partie peut être évitée aujourd'hui, depuis l'antisepsie

En même temps que les modifications, dont nous venons de parler, se passent dans le sac anôvrysmal, il en est d'autres qui se constatent dans les régions qui reçoivent le sang de l'artère qui vient d'être liée.

Dès le moment où l'artère est liée, il y a suppression de la circulation dans toutes les parties qui recevaient du sang de ce vaisseau. Alors la peau pâlit et se refroidit, les artères cessent débattre, et, si cet état se prolongeait, il y aurait certainement mortification du membre ainsi privé de sang.

Mais ordinairement on voit bientôt, grâce aux collatérales, le sang revenir dans les parties qui viennent d'en être privées ; alors la peau se colore, elle devient même plus rouge, et sa température devient bientôt supérieure à celle qu'elle avait avant la ligature. Ces phénomènes sont plus ou moins précoces; aussi, suivant les cas, il peut en résulter des conséquences plus ou moins sérieuses.

Les choses ne doivent pas se passer de la même façon, quand on emploie la méthode d'Anel ou coll.; de Hunter. Il importe donc de donner quelques détails sur ce point important.

Après la ligature d'une artère, il se fait un caillot

solide au-dessus et au-dessous du point lié; ce caillot se prolonge dans le vaisseau au-dessus et audessous de la ligature. Le sang venant du cœur, trouvant un arrêt dans son cours, passe dans les collatérales situées au-dessus du caillot supérieur, de là passe dans les capillaires de ces collatérales pour aller dans les capillaires d'autres collatérales qui, elles, viennent s'ouvrir dans l'artère liée, au-dessous de la ligature. De la sorte, le sang revient par

un détour plus ou moins long dans l'artère, et dans un point plus ou moinsjéloigné de celui où la ligature a été placée.

Dans la ligature par la méthode d'Anel, c'est-àdire, lorsqu'on pose le fil le plus près possible de la tumeur, de manière à ce qu'aucune collatérale importante ne subsiste entre lui et le sac, le rétablissement de la circulation se fait, à peu de chose près, comme nous venons de l'indiquer.

Il n'en est pas de même quand on pratique le procédé de Ilunter, qui laisse toujours un certain nombre de collatérales entre le (il et la tumeur.

Yoici ce qui se passe : le sang arrêté au niveau ou au-dessus de la ligature passe par les premières collatérales et revient par d'autres collatérales dans le vaisseau au-dessous de la ligature, donc au-dessus de l'anévrysme et à une certaine distance de celui-ci.

De là il marche vers le sac, mais il n'y arrive pas, arrêté qu'il est par un coagulum qui, au moment de la ligature et par arrêt de la circulation, s'est fait dans le sac, et de celui-ci a gagné l'artère et s'est élevé plus ou moins haut. Il faut donc que le sang s'engage dans de nouvelles collatérales pour arriver enfin dans l'artère perméable au-dessous de l'anévrysme. Par suite de ce long détour son impulsion est considérablement affaiblie, il circule avec lenteur, de plus il lui faut un certain temps pour réapparaître dans les parties qu'il avait quittées; aussi est-on exposé avec cette méthode à des accidents de gangrène, bien plus que dans les cas où la méthode d'Anel a été suivie.

Nous verrons tout à l'heure à parler de cette complication du traitement des anévrysmes par la ligature.

Il est une autre condition qui peut rendre difficile le retour du sang dans le membre, c'est l'obstacle à la perméabilité d'un certain nombre de collatérales par le volume de la tumeur. C'est là un fait exceptionnel, car il arrive au contraire que, du fait de la présence d'un anévrysme sur le trajet d'une artère, les collatérales se dilatent au lieu de se rétrécir.

Nous avons insisté plus haut sur ce fait que, quelques heures après la ligature, des battements réap-

paraissaient dans la tumeur, mais que le plus souvent ils cessaient assez promptement et ne devaient inspirer aucune inquiétude dans la majorité des cas.

Il arrive cependant quelquefois que ces battements persistent pendant plusieurs mois, quatre, cinq et même six. Hogdson a donné à ces battements persistants le nom de pulsations secondaires. Mais ces pulsations finissent à leur tour par diminuer d'intensité, et par disparaître définitivement alors que la tumeur s'affaisse et se durcit.

Dans certains cas encore plus rares, les pulsations secondaires persistent définitivement; on a alors tous les signes d'un véritable anévrysme; c'est une véritable récidive, un anévrysme secondaire, comme dit Hogdson.

