GANGRÈNE DU MEMBRE

tandis c[iie les anastomoses artéiielles fournissent une ressource définitive. A mesure que ces dernières anastomoses se dilatent, que la circulation naturelle redevient possible , la circulation capillaire recouvre sa liberté première et rentre dans l'état normal. Voilà pourquoi la température baisse graduellement, jusqu'à ce qu'elle soit simplement égale à celle du membre opposé.

Avec tout cela, et grâce au jeu combiné des deux circulations collatérales , la gangrène est un accident assez rare lorsque le cours du sang est intercepté par une ligature. A elles seules les collatérales artérielles laisseraient souvent survenir la gangrène; à elles seules les anastomoses capillaires seraient plus insuffisantes encore; mais ces deux ressources réunies permettent le plus souvent au membre de survivre définitivement à la ligature pm'e et simple.

Ainsi, sur dix -sept malades qui figurent sur le tableau de M. Norris , et qui ont subi la ligature de l'artère fémorale pour des bémorrbagies , des plaies récentes ou des tumem^s non anévrysmales, il n'y a pas eu un seul cas de gangrène (1).

Pourquoi cependant la gangrène est-elle si commune lorsqu'on traite les anévrysmes par lamétbode d'Anel? C'est parce qu'alors il y a souvent une autre condition qui oppose un obstacle puissant au rétablissement de la circulation; je veux parler de l'oblitération artérieUe qui se produit presque inévitablement au niveau de la tumeur.

C'est ici surtout qu'il importe de distinguer le procédé d'Anel du procédé de Hunter.

'•■ Dans le procédé d'Anel, il n'y a aucune collatérale entre l'anévrysme et la ligature; par conséquent, l'oblitération due à la ligature , et celle qui s'accomplit au niveau de la tumeur, se confondent en une seule et môme oblitération ; le cours du sang se trouve ainsi intercepté dans le tronc artériel depuis la première collatérale qui se détache au-dessus du sac, jusqu'à la première col-

(1) NORRIS. Slalislics nf Ligature of ihc Fcnioml Artery, flans Amo-icm Journal of fMed. Scences, vol. XVIIl, p. 329. Philadelphia, mo, in-8». M. Norris n« range que L Tl '^^^Soiio (le ceux qui n'avaient pas d'anévrysme. Mais le malade qui porte

e n y et qui Hgure sur le relevé comme atteint d'anévrysme, avait simplement une blessure le i artère fémorale , datant de trois jours. Ce cas doit donc renircr dans la catégorie des p aies artérielles, ce qui réduit à 187, au lieu de 188, le nombre des anévrysmes relevés par

^gg MÉTHODE D'ANEL.

latérale qui naît au-dessous, résultat exactement semblable à celui que produirait une ligature pure et simple. Le procédé d'Anel n'offre donc , sous le rapport de la gangrène, que très-peu de gravité. Peut-être cependant la présence de la tumeur qui comprime, dans certains cas, quelques-unes des artères collatérales, est-elle de nature à rendre la gangrène un peu plus commune à la suite de cette opération qu'à la suite d'une ligature pratiquée sur une artère parfaitement saine.

Dans le procédé de Hunter, les choses changent de face, et les chances de la gangrène sont portées à leur maximum. Cette proposition sera démontrée chniquement dans le paragraphe que je consacrerai à l'étude des résultats généraux de la ligature. Ici je me bornerai à des aperçus théoriques. Afm de rendre mes explications plus claires, je prendrai un cas particulier, et je supposerai , par exemple , qu'on ait lié l'artère fémorale à sa partie moyenne pour faire oblitérer un anévrysme poplité.

Quelques auteurs ont pensé que celte opération avait pour résuUat de rendre constamment le tronc artériel imperméable depuis le niveau de la ligature jusqu'au niveau de l'anévrysme. Si cela était vrai, la gangrène serait presque inévitable; une semblable oblitération survenant graduellement et spontanément sufQt déjà pour la produire , ainsi que le prouve l'étude de la gangrène sénile ; les chances de mortification seraient bien plus grandes encore à la suite du procédé de Hunter si ce procédé, dont l'action est brusque, donnait lieu habituellement à une oblitération aussi étendue. Gela n'a lieu que dans des cas tout à fait exceptionnels, et, quoique A. Cooper ait vu guérir sans gangrène un malade chez lequel le procédé de Hunter avait fait oblitérer le tronc artériel du membre abdominal depuis l'origine de la fémorale profonde jusqu'à celle delà tibiale antérieure (1) , il est parfaitement certain que dans l'immense majorité des cas la plus grande partie de l'artère reste perméable entre la ligature et le sac. La poplitée s'oblitère au niveau de l'anévrysme dans une étendue peu considérable, 3 à k centimètres par exemple; la fémorale s'oblitère au-dessous de la ligature dans une étendue à peu près égale ; il n'y a rien de bien fixe à cet égard , la longueur des caillots obtu-

(1) Mcd. Cliirurg. Transac lions, vol. 11 , p. 25.'. a pl. VI (l.oiul., 1817, 3r.I Wil.).

