CHAPITRE

Des différentes espèces d'anévrysmes.

On donne le nom (Vanévrysmes à plusieurs affections qui diffèrent les unes des autres à certains égards , mais qui cependant se ressemblent assez pour qu'il soit utile au praticien de les soumettre h une étude commmie.

Sous le rapport des symptômes, les anévrysmes sont des tumeurs situées sur le trajel des artères , en général pulsatiles, susceptibles de donner lieu à un bruit de souffle, tendant le plus souvent à s'accroître, et devant ces divers caractères à leurs connexions avec la circulation artérielle.

Sous le rapport du traitement, les anévrysmes se ressemblent encore. Quoique cbaque espèce puisse donner lieu à des indications particulières , il y a un certain nombre de méthodes thérapeutiques qu'il importe d'étudier dans leur généralité, avant d'en discuter les applications spéciales.

Mais ces analogies ne doivent pas nous faire perdre de vue les

différences qiii existent entre les diverses espèces d'anévrysmes , différences que l'anatomie patliologiqiie nous indique, que la patlîologie confirme, cl. dont la thérapeutique est obligée de tenii' compte. Je ne puis donc me dispenser de consacrer quelques pages à la classification des anévrysmes.

Aucune des divisions admises jusqu'à ce jour n'est à l'abri de tout reproche, et si je devais les discuter complètement, je serais obligé de sortir du cadre que je me suis tracé. Je me bornerai donc à établir les distinctions les plus importantes dans la pratique, renvoyant aux traités classiques pour celles qui ont une utilité moins prochaine.

La signification du mot anévrysme est fort mal déterminée : beaucoup d'auteurs ont donné ce nom à toute tumeur sanguine communiquant directement avec la cavité des artères, et il est résulté de cette définition trop générale qu'on a fait rentrer dans le groupe des anévrysmes plusieurs affections très-disparates.

Ainsi, l'ampliation uniforme d'une partie plus ou moins étendue du système artériel, affection assez fréquente et déjà indiquée par Sénac, a été pendant longtemps confondue avec les anévrysmes, auxquels elle ne ressemble que par quelques caractères symptomatologiques, comme les battements et le bruit de souffle. Du reste , la tumeur qu'elle forme n'est nullement circonscrite, elle ne possède pas de sac, et difi"ère entièrement des anévrysmes véritables sous le rapport de la physiologie pathologique, de la marche et du traitement. Néanmoins , quelques auteurs la font rentrer dans la classe des anévrysmes. Ainsi , Breschet la désigne sous le nom d'anévrysme cylindroïde (1), et M. Ghélius continue, avec plusieurs auteurs allemands, à lui donner le nom d'anévrysme vrai diffus (2). Cette affection, qu'on nomme aujourd'hui dilatation artérielle, doit être rejetée hors de la classe des anévrysmes.

II en est de même de Vanévrysme cirsoïde, tumeur due à la dilatation et à l'allongement d'une ou plusieurs artères, lesquelles deviennent flexueuses comme des veines affectées de varices. Cette tumeur singulière, encore assez peu connue, et

(1) Breschet. Mémoire, sur l'anfvrysme duiis Mém. Acaii. de méd. , ISS."?, T. 111, p. 112, iii-l»".

(2) Chêlius. IlanUbucli der Cliirurgie. UcidellicrB , 1828, in-8«, T. 1, p. 8/ift, S 1230.

DÉFINITION DF.S ANÊVRYSMES. 3

observée, surtout dans la région du cuir chevelu, ofïre une marche et une structure si diiïérentes de celles de l'anévrysme, qu'il n'est pas possible d'accepter le nom d'anévrysme cirsoïde qui lui a été imposé par Breschet. Jl vaut mieux la désigner avec Dupuytren sous le nom de varices artérielles.

C'est encore par suite d'une définition vicieuse qu'on a été conduit à désigner quelques tumeurs érectiles sous les noms d'aném'usme par anastomose ou d.'anévrysme de Pott, qu'on a donné le nom à!anévrysme des os à certaines tumeurs sanguines ou cancéreuses du squelette , et celui de goitre anévrijsmatique aux tumeurs pulsatiles du corps thyroïde.

Toutes ces confusions viennent de ce qu'on a voulu caractériser les tumeurs anévrysmales par leurs symptômes et non par leurs lésions. On s'est laissé dominer par cette idée que toutes les tumeurs qui sont agitées de pulsations intérieures isochrones à celles du pouls , devaient constituer un groupe unique et recevoir le môme nom. Je crois qu'il n'est pas nécessaire aujourd'hui d'insister plus longtemps pour montrer combien cette méthode était vicieuse .

Pour éviter ces écueils, il est nécessaire de définir l'anévrysme d'après ses caractères anatomiques.

L'anévrysme est une tumeur circonscrite, pleine de sang liquide ou concrété , communiquant directement avec le canal d'une artère, et limitée par une membrane qui porte le nom de sac.

Celte définition est seule capable de distinguer scientifiquement les anévrysmes des autres tumeurs d'origine artérielle. Cependant elle ne suffit pas à tous les besoins de la pratique , parce que certaines tumeurs sanguines et pulsatiles, dépourvues de sac à une certaine époque, peuvent s'enkyster ultérieurement, — parce qu'il est souvent impossible pendant la vie de éavoir si ces tumeurs sont encore ditTuses ou sont déjà circonscrites par une paroi membraneuse, — parce qu'enfin, dans l'un et l'autre cas , les indications thérapeutiques sont très-souvent les mêmes. — On devine que je veux parler des anévrysmes diffus.

Le nom d'anévrysme difi'us a été appliqué à trois sortes de tumeurs de nature bien difl'érente , sans compter les anévrysmes vrais diffus de M, ChéUus et des auteurs allemands. — Ce sont : 1" les tumeurs qui compliquent certaines plaies artérielles ré-

/| DES DIFFÉRENTES ESPÈCES d'AiNÈVRYSMES.

cenles [anév. faux primitifs); 2" celles qui résultent de la déchirure simultanée (le toutes les tuniques artérielles {anév. par déchirure ou par épanchement ) ; 3" enfin celles qui sont dues à la rupture d'une poche anévrysmale et à l'extravasation d'une partie de son contenu dans le tissu cellulaire amhiant {anév. diffus des auteurs anglais).

Cette synonymie est elle-même passablement diffuse. 11 est nécessaire de la réviser, et le le'cteur me pardonnera peut-être d'entrer à cet égard dans quelques développements. Je vais donc passer en revue ces trois variétés d'anévrysmes diffus.

Toutes les tumeurs dont il s'agit restent , comme on le voit , en dehors de la définition que j'ai donnée tout à l'heure. Toutes ont ceci de commun que le sang qui les constitue est en contact direct avec les tissus , dont il n'est séparé par aucune paroi membraneuse. En d'autres termes , elles manquent de sac dans ime partie ou dans la totalité de leur étendue , et la première idée qui se présente est de leur refuser le nom d'anévrysme, ainsi que l'ont fait MM. les professeurs Gerdy (1) et Cruveilhier (2).

1° J'adopte sans arrière-pensée l'opinion de ces deux auteurs sur la 'première variété d'anév. diffus, qu'on désigne généralement sous le nom d'anév. faux primitif. Ainsi que le dit M. Gerdy, « il n'y a de faux en tout cela que le langage, et le (( langage n'est faux que parce que les idées sont confuses, » On a confondu la plaie artérielle , l'hémorrhagie qui la suit et l'infiltration du sang dans le tissu cellulaire, — avec l'anévrysme traumatique qui se forme quelquefois, mais quelquefois seulement , par suite de cet accident. Le sang qui s'échappe d'une artère blessée ne s'écoule pas toujours librement à l'extérieur. Lorsqu'il est retenu par l'étroitesse ou l'obUquité de la plaie, ou par une compression exercée sur l'ouverture des téguments, il s'accumule dans l'épaisseur des parties et s'épanche en quantité proportionnelle ;'i la laxité des chairs voisines. Distendant le trajet de la plaie, écartant, disséquant les tissus qui y aboutissent, il se creuse une cavité excessivement irrégulière, au delà

(1) r.Eiipy. CIlirury. pral., T. 11, p. ûS'?. Paris, 1852, in-S".

(2) Cbuveiuiier. Anal. paOwt. générale. Paris , 1852 , iii-8", T. 11 , p. "725.

ANÉVUYSMES DIFFUS. 5

de laquelle il continue à s'infiltrer sous l'orme de thrombus , et plus loin sous forme d'ecchymose, jusqu'à une distance variable. La tumeur qui en résulte a des limites tellement confuses qu'il est impossible, même sur le cadavre, au milieu des fibres dissociées et des caillots adhérents, de dire où s'arrête l'épancheraent et où commence l'infiltration. Donner à une pareille tumeur le nom d'anévrysme, c'est évidemment faire un abus de langage; — il ne suffit pas d'ajouter que la tumeur est mi anévrysme faux , car cette dénomination, ainsi qu'on le verra plus loin , sert à désigner diverses affections dont l'origine est la même, il est vrai , maiç dont les caractères sont tout à fait différents de ceux que je viens d'indiquer. Non-seulement ce prétendu anévrysme est entièrement privé de sac, mais encore le sang qu'il renferme n'est même pas contenu dans une cavité approximativement circonscrite; ce sang est quelquefois tout à fait coagulé; quelquefois aussi l'artère, complètement divisée, s'est rétractée dans les chairs et a cessé d'être perméable , c'estrà-dire que l'épanciiement ne communique même plus avec la cavité d'une artère, et c'est en l'absence de tous les caractères assignés aux tumeurs anévrysmales , qu'on voudrait donner à cette lésion le nom d'anévrysme! C'est si peu un anévrysme, que quelquefois la tumeur cesse promptement de battre, ou même ne bat que pendant quelques instants, et qu'elle se résout ensuite d'elle-même comme les foyers sanguins ordinaires. Souvent, il est ATai, les battements persistent, ou reparaissent après avoir disparu; la plaie extérieure se cicatrise, et la tumeur présente ultérieurement la marche et les caractères anatomiques des anévrysmes. Cela veut dire simplement qu'une plaie artérielle peut être suivie, au bout de quelque temps, de la formation d'im anévrysme. Mais celui-ci n'existe que lorsque l'épanchement s'est circonscrit dans une cavité, et s'est enkysté dans une membrane de formation nouvelle. Jusque-là, la tumeur ne constitue qu'un simple épanchement, ou qu'une infiltration sanguine. C'est une hémorrhagie cellulaire, suivant l'expression de M. Cruveilhier.

