HISTORIQUE. — JOHN HUNTER

compatriotes de la pratique ancienne. L'opération de l'ouverture du sac resta donc sans rivale en France, et ce lut en Angleterre que la méthode d'Anel alla prendre tout son développement.

Mais je viens d'anticiper un peu sur les dates. Il est nécessaire maintenant de revenir de quelques années en arrière.

On a vu que la première opération de Desault avait été pratiquée le 22 juin 1785. A cette époque, John Hunter ne supposait pas qu'il fût possible de guérir un anévrysme par une simple ligature d'artère. Il l'ignorait encore trois mois plus tard , et en voici la preuve catégorique. Le 24 septembre 1785, un homme de 30 ans, nommé Jacques Robson, vint consulter Ford, chirurgien de Londres, pour une tumeur anévrysmale de la cuisse. La tumeur, grosse comme une orange de moyen volume, faisait des progrès inquiétants. Ford, ne sachant ce qu'il fallait faire, réunit en consultation Jackson, Hawkins, John Howard, Pearson, Vaux, Everard Home et John Hunter. « Ils furent tous d'accord « sur la nature de la maladie, et sur l'impossibilité d'apporter « aucun secours au malade par l'opération que l'on pratique (( ordinairement dans les anévrysmes. On essaya cependant, de « l'avis unanime de ces messieurs , de faire une compression sur « l'artère à l'aine, mais la douleur nous obligea bientôt à renon- « cer à cette tentative (1). » Pour le dire en passant, les huit chirurgiens de Londres firent preuve, dans cette circonstance, d'une ignorance bien étonnante, car la possibilité de guérir les anévrysmes fémoraux par l'ouverture du sac était déjà parfaitement démontrée, et la possibilité de Her sans accidents l'artère crurale était bien plus démontrée encore (2) ; mais l'érudition n'était pas de mode en ce temps-là; quoi qu'il en soit, on peut dire qu'au mois de septembre 1785, John Hunter et son élève, Ev. Home, ne connaissaient pas la méthode d'Anel, ou qu'ils la croyaient du moins inapplicable aux anévrysmes du membre inférieur.

Cependant , les idées de John Hunter ne tardèrent pas à se modifier. L'opéré de Desault était déjà guéri. Hunter aVait-il éu connaissance de ce succès remarquable ? Cela est possible ; je dirai

(1) London Médical Journal, 1788, vol. IX, pari. II, p. I'i9, cl dans Journal de Vandermonde , lim, T. LXXXI, p. 2li!i.

(2) Voy. plus haut, p. 212 et 213.

-l56 MÉTHODE d'anel.

même que cela esl; probable, va l'ijiiporLance Loul; exceplioimelle du l'ail, et vu le grand nombre d'étrangers qui suivaient alors la clinique de l'Hôtel-Dieu. Assalini, qui avait assisté à l'opération de Desaull, avait quitté Paris quelque temps après, et s'était rendu à Londres, où il suivait assidûment les visites de St-George's Hospital. Ce fut en sa présence que John Hunter, à son tour, opéra un anévrysme poplité suivant la méhode d'Anel (1).

Cette opération, qui eut un si immense retentissement, fut pratiquée le 12 décembre 1785, six mois après celle deDesault. L'observation , recueillie par Everard Home, a été publiée un grand nombre de fois (2) et je ne crois pas devoir la reproduire. Je me bornerai à en indiquer les détails les plus saillants. Au lieu de chercher le tronc de la poplitée, Hunter fit une très-longue incision à la cuisse au-dessus de l'anneau du troisième adductem-. La game de l'artère fémorale fut mise à nu dans une étendue de trois pouces, puis cette gaînefut incisée à son tour et un stylet aiguillé portant une double ligature fut passé au-dessous des vaisseaux, veine et artère. Un second stylet, armée de la même manière, fut introduit un peu plus bas. Cela fit en tout quatre ligatures, qui furent espacées et nouées séparément. « Ce qui détermina à faire ces ligatures , dit « Everard Home, c'est que chacune d'elles, étant peu serrée, ne (( sufflsoit pas pour intercepter le passage du sang, ce que faisoient « les quatre ensemble. M. Hunter aimoit mieux comprimer une (( grande étendue de l'artère que de faire une forte striction sur un « seul de ses points (3). » L'idée était assez malheureuse; on ne pouvait mieux s'y prendre pour avoir une hémorrhagie consécutive, qui survint effectivement le neuvième jour. Le malade guérit et quitta riiôpita] au bout de six semaines, mais il rentra le 8 mars 1786 pour un abcès qui s'était formé sous la cicatrice. Plusieurs des fils employés étaient restés dans les tissus; ils donnèrent heu à un phlegmon considérable et très-douloureux et à plusieurs abcès qui retinrent le malade à l'hôpital jusqu'au 8 juillet suivant.

(1) Assalini, liana Sammlung auserlesencr A bliamllungen. Leipzig, 1792, in-8", Bd XV, s. 179.

(2) Londoii Médical Journal, 178fi. — Journal de Vandermondc , 1787, ï. LXX.p. Ù56. — Transactions of a Society for the Iniprovement of Médical and Chirurgical Knowledge. Loiid., 1793, vol. I , p. 138. — OEuvrcs complètes de John Hunier. Paris, 18ft3, iii-8°, T. in , p. 660, Uacl. I\iclu'lot. — Assalini. Manuale di cliirui gia. Niipoli, 1819, 111-8", p. 20!i.

(3) Joiirniil de Vandermondc, T. EXX , p. ^158.

lllSTOIUQUli. — JOHN HONTER.

Le Iraileineul avait duré plus de sept mois. Je i'erai remarquer que dans ses trois premières opérations d'anévrysme, Hunier, de l'aveu d'Everard Home, commit la l'auto de lier ix la Ibis Yartère et la veine fémomle (1).

Huater venait d'accomplir un progrès véritable, en transportant la ligature à quelque distance au-dessus du sac. Ce procédé était réellement supérieur à celui que Desault avait suivi, parce qu'il était plus facile à exécuter et parce qu'il était de nature, comme on le verra plus loin, à diminuer les chances de l'oblitération de l'anévrysme par des caillots passifs. Mais Hunter nesedoulait pas de ce dernier avantage; le motif qui l'avait déterminé était d'une toute autre nature, et, chose au moins singulière, tout permet de croire que si Hunter eût connu l'histoire des anévrysmes, s'il eût eu des théories moins fausses sur l'obhtération artérielle, s'il eût lu seulement les travaux de J.-L. Petit, son précieux procédé n'aurait pas vu le jour! Laissons plutôt parler Everard Home, et recourons pour cela à sa première publication , car l'exposé des motifs a subi de notables changements dans les publications ultérieures : « Si nous considérons les cas dans lesquels les malades sont « morts après avoir subi l'opération par la méthode ordinaire (ou- « verture du sac), probablement nous trouverons que chez tous « ces malades l'artère avoit été endommagée dans la portion que « comprenait la ligature , laquelle portion étoit tombée , ou bien (( l'artère s'étoit coupée dans l'endroit où elle avoit été liée : de « sorte que ses parois , quoiqu'on ait eu soin de les rapprocher, (( n'étoient point restées dans cette situation un temps suffisant « pour en procurer la réunion suivant l'intention première, et « les malades ont perdu la vie par l'hémorrhagie qui est sur- « venue (2). »

Ainsi, Hunter s'éloignait du sac dans le seul but d'atteindre avec certitude une partie non altérée de l'artère. Il croyait que l'oblitération provoquée par la ligature était le résultat d'une réunion par première intention , et que ce travail adhésif n'était possible que sur des parois libres de toute altération. H est parci) Œuvres complétât de J . Hunier, trad. fraiiç. Paris, 1843 T IJl p GOG (2) Jourmildc Vandcrvwmk, T. LXX, p. Û53, mars 1787. - Désirant avnni «oui „e pas être accusé de parlialllé , je me sers à dessein d'une traduction faite avant le ddbut des dlscassions de priorilé. Cette traduction , ainsi que je m'en suis assuré, est parfaitement exacte, quoiqu elle laisse hcaucoup à désirer sous le rapport du style.