GANGRiiNE DU MEMBRE. 'iSi)

rateurs dépendant de la situation plus ou moins élevée des artères collatérales; quoi qu'il en soit, les deux oblitérations sont séparées l'une de l'autre par un intervalle considérable, où l'artère , parfaitement perméable, reçoit et émet plusieurs branches collatérales dilatées, entre autres la grande anastomotique et les articulaires supérieures.

De ces deux oblitérations superposées, l'une peut être considérée comme établie au moment même de la ligature; l'autre ne survient, en général, que quelques jours plus tard , et se forme d'une manière graduelle lorsque les caillots, après avoir rempli l'anévrysme, se prolongent jusque dans l'artère. Voyons maintenant ce que va devenir la circulation du membre.

Nous supposons toujours qu'on ait lié la partie moyenne de la fémorale pour un anévrysme poplilé. Immédiatement après la Ugature la circulation collatérale commence à s'effectuer au milieu de conditions très-favorables, vu le nombre et le volume des anastomoses qui existent principalement entre les branches de la fémorale profonde et les branches supérieures de la poplitée. Le sang, ramené dans la poplitée par ce cercle anastomotique , se distribue ensuite à la jambe ou au pied avec une force et une rapidité bien moindres sans doute qu'à l'état normal, mais suffisantes cependant pour faire espérer que la vie se maintiendra. Cet heureux résultat, comme on l'a vu, est loin d'être certain , puisque la simple ligature de l'artère fémorale peut, à la riguem-, être suivie de gangrène ; on peut dire néanmoins que le membre est plus près de vivre que de mourb. C'est alors que survient la seconde oblitération.

Celle-ci s'effectue au niveau de l'anévrysme, au-dessous, par conséquent, de l'origine des artères qui ont jusqu'ici ramené le sang dans le membre. Pour que la vie continue, il faut qu'une seconde circulation collatérale s'étabUsse, qu'un second cercle anastomotique se forme entre les collatérales qui naissent audessus et celles qui naissent au-dessous de l'anévrysme. 11 faut que le sang dilate de nouveaux canaux , et qu'après avoir gagné non sans peine la partie supérieure de la poplitée, il parte de là pour gagner avec plus de peine encore les artères de la jambe. Combien ce nouveau travail , survenant au mument où la nutrition du membre est déjà compromise , n'est-il pas de nature

^90 MÉTHODE Ij'ANliL.

à faire craindre la gangrène ! On s'imagine volontiers que la deuxième circulation collatérale doit s'établir avecla même facilité que la première, et on en conclut que les chances de la gangrène sont simplement doublées par la présence de la deuxième oblitération; qu'on se détrompe: ces chances sont peut-être décuplées. Il ne faut pas oublier, en efifet, que l'oblitération supérieure a singulièrement diminué l'énergie de la circulation , et que la force de la colonne sanguine, brisée, pour ainsi dire, sur les parois des canaux éti^oits et tortueux que cette colonne a traversés, est incomparablement moindre dans la partie supérieure de la poplitée qu'elle ne l'était avant la ligature. Ajoutons que plusieurs des artères collatérales auxquelles est confié le soin d'établir un nouveau circuit anastomotique, passent à proximité du sac, qui, devenu solide, les comprime et y gêne le cours du sang. Il n'y a donc aucune parité à établir entre les deux circulations collatérales superposées qui sont nécessaires à l'entretien de la vie; autant la première s'établit avec facilité, autant la deuxième rencontre d'obstacles , et bien peu de malades sans doute échapperaient à la gangrène sans la ressource malheureusement incertaine des anastomoses capillaires.