2° La seconde variété d' anévrysmes diffus, celle qui résulte de la mpture simultanée de toutes les tuniques artérielles, ressemble beaucoup à la précédente. Il n'y a pas de plaie extérieure et le sang extravasé s'infiltre en totalité dans l'épaisseur des

tissus ; c'est là toute la dlU'érence. 11 serait donc naturel d'appliquer à ces anévrysmes par déchirure ou par épanchemcnt , tout ce que je viens de dire sur les anévrysmes faux primitifs , et de les rejeter délinitivement hors de la classe des anévrysmes. Nonseulement cela serait naturel, mais encore cela serait logique, et on devrait toujours le faire, si on pouvait dans tous les cas particuliers interroger l'anatomie pathologique. Malheureusement pour les classifications, et heureusement pour les malades, il n'en est pas toujours ainsi, et s'il y a des cas où le diagnostic est évident, il y en a d'autres aussi où il est douteux. D'ailleurs, les conditions au milieu desquelles se fait l'extravasation du sang ne sont pas toujours les mêmes ; il en résulte des tumeurs dont les caractères diffèrent d'une manière notable.

Lorsque la déchirure artérielle est considérable , comme cela a lieu quelquefois pour l'artère axillaire dans la réduction de certaines luxations de l'épaule , l'épauchement de sang se fait avec rapidité, et peut envahir en quelques instants la plus grande partie du membre ; ce cas est tout à fait semblable à celui des plaies artérielles récentes, et ne constitue pas un anévrysme.

Mais quelquefois la déchirure , beaucoup plus restreinte , ne donne issue d'abord qu'à une faible quantité de sang. Celui-ci s'infiltre jusqu'à une petite distance et se coagule presque aussitôt. Il n'y a même pas encore de tumeur appréciable. Puis l'extravasation continue à s'effectuer lentement; en quelques heures, en quelques jours, on voit paraître une tumeur pulsatile, moins régulière sans doute que celle d'un anévrysme sacciforme, mais cependant assez nettement circonscrite. Voici ce qui s'est passé : le premier caillot, combiné au tissu cellulaire ambiant, et feutré pour ainsi dire au milieu de ses fibres, a présenté un obstacle mécanique à l'écoulement ultéiieur du sang. Cet obstacle n'a pas été suffisant; et bientôt une nouvelle extravasation s'est effectuée ; celle-ci toutefois a été fort lente, parce qu'elle n'a pu refouler que peu à peu la couche cellulo-sanguine produite parla première infiltration. En réalité, par conséquent, l'épanchement se trouve circonscrit dans une cavité assez nettement limitée, dont les parois jouent jusqu'à un certain point le rôle d'une poche anévrysmale.

A proprement parler, il n'y a pas encore de sac, et parlant,

AiSÉVRYSMES DIFFUS. 7

point d'anévrysme. Mais celui-ci est déjà en voie de Ibrmalion. Le tissu cellulaire, à peine infiltré, a surtout été refoulé ; la tumeur, comme un anévrysme, est presque entièrement réductible, ce qui n'a point lieu dans le prétendu anévrysme faux primitif; elle est partout pulsatile, autre caractère qui manque dans celle der-nière tumeur; au toucher, elle se laisse assez facilement circonscrire , au lieu de constituer un gonflement diiïus dont les limites incertaines se perdent insensiblement dans les parties adjacentes. Par tous ces caractères, elle se rapproche des anévrysmes pourvus d'un sac véritable; la ressemblance est si gi-ande que lorsque de semblables ruptures se produisent sur l'artère poplitée, ou sur toute autre artère un peu profonde, on se demande souvent s'il s'agit d'un anévrysme proprement dit ou d'une simple déchirure artérielle. Cette ressemblance va plus loin encore, car dans les deux cas les connexions qui existent entre la tumeur et l'appareil circulatoire sont à peu près les mêmes. Le sang , contenu ou non dans un sac véritable, circule toujom's avec une certaine régularité dans la cavité circonscrite où il pénètre à chaque pulsation, et, bien qu'il ne s'y renouvelle pas exactement de la même manière, il en résulte des indications thérapeutiques fort analogues. Ainsi , ces deux affections doivent être rapprochées l'une de l'autre, non-seulement sous le rapport de la séméiologie, mais encore sous le rapport de la physiologie pathologique et de la thérapeutique , et une pareille analogie mérite bien d'être consacrée dans la langue chirurgicale. Je propose donc , quoiqu'il y ait quelque chose d'arbitraire dans cette dénomination, de désigner les tumeurs sanguines circonscrites et progressives qui résultent d'une petite déchirure artérielle, sous le nom A'anév7-ysmes diffus primitifs.

3° Les anèvrysmes diffus de la troisième espèce , ceux qui résultent de la rupture d'un sac anévrysmal distendu outre mesure ou trop brusquement comprimé, se prêtent à une distinction et i\ des remarques analogues. Lorsque la rupture est très-étendue et donne lieu en quelques instants à une extravasation considérable , lorsqu'un anévrysme de l'aorte s'ouvre dans la cavité d'une séreuse, lorsqu'un anévrysme poplité épanche tout à coup dans le tissu cellulaire une énorme quantité de sang qui s'infiltre dans tout le membre, ranévrysnle lui-môme est pour ainsi dire

DES DlFFÉRKiXTlîS ESPÈCES d'AiNÉVRYSMES.

éclipsé par cette grave complication. — Personne n'est tenté de voir un anévrysme dans l'épanchement sanguin qui distend la plèvre ou le péricarde à la suite de la rupture des anévrysmes internes ; de même, lorsqu'un anévrysme externe vient à se déchirer largement, on ne doit pas donner le nom d'anévj-ysme à la tuméfaction dilTiise d'un membre infiltré de sang. Cette tumeur, dans laquelle l'anévrysme n'occupe plus désormais que le second plan, ne peut pas être considérée comme un anévrysme.

Mais d'autres fois, la rupture du çac est beaucoup plus limitée. Au lieu de faire iiTuption avec violence dans le tissu cellulaire, le sang ne s'échappe qu'en petite quantité, et on voit se succéder tous les phénomènes qui, à la suite des petites déchirures artérielles, donnent naissance à l'anévrysme diffus primitif. Une seconde tumeur, de volume variable, de forme variable aussi, mais toujours circonscrite, et toujours creusée.d'une cavité assez nettement limitée, surmonte maintenant la tumeur primitive de l'anévrysme. Du reste, la marche ultérieure et les symptômes de la maladie ne sont pas autrement modifiés ; la tumeur n'a pas cessé d'être réductible, d'être pulsatile dans toute son étendue; et d'être le siège d'un bruit de souffle; la cuxulation du membre n'a subi aucun changement notable ; aucune indication nouvelle ne se présente au chirurgien. En un mot, toutes les conditions sont les mêmes qu'auparavant, avec cette seule différence que la tumeur est moins régulière , et qu'elle a pris en quelques heures un accroissement inattendu. Doit- on refuser le nom d'anéyrysme à cette tumeur ainsi modifiée, d'après ce seul motif que, dans une partie de son étendue, elle est privée de sac? Je ne le pense pas. Les chirurgiens anglais disent en pareil cas que l'anévrysme est devenu diffus. J'accepte volontiers celte dénomination, et je propose, pour distinguer cette tumeur de l'anévrysme diffus primitif, de la nommer anévrysme diffus consécutif

En résumé, les anévrysmes diffus sont des tumeurs sanguines, communiquant avec le canal d'une artère, recevant le sang, à chaque pulsation, dans une cavité peu réguhère, quoique bien limitée, dépourvues enfin de membrane propre, de leUe sorte que le liquide qu'elles renferment est en contact direct avec les tissus environnants.

Les anévrysmes diffus, connue ou voit, diffèrent des autres

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anévrysmes par un seul caractère : l'absence de paroi membraneuse. Ils s'en rapprochent sous tous les autres rapports, et, si l'analomie pathologique fait bien de les en distinguer, la pi atique fait bien aussi de ne pas les rejeter tout à fait hors de la classe des anévrysmes.

Ils ressemblent aux bémorrhagies cellulaires ordinaires par leur origine et parleur nature; mais ils s'en distinguent parla forme circonscrite de la tumeur qu'ils constituent. 11 peut paraître étrange au premier abord de donner le nom d'anévrysme diffus à une tumeur qui a pour caractère d'être circonscrite. Mîiis celte contradiction n'est qu'apparente : tout est relatif, comme on sait. Comparé aux bémorrhagies qui sont ordinairement diil'uses, l'anévrysme diflfus, il est vrai, paraît circonscril. Mais comparé aux anévrysmes qui sont ordinairement circonsorils par une membrane régulière, il mérite bien d'être appelé diffus. Si nous le décrivions avec les bémorrhagies, nous lui donnerions le nom d'hémorrbagie circonscrite. En le rangeant parmi les, anévrysmes, nous devons ajouter que c'est un anèvrysme diffus.

Au surplus, l'anévrysme diffus, primitif ou consécutif, finit souvent par s'enkyster dans un sac véritable. Une sécrétion de lymphe plastique s'effectue dans le tissu cellulaire environnant, se combine avec lui et s'organise en paroi membraneuse. A partir de ce moment, la tumeur rentre dans la catégorie des anévrysmes proprement dits, mais elle s'en distingue encore cependant par l'irrégularité de ses contours.

Abstraction faite du cas particulier des anévrysmes diffus, toutes les autres tumeurs anévrysmales ont pour caractère commun d'être limitées par une membrane qui porte le nom de sac. La nature et les connexions de ce sac servent de base à la classification des anévrysmes.