U58 MÉTHODE D'anEL.

faiteinent évident qu'il ignorait le rôle du caillot liémostatique, et que son opinion sur les accidents de la méthode ancienne était purement hypothétique. Ce n'était pas l'étude des faits publiés qui l'avait conduit à cette fausse doctrine; Everard Home nous l'apprend avec une grande bonne foi : « Si nous considérons les cas où (( les malades sont morts, nous trouverons probablement qne chez (( eux, etc. » Par conséquent, Hunter se basait sur une supposition qui lui semblait probable, mais il avouait qu'il n'avait pas pris la peine d'en vérifier l'exactitude. Or, il se trouve que cette supposition n'est point exacte. L'anatomie pathologique a démontré que dans la plupart des anévrysmes externes , traumatiques ou spontanés , les parois de l'artère sont intactes immédiatement audessus et immédiatement au-dessous du sac; que dans le cas où la cause de l'anévrysme est moins locale, et où les lésions s'étendent au delà de la tumeur, on a presque autant de chances de les rencontrer entre l'anévrysme et le cœur qu'au voisinage du sac; il est certain encore que l'oblitération par adhésion est une chimère, que l'occlusion des artères dépend uniquement de la coagulation du sang, que l'intégrité absolue des parois artérielles n'est pas indispensable au succès de la ligature , que la tunique celluleuse est d'ailleurs presque constamment intacte et qtie les lésions des artères diit léiif siège dans les deux tuniques internes, lesquelles, saines ou non , sont toujours coupées au moment où on serre le fil. Hunter ne connaissait pas cette dernière particularité. Desault eût pu la lui apprendre, puisqu'il l'enseigna à Thomson qui, à son toiir, la transmit à Jones (1). 11 n'est pas indifférent de noter, en passant, que ce fut le point de départ des importants travaux de Jones sur la ligaturé. Hunter, en liant l'artère à quelque distance du sac anévrysmal, n'atteignit donc pas son but qui était d'éviter la section des tuniques et la production des hémorrhagies consécutives, et l'eipérience a efïectivement démontré que cet accident n'est pas plus commun à la suite du procédé d'Anel et de Desault qu'à la suite du procédé de Hunter, lequel sous ce rapport n'est ni meil-

(1) Jones. A Trealise on tlie Process employed by Nature in suppressing tlie Hœmorrliage from divided and punclured Arteries, etc. Londoii , 1806 and 1810, in-8°, p. 126. — llODGSON. Malad. des artères, irad. fr. Paris, 1819, T. I , p. 272. — Bichat. Anat. générale. Pdiis, 1801, in-8°, T. Il , p. 282. — Benj. Travers. Observ. on Ligat. of Arteries, dans iled. cliir. TransacHons, 1813, vol. IV, p. UiiO.

HISTORlQUli. — JOHN HUNTER. 459

leur ni pire que le procédé de Scarpa , destiné à atteindre l'artère plus haut encore.

Ainsi tombent toutes les raisons tliéoriqites qui conduisirent Hunter à s'écarter un peu de la voie tracéé par ses devanciers. Quant à l'incision du sac , le chirurgien anglais jugea sagement qu'elle n'était pas nécessaire. « Selon lui, dit Éverard I-ioine, il « étoit très-vraisemblable que si les parties éloient livrées à elles- « mêmes, le sac, avec le sang coagulé qui y étoit contenu, potir- « roit être absorbé, et toute la tumeur ainsi enlevée par Y économie « animale (1). »

Telles furent la première opération et la première théorie de Hunter. Placé sur mi grand théâtre, dans un pays où les anévrysmes sont très - fréquents , entouré d'élèves enthousiastes, jouissant d'une renommée justement acquise, Hunter fit donner à son observation une grande publicité, et eut bientôt l'occasion de faire de nouvelles tentatives. Son second malade mourut d'hémorrhagie; le troisième survécut, mais le sac, rempli de caillots passifs, se rompit au bout d'un mois comme cela avait eu lieu sur l'opéré de Desault. Jusque-là Hunter avait lié la veine fémorale en même temps que l'artère; il se corrigea de cette pratique déplorable, et ses deux derniers malades guérirent sans accidents. Puis, son premier opéré étant mort d'autre chose quinze mois après la guérison, il obtint, à prix d'or, la permission d'en faire l'autopsie, et profita de cette occasion précieuse pour modifier sa théorie. Véconomie animale n'avait résorbé ni le sac ni les caillots. Il restait encore une tumeur volummeuse longue de neuf centimètres, large et épaisse de sept (2), dure, solide et pleine d'un coagulum lamelleux. Hunter découvrit ainsi que la ligature agissait simplement en faisant solidifier le sang dans la poche anévrysmale , et , quoiqu'il ignorât la distinction établie par .T. L. Petit entre les deux espèces de caillot, on peut dire que cette découverte était un véritable progrès.

Il revient donc à John Hunter une grande et légitime place dans l'histoire de la méthode d'Anel. Quels que soient les motifs qui aient pu le diriger, c'est lui qui, en définitive, a transporté, à

(1) Journ. de yandernioncle, t. LXX, p. Û55-Û56.

(2) Voy. un dessin rie grandeur naturelle représentant cette tumeur, publié par Ev. Home dans Pltilosopliical Transactions. Lond., 1826, ia-H", vol. CXVl, pl. V, lig. 2, p. 106.

.'(60 MÉTIIOIJE D'AINIïL.

quelque distance du sac, une ligature que ses prédécesseurs avaient appliquée un peu plus bas, et la connaissance de ce procédé, en rendant l'opération plus facile, n'a pas peu contribué à la vulgariser. C'est lui encore qui, par ses tentatives réitérées, par ses succès répétés et par la grande influence que lui donnait sa haute renommée, a fait triompher la ligature en Angleterre, d'où elle a ensuite gagné le continent. C'est lui, enfin, qui a acquis les premières notions sur le mode d'action de la méthode d'Anel, notions bien incomplètes sans doute et même inexactes à certains égards, mais propres cependant à conduire au progrès. Si les élèves de Hunter s'étaient contentés de constater tout cela, personne n'aurait réclamé. Mais ils sont allés beaucoup plus loin. Au lieu de dire que leur maître avait inventé un procédé utile, ils ont prétendu qu'il avait créé la méthode tout entière. Dans l'origine, je veux bien le crou-e, ils n'ont péché que par ignorance ; ils ne connnaissaient ni le fait d'Anel , ni ceux dont parle Ber- Irandi, ni les succès de Leber et de van Hespel, ni l'opération plus récente de Desault. ils ont cru que Hunter avait ouvert la voie. Evei'ard Home, pom' sa part, en était si convaincu qu'il a décrit la ligature faite immédiatement au-dessus du sac comme une modification qu'on avait fait subir ultérieurement au procédé de son maître. « L'opération de Hanter, dit-il, ayant réussi dans (( le premier cas où il la pratiqua, les chirurgiens des différents (( hôpitaux l'adoptèrent, mais en lui faisant subir quelques modiafications (1). » Veut-on savoir en quoi consistèrent ces modifications, il n'y a qu'à lire les observations de J. Birch , de Pott et de Earle. Ces trois chirurgiens mirent à nu la partie supérieure du sac et lièrent l'artère à ce niveau, exactement comme l'avaient fait Desault et ses prédécesseurs. Je me trompe, car Birch fit une incision en x, tandis que Pott, après avoir fendu le jarret dans une étendue de cinq pouces. Ha je ne sais quoi, mais ne lia pas l'artère, si ce n'est quelques jours après, lorsqu'il jugea opportun de pratiquer l'amputation (2).

(1) Œuvres compU'Acs de J. Uuiiter, 0(1. citée, ï. lU, p. 668.

(2) Loc. cit., )). 671. La préiendue ligature faite par Pott n'avait pas arrêté les batleinenls de l'anéTrysme, qui s'accrut avec rapidité les jours suivants. Ou prétendit que ranévrysmc occupait, au lieu du tronc de la poplitée, une artf're anasloinoti(|ue ; mais en publiant le fait , Ev. Home émit des doutes sur celte interprétation , et donna à eulcndre que l'arlèrc n'avait pas été liée.

HISTORIQUE. — ANKr, DKSAULT lîT HUNIER. /|61

En considérant ces trois opérations comme des modiQcalions de la méthode de Hunier, Ev. Home fit acte d'ignorance. C'était une erreur, ce n'était pas une faute. Mais ses successeurs n'ont pas eu la même excuse; ils savaient très-bien que d'autres, avant Hunter, avaient lié l'arlère au-dessus du sac, et, cependant, ils ont continué à dépouiller Anel de sa découverte, et, aujourd'hui, la plupart des Anglais croiraient manquer de patriotisme s'ils ne désignaient pas la ligature sous le nom de méthode de Hunter ou d'opération huntérienne. Personne , sous ce rapport , n'est allé plus loin que M. Guthrie, qui, entraîné par l'exubérance de son amour-propre national , s'est laissé aUer à émettre les assertions les plus inexactes (1). Ainsi, il prétend que l'opération d'Anel avait été promptement oubliée, que le malade de Desault mourut au bout de quelques mois par suite de la suppuration ; il donne à entendre que ce fait est postérieur à celui de Hunter, et se base, pour cela, sm- un absurde passage qu'il extrait du Mémoire de Pelletan sur les anévrysmes externes : « Dans le môme (c temps que l'opération de Hunter nous est parvenue, dit PeUe- (( tan, M. Dessaut {sic), alors chirurgien-major de l'hôpital de la H Charité, eut occasion de pratiquer la même opération. Comme (( l'histoire n'en est écrite nulle part, je vais la consigner ici (2). » L'intention de Pelletan est évidemment de représenter Desault comme l'imitateur de Hunter ; mais il le prouve d'une singulière façon en citant aussitôt l'observation de ce fait. On croit peutêtre qu'il s'agit d'une ligature pratiquée au-dessus de la tumeur ? Point du tout, il s'agit d'une opération par la méthode ancienne, avec ligature de l'artère au-dessus et au-dessous de l'anévrysme! On ne saurait douter ici de la mauvaise foi de Pelletan, qui cherchait toutes les occasions de ternir la réputation de Desault , qui atfectait de ne pas savoir l'orthographe du nom de ce grand chirurgien , et qui parlait de lui avec un ton de supériorité vrai-

(1) Guthrie. Ontlie Diseascs and Injuries of Artcrk.i. Loiid., 1830, in-S", p. HS-lSl.