A la suite du procédé d'Anel, comme après la ligature pure et simple, la gangrène, lorsqu'elle survient, se manifeste toujours très-promptement. Le danger est à son maximum pendant les deux ou trois premiers jours, et il disparaît tout à fait quelques jours plus tard. Le procédé de Hanter ne donne pas la même sécurité. Ici le danger persiste jusqu'au jour inconnu et trèsvariable où survient l'oblitération inférieure. Celle-ci, qui peut faire entièrement défaut, comme je l'ai déjà dit, mais qui ne manque presque jamais, ne survient quelquefois qu'à ime époque très-tardive, et on peut voir le membre tomber en gangrène au bout de dix, de quinze et môme de vingt jours, ainsi que le prouve une observation remarquable du professeur Roux (i).

Telles sont les causes qui rendent le sphacèle si fréquent à la suite de l'application du procédé de Hunter. J'ose dire qu'aucun moyen connu, pas même l'ancienne méthode de l'ouverture du

(1) l'HiL,-Jos. Roux. Quarante années de pralicfue chirurgicale. Paris, ^855, iu-8", T. U,

sac, n'ouvre à la gangrène une aussi large porte. Les chirurgiens modernes ne semblent pas s'en douter, malgré les cruelles leçons de l'expérience. Leur aveugle confiance dans le procédé de Hunter leur fait croire que la guérison n'est possible qu'à ce prix, et que, lorsqu'on traite un anévrysme, il faut se résigner à l'idée de la gangrène. Mais leurs prédécesseurs n'ont pas accepté cette idée avec autant de philosophie, et ils ont fait, pour rendre l'opération de Hunter moins meurtrière, des tentatives qui méritent de nous arrêter quelques instants.

Je ne reviendrai pas sur la compression indirecte préalable, imaginée par Sue pour faire dilater les collatérales avant la hgature, et abandonnée par les modernes sans excuse valable. Je rappellerai seulement que sur vingt -six malades qui avant de subir la ligature ont supporté la compression pendant plus de huit jours, il y a eu seulement trois cas de mort et pas un seul cas de gangrène. Ces faits, auxquels j'ai déjà fait allusion', sont consignés dans le deuxième tableau, à la fln du volume, et seront analysés plus loin quand j'étudierai la compression indirecte (1), On peut donc dire que la compression préalable diminue considérablement le danger de la gangrène, mais, ce moyen n'étant pas toujours appHcable, il est bon de passer en revue les autres moyens qui ont été employés dans le même but.

Au lieu d'étreindre brusquement l'artère et d'y intercepter tout à coup la circulation, Deschamps s'est demandé s'il ne vaudrait pas mieux exercer une constriction graduelle pour laisser au sang le temps de se frayer un passage en dilatant peu à peu les collatérales. Il n'est pas douteux, qu'en thèse générale, l'oblitération graduelle expose moins à la mortification que l'oblitérai tion brusque. L'idée de Deschamps repose donc sur un principe vrai. Mais Deschamps et ceux qui ont marché sur ses traces n'avaient pas assez réfléchi sur les causes qui rendent la gangrène si commune à la suite du procédé de Hunter. Ils n'ont vu que l'oblitération supérieure et ils ont perdu de vue la production successive de deux obUtérations superposées, c'est-à-dire qu'ils ont cherché à atténuer les effets d'une cause peu menaçante, sans se préoccuper de la cause la plus dangereuse. Mais leur pratique

(1) yoy, plus loin, chap. XIX, S VI , in ftiic.

UQ2 MÉTHODE d'aNEL.

a été meilleure que leur lliéorie , et il se trouve heureusement que plusieurs des procédés qu'ils ont imaginés sont de nature à combattre, en grande partie, les deux grandes causes de la gangrène.

L'étude des ligatures graduelles est assez compliquée, parce qu'elle se confond avec celle de la compression immédiate et des ligatures temporaires , qui ont été imaginées pour éviter les hémorrhagies consécutives.