Cet anévrysme secondaire apparaît tantôt dès les premiers jours qui suivent l'opération de la ligature. Les pulsations, d'abord faibles, deviennent de plus en plus fortes, au point de donner même une impulsion nouvelle à la marche et au développement de l'anévrysme et rendre la situation plus grave qu'auparavant.

Dans d'autres cas, tout se passe bien pendant plusieurs mois de suite ; il semble que la guérison soit définitive, quand tout à coup le sac est agité de nou-

veaux battements qui vont en s'accroissant et peuvent, comme dans le premier cas, rendre la situation périlleuse.

Il y a donc des récidives promptes et d'autres tardives ; les premières s'observent vers la fin du premier mois qui suit l'opération; les secondes ne se montrent que neuf et dix mois après, quelquefois après plusieurs années. A. Cooper a vu un cas de récidive qui s'est montré quinze années seulement après l'opération de la ligature.

Les anciens auteurs expliquaient ces cas de récidive tardive, en disant qu'il y a formation d'un nouvel anévrysme près du premier, et que ce n'est pas dans l'ancien sac que réapparaissent les battements. Mais, d'après Broca, si la récidive est tardive, c'est que la ligature a condamné à un repos trop absolu le sang dans le sac, et qu'il ne s'est formé que des caillots passifs qui plus ou moins tard se sont laissés désagréger au choc des ondées sanguines. Dans tous les cas, l'ancien sac est toujours le siège du nouvel anévrysme.

Il est fort improbable cependant, malgré le dire de Broca, que des caillots mous persistent ainsi pendant des mois et surtout des années, alors qu'il suffit de quelques semaines pour qu'en temps ordinaire ils se transforment en caillots (ibrincux et solides. U

n'y a donc pas besoin de l'hypothèse de Broca pour expliquer les cas de récidive tardive, puisque nous savons que les caillots fibrineux eux-mêmes se laissent parfaitement décoller et désagréger par l'ondée sanguine.

Nous savons de plus que, par le procédé de Hunier, le sang revient toujours dans le vaisseau au-dessous de la ligature et jusque dans le sac. D'après Broca, c'est ce qui constitue la supériorité de ce procédé sur celui d'Anel, lequel supprime toute circulation. Ce serait donc une condition fawable pour la formation des caillots fibrineux, d'après la théorie de Broca; de sorte que les récidives devraient être toute à fait exceptionnelles à la suite de l'application de la méthode de Hunter. Or, il arrive que c'est le contraire qui s'observe et que les cas de récidive tardive, au nombre de treize, relevés par Broca, sont tous consécutifs à la ligature parle procédé de Hunter, et aucun ne s'est observé après l'opération par la méthode d'Anel.

Broca explique le fait en disant que, dans les cas de ligature par le procédé de Hunier, la circulation se rétablit trop brusquement, ce qui expose à la dissociation des caillots, plus facile que dans le cas de ligature par l'autre méthode. En somme, on ne voit trop à quoi attribuer la récidivedes anevrysmes; tout

ce qu'on sait, c'est que le sang est revenu dans le sac et que là il s'y trouve dans des conditions analogues à celles qui existaient avant la ligature.

D'une façon générale, les anévrysmes secondaires sont moins graves que les primitifs. Leur développement est en effet modéré par l'obstacle à la circulation créé par la ligature, obstacle qui atténue l'impulsion du sang. Toutefois certains anévrysmes secondaires peuvent prendre un développement considérable, au point que le chirurgien soit forcé d'y porter remède.

Une nouvelle ligature jetée au-dessus de la première ou au-dessous n'a pas donné d'heureux résultats. Certains chirurgiens, Roux et Chapel (de Saint- Malo), ont proposé l'emploi de la méthode ancienne ou de l'extirpation, mais ces moyens ne peuvent être acceptés que pour les anévrysmes de petit volume, et encore ne serait-on pas certain du résultat.

La compression directe ainsi que la compression indirecte ont donné toutes les deux de bons résultats; c'est donc à ces méthodes qu'il faut donner la préférence, quitte à songer à un autre mode de traitement si elles n'étaient pas tolérées par les malades ou si elles échouaient.

Enfin, quand tout a été essayé sans résultat, certains chirurgiens conseillent l'amputation dans le

.cas d'anévrysmes volumineux et exposant le malade à des dangers sérieux de rupture et d'hémorrhagie. Il estbien certain qu'avant d'en arrivera cette extrémité il faudra temporiser, et attendre jusqu'au moment où cette opération devient non seulement nécessaire, mais utile pour éviter des complications mortelles.