(2) Pellktan. Clin, chirurg. Paris, 1810, in-S", T. I, p. 149 et 150. Je (lois avouer que celle obseivaiion me semble fort suspecte. Elle ressemble lellcment ù un fait tiré de la pratique de Desault et publié par Petit, de I.yon, en noo {Journal de Fandernwnde.T. LXXXill, p. .Vi), que je suis porté à croire qu'il s'agit d'iui seul et niOnie mal.nde. Pelletan a parh- de ce fait avec des souvenirs confus ; il a placé la scJnie h la Cliai ilé , en nsu on 1787 (sic) , ('-poque oi'i Desaidt était déjà k l'Ilôtcl-Dicii. Jl a raconté la chose à sa manif rc, eu se contredisant à chaque ligne, et J'ai peine à croire que M. Guthrie ait pn prendre cette légende au sérieux,

ment risiWp (1). Il est vrai cfue Desaull n'était pljus là pour se défendre.

C'est à cette source suspecte cpe M. Gutlirie est allé puiser pour rehausser la renommée de Hunter au détriment de celle de Desault. Mais ce qui est plus grave, c'est que, feignant de n'avoir pas lu le premier mémoire d'Everard ïlome, il dénature les motifs qui ont conduit Hunter à pratiquer s^ première opér^tion. Suivant lui , ce fut en méditant sur le mécanisme des cures spontanées que Hunter arriva à l'idée de la simple ligature. Avant de se décider pourtant à exécuter cette opération, Hunter aurait entrepris sur les aniiuaux des expériences destinées à prouver que les liémoiTliagies consécutives ne se produisent pas lorsqu'on agit sur des artères préalablement saines. Or, rien de cela ne se trouve dans le premier mémoire d'Everard Home. Ce fut seulement après son premier succès, après l'autopsie tardive de son opéré, que Hunier entrevit le mode d'action de la ligatm'e sur les anévrysmes ; et, quant aux expériences faites sur les animaux, il n'en est question que dans le deuxième mémoire d'Everard Home, pujjlié en 1793. Je le répète, Hunter ne fut dirigé que par une seule idjée, qui reposait même sur de fausses théories ; il ne s'éloigna du sac que pour être certain de trouver une artère susceptible de s'oblitérer par première intention., ou, si on veut, par inflammation adhésive; cette considération le dominait si exclusivement qu'il chercha à aplath* l'artère au moyen de .f/ua<re ligatures incomplètement serrées ; il provoqua ainsi une hémorrhagie grave et d'autres accidents auxquels son malade eut le bonheur d'échapper. Cette leçon ne fut pas perdue pour lui ; l'expérience le conduisit à régulariser son procédé; ce fut alors qu'il étudia l'action des lésions traumatiques sur les artères des animaux. M. Guthrie suppose au contraire que Hunter a deviné tout cela du premier coup, par la seule force de son génie, et il part de là pour exalter Hunter aux dépens de ses prédécesseurs. « L'opé- « ration d' Anel , dit-il , était ouliliée ; celle de Desault ne fut «qu'une expérience malheureuse.... Celle de M. Hunter ne fut (( pas mie expérience ; elle fut fondée sur un solide raisonnement, « appuyée sur des expérimentations faites dans ce but et sur une

(1) Voy. entre autres T. 1 , p. 123. La rancune de Pelletan était déjà ancienne. En 1785,(1 S'était mis sur les rangs pour obtenir la place de Ferrand , et s'était vu préférer Dosatilt.

HISTORIQUE. — ANEL, DESAULT ET HUNTER. 4fi"3

(( observation longue et continue de la puissance et des eiïels de « la nature dans des circonstances semblables. Les npms d'Anel (( et de Desault ont élé exhumés dans l'espoir de rabaisser le « mérite, le génie de M. Hunter. Ils ont, au contrai^'e, rendu son (( nom plus illustre ! »

Ainsi, Hunter n'avait lu ni Anel, ni Heister, ni Planque, ni le Journal de Trévoux, ni Bertrand! , ni Plenck,ni les Commentaires de Bologne, ni les Dissertations de Verbrugge et de Weltin qui venaient pourtant d'être réimprimées dans la collection de Lautli sur les anévrysmes, et M. Guthrie trouve que cette ignorance est de nature à rendre son nom plus illustre. Cette illustration paraît plus grande encore quand on songe que Desault ne fit qu'une expérience, tandis que l'opération de Hunter était basée sur un solide raisonnement. On a vu plus haut cependant que Desault fut loin d'être dirigé par l'empirisme , et que le raisonnement de Hunter fut loin d'être solide. Je n'hésite pas à dire que le premier malade de Desault fut incomparablement mieiLx opéré que le premier malade de Hunter. Desault fit une incision longue en tout de deux pouces; Hunter mit la gaine des vaisseaux fémoraux à nu dans une étendue de trois pouces, ce qui suppose une très-longue incision (1) ; Desault ne Ua que Vartère; Hunter lia en môme temps la veine fémorale; Desault ne fit qu'wne ligature et se borna à laisser dans la plaie un fil d'attente; Hunter étreignit les vaisseaux en quatre points différents, avec des fils peu serrés, en se basant sur ce raisonnement solide « qu'il valait mieux comprimer une grande étendue de «l'artère que de faire une forte striction sui^ un seul de ses <( points. » Desault , il est vrai , fit la ligature près du sac, et Hunter la fit un peu plus haut, en se basant sur un autre raiso»nement tout aussi solide qui devait le mettre à ]'a])ri de l'hézBorrhagie; moyennant quoi le malade de Desault n'eut pas d'hémorrhagie, tandis que celui de Hunter en eut une considérable. Le malade de Desault eut un abcès dans le jarret; celui de Hunter en eut plusieurs dans la cuisse. Finalement, les deux opérés guérirent : celui de Desault mourut au bout de onze mois d'une nécrose de l'extrémité inférieure du tibia, afl"ection tout à fait

(1) Assallni, qui assista à l'opération, dit que l'incision 6iaii longue de cinq pouces mtaié di cMrurgia, Napoli, 1819, ln-8, p. 205).

h&l MÉTHODE D'ANlif,.

iiidépendanle de la première; celui de Hunier survécut quatre mois de plus et on ne sait pas de quoi il mourut. De tout cela, il résulte qu'un malade atteint d'anévrysme poplité ferait mieux de se soumettre à Vexj)êrience de Desault qu'aux solides raisonnemeMts de John Hunter.

Loin de moi la pensée de chercher à diminuer la gloire du grand Hunter, dont l'infatigable génie a exercé une influence si considérable sur les destinées delà science. L'Angleterre s'enorgueillit à juste titre d'avoir produit cet homme surprenant, que je considère pour ma part comme le principal créateur de la physiologie pathologique. Hunter est assez riche de son propre fond pour pouvoir se passer de la dépouille des autres.

Or, il est facile de démontrer que la grande méthode découverte par Anel ne peut, sous aucun prétexte , recevoir le nom de Hunf er.

Ce n'est pas Hunter qui a eu l'idée hardie de remplacer par une simple ligature la cruelle opération des anciens, et de laisser ensuite la tumeur se dissiper d'elle-même : cette idée appartient h Anel.

Ce n'est pas Hunter qui a eu le mérite de mettre le premier cette idée à exécution : Anel, Leber, van Hespel, Desault et le chirurgien dont parle Bertrandi l'avaient précédé dans cette voie ; la hgature avait été appliquée au moins six fois avant lui, et avait fourni au moins quatre succès.

Ce n'est pas Hunter qui a eu la pensée de générahser la méthode qu'Anel avait créée pour le traitement des anévrysmes du coude, et d'en étendre l'apphcation aux anévrysmes des autres régions du corps: Leber, avant lui, avait traité par la simple ligature un anévrysme de l'artère temporale, et Desault un anévrysme de l'artère poplitée.

Ce n'est pas Hunter qui a eu le courage d'attaquer, pour la première fois , les grands anévrysmes par cette méthode : Desault avait déjà osé entreprendre la cure d'un anévrysme poplité, et il avait réussi.

Ce n'est pas Hunter qui a reculé les bornes de la médecine opératoire en rendant accessibles ù la chirurgie les anévrysmes réputés incurables jusqu'alors : cette gloire était réservée aux Abernethy et aux Astley Cooper. « Pendant la vie de Hunter, dit «Hodgson, celte méthode fut bornée à la ligature de l'artère

HISTORIQUE.— ANEL, DESAULT ET HUNTER. /i65

« fémorale pour la guérison des anévrysmes poplités el fémo- (I raux (1). »

Ce n'est pas Himter, enfin, qui a découvert le mode d'action de la ligature sur les parois artérielles. Les travaux de l'illustre observateur anglais sur ce sujet difficile, n'ont pas fait avancer la science; ils l'ont fait reculer, au contraire, puisque le rôle du caillot obturateur, si bien décrit par J.-L. Petit, a été méconnu par l'école de Hunter, et n'a été retrouvé que par les expérimentateurs du XIX' siècle.