Comme Hunter et son école, Descliamps croyait que les artères s'oblitéraient à la manière des cavités séreuses, au moyen de l'inflammation adliésive. L'hémorrhagie consécutive, d'après cette théorie, devait sa fréquence à l'emploi de ligatures trop fines, qui fronçaient le vaisseau au lieu de l'aplatir, qui n'établissaient pas un contact suffisant entre les surfaces opposées de la tunique interne, et qui finalement coupaient l'artère avant la fin du travail d'adhésion. C'est pourquoi Deschamps chercha à remplacer les ligatures ordinaires par un moyen capable d'aplatir le vaisseau, de multiplier le contact des surfaces destinées à adhérer, et de respecter la continuité de toutes les tuniques. Dans ce but, il imagina son presse-artère, instrument imité, perfectionné ou détérioré depuis lors par un grand nombre d'auteurs , dont les efforts ingénieux étaient dignes d'une meilleure cause. Le presseartère de Deschamps se composait d'un gros lacet plat, qu'on engageait sous l'artère, et dont les deux extrémités étaient passées dans une sorte de serre-nœud. Celui-ci, semblable à quelques égards au serre-nœud de Desault, se terminait par une plaque métallique sur laquelle l'artère était aplatie au moyen du lacet (1). Après avoir appliqué cet appareil et l'avoir complètement serré. Deschamps le laissait ordinairement en place jusque vers le douzième jour, alors il enlevait le serre-nœud sans enlever le lacet , qu'il laissait sous l'artère pendant quelques jours encore, afin de pouvoir le serrer de nouveau si les battements reparaissaient dans l'anévrysme (2).

Tel était le procédé de Deschamps ; ce chirurgien avait imaginé à la fois la ligature temporaire et la ligature par compression im-

(1) Descuamps. Obscrv. et i-iflcx. sur la lUjaliire des (Wlcrcs. Paris, 1797, in-S", p. 122 (2« édit.).

(2) Luc, cil. — Vuy. ciiU'c autres p. 110.

LIGATURE GRADUELLE, tM

médiate ; dominë par une fausse théorie, il croyait rendre impossibles les hémorrhagies consécutives dont il favorisait, au contraire , la production. Je n'en pourrais dire plus long à cet égard, sans sortir de mon sujet et sans aborder l'étude de la ligature en général. Je me bornerai à dire que l'aplalissement de l'artère oblitère les vaisseaux beaucoup plus lentement que les ligatures fines , qu'il détermine souvent sur les parois artérielles un travail d'ulcération qui les perfore avant que le caillot intérieur ne soit devenu assez solide pour résister à la pression du sang, — qu'enfin ce procédé, après avoir donné lieu à un grand nombre d'hémorrhagies consécutives, a été définitivement et justement abandonné.

Revenons maintenant à la ligature graduelle. Descharaps l'inventa, pour ainsi dire, sans s'en douter. Ayant un jour serré prudigieusement (sic) une ligature ordinaire, autour d'une artère fémorale, dans un cas d'anévrysme poplité, il vit les pulsations reparaître dans la tumeur sept heures après l'opération. Ce phénomène bien simple était dû au retour du sang par les collatérales ; mais Deschamps s'imagina qu'il dépendait d'une autre cause; suivant lui, la ligature n'avait pas élreint complètement le vaisseau. C'est pourquoi une ligature d'attente, laissée au-dessus de la première, fut serrée le quatrième jour au moyen du précieux presseartère. Finalement, le malade eut une hémorrhagie consécutive qui ne l'empêcha pas de guérir (1).

En réfléchissant sur ce fait, qu'il aurait cerlainement interprété d'une toute autre manière, s'il n'avait pas été mû par le désir de prouver que le presse-artère arrêtait mieux le cours du sang que les ligatures nouées. Deschamps fut conduit h croire qu'il avait oblitéré graduellement le vaisseau. — Il proposa donc, pour éviter la gangrène , de faire volontairement ce qu'il croyait avoir fait par mégarde, et de mettre à profit le mécanisme du presse-artère pour intercepter peu à peu le cours du sang (2). Au surplus, il ne paraît pas qu'il ait jamais mis ce procédé h exécution. Ce fut seulement dix -huit ans plus tard qu'Ant. Dubois appliqua, pour la première fois , la ligature graduelle. Ce cliirurgien passa sous l'artère fémorale un fil dont il engagea les deux

(1) Journal de Fowcroy, T. IV , p. 307 à 311. Paris , 1792, in-8".

(2) Deschamps. Obsci'v, et réflex. sur la ligature, cic, p. 112, en note, Paris, 1707, lii-S»,

kQU MÉTHODE D'aNEL.