Cela posé, le sac anévrysmal peut communiquer seulement avec une artère, ou avec une artère et une veine à la fois. Dans le premier cas, la tumeur se nomme anévrysme artériel, ou plus simplement anévrysme -, dans le second cas , elle prend le nom d'anéury.sme artério-veineux.

^. Parlons d'abord des anévrysmes artériels. Je ne dirai que quelques mots de deux variétés fort intéressantes dont l'hisloirc

appartient tout enlière à la pathologie interne. La première, déjà fort clairement indiquée par Maunoir (1), a été désignée par Laënnec sous le nom d'anévnjsme disséquant. Elle n'a guère été observée jusqu'ici que sur les gi-andes artères du tronc. Dans l'anévrysme disséquant, la tunique interne et la tunique moyenne des artères commencent par se rompre. La tunique celluleuse résiste, mais le choc du sang la soulève, et la dissèque circulairement jusqu'à une grande distance. Cette dissection peut occuper toute l'étendue de l'aorte. A l'autopsie, on trouve une tumeur plus ou moins cylindrique, limitée de toutes parts par la tunique artérielle externe, qui constitue le sac de l'anévrysme disséquant. Lorsqu'on incise cette membrane, on tombe dans une cavité pleine de sang, au centre de laquelle on trouve un cylindre membraneux, libre de tous côtés, et formé par les deux tuniques internes du vaisseau. L'anévrysme disséquant est donc situé entre la tunique externe et la tunique moyenne des artères ; le sang circule à la fois entre ces deux tubes emboîtés , et dans le tube le plus interne qui représente le canal primitif de l'artère et qui peut même continuer à en remplir les fonctions.

Je me bornerai à cet énoncé général sur la nature de l'anévrysme disséquant, dont le diagnostic est le plus souvent impossible, et dont le siège toujours interne exclut l'idée d'un traitement chirurgical. J'ajouterai seulement que cette affection, même lorsqu'elle occupe l'aorte thoracique, n'oppose pas toujours un obstacle absolu à la circulation, et qu'elle permet quelquefois aux malades de vivre pendant un temps assez long, mais que quelquefois aussi elle est suivie d'une mort très-prompte, parce que le sang surmonte la résistance de la tunique celluleuse; celle-ci, d'abord simplement disséquée, se déchire à son tour au bout de quelques heures , et le malade succombe presque aussitôt. Les cas de ce genre sont généralement confondus avec les ruptures de l'aorte , mais ils doivent en être distingués et être rapprochés des anévrysmes disséquants, ainsi que je l'ai prouvé dans un autre travail (2),

(1) MAUNOIB. Mémoire sur L'wtcvrysme et la ligature des artères, Genève, 1802, in-S", p. 30.

(2) Bhoca, Rapport, sur les ruptures de L'aorte , ilans Bulletin de la Soc, anatomique , T. XXV, p. 252 ( 1850 ).

ANÉVKYSMES KYSTOGÉINIQUES. 11

Je n'insisterai pas davantage sur une deuxième variété d'anévrysme, que Corvisart a découverte (1) et qui a donné lieu à des contestations. Ces anévrysines, qu'on pourrait désigner sous le nom d'anéorysmes kystogéniques, se forment de la manière suivante : un kyste à parois très-denses , comme cartilagineuses ou même calcaires, plein d'une matière suifeuse ou athéromateuse, se forme dans l'épaisseur des parois artérielles et se développe en constituant une tumeur hémisphérique dont le volume , toujours assez petit , varie avec le calibre de l'artère malade. Ce kyste, situé entre la tunique celluleuse et la tunique moyenne, peut, après une durée variable, s'ouvru- dans la cavité du vaisseau. Il se produit d'abord un orifice presque capillaire qui s'élargit peu à peu, et finalement, toute la cloison qui séparait le kyste de l'artère étant graduellement détruite, il ne reste qu'une coque hémisphérique, très - régulière , communiquant avec le vaisseau par une ouverture très -large et parfaitement ronde. Tous les degrés de cette singulière alïection existaient sur les branches d'une artère splénique que M. Leudet a présentée, il y a trois ans, à la Société anatomique (2). Sur cette pièce, envoyait trois tumem's, l'une sans communication avec l'artère, l'autre ouverte dans le vaisseau par deux pertuis semblables à une piqûre d'épingle, la troisième enfin dont l'ouverture était si large qu'elle avait un diamètre égal à celui de l'anévrysme. Quelques mois après cette présentation , M. Leudet a montré à la Société anatomique une autre tumeur de même nature, située sur le trajet d'une artère rénale (3). Après avoir étudié ces deux pièces de M. Leudet, j'avoue que je suis disposé à admettre la réahté des anévrysmes kystogéniques. On a cependant élevé des objections sérieuses contre l'interprétation des faits de ce genre. Hodgson a fait remarquer que certains anévrysmes guéris par des dépôts de caillots, avec conservation de la perméabilité de l'artère, pouvaient donner lieu à des tumeurs capables de simuler des kystes artériels {U). Il n'a pas hésité à rattacher à cette étio-

(1) Corvisart. Essai sur les maladies du cœur et des gros vaisseaux. Paris, 1806, in-8", p. 318,65" obs.

(2) Bull. Soc. anal. , 1852 , ï. XXVII , p. 258.

(3) Loc. cit., p.

(ù) Hodgson. Maladies des urlùrcs et des iieines , liad. fi. par Brescliel. Paris, 1819, iii-8-, T. I , p. 109.

logie les faits observes par Corvisart. D'après lui, les kystes artériels, loin d'être la cause des anévrysmes, en seraient au contraire l'efTet II n'est pas douteux que la plupart des faits d'anévrysmes kystogéniques qui ont été invoqués sont relatifs simplement à des anévrysmes guéris ou en voie de guérison; — ainsi, par exemple, M. Guthrie, qui réclame avec raison pour Stenzel la première indication des kystes contenus dans l'épaisseur des parois artérielles, ne s'est pas aperçu que le cas de Stenzel se rapportait très-évidemment à un anévrysme de l'aorte oblitéré par des feuillets fdîrineux (1). S'il eût lu complètement la description de Stenzel, s'il eût jeté les yeux sur la planche qui y est annexée (2), il eût certainement évité cette erreur. Il résulte de ce qui précède que les kystes artériels sont le plus souvent constitués par des anévrysmes guéris, mais qu'il y a dans la science un très-petit nombre de faits tendant à établir que ces kystes peuvent être primitifs, s'ouvrir consécutivement dans l'artère correspondante, et devenir ainsi la cause d'une très -rare variété d'anévrysmes (3).

Quoi qu'il en soit, les anévrysmes kystogéniques n'appartiennent jusqu'ici qu'à l'anatomie pathologique. L'histoire clinique en est tout à fait inconnue. Tous les exemples plus ou moins concluants qui en ont été recueillis sont relatifs à des artères internes, telles que l'aorte, la splénique, la rénale, les mésentériques ; — ces motifs suffisent pour que je doive m'abstenir de les étudier plus longuement dans cet ouvrage.

En laissant de côtelés anévrysmes disséquants et les anévrysmes kystogéniques sur lesquels je ne reviendrai plus, les autres anévrysmes circonscrits, que j'appellerai anévrysines proprement dits, présentent tous les mômes symptômes, la même marche, réclament le môme traitement, et se comportent de la même manière en présence des diverses méthodes thérapeutiques. Tous sont essentiellement constitués par une lésion commune, savoir : un sac membraneux, dont la cavité communique directement avec

(1) GUTHBIE. On tlie Viacases and Injuries of Arlo-ies. Loiul., 1830, iii-8", p. 34.

(2) CiiniST. Stenzel. De Slcatomatibiis aortœ et de njslicis in gcncre excrcsccniiis. Dissert. resp. Saubcr. Wiltembcrg , nsSjdaiis UXLhzn, DispuMt. mcdicce. Lausanne, 1757, in-û°, T. II , p. 532 et p. 562.

(3) yoy. encore sur ce sujet : Bull. Soc. anal., année 1829, T. IV, 2» éd. Paris, 18ii6, iti-8", p, 126, — Dict. en 30 l'uL, art. ANevnYSME,T, III, p. 14.

ANÉVUYSMES AUTÉniELS. 13

l'artère adjacente, et dont les parois se continuent, au niveau de l'ouverture de communication , avec celles de ce vaisseau. Ainsi , toutes ces tumeurs se ressemblent par leurs lésions fondamentales et par leurs caractères cliniques ; cela suffit sans aucun doute pour qu'on les désigne sous un seul nom.

La pratique pourrait à la rigueur se passer de toute autre distinction. Lorsqu'on peut différencier les anévrysmes proprement dits des anévrysmes arlério -veineux et des anévrysmes diffus, on n'a pas besoin d'en savoir davantage pour comprendre la physiologie pathologique, et pour raisonner la thérapeutique des anévrysmes.— Je serais donc excusable, dans un livre comme celui-ci, de renvoyer aux traités classiques le lecteur curieux de pousser plus loin la classification des anévrysmes. J'espère cependant qu'on ne me saura pas mauvais gré d'effleurer ici cette question, et de préciser la valeur de certains mots dont je serai obligé de me servu' fréquemment.

Sous le rapport de lem- siège, on a divisé les anévrysmes en externes ou chirurgicaux, et internes ou médicaux. Les progrès de la médecine opératoire ont agrandi à plusieurs reprises la première catégorie aux dépens de la seconde. Cette division ne repose donc sur aucune base fixe. Il est bon de la connaître néanmoins, parce qu'elle fournit des épithètes propres à abréger le discours.