Sur quoi se basent donc les chirurgiens anglais pour donner ù la méthode d'Anel le nom d'opération huntérienne? C'est Ilunter, disent-ils , qui a fait connaître le mode d'action de la ligature sur les anévrysmes. — Fort bien; il a donné une théorie, mais depuis quand l'homme qui découvre la théorie d'un phénomène est-il considéré comme l'inventeur de ce phénomène ? Harvey, en démontrant la circulation, a le premier donné la théorie de la saignée. Direz-vous qu'il a inventé la saignée ? J. L. Petit a le premier connu le rôle des caillots hémostatiques; direz-vous que c'est lui qui a inventé l'hémostatique chirurgicale? D'ailleurs, voyez où cela vous conduirait : Hunter a ébauché une théorie de la ligature; et si par hasard, comme j'espère le démontrer, cette théorie est inexacte, il faudra donc que la méthode d'Anel change encore une fois de nom? — Mais, dit-on encore, c'est Hunter qui a trouvé le meilleur procédé en appliquant la hgature à quelque distance du sac. — Il est vrai que ce procédé est meilleur en soi que celui de Desault; mais le procédé de Scarpa, qui s'applique plus haut encore, a reçu aujourd'hui la préférence, et la méthode d'Anel s'appellera donc méthode de Scarpa, jusqu'à ce qu'un autre chirurgien ait démontré les avantages d'un autre point d'élection? — Enfin, ajoute-t-on, ce sont les travaux de Hunter qui ont fait pénétrer dans la pratique générale la méthode de la ligature. — Cela est parfaitement certain, et c'est pourquoi le nom de Hunter sera inséparable de l'histoire de la méthode d'Anel. Mais une méthode doit porter le nom de celui qui l'invente et non de celui qui la vulgarise, et on n'attend pas, pour la baptiser, qu'elle ait triomphé de ses rivales. Pendant soixanle-

(1) IIODosoN. Mahia. des artères et des veines, irnd. fr , T. I, p. 208.

quinze ans, de 1710 à 1785, tous les auteurs ont désigné la ligature sous le nom de méthode d'Anel, methodus Anelii, metodo aneliano ; à cette époque , la ligature étaifc dédaignée et méconnue:' Ànel, de son vivant, porta la peine de sa découverte; il fut accusé d'ignorance et de mauvaise foi ; puis , Molinelli et Bertràndi réfutèrent sa méthode sans ménagement. Personne alors ne lui enviait la gloire d'avoir ouvert une voie nouvelle. Mais un jour est venu où cette méthode proscrite a été acceptée comme un immense bienfait; il s'est trouvé qu'Anel avuit devancé son siècle, qu'il avait eu raison contre les préjugés de ses contemporains. Alors, pour le récompenser de ce trait de génie, on l'a dépouillé de sa découverte, et on en a fait honneur à un de ceux qui en avaient profité ! Sic vos non voUs.

On me pardonnera peut-être la longueur de ce plaidoyer, en raison de l'importance de la cause. J'ai tenu à faire passer toutes les pièces sous les yeux du lecteur, au risque de reproduire des arguments qui ont déjà été habilement présentés par M. Velpeau (1), mais qui n'ont pas réussi à convertir les savants d'une nation si longtemps rivale de la nôtre. Il serait temps cependant que le sentiment de la justice prit la place de ces mesquines considérations de nationalité qui sont indignes de la véritable science.

Telle fut l'origine de la grande méthode qui a dominé, depuis la fin du xviir siècle, toute la thérapeutique des ànévrysmes. Malgré l'inévitable opposition des conservatem^s du passé, la ligature, déjà triomphante en Angleterre , fut bientôt adoptée en Italie, grâce aux efforts de Palletta, de Vacca et surtout du célèbre Scarpa. — En France, le progrès se fit avec plus delentem-. Une sorte de fatalité fit échouer la plupart des opérations d'anévrysme exécutées suivant la méthode nouvelle par les chirurgiens les plus éiiiinents de notre pays. « Le malade de Chopart, celui de (( Guérin et les deux malades de Vernet succombèrent. Deschamps « fut plus heureux et sauva deux opérés sur trois, — mais Pelle- « tan, de 1795 à 1801, perdit trois malades sur quatre, et l'en- « semble de ces faits permit de croire que la méthode de la liga- « ture était aussi meurtrière que l'opération par l'ouverture du

(1) Velpeau. Médecine opératoire, 2» édit. Paris, 1839, in-8», T. n, p. 81.

lîXTENSIOPf DE LA MÉTHODIÏ D'ANEL. /!|67

« sac, si même elle ne l'était pas davantage (1). » J'emprunte ces paroles h Ph.-J. Roux, qui commençait alors ses études et qui vit peu à peu la précieuse méthode d'Anel tomber dans un discrédit ù peu près complet. Pendant les quinze premières années de ce siècle, la ligature ne fut exécutée en France qu'un petit nombre de fois. Le bruit des succès remarquables que les chirurgiens anglais obtenaient à cette époque ne parvenait pas jusqu'à nous-: le blocus continental arrêtait sur nos frontières les fruits de la science, aussi bien que ceux de la terre et de l'industrie. La traduction française de l'ouvrage de Scarpa ne réussit pas à vaincre d'injustes répugnances; les ingénieuses tentatives de A. Dubois sur la hgature graduelle firent naître un instant des espérances qui ne durèrent pas longtemps; et le hasard voulut précisément qu'àla même époque, la méthode de l'ouverture du- sac, ordinairement si funeste, fournît, entre les mains de Boyer, une belle série de succès. Ainsi s'expliquent les hésitations qui retardèrent^ eïi- France, le triomphe de la ligature. Mais, au mois de novem'bre 181/1, Roux lia heureusement l'artère fémorale dans un cas d'anévrysme poplité. Il opéra de la même manière, le 19 juin 1815, un second malade qui guérit comme le précédent. Trois jours plus tard, l'abdication de Napoléon rendait la paix à l'Europe. Les relations scientifiques , si longtemps brisées entre la France et l'Angleterre, ne tardèrent pas à se rétablir. On apprit alors avec étonnement que les anévrysmesinguinaux , ceux delà carotide et de la sous-clavière avaient cessé d'être incurables; qu'Abernethy avait osé lier l'artère iliaque externe (2) , Astley Cooper, la carotide (3), Stevens, l'iliaque interne (Zt); cpie Ramsden avait saisi la sous-clavière en dehors des scalènes (5) et que Colles n'avait pas craint d'appliquer une ligature sm- le même vaisseau en dedans des scalènes (6). Ces opérations hardies n'avaient pas toujours été couronnées de succès, mais elles avaient mis en évidence les

!!! ^«'"•««"' ««"'5''* pratique chirurgicale. Paris, 1855, in-8», T. H, p. 89.

8ih im r « ; 0"'''"'^'^°^' on tlie Local Diseases and on Aneurism.

om edit. Lontl., 1826, in-S», p. 300. •

(3) En 1805. MeU. CIlirurg. Transactions, vol. I, p. 1 et 222

(1) En 1812. Med. CMriirg. Transactions, vol. V, p. û22.

(5) En 1809. Practical Observ. on Sclerocele, witli four Cases of Opération or Ancuvism, P- ■iifi ( cite par Sam. Coopei- ), (0) En 1811. ndininirgh Médical nnd Svrgical Journal, 1815, vo'. XT, p. 2.

i,68 MÉTHODE d'aNEL.

ressources presque inépuisables de la circulation collatérale et prouvé que la méthode d'Anel était capable de guérir un grand nombre d'anévrysmes inaccessibles à la méthode ancienne. Sur ces entrefaites, Breschet traduisit le beau livre d'Hodgson, qui acheva de convaincre les plus incrédules. Puis , on apprit que M. ValentineMott, de New-York, avait reculé plus loin encore les limites de la médecine opératoire ; qu'un malade à qui ce chirurgien avait lié le tronc brachio-céphalique , n'avait pas survécu moins de vingt-six jours à cette effrayante opération, et que pendant tout ce temps la nutrition du membre thoracique droit n'avait pas été compromise (1) ; que le môme opérateur avait lié avec un succès complet l'artère iliaque primitive (2) ; qu'enfin Astley Cooper, plus audacieux encore, n'avait pas reculé devant la hgature de l'aorte abdominale (3).

Toutes ces conquêtes brillantes , dues à l'extension de la méthode d'Anel, mirent en évidence la supériorité de celte méthode qui depuis lors a régné presque sans partage sur la tliérapeutique des anévrysmes.