oxlr(5mitës dans le serre-nœud de Desaiilt. Le preraierjour, il serra modérément la ligature, de manière à diminuer et non à supprimer les battements de l'auévrysme; les jours suivants, il augmenta peu à peu la constriction , et lorsqu'il eut reconnu que la tumeur était oblitérée, il enleva à la fois le ruban constricteur et le serre-nœud. Son malade guérit sans accidents. A. Dubois obtint, peu de temps après, un second succès aussi complet et aussi rapide (1). Mais un troisième cas, qui se termina malheureusement, fit oublier les deux autres. Cette fois; la tumeur avait été entièrement solidifiée en dix jours, et le serre-nœud avait été enlevé le surlendemain; néanmoins , la plaie de l'opération donna lieu , le dix-huitième jour, à une hémorrhagie si considérable que Dubois crut devoir pratiquer immédiatement une amputation, prompte ment suivie de mort (2). Depuis lors, le même procédé fut mis en usage avec un succès complet par Larrey, sur un lancier âgé de 39 ans, et il ne survint aucune hémorrhagie, quoiqu'on eût laissé séjourner le serre-nœud dans la plaie pendant vingt-deux: jours (3). L'hémorrhagie ne se produisit pas non plus sur un malade de Monteggia. Le professeur de Milan ne se proposait pas d'oblitérer graduellement l'artère; il voulait, au contraire, l'aplatir complètement dès le premier jour. Dans ce but, il se servit de la pince compressive d'Assalini. Cet instrument se composait de deux branches articulées rapprochées par un ressort. Une vis passée à travers les branches permettait au besoin de rendre la pression plus énergique. Monteggia appliqua d'abord la pince sur la fémorale sans serrer la vis; mais les pulsations reparurent bientôt dans la tumeur du jarret, et au bout de trente-six heures il fallut recourir à la vis de pression pour arrêter les battements : cela réussit pleinement. Soixante heures plus tard , on jugea que l'artère devait être oblitérée, on relâcha la vis, puis on retira l'instrument, et la plaie se cicatrisa en quatorze jours. La guérison fut parfaite

(1) D0RET. Suv la compression immédiate de l'artère daim l'opération de l'anévrysmc, Th. inaiig. Paris , 1810 , p. 13. — Ristelhdeber. Mém. sur la ligature, etc., clans Mém. de la Soc. d'émulation. Paris , 1817, T. VIll , p. 711, in-8». — Assalini. Mamtale di chirurgia. Napoli, 1819, in-8", p. 215.

(2) aiSTELIlDEDEH, lOC. cit., p. 706. — ASSALINI , loc. Cit., p. 218.

(3) LabreY. Clin, chirurg., T. 111, p. 177. Paris, 1829, in-S".

(Il) ASSALINI. Manuale di chinirgia. Napoli, 1819, 111-8", p. 220-22a et Tav. I, Cg. V. — Bresclict a traduit cette observation dans les notes qu'il a njoiuOcs au livre d'Hodgson ; mai»

Somme toute, la ligature graduelle n'a été appliquée jusqu'ici I ([u'un petit nombre de fois ; sur cinq malades atteinLs d'anévrysmes poplités, quatre ont été promptement guéris; le cinquième a eu une hémorrhagic consécutive; tous ont élé exempts de gangrène. On ne peut tirer aucune conclusion définitive d'un aussi petit nombre de faits. Voyons cependant s'il ne serait pas possible d'en déduire quelques conséquences.

L'oblitération graduelle de l'artère ne peut être exécutée qu'au moyen d'une gi'osse ligature, ou mieux encore d'un ruban plat, car il serait absurde d'employer à cet usage un fil fin qui aurait toute chance de diviser très-promptement le vaisseau et de rendre l'hémorrhagie presque inévitable. L'artère, encore perméable et agitée de pulsations rendues plus fortes par une occlusion partielle, viendrait bien vite se couper sur un fil presque tranchant, et une ulcération circulaire procédant de dehors en dedans livrerait bientôt passage au sang artériel. Ainsi, il. est bien entendu que l'oblitération graduelle ne doit être tentée qu'au moyen d'une ligature plate aussi large que possible. On la serre chaque jour de plus en plus et on continue jusqu'à ce que l'anévrysme ait cessé de battre. Je pense pour ma part que si on avait recours à ce procédé, il faudrait donner la préférence à un serre-nœud analogue à celui de Deschamps, et aller assez vite pour que le passage du sang fût complètement intercepté au bout de quatre jours. L'anévrysme ayant ainsi cessé de battre, on laisserait les choses dans cet état pendant un ou deux jours encore, et, dès qu'on s'apercevrait que le complet relâchement de la ligature ne ramène pas les pulsations dans la tumeur, on enlèverait à la fois et le lien contricteur et le serre-nœud. En prenant toutes ces précautions, ! je crois qu'on n'exposerait pas le malade à l'hémorrhagie, pomTiî

I d'ailleurs que l'artère fût saine. Le troisième opéré d'A. Dubois • eut, il est vrai, une hémorrhagie formidable, mais il avait con- ! servéle serre-nœud à demeure pendant douze jours, ce qui est (Breaucoup trop long; il avait d'ailleurs le système artériel en 'mauvais état, ainsi que l'indiquait l'existence d'un deuxième ianévrysme situé dans l'autre jarret, et survenu spontanément

II l'a attribuée à Assalini , tandis qu'elle appartient à Monteggia (IIodcson, édit. fr., T. Il ,

^iQf- MÉTHODE d'ANEL.

comme le premier. Ce fait, par conséquent, ne devrait pas faire reculer devant l'application plus méthodique de la ligature graduelle, faite dans un cas plus favorable.

