CINQUIÈME PARTIE

Le traitement des anévrysmes est certainement la partie la plus importante de leur histoire; aussi devons-nous entrer dans des développements assez étendus afin de mettre le lecteur au courant de toutes les méthodes employées jadis avec un certain succès, utiles encore aujourd'hui pour certains cas spéciaux, et de celles plus récentes dont la valeur thérapeutique est incontestable.

Dans un des chapitres précédents noirs avons dit que l'anévrysme pouvait guérir spontanément, soit qu'il survienne une inflammation amenant l'oblitération du sac, soit que l'oblitération de la poche anévrysmale se produise par le dépôt successif et naturel de stratifications fibrineuses.

L'inflammation développée au niveau de la tumeur anévrysmale est pleine de dangers qui peuvent entraîner la mort des malades, tandis que la coagulation naturelle du sang est le procédé le meilleur, le plus efficace, en même temps que le plus innocent. C'est, dit Broca, la guérison naturelle.

90 DES àNÉYRYSMES ET DE LEUR TRAITEMENT.

Les divers procédés qui ont pour résultat d'obtenir le développement des caillots actifs sont donc les plus favorables et les plus sûrs, tandis que ceux qui ont pour but de guérir en provoquant une inflammation des parois de l'anévrysme sont dangereux et peu efficaces.

Il nous faut donc passer en revue les différentes méthodes de traitement, aussi bien médicales que chirurgicales, indiquer le manuel opératoire de ces dernières, et les comparer les unes aux autres en se basant sur les avantages ou les'inconvénients qu'elles présentent. Malgré que les anévrysmes de chaque région réclament un traitement qui leur est plus spécialement applicable, nous ne pouvons dans ce travail étudier le traitement de chaque anévrysme en particulier; il nous suffira, croyons-nous, pour être utile au lecteur, d'indiquer à propos de chaque méthode les cas particuliers dans lesquels elle est plus particulièrement employée. Broca a donné des nombreux procédés thérapeutiques imaginés pour la cure des anévrysmes la division suivante :

1° Dans un premier groupe sont classées les méthodes directes, qui s'adressent directement à la tumeur dans le but de la détruire ou de la faire disparaître ;

2° Dans le second, sont rangées les méthodes in-

directes, qui n'agissent que secondairement sur l'anévrysme par l'intermédiaire de la circulation, et qui tendent simplement à provoquer dans le sac la coagulation du sang.

Les méthodes directes comprennent : l'ouverture du sac. Y extirpation, la cautérisation, l'application sur la tumeur de styptiques, de moxas, de réfrigérants, la caloripuncture, la malaxation, l'acupuncture, la compression directe, les injections coagulantes et la galvano-puncture.

a. L'ouverture du sac, ou méthode ancienne, a été préconisée par Antyllus, médecin grec du me siècle. Elle fut pendant très longtemps la seule méthode à laquelle on avait recours quand on ne pratiquait pas l'amputation du membre. Mais, malgré les succès qu'elle obtint dans les xvne et xvin6 siècles, elle fut définitivement remplacée par la méthode de la ligature au-dessus du sac.

Malgré que peu de chirurgiens la mettent en pratique aujourd'hui, elle a néanmoins de véritables avantages dans certains cas que nous indiquerons plus loin; aussi croyons-nous devoir la décrire avec quelques détails.

Le malade étant placé en face du jour, dans un lieu très éclairé, on commence par faire la compression de l'artère au-dessus du sac, avec la bande

d'Esmarch, à moins qu'on ne se serve d'un aide pour faire une compression digitale, lorsque la bande ne peut être appliquée.

On fait alors sur la tumeur une incision dirigée suivant la direction de l'artère et qui dépasse de 1 à 2 centimètres le relief que forme le sac en haut et en bas. On divise ainsi les téguments, les aponévroses, on écarte les muscles et l'on arrive sur le sac ; mais on ne fait l'incision de ce sac qu'après s'être assuré qu'il ne présente plus de battements. Dè> que le sac est ouvert, on le débarrasse de ses caillots, et l'on engage un stylet dans le bout supérieur de l'artère, qu'on isole et qu'on lie au-dessus de la tumeur. On agit de môme pour le bout inférieur du vaisseau et l'on fait alors suspendre la compression.

11 arrive assez souvent qu'il s'écoule un peu de sang d'un ou plusieurs points du sac ou de la portion de l'artère comprise entre les deux ligatures. Si l'artère qui donne est un peu volumineuse, il est nécessaire de lier, sinon c'est inutile.

Ces précautions étant prises, on remplit la poche de bourdonnets de charpie et l'on exerce sur toute la plaie une compression modérée.

Celle opération est toujours délicale et même difficile pour plusieurs raisons.

Il est rare, en effet, qu'on puisse éviter, au mo-

ment de l'ouverture du sac, l'écoulement d'une certaine quantité de sang, dont la présence gène la recherche des bouts de l'artère. De plus, cette recherche du vaisseau est rendue très difficile par la forme spéciale du sac, qui varie beaucoup, de même que par la situation de son orifice et la disposition des vaisseaux collatéraux.

Les dangers de cette méthode sont énormes à cause de l'hémorrhagie grave qui peut en résulter, puis de l'inflammation violente des parois du sac, entraînant une suppuration abondante et du sphacèle du membre.

Aussi beaucoup de chirurgiens préféraient-ils faire l'amputation du membre quand ils avaient affaire à des anévrysmes volumineux.

Toutefois, ainsi que nous le disons plus haut, elle a des avantages dans certains cas. Elle peut en effet être employée pour les petits anévrysmes de la radiale ou de la cubitale. Dans ces cas. elle est toujours suivie de succès; mais ailleurs elle n'exposerait les chirurgiens qu'à de graves accidents.

b. Une méthode tout aussi ancienne que la précédente consiste dans V extirpation du sac anévrvsmal. Oubliée pendant longtemps, elle a été reprise par Purmann, chirurgien allemand, vers la fin du

xvne siècle pour un anévrysme du pli du coude. La malade opérée guérit.

En 1854, Chapel de Saint-Malo employa l'extirpation pour un cas analogue, et guérit son malade.

Toutefois, étant données les difficultés opératoires, cette méthode eut peu d'adhérents. Elle est cependant fort avantageuse et môme spécialement indiquée dans certains anévrysmes de la main, du pied, de l'aisselle, à cause de la richesse des cercles anastomoliques de ces régions, richesse qui empêche la ligature de donner de bons résultats.

On devra également recourir à l'extirpation dans les cas tout particuliers où les sacs sont minces, peu épais, en même temps que volumineux et recouverts par un tégument enflammé.