Une division beaucoup plus répandue est celle qui consiste à classer les anévrysmes d'après leurs causes. C'est ainsi qu'on a distingué les anévrysmes traumatiques des anévrysmes spontanés. Ceux-ci se produisent sans cause extérieure, par suite d'une maladie des artères, dont les parois affaiblies, amincies ou érodées cèdent graduellement à l'action expansive de la colonne sanguine. Ceux-là, au contraire, reconnaissent une cause mécanique, telle qu'une plaie, une contusion ou une élongation violente. — En d'autres termes, les uns sont endogènes, ou de cause interne, suivant l'expression de M. Crisp , tandis que les autres sont exogènes, ou de cause externe (1). Cette division, séduisante par sa simphcité, n'est pas tout h fait exacte. En effet, beaucoup d'anévrysmes sont i\ la fois endogènes et exogènes, c'est-à-dire

11) Crisp. A Treatise on the Diseuses of tlie Blood-Vcsseii. I.oiul., 18ii7, iii-8% p. 109.

qu'ils sont dus ci l'nction simultanée d'une cause interne prédisposante, et d'une cause externe déterminante. L'étude des conditions d'ûge, de sexe, de profession, d'hygiène ou de climat, qui favorisent le développement des anévrysmes , celle des régions du corps où cette affection est le plus fréquente, conduit à reconnaître que ces deux ordres de causes sont le plus souvent combinés. L'anévrysme de l'artère poplitée, qui est le plus commun de tous les anévrysmes externes , et qui paraît devoir une partie de sa fréquence aux alternatives incessantes de flexion et d'extension auxquelles ce vaisseau est soumis, reconnaît trèssouvent pour point de départ un effort violent ou un mouvement exagéré. Malgré l'intervention d'une cause toute mécanique, les auteurs continuent à dire en pareil cas que l'anévrysme est spontané. Cette dénomination est loin d'être irréprochable; je continuerai cependant à m'en servir, parce que le plus souvent en pareil cas l'artère était préalablement le siège d'une lésion spontanée qui a donné prise à la cause accidentelle.

On a encore divisé les anévrysmes en vrais, faux et mixtes.

Les anévnjsmes vrais sont ceux dont le sac est constitué par une simple dilatation de l'artère, sans érosion ni rupture des tuniques. La plupart des auteurs, depuis Fernel jusqu'à Scarpa, ont admis que tous les anévrysmes spontanés reconnaissaient une semblable origine , et , quoique Sennert , Barbette , Diemerbroeck, de Gouey, Monro et quelques autres eussent déjà protesté contre cette doctrine, il est juste de dire que le mérite de l'avoir renversée appartient principalement à Scarpa. On trouvera , dans le bel ouvrage de cet auteur, un exposé très-complet de l'historique de la question, et une série de preuves auxquelles il est difficile de résister (1). Toutefois, en réagissant contre l'opinion générale, Scarpa est allé trop loin : il a nié jusqu'à l'existence de l'anévrysme vrai. La dilatation des artères, suivant lui, est loin d'être rare, mais elle ne constitue pas un anévrysme. Elle ne forme pas une tumeur circonscrite, elle ne donne pas lieu à une poche distincte du canal de l'artère, elle n'oppose aucun obstacle h la circulation ; enfin, le sang qui la traverse n'a aucune

(1) Scarpa. inflexions et observations sur l'anùvrysme, liail. fr. du Uelpech. Paris, 1809, ir.-8°, p. 71, cliap. V.

ANÉVRYSMES VRAIS. — ANÉVRYSMES FAUX. 15

tendance à se coaguler et à se déposer en couches concentriques sur les parois du vaisseau malade.— L'affection à laquelle Scarpa fait, allusion ici existe réellement, et est môme assez fréquente ; elle doit être soigneusement distinguée de l'anévrysme; mais de ce qu'il y a des dilatations artérielles qui ne sont pas des anévrysmes, Scarpa a conclu que la dilatation artérielle ne pouvait jamais donner lieu à une tumeur anévrysmale, et en cela il a eu tort. Des faits aujourd'hui assez nombreux ont démontré que l'anévrysme spontané peut débuter par une simple dilatation , partielle et circonscrite , des tuniques artérielles ; que cette dilatation constitue alors un véritable sac, dans lequel des caillots sanguins peuvent même finir par se déposer; en un mot, l'anévrysme vrai existe, et quoiqu'il ne soit pas possible, pour des raisons qu'on comprendra tout à l'heure , de savoir jusqu'à quel point cette affection est fréquente, quoiqu'on doive bien se garder de croire comme autrefois que tous les anévrysmes spontanés soient des anévrysmes vrais, — il n'est plus permis de dire, avec Scarpa, que les tumeurs anévrysmales ne sont jamais formées par de simples dilatations artérielles.

Les anévrysmes faux sont ceux dont le sac est constitué par une membrane de formation entièrement nouvelle.

Le type de l'anévrysme faux est celui qui survient à la suite d'une plaie artérielle. Il peut alors se former de deux manières.

1° Le sang n'a pas été arrêté au moment de l'accident par une compression suffisante. Il s'est épanché et infiltré dans l'épaisseur des tissus, constituant pendant les premiers temps une tumeur difl'use, fort peu réductible, et pulsatile seulement à sa partie centrale. En un mot, cette tumeur a commencé par être, suivant le langage inexact des auteurs classiques , un anévrysme faux primitif; mais peu à peu le sang infiltré s'est résorbé; celui qui était épanché dans le voisinage de la plaie s'est enkysté dans une membrane de nouvelle formation. La tumeur qui était diffuse est ainsi devenue circonscrite, et désormais elle présentera la marche et les caractères des anévrysmes. Du reste, le malade n'a pas cessé un seul instant d'avoir une tumeur pulsa- We. C'était d'abord un simple épanchcment de sang; c'est maintenant un anévrysme faux primitif. C'est un anévrysme, parce que c'est une tumeur sanguine artérielle limitée par un sac; il

esl faux, parce" que ce sac est de nouvelle formation; enfin, il est primitif , parce qu'il a succédé insensiblement à une tumeur qui s'est produite au moment de l'accident. Cette épithète de pr^m^^^/■ laisse sans doute quelque chose à désirer; je la conserverai cependant, parce qu'elle établit une opposition utile à .constater entre ce cas et le suivant.

2" Les choses se passent tout autrement lorsque l'hémorrhagie est promptement réprimée. Une compression méthodique esl exercée sur la partie blessée ; il ne s'infiltre que peu de sang dans le tissu cellulaire ; le sang se résorbe ensuite avec rapidité. La plaie extérieure se cicatrise en quelques jours. 11 ne reste, au niveau de la lésion traumatique, aucune tumeur, aucune pulsation anormale ; mais au bout d'un temps variable , de quelques semaines , de quelques mois, de quelques années (1), une petite tumeur pulsatile se manifeste ; cette tumeur s'accroît graduellement , et se comporte comme un anévrysme. C'est Yanévrysme faux consécutif.

Le sac de l'anévrysme faux consécutif est constitué par une membrane de formation nouvelle; mais on est loin de s'accorder sur l'origine de ce sac. C'est là , du reste , une question d'assez maigre importance. Les uns pensent que la réunion des bords de la plaie artérielle s'est effectuée au moyen d'une cicatrice trop peu résistante pour supporter la pression de la colonne sanguine, et que cette cicatrice s'est laissé refouler graduellement pour former le sac. Les autres pensent que l'ouverture, simplement bouchée par un caillot, est redevenue perméable lorsque ce caillot s'est détaché ou résorbé ; qu'alors le sang s'est extravasé peu à peu dans le lissu cellulaire, s'y est creusé une petite cavilé et s'y est enkysté consécutivement. D'autres, enfin, supposent que la plaie de la tunique celluleuse se cicatrise seule; que celle des tuniques internes reste béante, et que le sang, s'épanchant

(1) On cite généralement la 61' observation <lc Saviard comme un exemple d'anévrysnie survenu -vingt ans après une saignée. C'est une ei reur : l'anévrysme survint Irùs-peu de temps après l'accident. Cet anévrysme guérit sans opération ; il resta une pelilc tumeur dure, solide grosse comme une noix verte, el constiliiée par une masse de fibrine ; cette tumuur ne se résorba point, et l'arlfcre resta perméable. Vingt ans après, l'artère se rompit au niveau de l'ancien anévrysme, et il survint en quatre jours un énorme anévrysme diffus que Saviard opéra par l'incision , el au cenire duquel il trouva la lumeur librineuse de l'ancien anévrysme guéri.

ANÉVRYSMIÏS FAL)\. 17

peu fi ppu entre la tunique moyenne et la tiuiique externe, soulève cette dei'uiôre et la refoule sous forme de sac. Dans cette derniùre hypothèse, qui compte peu de partisans, l'anévrysme faux consécutif serait fort analogue à ce que je décrirai tout à l'heure sous le nom d'anévrysme mixte externe. — Il est peu probable que les choses se passent ainsi. Quant aux deux autres mécanismes, on aurait peut-être tort d'admettre l'un au détriment de l'autre. Lorsque la tumeur ne se forme que plusieurs années après l'accident , on est autorisé à croire qu'il s'agit d'une cicatrice artérielle qui a cédé sous la pression du sang. Lorsque, au conlTaire, la tumeur paraît au bout de deux à trois semaines, il est plus probable qu'il n'y a point eu de cicatrice véritable, et que l'ouverture a été simplement bouchée par un caillot. Mais , je le répète, ces questions, qui ont bien leur intérêt à certains égards, n'ont aucune importance sous le rapport de la thérapeutique. On me permettra donc de ne pas m'y arrêter plus longtemps.