Gela posé, la ligature graduelle, convenablement maniée, oflre plusieurs avantages qui ne sont nullement à dédaigner. Je dirai plus loin en quoi elle l'emporte sur la ligature ordinaire pour ce qui concerne le mode d'oblitération de l'anévrysme. Chacun comprend, en outre, combien il est favorable de pouvoir, au bout de cinq à six jours, débarrasser la plaie de tout corps éti-anger. Rien ne s' opposant désormais à la réunion immédiate secondaire , la cicatrice peut être obtenue en un temps fort court et le malade est promptement soustrait aux causes qui pourraient produire la phlébite , l'érysipèle, les fusées de pus, etc. C'est un bénéfice considérable. Enfin, la ligature graduelle a un dernier et remarquable avantage : c'est à la fois une grosse ligature et une ligature temporaire, et ces deux conditions réunies permettent à l'artère de conserver sa perméabilité.

Une ligature flneetbien serrée n'apas besoin de séjourner longtemps pour faire oblitérer les artères. Enlevée au bout de US, de 2a heures,de 6 heures, ou même plus tôt encore, eUe peut laisser le vaisseau ou tout à fait imperméable , ou dans un état tel qu'd s'obhtère ensuite complètement (1). Ce résultat est toujours tresincertain, et la ligature temporaire telle que Travers a consedle de l'apphquer a si rarement réussi qu'on a été obligé d'y renoncer Il n'en est pas moins vrai que la perméabilité des artères est compromise lorsqu'on enlève , à une époque quelconque, une

ligature fine. .

Mais il n'en est plus de même si la ligature est large et si 1 artère a été aplatie plutôt qu'étranglée. La ligature fine coupe du premier coup les deux tuniques internes; c'est dans la plaie circulaire qui résulte de cette section partielle que le caillot obturateur contracte ses adhérences. La ligature plate, au contraire, surtout quand on l'applique suivant le procédé de Deschamps

fl^ L'Caude des ligatures icmporaircs reiuranidans l'histoire générale delà ligature, et ^ n'aonartenant pas spécialement à celle des anévrysmes , ne trouvera pas place dans ce ou^-

;r^" te Lux qui voudront s'occuper de ceUe question intéressante, mais peu prauq^ ; consulter Particle Anévuïsme du mctionnaire <le chirurgie de Samuel Cooper, irart. franç. J Paris, 1820, in-8", T. I , p. '22.

LIGATURE GRADUELLE. /l97

OU de Dubois , respecte la contiuuilë de toutes les tuniques, et lorsqu'on l'enlève au bout de cinq à six jours, il y a grande cbance pour que le vaisseau ne soit pas oblit(5ré.

On voit tout de suite combien cette circonstance est favorable au maintien de la vie dans le membre , et combien elle facilite la dilatation des collatérales inférieures. La grande cause de la gangrène, je ne saurais trop le répéter, c'est l'oblitération qui survient au niveau de l'anévrysme, au moment où l'organisme vient de triompher de l'oblitération supérieure produite parla ligature; le sang, quia déjà traversé à grand'peine un premier cercle anastomotique, n'a plus une force suffisante pour surmonter un nouvel obstacle et pour dilater, dans un bref délai, un second système de collatérales. La nutrition du membre est donc fort compromise. C'est alors que l'ablation de la ligature rend tout à coup à la circulation sus-anévrysmale l'énergie qui lui manquait. L'oblitération inférieure perd ainsi la plus grande partie de sa gravité, et, au lieu des nombreuses chances de gangrène qui suivent le procédé de Hunter, le malade ne court plus que des chances comparables à celles qu'entraîne une oblitération unique et circonscrite.