Le triomphe de la ligature a été légitime , et si une chose doit nous étonner, c'est qu'il n'ait pas été plus prompt. La routine seule pouvait faire hésiter entre celte opération qu'on appelait la méthode moderne, et l'ouverture du sac qu'on appelait la méthode ancienne. Lorsque ces hésitations ont cessé , on a pu crou-e un instant que la thérapeutique des anévrysmes touchait à la perfection. Mais si la hgature, comparée à la méthode des anciens, mérite d'être considérée comme excellente , il n'en est plus de môme lorsqu'on l'examine en elle-même, lorsqu'on en étudie la valeur absolue. Les espérances qu'eUe avait fait concevoir ne se sont pas réalisées , et il a bien fallu reconnaître que cette opération était encore une des plus graves de la chirurgie. Les relevés statistiques ont prouvé qu'elle donnait la mort presque une fois sur trois. Je citerai plus loin ces statistiques, mais le moment n'est pas venu de porter un jugement sur la méthode d'Anel ;

(1) Tlie Médical ami Snrgical lîegislcv of New-York Ilospilal, by J. Watis, Val- M»" • and Al. Steve... New-ïork, 1818, in-8". vol.I, p. 8, irad. dans GrcefCs und JFalther s jM/n.nU/crC/m-urgfc. Bc.li.i, 1822, Bd ni, s. 569,1.1-8".

(2) American Jourmd of Med. Sciences, mx. 1827, et Journal mio. des sciences méd.,

''(3)' i.'ïïo'ppR and B, TRAVERS. Surçical Essays, 3rd cdit. r.o.Kl., 1818, in-S-, p. 113.

PROCÉDÉ D'ANEL et PROCÉDÉ DE HUNTEU. 669

avant d'en venir là, je dois commencer par étudier le mode d'action de la ligature sur les anévrysmes , et par chercher les causes des accidents qu'elle produit.

§ III. APPLICATIO.\ DE LA MÉTHODE d'aNEL.

J'ai déjà annoncé que je ne décrirais pas le manuel opératoire de la ligature. Les motifs de cette abstention ont été exposés plus haut (1). Je me bornerai à dire que, dans cette opération, il faut Her l'artère, toute l'artère, et rien que l'artère, en produisant sur les tissus voisins le moins de délabrement possible. J'ajouterai si on veut que les ligatures fines, capables de couper du premier coup les deux tuniques artérielles internes, doivent recevoir la préférence, comme exposant moins que les ligatures plates et que les divers procédés de compression immédiate , aux bémorrhagies consécutives.

On a cru pouvoir éviter quelques-uns des accidents de la ligature en interceptant le cours du sang dans les artères d'une manière gradueUe ou d'une manière passagère. De là deux procédés : la ligature graduelle et la ligature temporaire, dont l'histoire ne peut être séparée de l'étude des anévrysmes. J'aurai donc à m'occuper de ces deux procédés, mais ils trouveront mieux leur place dans le paragraphe suivant, lorsque j'étudierai les accidents auxquels ils ont la prétention de remédier.

Cela posé , on peut appliquer la méthode d'Anel de deux manières bien ditlerentes; on peut lier l'artère immédiatement audessus du sac, suivant le procédé d'Anel, ou à quelque distance du sac, suivant le procédé de Hunter.

Ce dernier procédé a été imaginé pour le traitement de l'anévrysme poplité , mais il est applicable à beaucoup d'auti-es anévrysmes. Ceux qui en ont générahsé l'emploi n'ont fait que mettre en pratique les préceptes de John limiter. Lier l'immérale au milieu du bras pour guérir un anévrysme du coude , ou lier l'extrémité inférieure de l'artère fémorale pour guérir un anévrysme du jarret, c'est appliquer la môme idée, et par conséquent c'est faire la même chose. Après cela, il importe assez peu quon s'éloigne un peu plus ou un peu moins de la poche ané-

(•) yoy. plus haut, page m,

vrysmale. Ainsi Scarpa, ayant suivi et développé l'idée de Hunter, a choisi le sommet du triangle inguinal comme point d'élection de la ligature, dans tous les cas d'anévrysme de la jambe ou dujarret. Ce point d'élection est préférable, à quelques égards, à celui de John Hunter ; néanmoins les deux opérations reposent sur le même principe , et celle de Scarpa constitue seulement un sousprocédé du procédé général de Hunter.

Le procédé d'Anel est applicable au traitement de tous les anévi7smes opérables , quoique dans certaines régions il soit d'une exécution difficile. On croit à tort que ce procédé est abandonné. Les anévi-ysmes inguinaux et iliaques , ceux de la sous-clavière et de la carotide sont très-souvent opérés de cette manière, et on peut dire que la plupart des conquêtes modernes de la chirurgie des anévrymes ont été dues à l'application du procédé d'Anel. Celui de Hunter est beaucoup moins général; mais il est d'une exécution beaucoup plus facile, parce qu'il s'adresse à une région parfaitement saine dont tous les rapports sont conservés.

Ces deux procédés ont des avantages et des inconvénients respectifs; leur action sur les anévrysmes n'est pas toujours exactement la même ; mais ils ne diffèrent pas assez pour qu'il soit nécessaire de les étudier isolément. Au surplus, la différence réeUe qui les sépare n'est point ceUe que les écoles de Hmiter et de Scarpa ont fait valoir. Quoi qu'on en ait dit, la sti^ucture des parois artérielles est le plus souvent respectée au voisinage des anévrysmes externes; dans les cas où il en est autrement, nul ne peut savoir jusqu'où s'étend l'altération de ces parois, et, quel que soit le procédé que l'on adopte, on est exposé à tomber sur une artère malade. Puis , sans nier que certaines lésions ne puissent rendre les artères impropres à supporter la ligature, je dois dire qu'on a beaucoup exagéré l'influence de ces lésions; que l'oblitération s'effectue au moyen d'un caiUot et non au moyen d'une sécrétion produite par l'inflammation des parois artérielles ; que celles-ci peuvent être très-malades sans que cela nuise à la formation du caillot obturateur; qu'enfin les hémorrhagies consécutives, si communes avant, pendant et après la chute du fil, ont leur cause dans le défaut de plasticité du sang, dans le voisinage des coUatérales et dans le caUbre du vaisseau lié , bien plus que dans la section prématurée de la tunique celluleuse. Lorsque les

PROCÉDÉ u'ANEL et PHOCÉDÉ DE IIHNTER. h^l

artères sont malades la limique celluleuse est presque toujours intacte; qu'importe dès lors que les deux tuniques internes ,çoiejît plus sécables qu'ù l'état normal, puisqu'on se propose d;e les couper dès le premier jour, et que dans ce but on préXère les ligatures rondes aux ligatures plates ? Toute la doctrine de Hunier et de Scarpa repose donc sm- une fausse théorie de l'oblitération artérielle, et il est assez singulier que lés modernes, en rejetant la théorie, aient conservé la doctrine. Pour ma part, la lecture d'un grand nombre d'observations m'a convaincu que le procédé d'Anel n'est pas plus souvent suivi d'hémorrhagie que le procédé de John Hunier; s'il y avait une ditlerence , elle serait plutôt en faveur du procédé d'Anel , et ce sont des considérations d'un ordre tout dilTérent qui me serviront de base pour établir un parallèle entre ces deux procédés. Tous deux agissent de la même manière sur les parois artérielles ; et s'ils diffèrent l'un de l'autre à quelques égards, c'est par leur action sur la poche anévrysmale et sur la circulation générale du memljre. o,-;-,- 5;-; ^

Dans le procédé d'Anel, on ne laisse aucune collatéi^ale entre la ligature et le sac ; dans le procédé de Hunter, au contraire, la portion d'artère comprise entre ces deux limites émet en général une ou plusieurs branches de calibres variables , capables de ramener dans l'anévrysme une certame quantité de sang, par le moyen des anastomoses. La distance qui existe entre le sac et la ligature n'exerce par elle-même aucune influence ni sm? la tumem-, ni sur la circulation générale du membre. Tout dépend de la présence ou de l'absence de collatérales intermédiaires, de leur nombre, de lem^ calibre et de leurs connexions. /'

Cette distinction que j'établis entre le procédé d'Aiiel et celui de Hunter demande toutefois quelques exi3lications. Quelquefois, l'artère anévrysmatique n'émet aucune collatérale dans une grande étendue au-dessus du sac, et il péut.se faire alors que le procédé de Hunter agisse de la même manière que celui d'Anel. Par exemple, lorsqu'on opère un anévrysme de l'extrémité inférieure de l'iliaque externe, nécessitant l'appUcation dhine hgature au-dessus de l'origine de la circonflexe et de l'épigasMque, on peut placer à volonté le fll constricteur immédiatement audessus du sac, ou plus haut sur le milieu de l'artère, ou plus

fl72 MÉTHODE D'ANEL.

haut encore, à une distance raisonnable de son origine; quel que soit le parti auquel on s'arrête, qu'on pratique l'incision de Bogi'os, ou celle d'A. Cooper, ou celle d'Àbernethy, cela ne change en rien les effets de la ligature, parce que, dans tout ce trajet, l'iliaque externe n'émet aucune branche collatérale. J'en puis dire autant de la ligature de la carotide primitive , pratiquée un peu plus haut ou un peu plus bas , pour guérir les anévrysmes de la partie supérieure de ce vaisseau. Les descriptions de la médecine opératoire peuvent établir des distinctions entre ces divers cas ; mais la physiologie pathologique doit les rapprocher les uns des autres et les faire rentrer dans la même étude générale, puisqu'on définitive les opérations doivent être classées d'après leur mode d'action et non d'après leur mode d'exécution.