Telles sont les tumeurs anévrysmales qui peuvent se produire à la suite d'une plaie. Une contusion simple peut être la cause de tumeurs exactement semblables, qui méritent, au môme titre que les précédentes , le nom d'anévrysmes faux. Il suffit pour cela que la cause traumatique détermine la rupture simultanée des trois tuniques artérielles. L'élongation forcée d'une artère saine, et h plus forte raison d'une artère malade, peut donner lieu au même résultat. Enfin, il arrive quelquefois qu'c\ la faveur d'une maladie préalable des parois du vaisseau, un simple effort, ou un mouvement un peu violent, est suivi d'une rupture pareille. Dans tous ces cas, la tumeur qui se forme consécutivement finit par constituer un anévrysme faux. Si la déchirure est immédiatement suivie d'une cxtravasation considérable, et si cette tumeur diffuse se circonscrit et s'enkyste ultérieurement, l'anévrysme est faux primitif. Si la déchirure, plus étroite ou traitée à temps par une compression convenable, ne donne lieu dans les premiers jours qu'à une cxtravasation presque insignifiante, et que peu à peu, cependant, une tumeur se forme, au bout d'un temps variable, sur le trajet du vaisseau rompu, cette tumeur est un anévrysme faux consécutif. Mais cette distinction le plus souvent n'est que théorique. En pratique, il arrive trôs-fréquem-

18 DES DIFFÉRENTES ESPiiCES D'ANÉVRYSMES.

ment qu'on ne peut savoir, surtout pour les artères un peu profondes , si l'élongation ou la contusion à laquelle le vaisseau a été soumis , a rompu simultanément toutes les tuniques , ou si ces causes mécaniques ont limité leur action aux deux tuniques internes. On ne peut savoir, en un mot, si la tumeur est un anévrysme faux, ou si elle ne rentrerait pas plutôt dans la catégorie des auévrysmes mixtes externes dont il va être question tout à l'heure. L'anatomie pathologique elle-même ne lève pas toujours cette incertitude. Lorsque la dissection est pratiquée seulement quelques mois après l'accident, le sac de i'anévrysme faux se continue si bien avec la tunique externe de l'ar^ tère, qu'il est souvent difficile de savoir s'il est formé par une dilatation de cette tunique, ou par une membrane de formation nouvelle. Dans les auévrysmes consécutifs aux plaies artérielles, la disposition anatomique du sac est exactement semblable; mais le même doute ne se présente pas, parce qu'on sait positivement que les trois tuniques du vaisseau ont été divisées. Yoilà pourquoi beaucoup d'auteurs n'ont accordé le nom d" auévrysmes faux qu'à ceux dont une plaie a été le point de départ. Il en est résulté plus d'une confusion de langage. Je n'y insisterai pas plus longtemps, parce que ces anévrysmes, quelle qu'en soit la nature réelle ou supposée, réclament le même traitement.

Restent enfin les anévrysmes mixtes. Ainsi que leur nom l'indique, ils participent à la fois des caractères de l'anévrysme vrai et de ceux de l'anévrysme faux : de l'anévrysme vrai, parce que leur sac est emprunté aux tuniques normales de l'artère; de l'anévrysme faux, parce qu'une partie de l'épaisseur de la paroi artérielle a été déchirée ou détruite, et non point distendue.

On a divisé les anévrysmes mixtes en internes et externes. Vanévrysme mixte interne serait celui dont le sac serait formé par les tuniques internes dilatées et faisant hernie à travers une division de la tunique externe. L'existence de cet anévrysme est &u moins contestable. Les rares exemples qui en ont été cités sont loin d'avoir porté la conviction dans tous les esprits. Pour ma part, je dois déclarer que je n'y crois point. Au surplus, c'est là une pure question de curiosité sur laquelle je ne m'arrêterai pas.

V anévrysme m,ixte externe, au contraire, est très-commun, n

ANKVRYSMJi MIXTM EXTERNK. 19"

est juste d'attribuer à Seunerl le mérite d'avoir bien fait connaître cette variété d'anévrysme, mais c'est à Scarpa qu'appartient l'honneur d'en avoir démontré le mécanisme et la fréquence. L'illustre professeur de Pavie , étudiant surtout la formation des anévrysmes de l'aorte, reconnut que cette affection avait le plus souvent pour point de départ une maladie des deux tuniques les plus internes (1). Celles-ci , altérées dans leur texture par des dépôts atbéromateux ou calcaires , perdent leur résistance et leur élasticité , se laissent éroder graduellement par le frottement de la colonne sanguine, ou se rompent brusquement dans un effort. Le sang soulève alors la tunique celluleuse trop faible pour résister à la pression, et la distend sous forme de sac. Il est incontestable que les choses se passent très-souvent ainsi. Quelquefois même, la tunique celluleuse se laisse disséquer dans une étendue variable; le sang s'épanche alors le long de l'artère, entre la membrane externe et la membrane moyenne, et il en résulte un anévrysme disséquant, affection que j'ai déjà indiquée et dont je ne parlerai plus. Je reviens donc à l'anévrysme mixte externe proprement dit.

Les recherches de Scarpa ont porté presque exclusivement sur les anévrysmes de l'aorte, où le mécanisme précédent est en effet le plus ordinaire. Scarpa en a conclu que tous les anévrysmes spontanés se formaient de la même manière , et il a été ainsi conduit à nier l'existence des anévrysmes vrais. On a objecté contre cette assertion que quelquefois autour des anévrysmes de l'aorte, et le plus souvent autour des anévrysmes des membres , les tuniques artérielles sont parfaitement saines, et ne présentent aucune trace de la maladie organique considérée par Scarpa comme la cause de l'anévrysme. Les partisans de Scarpa n'ont pas accepté cet argument, et ont allégué que la lésion primitive de l'artère avait pu être limitée au point précis sur lequel la rupture s'était effectuée. — On a objecté encore que la surface interne du sac se continue fort souvent d'une manière insensible avec la membrane interne de l'artère ; l'école de Scarpa a répondu que cela ne prouvait rien, attendu qu'une semblable disposition se retrouve dans un grand nombre d 'anévrysmes faux

(«) SflARPA. ne l'aném'ysme , \r. tr. par Delpccli, Pari», 1809, in-8", p. 98.

20 DES DIFFÉRENTES ESPÈCES d'aNÉVRYSMES.

consécutifs, dans lesquels cependant toutes les tuniques ont été coupées. — Une circonstance qui a puissamment contribué à prolonger ce débat, c'est que la plupart des anévrysmes, quelle qu'èn soit la nature, finissent au bout d'un temps suffisant par présenter des caractères à peu près identiques. L'anatomie pathologique elle-même ne fournit alors que des réponses douteuses, et laisse un libre champ aux interprétations.

Voilà pourquoi on a discuté depuis si longtemps, et on discutera si longtemps encore sur la nature des anévrysmes. Certains cas bien tranchés permettent d'établir l'existence de plusieurs espèces distinctes; mais la plupart des cas particuliers se prêtent à des appréciations multiples, et on reste indécis lorsqu'on veut les rapporter à telle ou telle espèce.

Ainsi, lorsqu'on sait que la tumeur s'est développée à la suite d'une plaie artérielle, on peut affirmer qu'il s'agit d'un anévrysme faux.

De même , lorsqu'une autopsie pratiquée à temps permet d'étudier la tumeur très-près de son début, on peut reconnaître dans quelques cas, d'une manière évidente, que les trois tuniques, simplement distendues, prennent part à la constitution du sac, c'est-à-dire que l'anévrysme est vrai.

Dans d'autres cas , on trouve manifestement que les deux luniques internes sont érodées ou déchirées, que la tunique celluleuse seule est distendue, c'est-ù-dire que l'anévrysme est mixie externe.

Hors de là, on ne fait que des suppositions plus ou moins probables. Presque tous les anévrysmes spontanés un peu anciens sont sujets à contestation. Là où un observateur voit un anévrysme vi-ai , un autre verra un anévrysme mixte externe ; et un troisième soutiendra , avec tout autant de raison, que l'anévrysme a commencé par être vrai , mais que plus tard il est devenu mixte par suite de la destruction graduelle et consécutive des deux tuniques les plus internes.

C'est pourquoi il est impossible de préciser le degré de fréquence relative des anévrysmes vrais, des anévrysmes mixtes et même de ceux des anévrysmes faux qui nê sont pas dus a une plaie évidente ; mais cette incertitude même nous apprend que la pratique peut se passer d'une discussion plus étendue sur ce

ANÉVRYSMES SACCIFORMES.

point. Si les divers anévrysmes, parvenus an degré de développement où on est appelé à leur opposer les ressources de l'art , se ressemblent d'une manière complèle sous le rapport de leurs lésions et de leurs symptômes; si la disposition respective du sac et de l'artère est jusqu'à un certain point la même dans tous les cas, n'est-il pas très-probable aussi que, dans ces tumeurs dont la structure est la même, le même traitement produira les mêmes eiïets? C'est ce que l'expérience a effectivement démontré. Parmi toutes les distinctions que je viens de passer en revue, il n'y en a donc qu'un petit nombre qui offrent un intérêt pratique véritable.

Je les indiquerai plus loin, mais auparavant je dois dire quelques mots sur une forme particulière de l'anévrysme mixte externe.

En général, l'altération organique qui est la cause de cet anévrysme, ne porte que sur une partie de la largeur de l'artère. Lorsque les deux tuniques externes sont détruites à ce niveau, et que l'externe est dilatée, l'anévrysme communique avec l'artère à travers un orifice unique, situé sur l'un des côtés de ce vaisseau.

11 y a un sac plus ou moins large, dont la cavité est entièrement distincte de celle du tronc artériel. On dit alors que l'anévrysme est sacciforme {fig. 1).

Le mot sacciformc ne veut point dire que l'anévrysme mit mixte externe. Certains finéorijsmes vrais, et tous les anévrijsmes faux, sont sacciformes aussi.

Les anévrysmes sacciformes no constituent donc pas une espèce à part. Toutes les l'ois que le sac est parfaitemen

Fig. 1.

Ancrnismc sacciformc de la carotide primilivc ( llodgson ).

A. Arti'rc cai olidc primilivc. — B, C. Les (Icnx hiimclics sa bifurcation.— D. Orilicu de l'iuiévrysinc. — E, E. Le sac anCvrysnial.

distinct de l'artère avec laquelle il ne comniunique que par une ouverture latérale, l'anévrysme, quelle qu'en soit du reste l'origine, mérite le nom d'anévrysme sacciforme. On verra bientôt combien il est utile d'établir ce rapprochement entre des tumeurs anévrysmales qui cependant peuvent être de nature fort différente.

La plupart des anévrysmes mixtes externes sont sacciformes ; mais ils ne le sont pas tous : quelques-uns d'entre eux présentent une tout autre disposition qui mérite d'être signalée.