Nous ajouterons même qu'il est de toute nécessité de pratiquer l'extirpation de l'anévrysme quand, au cours de l'opération par la ligature, on constate que celle-ci ne supprime pas la circulation dans le sac.

Le manuel opératoire consiste à lier tout d'abord l'artère au-dessus et au-dessous du sac et de la sectionner en ces deux points. Alors on dissèque le sac en ayant soin de pincer les collatérales au fur et à mesure qu'on les rencontre, puis on l'enlève sans l'ouvrir.

c. La cautérisation fut employée très rarement.

Marc A. Séverin, en 1641, employa le fer rouge pour un anévrysme inguinal compliqué de gangrène el eut la chance de réussir; mais cette application du cautère actuel fut surtout employée pour empêcher les hémorrhagies plutôt que comme moyen curatif contre l'anévrysmc lui-même.

Nous croyons que personne depuis n'a osé se servir du fer rouge dans le traitement des anévrysmes, et il ne viendra sans doute à aucun chirurgien l'idée d'employer un procédé aussi dangereux.

Le chlorure de zinc, le meilleur de tous les caustiques à cause de ses propriétés coagulantes, servit en 1841 à Girouard de Chartres pour obtenir la guérison d'anévrysmes du pli du coude, de la radiale et de la temporale. Sur quatre anévrysmes ainsi traités il obtint quatre guéiïsons, soit en lardant la tumeur avec les flèches de pâte de zinc, soit en ouvrant le sac et déposant le caustique dans sa cavilé. En 1855, Bonnet de Lyon osa employer cette métliode pour un anévrysme de la sous-clavière, il fit du 6 janvier au 12 février, et presque tous les jours, des applications de pâte de zinc, qui, malgré des hémorrhagies répétées, amenèrent une guérison complète.

L'emploi des caustiques n'est pas à conseiller,

malgré les cas heureux que nous venons de citer; les malades sont exposés à trop de dangers, tels que hémorrhagies, suppuration, douleurs vives, pour qu'aujourd'hui on puisse se permettre d'en user.

d. S typ tiques. — Les chirurgiens du moyen âge aimaient à se servir de liquides ou emplâtres astringents, tels que le tan, la poudre d'encens, l'emplâtre de cyprès, le vinaigre, l'eau de Rabel, le perchlorure de fer, etc. Nous ne faisons que signaler ces moyens, très en honneur autrefois, mais d'aucune efficacité.

e. Moxas. — Larrey, qui avait pour les moxas une prédilection toute particulière, les conseilla pour la cure des anévrysmes et les employa dans un cas d'anévrysme de l'iliaque exlerne; il y eut guérison. Les moxas ne pouvant agir efficacement qu'en provoquant une vive inflammation des parois du sac, on comprend les dangers de leur usage en pareil cas; aussi devons-nous dire que cette méthode est une des plus dangereuses, à cause des hémorrhagies graves auxquelles elle expose les malades.

f. L'usage des réfrigérants est inutile et souvent même dangereux. Inutile, car ils ne provoquent jamais la coagulation du sang dans le sac: nous disons aussi dangereux, car on a vu, à la suite de

l'application de glace sur des anévrysmes, survenir des plaques de gangrène.

Les cas de guérison mis à l'actif de cette méthode par Guérin de Bordeaux et Reynaud de Toulon sont plutôt dus au repos prolongé auquel les malades ont été soumis.

g. La malaxation de la tumeur a été imaginée et employée par W. Fergusson dans deux cas d'anévrysmes de la sous-clavière. Dans un cas le résultat fut nul, dans le second il y eut guérison complète. Robert Little eut un succès complet dans un cas d'anévrysme de la sous-clavière. Blackmann et Teale employèrent également avec succès cette méthode pour des anévrysmes de la fémorale et delà poplitée.

Sans entrer dans une discussion sur la façon dont ces anévrysmes ont guéri, nous ferons remarquer que le pétrissage d'une tumeur anévrysmale expose à des accidents graves. Ce pétrissage a pour premier résultat de fragmenter les caillots contenus dans la poche, et d'exposer le malade à des manifestations emboliques de sièges divers, et dont les plus graves sont celles qui atteignent le cerveau. Ajoutons à cela la possibilité d'une inflammation de la poche anévrysmale et même de sa rupture pendant les manipulations. Il n'en faut pas davantage pour engager les chirurgiens à rejeter d'une façon

absolue une méthode aussi dangereuse, malgré les succès qu'elle a donnés entre les mains de quelquesuns.

h. La compression directe de l'anévrysme, conseillée par A. Paré, a été employée par Tulpius pour un anévrysme de la radiale, puis par plusieurs autres médecins. Bourdelot imagina le premier un appareil compresseur de l'anévrysme. D'autres chirurgiens se servirent d'un bandage compressif. Tous les appareils en usage pour la compression indirecte peuvent être employés ici.

La compression de l'anévrysme doit être assez forte pour chasser tout le sang de la poche et mettre en contact les couches fibrineuses de façon à supprimer la circulation. Or ce résultat est impossible à obtenir dans les cas d'anévrysmes volumineux ou profondément situés. De plus la pression doit être maintenue longtemps, et, comme elle doit être assez forte, elle risque d'amener des eschares et la rupture consécutive de l'anévrysme. Alors même que ces accidents ne se produiraient pas, elle est ordinairement la source de douleurs intolérables : aussi, pour toutes ces raisons, esl-il difficile d'en conseiller l'application d'une façon générale.

Toutefois, elle peut être utile dans certaines conditions dont nous donnons le détail.

Une compression directe, pratiquée avec mesure sans être trop forte, maintient les parois de l'anévrysme, les soutient, et peut ainsi s'opposer à leur rupture sous l'effet de l'impulsion sanguine. A ce point de vue et à la condition qu'elle soit modérée, la compression directe est utile, comme moyen adjuvant.

En second lieu, elle peut servir de moyen curalif dans les anévrysmes récents, traumatiques, et de petit volume, situés superficiellement et sur un plan résistant, tels que les anévrysmes de la radiale, de la cubitale, de l'humérale et de la temporale.

i. Injections coagulantes. — Monteggia eut le premier l'idée de faire coaguler le sang dans le sac anévrysmal en y injectant un liquide capable de provoquer sa coagulation. Après lui Leroy d'Étiolles ainsi que Wardrop s'occupèrent de la question et conseillèrent l'emploi de l'alcool (Leroy), ou de l'acide acétique (Wardrop).