C'est pourquoi, sans m'inquiéter du lieu où on place les Ugatures, je diviserai les applications de la méthode d'Anel en deux catégories, celles qui laissent, et celles qui ne laissent pas de collatérales entre l'anévrysme et le fil constrictem\ Je ferai rentrer toutes les opérations de la première catégorie dans le procédé d'Anel, et le procédé de Hunter n'embrassera que celles de la deuxième catégorie.

On m'objecte peut-être que je détourne ces deux désignations de leur signification primitive, et que la question des collatérales intermédiaires n'a préoccupé ni Anel ni Hunter. Gela est certain ; mais il ne s'agit pas de savoir ce que les deux cliirurgiens ont voulu faire, il s'agit de savoir ce qu'ils ont fait. Or, Anel n'a pas laissé de collatérale ; Hmiter, au contraire, en a laissé. Et, puisqu'aujourd'hui je classe pour la première fois les procédés d'après leur mode d'action, je suis autorisé à donner le nom d'Anel à celui de ces procédés qu'Anel a mis le premier en usage, et le nom de Hunter à celui que Hunter a conseillé et exécuté.

Cela posé, le procédé d'Anel et celui de Hunter agissent l'un et l'autre en faisant déposer des caillots dans le sac. Ces caillots, quelle qu'en soit la nature, se comportent comme ceux des guérisons spontanées, et se prolongent presque constamment dans le tronc de l'artère adjacente, qu'ils oblitèrent. Je reviendrai tout à l'heure sur ce point. Mais je dois procéder par ordre, et j'aborderai d'abord une question sur laquelle tous les praticiens

ÉPOQUE DE J-'OPÉKATION. /l73

ne sont pas d'accord. A quelle époque convient-il de traiter les anévrysines par la ligature ?

On a dit pendant longtemps qu'il fallait attendre que l'anévrysme eût acquis un certain volume, et Samuel Cooper a connu un chirurgien qui trouvait les anévrysmes gros comme un œuf de poule trop petits pour être opérés (1). C'était la crainte de la gangrène qui faisait ainsi différer la ligature. On espérait que la tumeur, en s'accroissant, comprimerait lentement l'artère, y gênerait un peu le cours du sang et ferait développer les collatérales. Mais cette expectation est très-nuisible; elle permet à l'anévrysme d'altérer profondément les parties molles et les os. D'ailleurs, elle ne diminue en rien les chances de la gangrène, ainsi que l'expérience l'a démontré, et elle accroît beaucoup les chances de l'inflaunnation consécutive et de la rupture du sac, attendu que ces derniers accidents sont d'autant plus à craindre que la capacité de l'anévi'ysme est plus considérable.

Déjà Hodgson avait posé en principe qu'il fallait au contraire opérer les anévrysmes le plus tôt possible (2). Samuel Cooper a insisté à son tour sur cette idée (3) à laquelle la pratique de M. Laugier est venue donner une nouvelle confirmation (U) .

Toujours poussés par la crainte de la gangrène, et par le désir de faire dilater les collatérales, les auteurs ont encore conseillé de préparer la région malade à l'opération en opposant un obstacle partiel au cours du sang au moyen d'une compression pré^ paratoire. Cette idée prit naissance plus de trente ans avant le triomphe de la ligature. Déjà, en 1757, WiUiam Hunter avait parlé de cette compression qu'il proposait d'appliquer directement sur la tumeur anévrysmale (5). En 1774, Sue le jeune recommanda d'exercer la compression préparatoire sur Vartère qui se rend à la tumeur et non sur la tumeur elle-même (6). Enfin, après que la méthode ancienne eut fait place à la méthode d'Anel, plusieurs chirurgiens conseillèrent encore de faire précéder la ligature d'une compression préparatoire exécutée suivant

(1) Sam. CooPEn. Dict. de chivurg., ir. fr., T. J , p. 117. Paris, 182G, iii-S".

(2) IlODGSOfi. Malacl. des artères et des veines, ir. fr. Paris, 1819, ï. I , p. 351.

(3) Sam. Cooper , Inc. cil.

(û) I.AUGIER. Ilutletin cliirurgical , mai ISdl , vol. II, p. 37(1.

(5) Médical Observations and Inquiries. Lon., 1757, in-8", vol. 1, p. 352,

(6) Journal AU de Vandenmnde , 1776, T. XLVI, p. 175.

hltl MÉTHODE D'ANEL.

le précepte de Sue, et Louis Piet lit de cette question l'objet de sa dissertation inaugurale (1).

Les modernes ont entièrement abandonné l'idée de Sue, et ceux même qui ont adopté la compression indirecte comme moyen curatifde l'anévrysme, ont renoncé à l'employer comme moyen préparatoire à la ligature. Quelques-uns sont allés jusqu'à dire que la compression préalable, en dilatant les collatérales, rendait la ligature plus incertaine dans ses résultats, et les plus indulgents se sont contentés de répondre qu'elle ne modifiait en rien les effets de la ligature ultérieure. Les faits nombreux que j'ai recueillis et analysés m'ont conduit à une toute autre conclusion. La léthalité de la ligature qui, dans les conditions ordinaires, flotte entre le tiers et le quart du chiffre total des opérés, descend au-dessous d'un huitième, lorsqu'une compression indirecte préalable a été exécutée pendant quelque temps. La gangrène, en particulier, n'a jamais été observée dans les cas où la compression préalable a été maintenue pendant plus de huit jours (2). Je pense donc, qu'avant de recourir à la ligature, on doit employer la compression indirecte toutes les fois qu'elle est appUcable, à condition, bien entendu, qu'il n'y ait aucune complication propre à rendre l'opération urgente.

Je ne m'occuperai pas ici des indications de la méthode d'Anel. Cette étude ne pourra être faite avec fruit que lorsque j'établirai un parallèle entre cette méthode et ses rivales. Mais je dois dire quelques mots de certaines circonstances qui ont été considérées comme des contre-indications.

L'existence concomitante d'un anévrysme interne est une contreindication formelle à l'opération de la ligature, à moins qu'il ne s'agisse de lier un vaisseau de très-petit calibre. La suppression brusque du cours du sang, dans une artère de quelque importance, produit sur le reste du système artériel une distension capable d'amener la rupture des anévrysmes internes , et la vive émotion qu'éprouvent les malades au moment de l'opération,

(1) L. Piet. Essai sur l'emploi de la compression , comme moyen préparatoire à PopéralioH de l'anévrysme. Paris, an XI (1803) , iliùsc in-8".

(2) Je citerai plus loin , quand j'étudierai les effets de la compression indirecte, les chiffres et les observations qui m'ont conduit à la constatation de ce fait. - Voy. plus loin, cUap, XIX, i> 6, in fine.

INDICATIONS ET CONTRli-INDICATIONS. A 7 5

suffit quelquefois i\ elle seule pour donner lieu à ce fùcheux accident. Plusieurs malades ont ainsi succomljti tout à coup entre les mains des cliirurgiens, avant môme que l'opcralion fût terminée (1). D'autres fois, la rupture de i'anévrysme interne survient quelques jours seulement après la ligature, et s'explique encore par l'obstacle que le sang artéiicl rencontre au niveau du fil. L'influence de la ligature sur la rupture des anévrysmes internes est mise en évidence par un fait de M. O'Shaugnessy, de Calcutta. Ce chirurgien prit pour un anévrysme de la carotide un anévrysme de l'aorte qui faisait saillie sur le côté de la trachée. Dès lors , il crut devoir lier la carotide k sa partie supérieure, suivant la méthode de Brasdor. Le septième jour, le malade mourut subitement; I'anévrysme de l'aorte s'était rompu dans le médiastin (2).

. Lorsqu'il y a chez le môme malade deux anévrysmes externes, cela ne constitue pas une contre-indication à l'opération de la ligature. Les anévrysmes doubles sont quelquefois superposés et susceptibles d'être maîtrisés par une seule hgature. Par exemple, la ligature de l'iliaque externe a guéri plusieurs malades atteints à la fois d'anévrysme inguinal et d'anévrysme poplité du même côté (3). Mais quand les anévrysmes ne sont pas situés sur le trajet du même tronc artériel, deux opérations deviennent nécessaires. C'est ce qui a lieu dans les cas assez fréquents où il y a un ^anévrysme dans chaque jarret. Beaucoup de malades ont ainsi été sauvés par la ligature successive des deux fémorales. Lorsqu'on se décide alors à employer la ligature, on doit toujours commencer par l'opération la plus urgente, et attendre que le malade soit guéri de la première ligature avant de pratiquer la seconde. En exécutant les deux opérations le môme jour, on imprimerait à la circulation une secousse trop violente, qui pourrait devenir mor-

(1) Foy. entre autres les deux faits cités par IIodRSOii, Malad. des art. et des veines, ■ irad. fr,, T. I , p. dOS.

(2) Foy. plus haut, p. 305. — Dublin Med. Press, 5th oct. 184S, et Gaz. méd. de Paris, mai 18ft3, p. 289.