On m'objecte sans doute que les malades traités jusqu'ici par la ligature gradueUe ayant presque tous survécu, on n'a pu s'assurer si l'artère était réellement restée perméable, comme je viens de le supposer : je m'empresse de le reconnaître. On n'a pas oublié cependant que l'artère était encore perméable le dix-huitième jour, c'est-à-dire six jours après l'ablation de la ligature sur le malade qui eut une hémorrhagie. Quant aux autres malades, ils n'ont pas été traités avec toutes les précautions que je viens d'indiquer, et quand même chez eux l'artère se serait oblitérée, cela ne prouverait rien contre la thèse que je soutiens. Tout ce qu'on peut dire, c'est que ces faits ne déposent ni pour ni contre l'obli-

îtération. Sur quelles bases repose donc ma manière de voir?

' Sur l'immense série des faits qui mettent en évidence les e/Tels de la compression sur les artères. La compression , quelque prolongée qu'on la suppose, ne produit pas l'oblitération, à moins qu'elle ne soit poussée au point de froisser considérablement et de désorganiser les parois artérielles. Parmi les nombreux malades qui ont ététrailés par la compression indirecte, il n'en est

;i98 MÉTHODE d'ANEL.

pas un seul jusqu'ici qui ait eu à subir les conséquences d'une oblildration provoquée par l'action de la pelote. Chez tous on a pu s'assurer, à la fin du traitement et longtemps après, que l'artère, au niveau du point comprimé , battait aussi fort qu'auparavant. Or, qu'est-ce que le procédé de Dubois, sinon une compression, immédiate il est vrai, mais passagère et modérée. On pousse l'action du serre-nœud jusqu'à ce que le calibre de l'artère soit effacé ; on ne dépasse pas cette limite, et, en agissant avec précaution, on est bien sûr de ne pas froisser le vaisseau. — Dira-t-on que ce rapprochement est forcé, parce que, dans la ligature graduelle on exerce la compression immédiatement sur l'artère? A ceux qui seraient tentés de faire cette objection, je répondrai par l'observation suivante , qui est unique en son genre, et qui, à peu près inconnue en France , mérite de trouver place ici :

13* Observation (Phil. Crampton) (1). — Anévrysme fémoral. — Compression immédiate de l'artère au-dessus de la tumeur. — Guérison de l'anévrysme en six jours. — Mort le seizième jour par suite de la rupture d'un anévrxjsme de l'aorte. — Autopsie. — L'artère est perméable jusqu'au niveau de la tumeur.

Le caporal Coulson, âgé de 36 ans, entra à Royal Military Infirmary ( Dublin) dans l'automne de 1830, pour y être traité d'un volumineux anévrysme qui occupait le tiers supérieur de la cuisse. La tumeur était presque complètement réductible. On constata en même lemps les signes d'un anévrysme de la crosse de l'aorte.

« Ne pouvant songer, dit M. Crampton, à lier l'artère iliaque externe, à « cause de la complication thoracique, je résolus d'essayer si la compression « de la fémorale sur le pubis ne réussirait pas à faire coaguler le sang dans « le sac anévrysmal. » Peu confiant dans la compression médiate exercée à travers la peau , le chirurgien fit une incision sur le pubis, mit l'artère à découvert dans une étendue d'un demi-i ouce, et appliqua sur ce vaisseau une petite pelote mue par la vis d'un appareil construit dans ce but. MM. Colles et Cusack assistèrent à l'opération. Dès que l'appareil fut appliqué la tumeur cessa de battre, et s'affaissa; toutefois, les pulsations revinrent promptement et furent aisément maîtrisées par un nouveau tour de vis. Le chirurgien résidant de l'hôpital se chargea d'accroître la pression quand les battements reparaissaient, de la diminuer quand la douleur devenmt trop vivo. « Le cours du

(1) ntiblin çuaile< ty Joumat, \SW, vol. II, p. Ils.

« sang dans l'anévrysme se trouvait ainsi tantôt anéanti, tantôt seulement « très-géné. Au bout do quarante heures la douleur força à enlever l'appai< reil , et on le remplaça par une compresse graduée fixée au moyen d'un « spica. Ce ne fut pas douloureux, mais on s'aperçut que les pulsations n'é- « taient pas complètement supprimées. De temps en temps on resserrait le « bandage. Chaque jour les battements de l'anévrysme devenaient moins dis- « tincts. X Le sixième jour la tumeur, réduite de moitié, était entièrement solidifiée ; les pulsations n'y reparurent plus. Le quatorzième jour on enleva définitivement le bandage.

Tout allait au mieux , lorsque, le quinzième jour, l'anévrysme de l'aorte s'ouvrit dans la trachée. Le malade mourut subitement.