Après des recherches et expériences nombreuses, Pravaz insista sur l'utilité du perchlorure de fer, et, en 1853, Raoult Deslonchamps en fit la première application, qui fut suivie d'un heureux résultat. Après lui Niepcc et Serres d'Alais obtinrent chacun la guérisond'un anévrysme traité par cette méthode. Mais à la suite de ces succès vinrent les revers à

cause desquels l'Académie proscrivit l'emploi des injections coagulantes dans les anévrysmes, malgré les réserves de Velpeau et Laugïer, et sur le réquisitoire de Malgaigne.

Toutefois, la méthode ne fut pas complètement abandonnée, et elle compta encore des cas de guérison à son actif, de sorte qu'il y aurait exagération a rejeter sans examen ce mode de traitement.

D'après les expériences de Giraldès et Goubaux et celles de Debout, il est tout à fait dangereux d'employer du perchlorure de fer marquant plus de 30 degrés; et même, comme les solutions titrées à 20 et 15 degrés ont des propriétés coagulantes assez énergiques, tout en ne risquant pas de détruire les parois vasculaires, il est bon de n'employer que ces dernières.

Une première dilficulté consiste à savoir la quantité môme approximative de sang contenue dans la poche, et par conséquent la proportion de perchlorure qu'il faut injecter, puisque d'après les observations de Giraldès il faut dix gouttes de la solution titrée à 15 degrés pour solidifier 5 centimètres cubes de sang. En outre, il est souvent impossible de faire au-dessus et au-dessous de la tumeur une compression assez efficace pour empêcher totalement la circulation, de sorte que le renouvellement même

incomplet du sang dans le sac rend nécessaire l'injection d'une plus grande quantité de perchlorure de fer.

Par contre, si l'injection est trop forte, elle expose à des accidents excessivement graves, dont nous parlerons plus loin.

En dehors des cas où de tout petits anévrysmes ont été guéris par une seule injection, la coagulation est d'abord partielle, et pour l'obtenir complète il faut deux ou trois injections, alors même que la compression au-dessus et au-dessous du sac est bien faite et supprime la circulation dans l'anévrysme.

Le caillot déterminé par le perchlorure de fer est solide et résistant et en général ne se redissout pas, une fois obtenu; alors la guérison est la règle.

Il est loin d'en être toujours ainsi; et en effet, à la suite des injections il se produit des accidents d'inflammation, de suppuration, de gangrène et d'hémorrhagies qui rendent cette méthode dangereuse. 11 est certain que ces complications ne sont que le résultat d'une infection produite au moment de l'opération par le manque d'antisepsie, et qu'aujourd'hui elles sont moins à redouter.

Pour faire l'injection de perchlorure de fer dans la tumeur, on se sert d'une seringue de Pravaz ordi-

naire, ou mieux maintenant d'une seringue nouveau modèle pouvant être rendue facilement aseptique. Après avoir pris les précautions voulues d'antisepsie de la peau au niveau de la poche, on y introduit l'aiguille seule, et l'on s'aperçoit qu'elle a pénétré dans le sac quand on peut la faire mouvoir en tous sens, et qu'il s'écoule un peu de sang. On adapte alors la seringue à l'aiguille et l'on pousse doucement le piston pour faire pénétrer dans l'anévrysme le nombre de gouttes voulu. En même temps que l'injection se fait on malaxe doucement la tumeur pour répandre uniformément la solution et tâter en même temps le degré de solidification obtenu. Il arrive souvent qu'il suffit d'un nombre de gouttes de perchlorure moindre que celui indiqué par les expériences, alors il faut s'arrêter. On retire la seringue, en ayant soin de tirer au préalable le piston en arrière pour que quelques gouttes de perchlorure ne sortent pas dans le trajet.

Ce manuel opératoire est toujours précédé d'une compression que l'on maintient complète sur l'artère au-dessus et au-dessous du sac anôvrysmal, pendant tout le temps de l'opération. Cette compression du vaisseau est absolument nécessaire. 11 faut même la maintenir encore pendant une dizaine de minutes après l'injection faite pour permettre une solidifica-

tion plus complète du caillot ainsi formé, et le rendre plus résistant.

Tout le sang contenu dans l'anévrysme n'a pu être coagulé en une seule séance; il faut alors renouveler l'injection. En général il est bon d'attendre dix ou quinze jours pour faire cette seconde injection. Dans le cas où une troisième devient nécessaire, il faut mettre le même intervalle de temps entre la deuxième et la troisième séance.

Quant aux anévrysmes qui peuvent être traités de cette façon, ce ne sont que les petits, et ceux qui par leur siège permettent une compression totale et complète du vaisseau au-dessus et au-dessous de la tumeur. Cette méthode peut enfin être employée comme complément de la ligature par la méthode de Brasdor, quand celle-ci ne réussit pas à supprimer les battements dans le sac anévrysmal. Dans certains cas elle est la seule méthode qui puisse être appliquée, toutes les autres ne pouvant être employées. C'est ainsi que Nélalon guérit après deux injections un malade atteint d'anévrysme de la fesse.

j. Acupuncture. — Une aiguille ayant été passée à travers l'artère crurale d'un chien par Velpeau, détermina l'oblitération du vaisseau par un caillot pbrineux solide. De ce fait le chirurgien pensa qu'on

m DES ANÉVRYSMES ET DE LEUR TRAITEMENT.

pouvait ainsi provoquer l'oblitération des anévrvsmes.

Philips aurait guéri par ce moyen un anévrysme de la région parotidienne. Dans d'autres cas la coagulation du sang dans le sac ne put être obtenue, il survint même des hémorrhagies mortelles. A la suite des graves accidents d'hémorrhagie provoquée par l'introduction des aiguilles dans le sac d'anévrysmes volumineux, on se contenta de l'employer pour les petits anévrysmes. Malgaigne, dans deux cas d'anévrysmes de la temporale, gros l'un comme un pois, l'autre comme une grosse lentille, passa à travers la tumeur deux épingles à insectes, en croix, sur lesquelles il jeta un fil comme pour la suture entortillée; la guérison fut complète au bout de quinze jours.

Cette méthode n'a donc réussi qu'une seule l'ois et pour de très petits anévrysmes. Dans ces cas seulement elle peut donc être employée sans inconvénients st sans accidents.

h. Calori-puncture. — Ce mode de traitement n'a jusqu'ici été employé qu'une seule fois par Everard Home pour un énorme anévrysme de l'iliaque externe traité déjà inutilement par la ligature d'après la méthode de Brasdor. Après trois séances dans lesquelles on engagea dans la tumeur des aiguilles qu'on porta ensuite au rouge blanc, les pulsations

de l'anévrysme disparurent complètement et d'une façon définitive. Comme ce fait est le seul où cette méthode fut employée, on ne peut juger de sa valeur; il nous suffit donc de signaler le cas et la possibilité d'obtenir de cette façon la guérison d'anévrysmes rebelles à d'autres modes de traitement.