(3) Dans le taljlcau de M. Norris sur la ligature de Tlliaque externe, on trouve quatre cas oii celle opération a été faite surdos malades atlciiits ù la fois d'anévrysme inguinal cl d'anévrysme poplité du même côté. I-es malades de MM. Mewbrigging ( n" 23 ) , Wriglit ( n" 50 ) et James ( n" lO't ) ont guéri ; celui de M. Fovvier ( n" 112 ) est mort le Irentitme joui-, par suite de la gaiigrftnc du membre. — G. Nonnis. Ou Tying ïlic lliac drtcries, dans 4^ierlcan Journal ofJlcd. Sc„ mi, vol. ^ilU , p. 13 et sq,

^76 MÉTHODE d'aNEL.

telle, et qui pourrait même favoriser le développement d'un anévrysme interne. En effet, l'existence simultanée de deux anévrysmes est en général liée à une sorte de diathèse du système artériel. Souvent, en pareil cas, les tuniques de l'aorte sont altérées , et disposées à subir une dilatation anévrysmale dont on activerait beaucoup la formation en arrêtant brusquement la circulation dans deux artères importantes.

La crainte des conséquences que peut avoir la distension du système artériel produite par la ligature d'une grosse artère, a conduit quelques chirurgiens à préparer les malades en les soumettant, avant l'opération, à quelques moyens dérivés de la méthode de Valsalva. On a conseillé la diète, une ou plusieurs saignées, et la digitale à l'intérieur. Mais on a objecté, contre ce précepte, qu'en diminuant l'impulsion du sang, on rendait plus difficile la dilatation des collatérales, circonstance propre à favoriser la production de la gangrène. Je pense, pour ma part, que ces moyens préparatoires ne doivent être employés que fort rarement. Avant de se décider à pratiquer la ligature, il faut ausculter et percuter attentivement la poitrine , explorer l'aorte abdominale; si on reconnaît l'existence d'un anévrysme interne, l'opération est contre-indiquée. Dans le cas contraire, on n'a pas besoin de soumettre le malade à un traitement débilitant qui aurait des inconvénients réels. Si, après l'opération, il survient, du côté de la tête ou de la poitrine, des symptômes résultant de la distension trop grande du système artériel, dont l'étendue n'est plus en proportion avec l'énergie du cœur, il est toujours temps d'ouvrir la veine et d'administrer la digitale. Ceci dit sur les préhminaires de la ligature , étudions les effets de la méthode d'Anel.

§ IV. EFFETS ET MODE d'ACTION DE LA MÉTHODE d'ANEL.

Ces effets sont relatifs aux modifications que la Ugature fait subir : 1° à l'artère liée et aux parties environnantes; 2" à la circulation générale du membre ; 3° à la tumeur elle-même.

Je laisse à dessein de côté tout ce qui se rattache aux effets de la ligature d'une grosse artère sur l'ensemble de l'organisme, tels que la secousse générale, la fièvre, l'irritation dite nerveuse, les congestions viscérales, etc. Ces phénomènes appartiennent à l'his-

HÉMORRHAGIES CONSÉCUTIVES A LA LIGATURE. Ull

loire de la ligature en général, et n'offrent rien de particulier lorsque la ligature est appliquée au traitement des anévrysmes.

\' Action de la méthode d'Anel sur l'artère liée et sur les parties

environnantes.

Les effets directs de la ligature sur l'artère, n'offrent pas grand'clîose de spécial, et je ne les étudierai pas en détail pour des motifs qui ont déjà été exposés. Pour ce qui regarde les hémorrhagies consécutives, je me bornerai h rappeler qu'un caillot fibrineux se dépose dans l'artère , au-dessus et au-dessous de la ligature, jusqu'au niveau de la première collatérale; que le fil se détache au bout d'un temps variable après avoir coupé lentement l'artère , et que la chute de ce fd est très-souvent précédée, accompagnée ou suivie d'hémorrhagies dites consécutives, fournies soit par le bout supérieur, soit parle bout inférieur. Ces hémorrhagies, contre lesquelles la compression exercée directement dans le fond de la plaie, échoue très-souvent, et qu'on n'arrête pas toujours en pratiquant sur l'artère une nouvelle ligature à quelque distance au-dessus de la première, constituent l'un des accidents les plus redoutables de la méthode d'Anel, et causent la mort d'un grand nombre d'opérés. Je pense , pour ma part, qu'il sera possible à l'avenir d'en diminuer la gravité, en tamponnant la plaie avec des boulettes de charpie imbibées de perchlorure de fer, et en y joignant, lorsque cela est possible, une compression indirecte exercée pendant plusieurs jours sur la partie supérieure de l'artère, à l'aide d'un des appareils modernes qui seront décrits plus loin (1). S'il s'agit, par exemple, d'une hémorrhagie consécutive à une hgature appliquée sur la partie moyenne de la fémorale, on s'en rendra maître immédiatement en faisant comprimer complètement ce vaisseau sur la branche du pubis par le doigt d'un aide. On introduira aussitôt dans la plaie de la ligature quelques gouttes de perchlorure de fer à \5° ou 20" et un tampon de charpie imbibé du même liquide. On ne reculera pas, s'il le faut, devant un léger débridement destiné à rendre plus facile l'accès du vaisseau qui fournil le sang. Des bourdonnnets de charpie sèche seront alors placés au-dessus du premier tampon , jusqu'à ce que la plaie en soit entièrement remplie, et on soutiendra

(1) Voy. chap. XIX ,55.

/l78 MÉTHODK d'ANEL.

le tout pendant dix minutes ou un quart d'heure au moyen d'une compression exercée directement avec le doigt. Au bout de ce temps, et avant d'abandonner la compression directe, on remplacera le doigt de l'aide qui maîtrise l'artère sur le pubis, par un tourniquet convenable, puis on soutiendra les tampons de charpie avec quelques tours de bande. Je pense qu'en agissant ainsi, on pourra arrêter la plupart des hémorrhagies consécutives, de celles au moins qui laisseront au chirurgien le temps d'arriver auprès du malade.

Un autre accident, moins commun, mais plus grave que l'hémorrhagie consécutive , est la phlébite purulente de la veine qui accompagne l'artère liée. Cette veine, souvent froissée pendant l'opération , reste toujours dénudée au fond d'un'e plaie dont la suppuration est à peu près inévitable, et il est bien facile de comprendre que, dans de pareilles conditions, elle s'enflamme fréquemment. La phlébite est une complication extrêmement grave en elle-même, et grave surtout dans le cas qui nous occupe, parce qu'elle occupe en général une veine très-volumineuse. Lorsqu'elle devient pm-ulente, elle détermine une infection purulente bientôt suivie de mxort. — Et lorsqu'elle se borne à faire oblitérer la veine par des caillots , elle oppose à la circulation du membre , déjà compromise par la ligature de l'artère, un obstacle nouveau qui favorise la production de la gangrène. C'est du moins l'opinion de M. Syme (1), et je me sens disposé à la partager. Je suis de ceux qui pensent que l'oblitération pure et simple d'une veine, même très-volumineuse, ne suffit pas pour déterminer le sphacèle des membres; mais les conditions ne sont plus les mêmes lorsque cet accident survient sur un membre déjà menacé de mortification,

La phlébite consécutive à la ligature des artères est beaucoup pltis commune qu'on ne le croirait si on s'en rapportait à l'assertion de la plupart des auteurs. On a paru faire peu de cas de cet accident; c'est probablement parce que les descriptions de la ligature ont été faites et sont devenues classiques à une époque où on ne connaissait pas encore la phlébite. Je rappellerai pourtant que l'un des premiers faits connus d'infection purulente,

(1) Archive» générales de médeciiié, sér. II (1837), T. Xlll, p. 107.

PHLÉBITE ET NÉVRITE. Ii79

suite de phlébite, fut observé en 1818 , par Carmichael, de Dublin, sur un malade à qui ce chirurgien avait lié l'artère fémorale pour un anévrysme poplité. La veine fémorale, qui, il est vrai, avait été lésée pendant l'opération, était pleine de pus dans une grande étendue (1). Un fait analogue fut recueilli peu de temps après à Meath Hospital (Dublin) (2). J'ai, pour ma part, fait l'autopsie de deux malades morts de phlébite à la suite de la ligature, dans le service de Blandin. Roux, qui a opéré dans sa vie 19 anévrysmes poplités par la ligature de l'artère fémorale et qui sur ce nombre n'a pas perdu moins de 8 malades (3), a trouvé trois fois , à l'autopsie, la veine fémorale enflammée au niveau de l'opération (U). Je n'ai pas besoin de multiplier les exemples, et je crois ne pas m'écarter de la vérité en disant que la ligature des grosses artères expose à la phlébite presque autant que les grandes amputations.