On sera donc guidé dans l'emploi des méthodes de traitement de ces anévrysmes secondaires par leur siège, par leur volume et par l'existence de phénomènes plus ou moins sérieux nécessitant telle ou telle intervention.

Des accidents très sérieux peuvent suivre l'opération de la ligature.

Tout d'abord, si l'opération n'est pas faite en prenant toutes les précautions antiseptiques nécessaires, on s'exposera aux multiples complications qui sont le résultat d'une infection microbienne; il me suffit donc de signaler à ce point de vue la possibilité de lymphangites, érysipèles, phlegmons, abcès et même d'infection purulente. Il est certain que l'inflammation tant recloutée des anciens auteurs, inflammation pouvant gagner le sac et amener sa suppuration et sa rupture consécutive avec une hémorrhagie mortelle, ne doit plus être l'objet des préoccupations d'un chirurgien d'aujourd'hui, puisque l'antisepsie lui permet de l'éviter.

Il n'y a pa> lieu de faire intervenir aujourd'hui pour l'explication de cette inflammation la présence de caillots passifs enfermés dans la poche de l'anévrysme. Toute inflammation est le résultat d'une infection, et si elle est plus à craindre dans les cas de ligature par le procédé d'Anel, c'est que la tumeur est pour ainsi dire au centre du foyer d'infection et que la propagation y est chose facile et même obligée. C'est pour cette seule raison que dans cette pratique la suppuration de la tumeur était autrefois plus ordinaire que dans les cas opérés par le procédé de Hun ter.

Quant à l'hémorrhagie ordinairement mortelle qui survenait à la suite de l'inflammation suppurative du sac, hémorrhagie ordinairement mortelle, il n'y a plus à en parler, aujourd'hui que la cause peut être évitée d'une façon absolue.

11 résulte donc de ce que nous venons de dire que les deux accidents les plus redoutables de la ligature ne sont plus à craindre maintenant; il nous suffit de les avoir signalés.

Mais tout accident d'hemorrhagie n'est pas chose impossible après la ligature, car si l'on peut éviter celle qui se faisait autrefois à l'occasion 'de la rupture du sac abeédé, il en est une autre plus difficile à empêcher.

Une hémorrhagie peut s'observer quelque temps après l'opération, et elle a lieu tantôt par le bout qui correspond au cœur, tantôt, quoique plus rarement, par celui qui correspond aux capillaires. Cet accident est un des plus sérieux qui puissent être reprochés à la ligature, car il est fort difficile d'y remédier. Desault, ayant lié l'artère crurale pour un anévrysme, fut à plusieurs reprises obligé de lier successivement le vaisseau dans un point plus éloigné, à cause des hémorrhagies qui se répétaient à chaque ligature; il ne réussit à les arrêter qu'en utilisant la compression de l'artère. La compression du vaisseau est ce qui convient le mieux dans ces cas, quand une nouvelle ligature est faite sans succès. La compression alternative au-dessus et audessous de la ligature permet de savoir sur quel point il faut agir dans ces circonstances, soit par l'une ou l'autre des méthodes qu'on croit devoir employer.

Nous avons indiqué plus haut les modifications qui surviennent dans les régions recevant le sang de l'artère liée, et qu'il pouvait en résulter une mortification, une gangrène. C'est surtout dans les cas de ligature par la méthode de Hunier que celte complication est à craindre, et dans le traitement des anévrysmes du membre abdominal plus souvent que pour ceux du membre supérieur.

La mortification peut être limitée, mais elle peut gagner tout un membre, et dans ces conditions elle est avec l'hémorrhagïe la complication la plus redoutable.

Nous rappellerons en finissant que la ligature de la carotide est l'origine assez fréquente de troubles cérébraux qui peuvent aboutir à la paralysie et même à la mort.

1° Méthodes de Brasdor et de Wardrop. — Dans certains cas, il est impossible de lier l'artère entre l'anévrysme et le cœur; c'est ce qui arrive en présence d'anévrysmes des iliaques, de la sousclavière, de la carotide et du tronc brachio-cephalique.

Brasdor a proposé le premier de jeter un fil sur le vaisseau entre l'anévrysme et les capillaires, pour ces cas où la ligature par les méthodes d'Anel et de Hunter était impossible.