/. Galvano-puncture. — C'est à Pravaz et Guérard qu'il faut rapporter la première idée de l'application du galvanisme au traitement des anévrysmes. De 1851 à 1845, on se borna à des expériences sur les animaux et à des tentatives peu satisfaisantes sur l'homme. A cette époque Pétrequin reprit la question et fit connaître un cas d'anévrysme traité avec succès par cette méthode. L'année suivante, en 1846, Ciniselli de Crémone guérit également un anévrysme de cette façon. En 1851, Roinet signalait, dans un rapport à la Société de chirurgie, trente-deux cas d'anévrysmes traités par l'électricité, et sur ce nombre dix succès. Ciniselli, en 1857, rapportait, clans un mémoire à l'Académie de Turin, cinquante cas d'anévrysmes dont vingt-trois guérirent par cette méthode.

L'application de ce mode de traitement a donné lieu à des travaux très intéressants quant à la façon dont le galvanisme agit sur le sang.

En analysant les observations, on constate nue

l'électricité n'agit pas toujours de la même manière.

Ainsi, tantôt, et c'est le fait le plus rare, la coagulation se fait presque immédiatement; et dans l'espace de vingt à trente minutes on voit la tumeur durcir et perdre ses battements; d'autres fois, et le plus souvent, la solidification de la tumeur ne se constate qu'après plusieurs jours; il arrive même, dans certains cas, de ne la voir apparaître qu'après un, deux et trois mois, alors que tout espoir de guérison avait disparu. 11 faut enfin ajouter que certains anévrysmes n'éprouvent aucune modification sous l'influence de ce traitement et que le sang n'a pas eu la moindre tendance à se coaguler.

Dans le cas de solidification rapide et presque immédiate de l'anévrysme, on doit admettre sans conteste que la formation du coagulum est la conséquence du passage du courant électrique à travers la masse sanguine contenue dans la poche. 11 n'en est pas de même dans les cas plus nombreux où la coagulation du sang dans le sac survient plus ou moins tardivement.

D'après Boinet etBroca, le coagulum serait alors le résultat d'une inflammation développée au niveau des parois de la poche et consécutive au passage des courants électriques. Gela est possible et il peut en effet en être ainsi quand la solidification de la tumeur

ne se fait pas trop attendre. Mais dans ces cas, ainsi que le fait observer Broca lui-même, il n'y a jamais aucun phénomène inflammatoire : pas de douleur, ni de rougeur, ni de chaleur. Déplus, on a pu, dans certains cas, constater à l'autopsie l'absence absolue de toute lésion phlegmasique des parois du sac. Il semble donc que ce ne soit pas une inflammation qui détermine la solidification tardive del'anévrysme.

Il paraît plus plausible d'admettre, avecRichet, la continuation lente de la coagulation dans le sac, puisque la présence d'un caillot même très petit dans le sac provoque, ainsi qu'on le sait, la formation d'autres caillots.

On s'est demandé sur quel élément du sang agit l'électricité, et si les caillots ainsi formés avaient les mêmes qualités et les mêmes propriétés que les caillots ordinaires. Les recherches de Regnault et Broca ont démontré que les courants électriques agissent surtout en coagulant l'albumine, mais qu'ils provoquent aussi la coagulation de la fibrine, qui en se précipitant doit englober des globules. Ces caillots se distinguent donc des caillots ordinaires en ce qu'ils contiennent beaucoup d'albumine, qui manque ou à peu près dans les autres. Il s'ensuit qu'ils doivent être moins solides et moins résistants, ainsi que le prouve, du reste, l'analyse des observations,

puisqu'il n'est pas rare de voir des anévrysmes, d'abord solidifiés, se ramollir plus tard.

Quoi qu'il en soit de cette remarque, la solidification peut se faire, et se produit le plus souvent, sans quoi les cas de guérison durable n'auraient pu être observés.

Des accidents très sérieux sont malheureusement à craindre dans l'application de cette méthode de traitement des anévrysmes ; il importe que nous les fassions connaître.

Il faut citer en première ligne l'inflammation provoquée par l'introduction des aiguilles ou le passage du courant. Il est à supposer que si les anciens chirurgiens craignaient cet accident, c'est qu'ils ne connaissaient pas la nécessité d'une antisepsie rigoureuse. Des aiguilles malpropres introduites dans le sac anévrysmal ont pu donner lieu à des inflammations suppuratives, et c'est sans doute à cette cause qu'il faut attribuer l'accident de cette nature dans un cas d'anévrysme de l'artère poplitée, traité par Velpeau. Aujourd'hui cette complication doit être évitée, si l'on suit dans l'application de la méthode toutes les règles d'une antisepsie sérieuse.

L'hémorrhagie a été observée surtout au moment où les aiguilles mises en place étaient retirées. Mais cet accident n'est à craindre que si les aiguilles

I dont on se sert sont trop grosses, si l'on introduit I un nombre trop considérable à la fois et surtout si I on les laisse en place pendant plusieurs jours. Dans H le cas où l'on n'emploie que de fines aiguilles, en I petit nombre et pendant un temps assez court, s'il s'écoule un peu de sang, il suffira d'une légère compression ou de l'application de compresses froides pour l'arrêter.

Un troisième accident qu'il faut craindre et qui résulte d'une mauvaise application des courants I électriques, est la formation d'eschares. Celles-ci se développent autour des piqûres, peuvent se limiter à la peau, et alors le danger n'est pas grand; mais souvent elles s'étendent aux parties profondes, à la paroi du sac, et dans ce cas elles sont l'occasion d'hémorrhagies graves et ordinairement mortelles.

Malgré tout, la galvano-punclure compte un certain nombre de succès ; aussi convient-il de l'étudier dans son manuel opératoire, qu'il importe de bien connaître afin de ne pas s'exposer à des accidents qui relèvent d'une application défectueuse.

1° Les appareils de faible intensité sont les seuls dont on doive se servir ; tous les autres sont à rejeter.

2" Il faut n'employer que des aiguilles minces, fines, très lisses et non vernies.

Il est dangereux de se servir d'un grand nombre d'aiguilles à la fois; il est suffisant de n'en employer que quatre ou six au maximum suivant les cas.

Les aiguilles peuvent être en or, argent ou platine, et non en acier. Ce dernier métal s'oxyde en effet très facilement, de sorte que l'aiguille d'acier perd son poli, devient rugueuse et plus grosse, et qu'on peut alors avoir de la difficulté pour la retirer et qu'on s'expose à déchirer les tissus qu'elle traverse. Malgré que l'acier conduise mieux, l'électricité que les autres métaux, il faut le laisser de côté pour employer les autres métaux; il semble cependant que le platine ait quelques avantages sur les autres.