La lésion organique qui altère et détruit les deux tuniques internes n'est pas toujours limitée à une partie seulement de la largeur de l'artère, elle occupe quelquefois toute la circonférence du vaisseau. Il en résulte que la tunique interne et la tunique moyenne sont complètement interrompues dans une étendue variable, et que le sang, rencontrant à ce niveau la tunique celluleuse, la refoule uniformément dans toutes les directions. CeUe-ci se laisse dilater en formant une tumeur circonscrite , et constitue par conséquent le sac d'un anévrysme. Ce sac n'est plus situé , comme dans les cas ordinaires, sur l'un des côtés de l'artère, mais bien sur le trajet même de ce vaisseau , dont l'axe se confond avec le sien. En d'autres termes, le canal de l'artère est complètement interrompu, et remplacé, dans une longueur plus ou moins considérable, par la cavité de l'anévrysme. Le bout inférieur ne reçoit d'autre sang que celui qui a déjà traversé le sâc. Celui-ci présente deux orifices qui le font communiquer directement et à plein canal avec les deux bouts de l'artère. On conçoit combien cette disposition toute spéciale doit influer sur les phénomènes de la circulation anévrysmale. La tumeur diffère assez des autres anévrysmes pour mériter une dénomination particulière. On la désigne généralement sous le nom d'anévrysme fusi forme {fig. 2).

Je conserverai cette dénomination, quoiqu'elle ne soit pas toujours parfaitement exacte. Les anévrysmes fusiformes ne présentent pas constamment la forme d'un fuseau, parce qu'ils sont loin de se développer toujours dans tous les sens d'une manière régulière. Cependant, en général, leur partie moyenne est plus renflée que leurs extrémités.

Les anévrysmes iLisiibrnies sont-ils toujours mixtes externes?

• ■ ANÈVUYSMES FUSIFOHMES. 2â

Breschet a décrit, sous le nom d.'anévrysme vrai fusiforme, une dilatation régulière portant simultanément sur toutes les tuniques artérielles et occupant seulement une partie très-limitée de l'étendue d'une artère. Cette variété diliere, à plus d'un titre, des anévrysmes proprement dits. Elle ne possède pas de sac circonscrit, elle n'a aucune limite précise , puisque ses deux extrémités se continuent insensiblement, sans aucune démarcation, avec la partie non dilatée de l'artère. EUe a des parois actives et contractiles ; le sang s'y meùt un peu plus lentement que dans les artères ordinaires, mais il n'y séjourne pas; il ne s'y coagule pas. On n'y trouve, en un mot, aucune des conditions qui appartiennent aux autres anévrysmes.

L'anévrysme fusiforme mixte externe, au contraire, possède un sac véritable, privé d'activité propre, nettement limité nonseulement à sa circonférence, mais encore à ses deux extrémités; il commence brusquement sur les deux bouts de l'artèie , au niveau du point où les tuniques interne et moyenne sont coipées. Non-seulement le sang qui y pénètre perd une partie de sa V tessc , mais encore il. s'y meut d'une manière toute particulière, que j'étudierai plus loin, et qui lui permet de déposer, sur les parois de l'anévrysme, des couches fibrineuses semblables aux conc'étioiis anévrysnudcs ordinaires.

Ceci dit sur les diverses espèces d'anévrysnies artériels, je

Fig, 2. ,

Quatre ancvrysm.es fusiformes { Donald Monro ).

A. Anévrysme inguinal. — B, C. Deux petits anûvrysnies téinoraux. — D. Anévrysme poplité ouvert. — E. Orilice supérieur. — F. Orilice intérieur.

DES DlFFÉREiNTlîS ESPÈCES D'ANÉVIIYSMES.

passe à la classiflcalion des anévrysmes artério-veineux , (ju'on désigne encore sous le nom anévrysmes variqueux. Ces anévrysmes se composent de deux éléments : 1" une tumeur qui reçoit le sang artériel; 2° une communication permanente établie entre une artère et une veine. Peut-être le lecteur voudra-t-il bien me pardonner un néologisme qui me semble de nature à abréger beaucoup les descriptions : je désignerai donc, sous le nom de phlébartérie , la comnumication directe et permanente d'une artère avec une veine.

La phlébartérie peut exister partout où une artère de quelque importance est en rapport avec une veine, mais elle s'observe surtout au pli du bras, où elle est en général la conséquence d'une saignée malheureuse.

C'est bien à tort que quelques auteurs ont attribué à Sennert la découverte de cette espèce d'anévrysmes. Sennert a en effet décrit quelques symptômes que nous pouvons rapporter aujourd'hui à l'anévrysme variqueux, et en cela il a même été précédé par Antyllus, mais personne avant William Hunter n'a connu l'existence d'une affection caractérisée par la communication artérioveineuse. Ce chirurgien présenta sa l'" observation, en 1757, à la Société des médecins de Londres; il s'agissait d'un anévrysme à la saignée du bras; le malade était encore vivant, et la seule analyse des symptômes avait conduit Will. Hunter à admettre que la veine basilique communiquait avec l'artère humérale (1). Ce fait n'était pas encore connu en France lorsque Delacombe, disséquant un anévrysme spontané de l'artère fémorale, fut fort surpris de trouver que ce vaisseau communiquait avec la ve;ne crurale (2). C'est la plus ancienne autopsie d'anévrysme artérioveineux; elle fut faite au commencement de mars 1761. Quelques mois pins tard (août 1761 ) , Will. Hunter lut à la Société dee médecins de Londres une deuxième note plus complète que 1« première (3). L'existence d'une nouvelle espèce d'anévrysnies fut dès lors parfaitement établie, et bientôt Cleghorn, de Tublin, lui donna le nom de varice anèvrysmale {h).

(1) Médical Observations niul Inquiries. Lond., 1757, iii-S", vol. I, p. 3!i0.

(2) Journal de yandcrmonde. Paris, 1702, in-12, T. XVII, p. 207.

(3) Médical Observât, and Inquiries, vol. 11 , p. 3D0, 1702. {!t) Med. Obscrv. and Inquiries, vol. III , p. 110 , 1700.

ANÉVRYSMES ARTÉUIO-VEIISEUX. 25

Les anévrysmes arterio-vejneux forment un groupe bien tranché et durèrent des autres sous un grand nombre de rapports. Ils peuvent survenir spontanément, mais c'est tout à fait exceptionnel; cela n'a presque été observé que sur les gros vaisseaux de la poitrine ou du ventre, et je dois ajouter qu'en pareil cas l'affection tlébute par un anévrysme artériel, qui s'ouvre consécutivement dans les vaisseaux à sang noir (1), En général, l'anévrysme artério-veineux reconnaît une cause trauraatique, quelquefois une contusion (2) ou une plaie contuse, presque toujours une plaie par instrument piquant. L'artère et la veine, ouvertes à la fois par cet instrument, donnent lieu immédiatement à une petite hémorrbagie qu'on arrête aisément parla compression, surtout lorsque la plaie extérieure est oblique. Celle-ci ne tarde pas à se refermer, mais l'ouverture des vaisseaux se cicatrise moins aisément, et c'est ce qui rend possible la formation de l'anévrysme artério-veineux.

Dans les cas les plus heureux , le sang épanché dans les tissus se 1 csorbe en totalité, et les ouvertures vasculaires se cicatrisent solidement; alors il ne se forme point d'anévrysme. D'autres fois, la solution de continuité de la veine se referme; mais celle de l'artère reste béante, ou elle ne s'oblitère que momentanément, au moyen d'un caillot qui cède plus tard à l'effort du sang. Lorsqu'il en est ainsi, il survient un anévrysme tramnatique simple, sans communication avec les veines. Les cas de ce genre sont comnmns , témoin la fréquence des anévrysmes traumaliques simplement artériels qui succèdent à la saignée du bras. Presque toujours l'opérateur maladroit pique la veine médiane

(1) Koi/. sur les anôvrysmcs vari([ueux de l'aoïie : Tiiuiinam (John). On Aneurism and cspcciatly Spontaneous yaricosc Aneurism, thuK Itlcdico-Ckirurg, Transactions. Lond., 18Û0, sér. U, vol. V, p. 323. — P., Maïne. On Spontancuus Varicosc Aneurism, dans Dublin Quarterly Journal, nov, 1853, p. 257. — Pour les anévrysmes variqueux spontanés des autres riitères, ivy. les cas d'Adanis (arlÈre et veine iliaques primitives,— ylrc/iùrx (jcncralcs clr. viid., im , T. IX, p. 33(i); d'Adair Lauric (artère carotide et veine jugulaire, tumeur datant de 30 ans et grosse comme un œuf d'autruche, — London Mcdicnl Ccucltc, 18/12, vol. XXXI, p. lO';) ; et de l'crry (artf;rc et veine poplilécs, - Medico-Cliivurn. lieviciv. Lond., 18.37, n" 53, p. 2û). On peut y joindre le cas de Oclacombc (arttrc et veine t.'inorales, — Jour, de Vandcrmonde, 1762, T. XVII, p. 267).

(2) Voy. le cas de liaroni : anévrysme varitiucux de la région inguinale consécutif à une contusion (^r,T/i. ghiir. de viéd., \m, T. VJII, p. 105 ). - M. l.angicr a également vu un anévrysme artério-veineux du cuir chevelu se former à la suite d'imc contusion. J.a pièce est déposée dans le musée Dupuytren. ( L'obs. dans le mém. de IM. Hobert Sur les varices arlériclles du cuir chevelu, — Gaz, des llôp., mars 1851, p. 123.)

26 DES DIFFÊIIENTES ESPÈCES D'ANÉVaYSMES.

basilique avant d'atteindre l'artère, et cependant l'anévrysme qui en résulte est très -souvent privé des caractères qui révèlent l'existence de la phlébartérie.