Autopsie. L'artère fémorale [n'est, pas oblitérée au niveau du pubis. Elle est perméable jusqu'au voisinage du sac ; là, commence une oblitération longue d'environ un demi-pouce, au delà de laquelle l'artère recouvre sa perméabilité. Quant au sac, il est plein de caillots passifs (4).

Je ae cite pas ce fait pour conseiller d'imiter la conduite du chirurgien, qui aurait bien mieux fait de laisser mourir tranquillement le malade, mais pour prouver que la ligature graduelle, qui est une variété de la compression immédiate, peut guérir les anévrysmes en respectant la perméabilité de l'artère liée. Il est très-clair que le serre-nœud de Deschamps ou de Dubois n'agit pas avec plus de violence que la vis à pelote de l'appareil de M. Gampton. , j.,^,.^...,,.

Dès lors , la supériorité de la ligature graduelle sur la ligature ordinaire dans le procédé de Ilunter, ne me semble plus contestable. A un obstacle brutal, définitif, qui devient nuisible à partir du moment où l'anévrysme est solidifié, qui rend la gangrène imminente, et qui d'ailleurs n'empêche pas la récidive ultérieure, la ligature graduelle substitue un obstacle passager, qui ne dure que pendant le temps strictement nécessaire, et qui s'efface ensuite au moment où la circulation a besoin de toute son énergie pour entretenir la vie du membre. Cet avantage n'est pas le seul; la ligature graduelle, ainsi qu'on le verra plus loin, expose beaucoup moins la poche anévrysmale à un mode vicieux d'oblitération que ne le fait la ligature brusque, et, loin de favoriser la récidive, elle donne, au contraire, des guérisons aussi solides que

It) La produciioii des caillots passifs s'explique par ccue citcoiistaiicc cxcoptiomicUo , que anevrysme rcuionlait jusqu'au pli de l'ai„e ; ia couipicssion i,.nn(5di:.U', cxeic(!c uop prtj de I-' U.meur, é<(uiv;d;iii par conséquent i une ligature Appliquée suivnui le procédé d'Anel.

500 MÉTHODE d'aNFX.

possible. Pourquoi donc la ligature graduelle n'a-t-elle pas pris place dans la pratique? Pour une seule et unique cause. On lui a reproché de faciliter la production des hémorrhagies consécutives. Il s'agirait de savoir si elle donne lieu à cet accident plus souvent que la ligature ordinaire; pour ma part, j'en doute fort ; j'ajoute môme qu'en prenant les précautions convenables, il me semble possible de rendre, sous ce rapport, la ligature graduelle plus inoffensive que sa rivale. Mais l'objection pour cela ne perd pas toute sa valeur. S'il y avait un moyen capable d'agir de la même manière que la ligature graduelle, mais incapable de donner lieu à l'hémorrhagie, il devrait évidemment recevoir la préférence sur tous les autres. Or, ce moyen existe. Il est possible de remplacer la compression immédiate qui s'applique sur le vaisseau dénudé , à l'aide de la ligature graduelle , par une compression médiate qui exerce la même action sur le courant circulatoire, et qui n'altère pas la structure des parois artérielles. Il suffit pour cela de faire agir sur l'artère , à travers les téguments intacts, une pelote semblable à celle que M. Grampton fit agir sur l'artère dénudée. Cette méthode, qui a reçu le nom de compression immédiate, permet d'éviter tous les accidents des plaies, de rendre l'hémorrhagie impossible , d'intercepter graduellement le cours du sang, et de laisser au vaisseau toute sa perméabilité. Elle a tous les avantages de la ligature graduelle , sans en avoir les inconvénients. Elle lui est donc préférable, et est préférable , à plus forte raison, à la ligature brusque.

Mais n'anticipons pas sur la description de la compression indirecte. Si j'en ai dit ici quelques mots, c'est parce que la fréquence de la gangrène, à la suite du procédé de Hunter, m'a conduit à chercher les causes de cet accident et le moyen de le conjurer.

La gangrène n'est malheureusement pas le seul accident qui puisse résulter de l'obstacle opposé parla ligature à la circulation du membre. Quelquefois le cours du sang se rétablit assez pour maintenir la vie des tissus, mais pas assez pour leur fournir une nutrition régulière, et quand le malade survit à l'opération, il conserve un membre alropliié, débile, ou même tout h fait impuissant.

Colle question dont la plupart des chirurgiens ne se sont pas