Le danger le plus sérieux de la galvano-puncture est, comme nous l'avons dit, la production d'eschares autour de chacune des aiguilles mises en place; aussi pour essayer d'éviter ce redoutable accident Broca conseillait-il formellement de n'employer que des aiguilles vernies dans toute l'étendue qui pouvait être en contact avec les parties molles. Mais Ciniselli regarde ce moyen comme inutile et illusoire, d'autant plus que l'application d'un vernis sur les aiguilles en augmente l'épaisseur en même temps qu'elle diminue le poli de leur surface.

A la suite d'expériences très intéressantes, Ciniselli a remarqué que l'eschare qui se forme autour

de l'aiguille positive est superficielle, se dessèche et se détache sans accidents; tandis que celle qui se développe au niveau de l'aiguille négative est plus large, et compromet le succès de l'opération par l'hémorrhagie à laquelle elle expose le malade.

5° Pour obvier à ce danger, Ciniselli ainsi que la commission de Turin conseillent d'appliquer l'électricité d'une façon toute particulière.

La petite eschare formée autour de l'aiguille positive créerait autour de celle-ci un cercle d'isolation empêchant l'action de l'électricité de gagner les tissus voisins ; elle remplit donc le rôle d'un vernis isolant. Par contre, l'eschare produite par l'aiguille négative ne posséderait pas cette propriété.

Par conséquent, on introduit dans le sac le nombre d'aiguilles que l'on croit nécessaire, quatre ou six au maximum, puis on entoure la base de la tumeur anévrysmale d'une bande de linge mouillé avec de l'eau salée et sur laquelle on applique le pôle négatif.

Alors, au lieu de mettre en même temps toutes les aiguilles en rapport avec le pôle positif, on n'applique que sur une seule le conducteur positif; on laisse le contact pendant deux minutes, puis on le porte sur une aiguille restée libre. Le fil négatif est alors appliqué sur l'aiguille ayant été au contact avec le

pôle positif, et l'on continue la même manœuvre, de façon à ne faire passer l'électricité négative à travers une aiguille qu'après y avoir fait passer le courant positif. On change le contact toutes les deux ou trois minutes, dès qu'il y a formation d'une petite auréole noirâtre autour de l'aiguille en contact avec le pôle positif.

11 résulte de ce mode d'application de l'électricité que l'eschare grave que produirait le courant négatif ne peut se produire, puisque ce courant ne peut diffuser à travers la petite eschare due au courant positif et qui sert de vernis isolant.

Fancini a employé cette méthode avec un plein succès chez un malade de l'hôpital de Lodi, qui fut guéri d'un anévrysme du pli du coude, et chez lequel la guérison persistait au bout de deux ans.

4° Il est nécessaire que les aiguilles ne soient pas trop rapprochées les unes des autres; il faut donc les espacer et les placer dans une direction parallèle entre elles. Il y a aussi avantage à ce que les pointes soient plutôt divergentes que convergentes.

5° Il est de toute utilité de répéter les séances de galvanq-puncture plutôt que d'employer un trop grand nombre d'aiguilles h chaque application.

6° Les courants interrompus doivent être employés de préférence aux courants continus: il

est également très utile de faire l'inversion des courants.

7° Chaque séance ne doit pas durer plus de quinze à vingt minutes. Les aiguilles doivent alors être retirées avec la plus grande douceur et le plus lentement possible .Dès qu'elles sont enlevées, il est nécessaire, alors surtout que la coagulation n'est que partielle, de continuer la compression de l'artère au-dessus du sac afin d'empêcher le courant sanguin de dissocier les caillots nouvellement formés.

8° Plusieurs séances sont ordinairement nécessaires; mais celles-ci ne doivent pas être renouvelées tant que les effets produits par les précédentes n'ont pas disparu. Un certain temps est donc nécessaire pour ne pas s'exposer à des accidents qui seraient la conséquence de séances trop rapprochées et trop prolongées.

Grâce à toutes les précautions que nous venons d'indiquer, et en y ajoutant les préceptes d'une rigoureuse antisepsie, il sera facile de pratiquer cette opération sans craindre la possibilité des accidents <|ue nous avons signalés.

Mais, avant de terminer ce sujet, nous devons dire qu'il est une précaution très importante et qu'il ne faut jamais négliger de prendre, quand cela est possible : c'est d'interrompre la circulation dans la

poche anévrysmale pendant tout le temps que dure l'opération. Nous avons dit plus haut que la compression qui donne ce résultat doit se continuer encore pendant quelque temps après la séance; nous y insistons de nouveau, car cette précaution permet la consolidation du caillot formé et la solidification de l'anévrysmc.

Cette méthode pourra donc être d'autant plus utile qu'elle s'appliquera à des anévrysmes dont le siège permettra une compression du vaisseau audessus et au-dessous du sac.

C'est sans doute pour cette raison que les premiers succès ont eu lieu à propos d'anévrysmes des artères humérale, cubitale, temporale et poplitée. Toutefois, elle peut être appliquée encore avec espérance de succès pour la cure des gros anévrysmes, même ceux dont le siège ne permet pas de faire la compression qui supprime la circulation dans le sac. Un certain nombre de cas d'anévrysmes de l'aorte ont été traités de cette façon ; et l'on a pu ainsi prolonger la vie de malades mis en danger par l'existence d'une tumeur dont on pouvait craindre la upture prochaine.

Nous en avons fini avec l'exposé des méthodes directes pour le traitement des anévrysmes, et nous avons pu déjà par leur simple exposition

nous rendre compte de la valeur de chacune d'elles; il nous faudra plus tard indiquer celles que l'on peut employer avec certaines chances de succès et. sans trop de dangers. Ces méthodes en effet exposent pour la plupart à des accidents redoutables; et si des succès extraordinaires ont suivi leur application, ils ne sont pas assez nombreux pour compenser les cas qui non seulement se sont terminés par la mort des opérés, mais qui ont marque de simples insuccès.

Dans la majorité des cas d'autres modes de traitement peuvent leur être substitués et avec avantage, et ce n'est que dans des conditions tout à fait exceptionnelles qu'il est possible d'avoir recours à l'une de ces méthodes, toutes plus ou moins dangereuses. Les méthodes indirectes, que nous allons étudier maintenant, tout en exposant le malade à certains accidents que l'on peut éviter jusqu'à un certain point, n'ont pas la mauvaise réputation attachée aux méthodes directes. Les succès qui ont suivi leur emploi sont d'une façon générale plus nombreux, et tout à fait satisfaisants pour certaines d'entre elles. 11 importe donc de les décrire avec le plus grand soin et d'insister avec le plus de détails possible sur leur mode d'application, les difficultés opératoires, les incidents qui peuvent gêner l'opération cl les

accidents qui en sont quelquefois la conséquence.

a. La plus ancienne de ces méthodes indirectes est celle de Valsalva. Elle a pour but de ralentir la circulation du sang dans tout le système sanguin et de favoriser ainsi la coagulation du sang contenu dans l'anévrysme.