Enfin, il peut arriver que l'effort du sang s'oppose à la ibis à la cicatrisation de l'artère et à celle de la veine. Une communication permanente s'établit alors entre les deux vaisseaux; mais cette affection est susceptible de revêtir plusieurs formes trèsdifférentes, et, pour en comprendre toutes les particularités, il faut d'abord se rendre compte de l'état des parties au moment de l'accident.

Un instrument pointu et à double trancbant, tel qu'une lancette, peut pénétrer entre l'artère et la veine et léser siniuUanéinent ces deux vaisseaux en produisant sur chacun d'eux une seule ouverture. Mais , en général , les choses se passent autrement. Dans une saignée malheureuse , par exemple , la lancette perfore d'abord la veine d'outre en outre, et atteint ensuite l'artère. Il y a alors trois ouvertures situées au même niveau , deux sur la veine et une sur l'artère. Quelquefois, au contraire, il y a deux ouvertures sur l'artère et une seule sur la veine ; c'est ce qui eut lieu, par exemple, dans un cas cité par M. Rodrigue ; un couteau pointu transperça d'abord l'artère fémorale , et pénétra ensuite dans la veine adjacente. Lorsque la pointe traverse successivement et complètement les deux vaisseaux , il y a en tout quatre ouvertures. Enfin, il n'est pas impossible que le môme instrument piquant atteigne plus de deux vaisseaux. Ainsi une lancette peut perforer successivement la veine médiane basilique, une veine bumérale profonde, et enfin l'artère humérale; il paraît que Parle a vu un cas de ce genre : alors il peut y avoir cinq et môme six ouvertures vasculaires. Ces détails paraissent sans doute minutieux; on va voir pourtant qu'il est indispensaljle de les connaître.

Quel que soit le nombre des ouvertures, une ou plusieurs d'entre elles peuvent se cicatriser, mais pour que la plilébartérie s'établisse, il faut qu'il reste au moins deux ouvertm-cs béantes, l'une sur l'artère, l'autre sur la veine. Gela posé, plusieurs éventualités peuvent se présenter.

Le cas le plus simple est celui où il y a persistance de deux ouvertures seulement. Ces deu.v ouvertures se correspondent en

ANÉVttYSMES AUTÉIUO-VEINEUX. 27

géiiéi'al assez exactement. Leurs bords se soudent circulairenient ensemble, et lorsque ce travail de cicatrisation est achevé, il reste un orifice unique à travers lequel l'artère communique directement avec la veine. Il n'y a point de sac anévrysmal, partant point d'anévrysme. Mais le sang artériel pénètre dans les vaisseaux à sang noir avec une force supérieure à. la résistance de leurs parois, et les dilate sous forme de varices jusqu'à une distance variable de la blessure. L'affection prend alors le nom de varice anénrysmale ; varice, parce qu'elle est constituée principalement par une dilatation veineuse ; anévrysmale, parce que cette dilatation , communiquant directement avec la circulation artérielle, est agitée, au voisinage de la lésion, par des pulsations isochrones aux battements du cœur. Je continuerai à me servir de celte dénomination; je ferai remarquer cependant que, lorsque l'artère communique avec une veine profonde, la dilatation veineuse peut être tout à fait inappréciable , de sorte qu'on n'aperçoit ni varice ni anévrysme. Peut-être donc vaudrait-il mieux substituer, à la dénomination de varice anévrysmale, le nom de phlébartérie simple {fig. 3).

La dilatation veineuse est à son maximum vis-à-vis l'orifice de communication ; en général, elle revêt en ce point la forme d'une petite tumeur assez circonscrite, pulsatile, molle, réductible, et grosse à peu près comme un pois d'iris. Cet état présente quelque ressemblance avec les anévrysmes artério -veineux proprement dits; mais au point de vue de l'anatomie pathologique, il s'en distingue par l'absence d'un sac véritable , et il s'en distingue encore sous le rapport du pronostic et des indications thérapeutiques.

Les choses changent déjà d'aspect lorsque la tumeur veineuse l)rcnd un plus grand accroissement. La veine, dilatée en ampoule, peut atteindre le volume d'une noix, d'une ponnne et même du poing. Cette ampHation est nettement circonscrite; et à l'autopsie , on trouve une poche spacieuse au fond de laquelle existent trois orifices. L'Un de ces orifices communique avec l'artère adjacente; les deux autres conduisent dans le bout supérieur et dans le bout inférieur de la veine. On peut dire alors qii'il y a un véritable sac, et la tumeur rentre dans la càiégorie des oncuri/.swies variqueux {fitj. h). Il peut sembler arbi-

28 DES DlFFÉRIiiNTES ESPÈCES d'ANÉVRYSMES.

traire de distinguer cet état de celui qui constitue la varice ané- 11 n'y a en eflet, entre ces deux aflcctions, aucune

différence absolue ; on passe de l'une à l'autre par des nuances insensibles. Au point de vue pratique, il importe pourtant de ne pas les confondre. L'une d'elles , en effet, la varice anévrysmale, est à peu près inoffensive, et ne se prête à aucune opération sanglante, tandis que l'autre peut compromettre les fonctions de la région malade et produire des accidents plus ou moins sérieux.

J'ai supposé jusqu'ici que l'ouverture artérielle et l'ouverture veineuse s'abouchaient exactement, s'unissaient par leurs bords et se confondaient en un oritice unique; mais il n'en est pas toujours ainsi. 11 arrive quelquefois que les deux vaisseaux divisés restent distincts l'un de l'autre, et que la communication arlério-veineuse s'effectue par l'intei-médiaire d'un trajet plus ou moins long; c'est parce que le sang épanché au mojnent de la blessure ou peu de temps après, a séparé l'artère de la veine et s'est creusé entre ces deux vaisseaux une cavité d'abord irrégulière, qui n'a pas tardé à se circonscrire dans une membrane de Ibrmation nouvelle. Cette membrane s'insère d'une part sur l'ouverture artérielle, d'autre part sur l'ouverture veineuse; c'est une sorte de kyste, ou plutôt un sac à deux orifices, qui corn-

ris. 6.

Fig. 7.

Figures sclicmaliqucs représentant les principales formes d'anévnjsmes variqueux.

Fig. 3. Plilébartéi'ie simple on varice anévrysmale. — Fig. û. Aiiévrysine artério-vi'ineux par dilatalion. — Fig. 5. AiiiivTysine variqueux enkyslii intermiSdiairc. — Fig. 6. Anévrysme variqueux enkysté veineux. —7" t'y. 7. AnOvrysmc variqueux enkysté artériel.

ANÉVRYSMES ARl ÉRIO-VEJNEUX. 29

nmniqtin h la fois avec les deux vaisseaux, elqui, se laissant disteiulre par l'e/rort du sang arlériel, donne lieu à la l'ornialion d'une tiuneur anévrysmale. Cette espèce d'anévrysjne variqueux paraît assez fréquente. On a admis qu'elle pouvait revêtir deux formes distinctes, que tantôt la tumeur sanguine élait située entre les deux vaisseaux, et s'ouvrait dans chacun d'eux par un orifice séparé, et que d'autres fois il y apait entre l'artère et la veine un court canal de communication dans lequel le sac venait s'ouvrir par un orifice unique. L'existence de la première variété est démoutrée par plusieurs autopsies et par le résultat de plusieurs opérations. La pièce n° 2^8 (A) du musée Dupuytren en offre un bel exemple. C'est à la même variété que se rat- , tache une autre pièce dont M. Lenoir a eu l'obligeance de me communiquer le dessin {fig. 8).

Quant à la deuxième variété, je ne sais ce qu'il en faut croire. Ceux qui l'ont admise se sont basés sur des suppositions plutôt que sur des recherches positives. Je n'en nie pas la possibilité, mais je ne connais aucune autopsie, ni aucune opération propre à en démontrer l'existence.

Telles sont les éventualités qui peuvent se présenter lorsque, à la suite d'une plaie artérioveineuse, il ne reste que deux ouvertures situées l'une sur l'artère et l'au- Ire sur la veine. La persistance de trois ouvertures donne lieu à des résultats i^lus

Fig. 8.

Anéunjsme variqueux du pli du coude ^ sac inlevmédiaire (U'apif;s un dessin original que M. Lenoir a eu l'ohligcaiice de me communiquer ).

A. L'arlîirc liumérale. — 15. lîxlrémitc; supérieure de l'artfcre radiole. — C. Veine basilique. — D. Veine médiane hasilitfue. — H. \.p. sac anûvrysmal. — 1'. l,a veine dilatée au niveau ilu sac.

30 DES DIFFÉUENTES ESPÈCES D'ANÉVRYSMES.

complexes qui n'onl. éié recnnims que depuis une quinzaine d'années.

Tantôt il y a deux ouvertures sur l'artère et une seule sur la veine; tantôt, au contraire, la veine présente deux ouvertures et l'artère n'en présente qu'une seule. Il en résulte deux variétés nouvelles d'anévrysmes variqueux.

La première de ces variétés a été découverte, en 18/tO, par M. Rodrigue {flg. 5). Elle paraît assez rare, et, sous le rapport de l'anatomie pathologique pure , elle ne mériterait peut-être pas d'être rangée parmi les anévrysmes artério-veineux. Au surplus , voici en abrégé l'observation importante et jusqu'ici unique recueillie par M. Rodrigue : Un couteau très-pointu pénétra obliquement dans la cuisse et rencontra successivement l'artère et la veine crurales. L'artère fut d'abord transpercée, puis la pointe du couteau entra dans la veine sans la traverser. Il y avait donc trois ouvertures situées au même niveau, deux sur l'artère et une seule sur la veine. Ces trois ouvertures persistèrent et donnèrent lieu à deux résultats bien différents. En premier lieu, l'ouverture veineuse et l'ouverture profonde de l'artère se confondirent en un orifice unique qui établit entre ces deux vaisseaux une communication permanente, comme cela a lieu dans la varice anévrysmale simple. En second lieu, l'ouverture superficielle de l'artère resta béante et fut suivie de la formation d'un anévrysme traumatique ordinaire (1). Cette varice anévrrjsmale et cet anévrysme artériel, existant à la fois sur la même artère et vis-à-vis l'un de l'autre, constituaient un cas complexe qui présentait exactement les mômes caractères cliniques que l'anévrysme variqueux, et qui, du reste, réclamait aussi le môme traitement. Voilà pourquoi on a l'habitude de considérer l'anévrysme dit de Rodrigue comme une variété d'anévrysme artérioveineux {fig. 6). Si on se place au point de vue pratique, il est impossible de ne pas accepter ce rapprochement. Toutes les fois qu'un cas de ce genre se présentera à l'observation, on ne pouiTa faire autrement que de diagnostiquer un anévrysme variqueux, et ce diagnostic, bien que théoriquement inexact, conduira à une thérapeutique convenable. — .l'ai dû néanmoins poser quelques

(1) VExpêrience.im,'!. VI, p. m.