Après ces deux graves accidents, l'hémorrhagie et la phlébite, j'en citerai un troisième , beaucoup moins sérieux et beaucoup moins connu ; je veux parler de la névrite. J'en ai observé un exemple remarquable que je demande la permission de consigner ici;, à cause de la rareté du fait :

1 Observation ( inédile ) (5) .— Anévrysme artério-veineux du pli du coude. — Ligature de l'humérale au tiers inférieur du bras. — Névrite du nerf médian. — Guérison de la plaie, mais l'anévrysme persiste. Victoire Brenu, âgée de 19 ans, entra à l'Hôtel-Dieu, salle Saint-Paul, n° 5, le 43 septembre '1848, pour un anévrysme artério-veineux du coude gauclie, consécutif à une saignée malheureuse. L'accident datait de neuf jours seulement : la tumeur, grosse comme une petite noix était le siège d'un souffle à double courant très-prononcé, qui s'entendait jusqu'au poignet, et jusqu'au milieu du bras ; on sentait en outre un frémissement cataire qui se prolongeait le long des veines, jusqu'à plusieurs centimètres au-dessus et au-dessous de la cicatrice de la saignée. Les veines superficielles do l'avant-bras étaient très-dilatées.

(1) RiCH. Cakmiciiael. On Venous Inflnmmalion , traduit dans Journal universel des sciences médicales. Paris, 1821, in-8°, T. XXII, p. 133,

(2) Imc. cit., p. 137.

p 210^"'"^' ^'""'"""^ années de pratique chirurgicale. Paris, 1855,iii-8», T. II,

W Loc. cit., p. 159 ( obs. 25 ) ; - p. Î6;i ( obs. ) ; - p. IIU ( obs. 20 ). (5) J'ai donné un court extrait de cette observailoii dans ma ilitse inaugurale ; De la propagation de l'inflammation. Paris, 18a9, p. iiU.

ti80 MÉTHODE D'aNEL.

Après avoir essayé pendant quelques jours la compression directe et les réfrigérants, Blandin se décida à lier l'artère humérale à cinq travers de doigt au-dessus de la tumeur.

L'opération fut pratiquée le 18 septembre 4848. La ligature tomba le septième jour; une petite hémorrhagie survint aussitôt; elle fut arrêtée sans difficulté au moyen d'un tourniquet appliqué pendant quelques heures sur la partie supérieure du bras. Elle ne reparut plus, et la plaie marcha promptement vers la cicatrisation. La malade allait très-bien, et n'éprouvait aucune douleur.

Le 5 octobre cependant, elle éprouva une sensation pénible dans l'avantbras et dans la main. C'était d'abord un simple fourmillement. Le lendemain les doigts étaient le siège d'une véritable douleur. La pression sur la peau correspondante n'augmentait en rien la souffrance , mais la pression la plus légère exercée sur la plaie donnait une sensation de brûlure qui s'irradiait jusque dans les doigts. En interrogeant et examinant la malade avec plus de soin, je m'assurai qu'elle souffrait dans toute l'étendue des trois premiers doigts et dans la moitié externe du doigt annulaire ; la moitié interne de ce dernier doigt et la totalité de l'auriculaire n'étaient le siège d'aucune sensation anormale.

Le 7 et le 8 octobre il ne survint aucun changement. Le 9, la douleur se calma ; le lendemain elle avait disparu ; les doigts, qui la veille encore étaient douloureux, étaient maintenant engourdis.

Le 11, cet engourdissement s'était changé en une anesthésie presque complète , occupant rigoureusement le même siège que la douleur qui l'avait précédée, c'est-à-dire trois doigts et demi à partir du pouce. L'auriculaire et la moitié interne de l'annulaire avaient conservé intégralement leur sensibilité. Puis celte anesthésie se dissipa à son tour sans aucun traitement; nous la constatâmes encore à la visite du 12 et du 13 octobre.

Le 15, la sensibilité était définitivement revenue à l'état normal.

Pendant tout ce temps, l'état général de la malade était resté excellent. Le 20 octobre, la plaie était complètement cicatrisée. La tumeur anévrysmale, toujours molle, réductible et pulsatile, était réduite au volume d'une petite noisette ; mais tous les caractères de la varice anévrysmale persistaient comme avant l'opération.

Blandin se proposait de pratiquer une deuxième opération, suivant la méthode ancienne , mais la malade, qui ne s'en souciait pas, avait hâte de faire un procès à la sage-femme qui lui avait piqué l'artère ; elle demanda donc sa sortie et quitta l'hôpital le 24 octobre 1848,

Il me semble certain que, dans le cas qui précède, l'inflammation provoquée par la ligature s'est propagée au nçrf médian,

ACl'.IIJl'NTS DIYI'RS. ^iSI

satellite de l'nrtèro liuniéralo. Cet accident n'a eu aucune gravité; niais il y a des cas où il pourrait entraîner des conséquences fâcheuses. Après la ligature de la carotide primitive, la névrite du nerf pneumo-gastrique serait de nature à produire des accidents sérieux, tels que l'aphonie et la dyspnée. A l'autopsie des malades qui ont succombé après avoir présenté ces symptômes, on a trouvé plusieurs fois que le nerf avait été lié avec l'artère ; mais plusieurs fois aussi on a pu s'assurer qu'il n'était ni lié ni coupé, et je suis porté à croire qu'il était simplement enflammé. J'appelle sur ce détail l'attention de ceux qui feront ultérieurement des autopsies de ce genre.

La phlébite, l'héraorrhagie consécutive et la névrite ne sont pas les seuls accidents propres à la Hgature ; il y en a un quatrième, qui devient quelquefois fort dangereux ; je Yeux parler des fusées purulentes qui se font dans la gaîne fibreuse commune des vaisseaux.

Je rappellerai enfin que l'application de la ligature sur une gi'osse artère peut donner lieu à la formation d'un nouvel anévrysme au niveau même du point étreint par le fil (1). Cette complication est fort rare, et parait ne pouvoir se produire qu'à la la faveur d'une prédisposition spéciale. Mais c'est précisément sur les individus atteints d'anévrysmes que cette prédisposition existe et, quelque minimes que soient les chances de la formation d'un anévrysme secondaire, il est permis d'en tenir compte parce que cet accident dépend directement de la ligature et que les autres méthodes jouissent à cet égard d'une immunité complète.

Tels sont les accidents spéciaux provoqués par l'acte môme de la ligature. Je n'ai pas besoin de dire que tous les accidents ordinaires des solutions de continuité, l'érysipèle, le phlegmon diffus, le tétanos , etc. , peuvent avoir pour point de départ la plaie de l'opération, et joindre leurs chances fatales ù celles qui menacent déjà le patient.

Je n'en dirai pas davantage sur les effets directs et locaux de la ligature; il serait superflu d'insister plus longtemps pour en faire ressortir toute la gravité. Je me bornerai à faire remarquer que ces effets dépendent de la nature même de l'opération que l'on

11) Voy. plus haut, p. 38-ti2.

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pratique, et non tlu procédé que l'on suit. Sous ce rapport, le procédé de Hunter ne vaut pas mieux que le procédé d'Anel. Peut-être même celui-ci expose-t-il un peu moins que celui-là aux hémorrhagies consécutives. Déjà Hodgson avait remarqué que cet accident redoutable était devenu plus commun depuis que le procédé de Hunter avait remplacé la méthode ancienne ( 1 ). L'explication qu'il en donnait était contestable; j'attribuerai plutôt ce résultat à la circonstance d'une ligature placée plus près du cœur, et par conséquent sur une artère plus volumineuse. Dans le procédé de Hunter, on lie un vaisseau plus gros que dans le procédé d'Anel ; on accroît par conséquent, toutes choses égales d'ailleurs, les chances de l'hémorrhagie. Il y a une autre condition qui agit dans le même sens. A la suite du procédé de Hunter, l'hémorrhagie peut être fournie soit par le bout supérieur, soit par lebout inférieur; l'observation ne l'aque trop souvent prouvé. Dans le procédé d'Anel, au contraire, le bout supérieur seul est disposé à laisser couler le sang, car le bout inférieur est protégé par un très-long caillot qui descend jusqu'au-dessous de l'anévrysme et qui ne peut céder que dans des cas tout à fait exceptionnels. — Je reconnais que ces raisons sont purement théoriques. Pour leur donner la sanction de l'expérience, il faudrait faire des relevés étendus dont la science ne possède pas et ne possédera peut-être jamais les éléments. J'ai lu, il est vrai, un grand nombre d'observations relatives à des anévrysmes de toutes sortes opérés suivant le procédé d'Anel, et il en résulte pour moi que ce procédé , loin d'accroître la fréquence des hémorrhagies , semble plutôt la diminuer. Mais cette appréciation générale n'a pas une valeur rigoureuse. Il faudrait, pour chaque anévrysme en particuher, rassembler en deux séries un grand nombre d'opérations faites suivant les deux procédés que je compare, et cela n'est guère faisable, car il se trouve précisément que, pour chaque anévrysme, tantôt l'une, tantôt l'autre de ces séries, se réduit à des chiffres très-restreints. Par exemple, presque tous les anévrysmes poplités ont été opérés suivant le procédé de Hunter, presque tous les anévrysmes inguinaux et carotidiens suivant le procédé d'Anel, La comparaison n'est donc pas possible , et on

(1) H0D8S0N. MaliuL deit artères, ptc, ir. fr., T. I , p. 305.