Yoici en quoi elle consiste : il faut condamner le malade à un repos absolu au lit, lui défendre le moindre mouvement, le soumettre à un régime diététique des plus sévères el lui faire des saignées répétées et à de courts intervalles.

Les saignées ne devaient pas dépasser 500 grammes afin d'éviter les syncopes. Valsalva continuait l'emploi de ces moyens jusqu'à ce que le malade, profondément affaibli et débilité, ne pût soulever le bras; on ne lui donnait à boire que de l'eau épaissie avec de la gelée de coing et de l'ostéocolle, et on ne l'alimentait qu'avec une demi-livre de bouillie malin et soir.

Dès que l'amaigrissement était poussé jusqu'à ses dernières limites, on reprenait les aliments, dont on graduait peu à peu la nature et l'abondance jusqu'au retour complet des forces.

Bien peu de médecins ont osé appliquer cette méthode depuis Valsalva. Pellelan et Chomel en Fi ance paraissent en avoir retiré quelques avantages. Dans

un cas remarquable de Pelletan, un énorme anévrysme axillairese solidifia en moins de quinze jours, et quatre mois après le début du traitement la tumeur était réduite à un petit noyau dur et indolent. Il avait suffi pour obtenir ce beau résultat de six saignées avec diète absolue, des boissons acides et des applications de compresses imbibées d'eau salée et vinaigrée. D'autres succès, et assez nombreux, sont dus à cette méthode, et Broca affirme avoir lu au moins trente observations d'anévrysjnes inopérables qui furent complètement guéris de cette façon.

Le ralentissement de la circulation générale étant une cause habituelle du dépôt de fibrine, il est tout naturel de penser que, dans l'anévrysme, où le cours du sang est ralenti dans une certaine mesure, cette influence s'y exercera avec plus d'intensité que partout ailleurs.

Quant à l'augmentation de fibrine dans le sang que l'on croyait devoir se produire à la suite de chacune des saignées, elle n'existe pas, ainsi que l'ont montré les travaux d'Andral et Gavaret. Il y a plutôt une véritable défibrination progressive du sang à la suite de chaque émission de ce liquide, ce qui peut jusqu'à un certain point empêcher le résultat que l'on cherche à obtenir par l'emploi rigou-

reux de la méthode de Valsalva. C'est pour obvier à cet inconvénient que Stokes a modifié la méthode de Valsalva de la façon suivante : il conserve l'usage des saignées, qui sont peu abondantes et fréquemment répétées, mais il supprime la diète absolue et la remplace par une alimentation substantielle. 11 aurait ainsi obtenu plusieurs succès sans s'être exposé aux accidents qui peuvent survenir de l'emploi des saignées et de la diète absolue.

Quand ce mode de traitement réussit, il donne lieu à la formation de caillots actifs analogues à ceux qui se déposent naturellement dans la poche anévrysmale et qui peuvent être l'origine d'une guérison spontanée.

Mais il est souvent infidèle et même quelque peu dangereux quand on le poursuit dans toute sa rigueur. Il plonge en effet les malades dans un tel état d'anémie que des syncopes mortelles sont à craindre, soit même en plein repos, mais le plus souvent à l'occasion des saignées. Il arrive même que, chez les malades qui évitent cet accident, le retour des forces demande beaucoup de temps el que quelques-uns même n'ont pu se relever de L'état d'abattement dans lequel ils avaient été plongés

Aujourd'hui la méthode de Valsalva est complètement abandonnée, même pour les gros anévrysmes

TRAITEMENT. llJ

inopérables comme ceux de l'aorte. On n'a retenu de cette méthode que la nécessité d'un régime excessivement sobre et d'un repos aussi grand que possible, de façon à éviter tout ce qui peut augmenter la tension vasculaire.

b. Médication interne. — Un certain nombre de médicaments ont été administres aux malades atteints d'anévrysme; c'est ainsi qu'on a employé successivement, et du reste sans le moindre succès, le seigle ergoté, la belladone, l'aconit, la vératrine et l'acétate de plomb. Certains autres sont même dangereux, comme la digitale, quand l'état du cœur est satisfaisant.

Quant à l'iodure de potassium, il est le seul, de tous les médicaments employés dans la thérapeutique de l'anévrysme, qui ait jusqu'à présent donné des résultats un peu satisfaisants et qui mérite par conséquent d'être recommandé pour plusieurs raisons. Ces bons effets de l'iodure de potassium sont bien connus aujourd'hui grâce aux observations publiées et aux travaux de Bouillaud, de Dreschfeld, de Baifour, de Bramwell et de Lecoinlre.

Ils s'expliquent facilement parce fait que beaucoup de malades atteints d'anévrysme de l'aorte, on d'une autre branche artérielle sont entachés de syphilis, et que l'iodure de potassium i\ une action inconles-

table et très active contre les scléroses syphilitiques vasculaires qui sont très souvent le point de départ d'une dilatation des vaisseaux. Mais là ne se borne pas l'action de ce médicament; car, si, d'après certaines observations, les anévrysmes d'origine spécifique se laissent très favorablement influencer par lui, il y a des faits d'anévrysmes guéris par la médication iodurée chez des sujets tout à fait indemnes de syphilis. C'est qu'en effet, toutes les scléroses d'origine syphilitique, toutes les scléroses banales, se trouvent heureusement modifiées par elle. Enfin il est très utile, ainsi que nous l'avons indiqué plus haut, de modifier la tension vasculaire, et de la rendre le plus faible possible; puisque si elle restait au taux normal, et à plus forte raison si elle devenait trop forte, l'anévrysme serait exposé à augmenter de volume par distension de la pocbe, et d'autre part il pourrait se rompre sous l'effort d'une pression normale ou exagérée par suite des altérations de la paroi qui la rendent moins résistante.

Or cette diminution de la pression sanguine peut s'obtenir avec l'iodurc de potassium, ettout le monde connait bien son efficacité à ce point de vue.

Il sera donc très utile, et nous recommandons formellement, d'administrer l'iodure de potassium chez tous les malades atteints d'un anévrysme, car

s'il n'arrive pas de son fait seul à guérir les malades, il peut enrayer leur développement et empêcher leur rupture toujours possible. Du reste, dans un certain nombre de cas où toute espèce d'intervention est impossible et dans ceux également où certaines méthodes employées n'ont que peu d'efficacité, il est absolument nécessaire de traiter les malades par l'iodure. C'est ainsi que pour les anévrysmes de l'aorte, même pour ceux de la crosse, pour lesquels on peut essayer la galvano-puncture, le traitement ioduré est absolument indiqué et nécessaire.