ANÊVRVSMES ARTÉRIO-VETNEUX. 31

restrictions au nom de l'analomie pathologique, qu'on ne doit jamais perdre de vue dans la classification des lésions.

Auguste Bérard a fait connaître une autre variété qui est pour ainsi dire l'inverse de la précédente. I.'anévrysme occupait le pli du coude et était le résultat d'une saignée malheureuse. La lancette avait transpercé la veine et ouvert la paroi antérieure de l'artère. La plaie artérielle et la plaie profonde de la veine se confondirent en un orifice unique et permanent qui permit au sang artériel de pénétrer dans la veine, avant que la plaie superficielle de ce dernier vaisseau fût cicatrisée. Il en résulta que le sang fit irruption dans le tissu cellulaire situé en avant de la veine, s'y creusa une cavité et s'y entoura d'une membrane kystique { fig. 7). Ce sac de formation nouvelle, s'ouvrant dans la veine vis-à-vis de l'orifice artério-veineux, se comporta ultérieurement comme un anévrysme. Ici, comme dans le cas de M. Rodrigue, il y avait à la fois une phlébartérie et un anévrysme enkysté; seulement celui-ci, au lieu de s'ouvrir directement dans l'artère, s'abouchait dans le canal de la veine (1). Avant que A. Bérard eût communiqué ce fait curieux à la Société de chirurgie, M.Voillemier avait pubhé une observation dont les détails semblent indiquer qu'il s'agissait d'un cas analogue (2) ; mais cette interprétation, faite après coup, ne doit être acceptée qu'avec réserve.

On trouve déjà sans doute que la classification des anévrysmes artério-veineux est bien compliquée; et cependant il reste encore une variété que je ne dois pas passer sous silence, quoique les traités les plus modernes n'en fassent point mention. Cette variété, comme les deux précédentes, n'a été vue qu'une fois et l'observation laisse même quelque chose à désirer. La lancette d'un phlébotomiste malheureux transperça successivement la veine médiane basilique, l'une des veines humérales profondes et la paroi antérieure de l'artère humérale. Il y avait donc en tout cinq ouvertures vasculaires. Une seule se referma ; ce fut la plaie superficielle de la veine médiane. 11 resta quaU-e ouvertures vasculaires qui étaient d'arrière en avant : 1" la plaie

(1) Arcli. gAiiiralex de méd., ISas , sér. IV, T. VU, p. 38 ; — et Mém. de la Son. de c/ifrurgie(15aoÛtl8!i3),T. I, p. ftag. Paris, 18li7, in-fi°.

(2) Bull, iiénéral de tliérapeii tique, 18(i3 , T. XXV, p. SU.

32 DES DIFFÉRENTES ESPiit'.ES d'aNÊVRYSMES.

unique de l'arlèrc; 2" la plaie profonde de la veine Immérale; 3" la plaie superficielle du même vaisseau; W la plaie profonde de la veine médiane basilique. Ces quatre ouvertes s'abouchèrent et se cicatrisèrent deux à deux, la première avec la deuxième, la troisième avec la quatrième. Il en résulta deux orifices , dont l'un faisait communiquer l'artère avec la veine bumérale, tandis que l'autre conduisait directement le sang artériel de la veine liumérale dans la veine médiane basilique. La conséquence de cette disposition fut des plus curieuses. Il se forma deux anévrysmes variqueux superposés , l'un superficiel ,

l'autre profond {fig. 9).

L'anévrysme superficie], très-volumineux, était dû à l'ampliation de la veine médiane, et faisait sous les téguments une saillie

Fis

Anérrysmc de. Pari,'.

A. T/arlfcre Immorale. - B. Veine médiane. - C. Pclil anévrysme formé par la dilatalion d'une des veines humérales profondes. Jl communique en D avec l'artère humérale , et un second orifice le fait communiquer avec la veine médiane basilique. — F. Second sac anévrysmal formé par la dilatalion de la veine médiane basilique.

considérable. L'anévrysme profond, beaucoup moins volumineux et situé sous l'aponévrose anlibrachiale, avait son siège dans la veine humérale dilatée. L'anévrysme superficiel communiquait directement avec l'anévrysme profond et celui-ci avec l'artère dont les pulsations se transmettaient à la fois aux deux tumeurs Ce fait remarquable a été recueilli par Park, de Livcr-

ANÉVaYSMES AIITÉKIO-VEINEUX. 33

pool (1), et reproduit ensuite dans le Trailé de chirurgie de John Bell. Malheureusement, la disposition des parties, constatée seulement pendant une opération qui fut suivie de guérison , n'a pu être déterminée avec assez de précision pour lever tous les doutes, et quoique John Bell ait cru devoir joindre à la description une très-belle gravure schématique dont j'ai fait reproduire le croquis (2) , on peut encore se demander s'il ne s'agissait pas simplement d'un anévrysme variqueux de l'artère humérale et de l'une de ses veines satellites, lequel anévrysme aurait perforé l'aponévrose et serait venu se développer sous les téguments. Celte supposition est très-improbable, tandis que l'explication de Parle, adoptée par John Bell, est très-satisfaisante pom- l'esprit. Néanmoins, on ne doit admettre qu'avec une certaine réserve l'existence de cette singulière forme d'anévrysmes variqueux.

Sans avoir connaissance du fait de Park, M. FoUin a cru ti'ouver quelque chose d'analogue à la variété que je viens de décrire, dans une observation communiquée par M. Puydebat à la Société anatomique (3). La symptomatologie s'accorderait assez bien avec cette interprétation faite après coup; mais la pièce anatomique, profondément altérée par suite d'une opération fort compliquée et de la suppuration qui en avait été la conséquence, ne put être étudiée aussi complètement qu'on l'aurait désiré.' L'artère humérale communiquait avec l'une de ses veines satellites ; elle communiquait aussi très-probablement avec les veines superficielles , puisque ceUes-ci étaient dilatées à un degré peu commun (4) ; mais on ne put retrouver la veine médiane basilique que l'opération avait sans doute intéressée, et qui était

(1) Médical Facu and Observaliom. hoM., 1793, iii-8", vol. IV, p. lU.

(2) John Beli,. riw. Principles of Surgery. Édinburgh , 1801, in-W, vol. I, p. 213.

^oilToZT année 183/., p. /,2. Paris, 1852, in-8", 2' édit. -

pUdu Z : ^nlrc r ancre Immùvalc v( les veines profonde,

P^i <lu Oras, ,la„s Mcn,. de la Soc. de cUirurgic, T. II , p. 52. Paris, 1851, in-ft".

teliohser:.?""''""'' chirurgicale, T. Il , p. 280. Paris, 1855, in-8".

à la SoJuTT' '"'■'""''' été recueillie. M. Puydebat en a dit quelques mots

s'y décider = I''""'' '■'^"ieéc au bout de 20 ans, d'après ses souvenirs. Avant de

qu'il n'avait . ^"y^"^''^ PO"r 'i'' demander des renseignements. Celui-ci répondit

M. Roux CelH' " l-"""^'"^ 'ellrc dan.s|lles papiers de

" • "'""ni'C singulièrement la valeur du fait.

détruite dans une grande étendue. Ce fait est donc encore moins concluant que celui de Park.

Telles sont les variétés connues d'anévrysmes artério-veineux. Elles sont assez nombreuses pour qu'il soit utile de les soumettre à une classification. — Toutes ont un élément commun, c'est la phlébartérie ; la dilatation variqueuse des veines en est la conséquence. S'il n'y a pas autre chose, l'affection porte le nom de varice anévrysmale , et, à proprement parler, ne constitue pas un anévrysme. S'il y a une tumeur circonscrite, située au niveau de l'orifice de communication, l'affection prend le nom à'anévrysme artério-veineux ou variqueux.

Les anévrysmes variqueux se divisent en deux grandes catégories, suivant que le sac est constitué par une membrane naturelle, ou par une membrane accidentelle. Dans le premier cas , la tumeur est limitée par les parois d'une veine dilatée, et mérite le nom d' anévrysme variqueux par dilatation. L'anévrysme de Park, qui consiste dans l'existence simultanée de deux anévrysmes variqueux par dilatation, rentre par conséquent dans cette première catégorie.

Dans le deuxième cas , la tumem^ sanguine et pulsatile est enkystée dans une membrane de formation nouvelle. — Les autem's du Compendium de chirurgie ont désigné les anévrysmes de cette catégorie sous le nom d'anévrysmes variqueux faux consécutifs. Je pense qu'il est préférable de les nommer anévrysmes- variqueux enkystés.

Les connexions de ce kyste anévrysmal nous fourniront les bases d'une dernière division. Lorsque le sac de formation nouvelle surmontera la veine , comme dans le cas d'A. Bérard , l'anévrysme variqueux enkysté sera veineux. Si le sac repose uniquement sur l'artère, comme dans le cas de M. Rodrigue, l'anévrysme variqueux enkysté sera artériel (1) . Enfin , si le sac est situé sur le trajet qui établit une communication entre la veine et l'artère, l'affection prendra le nom d'anéviysme variqueux intermédiaire.

Telles sont les nombreuses espèces et les nombreuses variétés

(1) J'emprunte ces deux dénominations îi VAiiat. pailioloqique aùnéralc rte IM. Cruveilliier, T. II , p. Û59. Paris , 1853 , in-8".