment une masse \ olumineuse; leur présence est sans danger dans les petits ané- \rysmes. Je n'hésiterais donc pas à traiter par la méthode (Ml dermique , les anévrysmes du cuir chevelu et de la région liontale, et en général tous les anévrysmes à la fois très-peu volumineux et très-superficiels. Cette méthode , appliquée dans ide semblables circonstances, serait exempte de dangers; tout I permet de croire qu'elle serait efficace, et, si elle échouait, on en serait quitte pour recourir ensuite à une opération plus sérieuse. L'application du perchlorure de fer à 30 degrés, sur le derme dénudé , est assez douloureuse : la douleur est vive pendant les dix premières minutes, puis elle s'atténue et ne disparaît complètement qu'au bout de trois ou quatre heures. On peut soustraire les malades à la douleur principale en les soumettant à l'inhalation du chloroforme au moment de l'application. Je l'ai fait une fois, avec le plus grand succès, sur une jeune femme que je traitais par la méthode endermique , pour une large tumeur érectile veineuse de la région temporo-zygomatique. Non-seulement la malade ne sentit pas le contact du perchlorure de fer, mais elle 1 n'éprouva môme pas la douleur consécutive qui se prolonge ordiinairement pendant quelques heures. Le résultat fut moins comiplet sur un jeune homme qui avait une tache de vin occupant à ila fois la joue, la lèvre supérieure, le nez et les deux paupières du icôté gauche. L'application du perchlorure, faite pendant le som-

II meil anesthésique, ne fut point sentie ; mais le malade se réveilla au bout de quelques minutes; il éprouva alors une douleur con- • sécutive qui ne tarda pas à s'affaiblir, mais qui ne céda qu'au l bout de trois heures (1).

Voici comme on procède à cette application : on soulève l'épi- ( derme en quelques minutes au moyen de l'ammoniaque , et on 1 l'enlève entièrement ; puis on touche la surface dénudée avec un pinceau de charpie imbibé de perchlorure de fer à 30 degrés:

(1) Le perchlorure de fer, appliqué suivant la méthode endermique, fait oblitérer plus ou ■ moins complètement les vaisseaux des tumeurs érectilcs veineuses cutanées, mais il Iai^se iqnelquefois sur la peau une teinte brunâtre. Je ne crois pas devoir parler ici des résultats que , f j'ai obtenus dans le traitement de ces tumeurs. Je me propose d'en faire l'objet d'une publiccation ultérieure.

■^àtl MÉTHODE DE VELPEAU.

une croûte noirâtre se forme presque aussitôt ; on ne fait aucun pansement, et en quelques heures cette croûte devient dure comme du parchemin. Elle se détache en général au bout de huit à dix jours, quelquefois plus tôt, et souvent sans suppuration; elle ressemble beaucoup à une eschare sèche, et quelquefois, en effet, la couche la plus superficielle du derme est frappée de mort comme dans la brûlure au troisième degré; mais cet accident, très-léger du reste, me semble peu commun : je ne l'ai vu qu'une seule fois sur douze applications que j'ai l'aites ; au surplus , cela dépend beaucoup du degré de concentration du perchlorure qu'on emploie.