La dose à employer varie de 1 à 5 grammes, suivant les cas et la susceptibilité des malades. Mais, quelle que soit cette susceptibilité, il importe de porter la dose d'iodure de potassium au taux le plus élevé possible. En le donnantavec le lait, on arrive à le faire facilement supporter aux malades à des doses élevées et poursuivies pendant longtemps. Du reste, il sera bon d'arrêter son administration de temps à autre pour reprendre après un temps d'arrêt que l'on varie suivant l'état des malades.

La méthode de Yalsalva et la modification ioduréc sont les seuls modes de traitement médical, et que nous avons mis en tête des méthodes indirectes, car elles n'agissent que par l'intermédiaire de la circulation générale.

c. Une méthode pour ainsi dire intermédiaire entre les deux variétés, car elle agit en même temps sur le sac et sur l'artère qui porte l'anévrysme, est la /Zex ion. Nous allons l'étudier dès maintenant pour n'avoir plus à nous occuper que des autres modes de traitement qui agissent tout spécialement sur le vaisseau malade.

C'est à un chirurgien anglais, Ernest Hait, que revient le mérite de la découverte du traitement de certains anévrysmes par la flexion. En France, Malgaigne, dès 1858, avait montré que la flexion forcée de l'avant-bras sur le bras pouvait arrêter les hémorrhagies suites de blessures de l'artère numérale au pli du coude. Thierry avait même employé ce moyen pour un anévrysme traumalique du pli du coude, et avait obtenu une guérison complète après huit jours de ce traitement. Dans un cas d'anévrysmepoplilé, Fergusson, en 1855, employa la flexion conjointement avec la compression et guérit son malade. En 1857,Maunoie essaya la flexion pour un cas analogue et réussit dans sa tentative.

Malgré ces observations, personne ne conteste à Hart la priorité de l'application scientifique de la méthode, d'autant plus qu'il la conseilla comme méthode de choix dans les anévrysmes poplilés.

Sa première observation date de 1858: le malade

fut guéri de sa tumeur après cinq jours de compression. Depuis lors d'autres faits heureux furent signalés; et môme dans les cas où la ligature et la compression indirecte avaient échoué, la flexion, comme dans un cas de Spence, amena la guérison, dont on pouvait désespérer.

De quelle façon se produit la guérison de l'anévrysme traité par la llexion?

On peut rapprocher la flexion de la compression directe et de la compression indirecte; elle participe en effet de ces deux méthodes, car il y a compression du sac et en même temps arrêt de circulation dans l'artère.

Quand on fléchit la jambe sur la cuisse dans le cas où le creux poplité est le siège d'un anévrysme, il y a immédiatement cessation des battements de la tumeur ou simple diminution. Il y a donc une compression dont le degré varie avec le volume de la tumeur anévrysmale et le degré de la flexion ellemême.

Puisque à l'état normal une llexion forcée aidée de la compression de la poplitée par les parties molles peut quelquefois supprimer la circulation dans ce vaisseau, l'arrêt circulatoire sera bien plus évident et certain si une tumeur anévrysmale vient former dans le jarret une sorte de pelote élastique.

Mais il peut se présenter deux circonstances bien différentes. Tout d'abord le sac anévrysmal peut n'être rempli que de sang liquide ou de sang avec quelques caillots peu importants. Dans ce cas tout particulier et plutôt théorique que réel, la flexion déterminant une compression sur la tumeur fait refluer le sang dans l'artère, le vide, et l'aplatit.

Le plus souvent l'anévrysme contient du sang et des caillots en assez grande quantité pour former une tumeur véritable ayant une certaine consistance. Alors, au moment de la flexion de la jambe sur la cuisse, le sac viendra appuyer sur la portion fémorale de la poplitée, il sera lui-même comprimé, il se videra du sang liquide qu'il contient, mais, conservant encore un certain volume, formant encore une masse assez grosse, il pourra comprimer l'artère avec assez de force pour y interrompre le cours du sang.

11 y a quelques inconvénients qui résultent de l'application de cette méthode.

C'est ainsi que les malades se plaignent de douleurs vives quand on exagère la flexion, quand on la maintient trop longtemps, et surtout quand on la porte d'un seul coup à son maximum. Harf luimême insiste sur cet inconvénient et il recommande bien de l'augmenter d'une façon graduelle, sans

quoi les douleurs apparaissent et souvent ne permettent pas de supporter la flexion pendant le temps nécessaire. C'est pour éviter les douleurs qu'il vaut mieux ne pas maintenir la flexion du membre par un bandage; tandis que les moyens, tels que le drap en écharpe sur l'épaule opposée à la jambe malade (Maunoir), que la pantoufle dont le talon est attaché à une courroie qui se boucle sur une ceinture et dont on peut varier la longueur (Spence), ou que le pilon qui sert aux amputés de jambe (Hart), sont très utiles et ont cet avantage de ne pas exposer les malades à souffrir trop vivement et de ne pas les immobiliser au lit, ce qui rend les douleurs encore plus intolérables.

Un autre inconvénient est de laisser de la raideur dans le genou ou le coude, mais c'est là un incident très léger, car il disparaît assez vite, surtout quand on lui applique le remède nécessaire, et il n'a jamais compromis le fonctionnement du membre.

Certains chirurgiens craignent une rupture du sac; mais si l'on a soin de graduer le degré delà flexion, on se mettra à l'abri de cet accident redoutable.

La flexion a donné d'excellents résultats pour les Inévrysmes poplilés et du pli du coude; c'est donc dans ces cas qu'il faut l'employer et la tenter avant

toute autre méthode. Nous ferons remarquer cependant que les anévrysmes très volumineux cl ceux donl le sac a des parois minces se trouvent mal de la flexion; tandis qu'en prenant les précautions nécessaires on est en droit d'en attendre de très bons résultats dans les cas d'anévrysmes peu volumineux, dont les parois sont épaisses, dans lesquels les battements sont supprimés par la flexion.

il. Ligature. — Cette méthode se divise en trois procédés :

1° La ligature au-dessus du sac, c'est-à-dire entre la tumeur anévrysmale et le cœur, d'après la méthode d'Anel et celle de limiter ;

2° La ligature au-dessous du sac, c'est-à-dire entre la tumeur anévrysmale et les capillaires, d'après la méthode de Brasdor et celle de Wardrop ;

5° La ligature au-dessus et au-dessous du sac.

1° Méthodes cVAnel et de Hunier. — Nous avons vu que, d'après les procédés d'Aétius, ou liait l'artère avant d'ouvrir le sac.

Anel, chirurgien français, exerçant à Rome, posa le premier en principe la ligature immédiatement au-dessus du sac sans toucher à ce dernier. C'est le 50 janvier 1710 qu'il pratiqua celle opération pour un anévrysme traumalique du pli du coude. Mais cette pratique tomba tout à fait dans l'oubli, malgré

qu'elle eût donné de bons résultats entre les mains des quelques chirurgiens qui l'employèrent. Ce n'est qu'en 1785 que Desault restaura la méthode d'Anel. Il pratiqua pour un anévrysmc poplité la ligature de la fémorale immédiatement au-dessus du sac. Malgré ce nouveau cas heureux, on oublia encore en France ce procédé de ligature.

La même année, mais quelques mois plus tard, John Hunter pratiqua la ligature de la fémorale pour un anévrysmc poplité, mais il porta le fil sur le vaisseau au niveau de l'anneau du troisième adducteur. 11 pensait en agissant ainsi trouver des parois artérielles saines, et obtenir plus facilement le résultat qu'on se propose dans l'opération de la ligature d'un vaisseau.

Sa tentative fut couronnée de succès, et reçut une immense publicité: aussi, tandis que la méthode d'Anel et de Desault était complètement oubliée, celle de Hunter était tout de suite acceptée; et comme elle ne tarda pas à être suivie de succès, elle fut définitivement adoptée non seulement en Angleterre, mais aussi par les chirurgiens du continent.

La ligature d'après la méthode d'Anel et Desault est une opération tl i ('/ici le à cause du voisinage de la tumeur; elle est en même temps dangereuse, car

elle expose à l'inflammation du sac par la propagation de celle-ci développée au niveau de la plaie.

Le procédé de Hunter est évidemment supérieur, à cause de son exécution bien plus facile et parce qu'il expose moins à l'inflammation du sac. Quant à dire que plus on s'éloigne del'anévrysme, plus on a chance de rencontrer des parois artérielles saines, c'est oublier que souvent les lésions productrices d'un anévrysme ne sont pas toujours localisées au niveau et tout près de celui-ci, mais qu'elles sont très souvent généralisées. Par conséquent, quel que soit le point choisi pour la ligature, il est fort possible que le chirurgien tombe sur une artère déjà malade. Toutefois, il y a des chances pour qu'on évite cet inconvénient, qui n'a pas l'importance que lui attribuait le chirurgien anglais.

Quels sont les phénomènes qui se passent quand on lie l'artère entre la tumeur anévrysmale et le cœur?

Au moment de la ligature, les battements dispa-, raissent au niveau de l'anévrysme, et. l'on voit la tumeur diminuer rapidement cl d'une manière sensible. Cette diminution de volume dépend de la quantité de caillots hbrineux que contient le sac ; elle sera donc proportionnelle à la quantité des caillots actifs qui doublent la paroi, et plus leur

masse sera considérable, moins la diminution de volume de la tumeur sera considérable. Dans certains cas, on constate une diminution d'un tiers et même plus; c'est alors que les couches fibrineuses sont peu développées et que le sac contient surtout du sang liquide.

Mais cet affaissement de la tumeur anévrysmale n'est que momentané, car on constate qu'elle a repris à peu près son volume primitif quelques heures après la ligature. Ce fait ne peut s'expliquer que par le retour du sang qui vient de nouveau remplir la poche comme avant l'opération, et ce retour ;du sang ne peut se faire que par les collatérales.

Il n'y a donc pas, du fait de la ligature, suppression de la circulation dans l'artère ni dans l'anévrysme. Ghopart et Hogdson ont pu en effet constater que si l'artère est complètement oblitérée au-dessous de la ligature et tout près de celle-ci, elle reste perméable plus bas, a son calibre normal jusqu'au sac et reçoit facilement le sang que lui apportent les collatérales.

L'anatomie pathologique rend donc très bien compte du fait de la distension du sac anévrysmal d'abord réduit par la ligature. C'est pourquoi l'on peut voir apparaître de nouveaux battements, et,

chose plus grave, on peut assister, par suite d'une inflammation propagée au sac, à une ulcération des parois et à des hémorrhagies mortelles. C'est cet accident qui a emporté le malade de Hogdson et qui a permis à ce chirurgien de faire la constatation anatomique dont nous venons de parler.

Ce retour du sang dans l'anévrysme se comprend très bien quand on fait la ligature par la méthode de Hunier, qui laisse entre le fil et le sac un certain nombre de collatérales. Mais il se produit également dans les cas où l'on emploie la méthode d'Anel, qui ne laisse aucune collatérale entre la ligature et le sac anévrysmal. Dans ces cas, la tumeur, qui s'était plus ou moins considérablement affaissée, reprend peu à peu son volume, quoique plus lentement; le retour des battements s'y observe assez tardivement, et les hémorrhagies par inflammation et rupture du sac sont également à redouter. Il faut alors, pour expliquer ces phénomènes, dans ces cas tout particuliers, que le sang revienne dans la poche de l'anévrysme par les collatérales situées au-dessous de l'anévrysme ou, comme cela a été observé, par des collatérales qui s'ouvrent directement dans le sac.

Des modifications très importantes se montrent alors dans la tumeur dans les jours qui suivent le retour à son volume primitif. On peut constater en

effet qu'elle prend une consistance de plus en plus grande, et qu'elle finit par se solidifier complètement. Cette solidification de la poche se fait quelquefois très vite; le plus souvent elle marche très lentement, et graduellement de la périphérie au centre. Enfin, une fois devenue très consistante, la tumeur s'affaisse, diminue de volume, devient de plus en plus dure, puis finit par n'être plus qu'un petit noyau fibreux sans importance.

C'est ainsi que se passent les choses, quand la ligature est suivie de guérison plus ou moins régulièrement venue. Il n'en est pas toujours ainsi; car il arrive que la tumeur, qui commençait à se solififier, se ramollit de nouveau et redevient fluctuante en partie ou en totalité. D'autres fois la solidification ne se fait pas du tout.

Cette évolution des phénomènes, qui peut inquiéter au premier abord, n'a pas ordinairement de conséquences sérieuses; il n'y a pas à craindre trop vivement une récidive, car il arrive qu'on voit habituellement les battements de l'anévrysme cesser tout à fait, la tumeur finir par se solidifier et la guérison devenir définitive malgré la crainte d'un insuccès. Nous verrons plus loin les redoutables accidents auxquels les malades étaient exposés par cette opération, accidents dont une