Les tentatives faites dans cette voie ne donnèrent d'abord aucun résultat satisfaisant, et ce n'est qu'en 1825 que Wardrop obtint de cette façon la guérison d'un anévrysme de la carotide. Les cas heureux se succédèrent alors assez vite, surtout qu'on se conforma d'une façon absolue aux préceptes de Brasdor, en ne laissant aucune collatérale entre la ligature et le sac de façon à convertir ce dernier en une véri-

table impasse où la stagnation du sang devait amener sa coagulation.

Par contre, Wardrop, posant en principe que, pour obtenir la coagulation du sang dans un sac anévrysmal, il n'est pas du tout nécessaire d'y intercepter la circulation, mais qu'il suffit d'en modérer le cours, proposa, dans les cas où la méthode de Brasdor est difficilement applicable, de lier le vaisseau assez loin du sac, alors même qu'on laisserait quelques collatérales entre la ligature et l'anévrysme.

Wardrop appliqua le premier son procédé dans un cas d'anévrysme du tronc brachio-céphalique en liant l'artère sous-clavière. La malade survécut dix-huit mois, puis succomba à des phénomènes de compression de la trachée et de l'œsophage. A l'autopsie l'anévrysme fut trouvé en partie oblitéré; mais il s'était formé une nouvelle poche dont le développement avait provoqué les accidents auxquels la malade a succombé. Depuis ce demi-succès d'autres suivirent, mais il y eut aussi des revers.

Beaucoup de chirurgiens ont regardé comme illogique la méthode de Brasdor, car il arrive souvent que l'artère au-dessous du sac s'oblitère spontanément sans que celui-ci se remplisse de caillots, et que malgré tout l'anévrysme continue à s'ac-

croître. En effet, dans un cas de Yerriet, il y eut une augmentation rapide de la tumeur qui menaça de se rompre alors qu'il s'était contenté de faire une simple compression de l'artère au-dessous du sac. Malgré ces objections toutes théoriques, il y eut des tentatives suivies de succès, et dans lesquelles on peut voir, après la ligature, les pulsations diminuer et l'anévrysme s'affaisser. Du reste les cas de guérison bien authentique par la méthode de Brasdor sont là pour prouver qu'elle peut être fort utile dans certaines circonstances.

La coagulation dans le sac ne se fait pas toujours rapidement; elle tarde assez souvent, mais cependant la guérison peut survenir malgré le temps plus ou moins long pendant lequel les pulsations persistent dans la poche.

Le défaut d'antisepsie peut être la cause d'accidents inflammatoires aussi graves que dans la pratique de la méthode d'Anel ; aussi ne ferai-je que signaler le fait.

Par contre, les hémorrhagies sont très rares, quoique l'opération se pratique toujours sur de gros vaisseaux. Elles sont, quand elles se présentent, ordinairement légères; quelquefois elles ont entraîné la mort des opérés. C'est toujours par le bout de l'artère correspondant aux capillaires que

se font ces hémorrhagies. Quant au procédé employé par Wardrop et conseillé par lui, il n'a pas eu encore jusqu'ici un seul cas bien avéré de guérison à son actif, de sorte que nous n'en parlerons pas davantage, quoique dans certains anévrysmes, ceux de la sous-clavière ou du tronc brachio-céphalique, il ne reste que ce seul moyen opératoire, tous les autres procédés étant inapplicables.

5° Méthode de la double ligature. — C'est Pasquier qui, au dire de Broca, aurait mis, en 1812, ce procédé en usage. Ce n'est pas autre chose que la méthode ancienne sans l'ouverture du sac pour en extraire les caillots. Roux et Malgaigne usèrent de la double ligature.

On pourrait supposer que le sang ne circule plus; mais il est des cas où il y a eu un retour des battements dans le sac, et ces pulsations secondaires ne peuvent être dues qu'à l'abouchement d'une collatérale dans le sac ou dans la partie de l'artère qui est comprise entre les deux ligatures.

Quoi qu'il en soit, le sang emprisonné dans le sac se coagule, et tantôt la tumeur disparaît, tantôt elle persiste, mais à l'état de noyau plus ou moins gros et plus ou moins induré.

Nous avons terminé l'exposé des diverses méthodes de ligature; il est bon maintenant d'apprécier

la valeur de chacune d'elles, et de la ligature en o-énéral, et de donner les indications nécessaires a l'emploi de l'une ou de l'autre.

Sans les accidents graves dont nous avons parlé qui peuvent être la conséquence de la ligature, celle opération serait fort utile aux malades, étant donnés les beaux résultats qu'elle a fournis. Mais si nous sommes à l'abri actuellement des accidents qui relèvent d'une infection (inflammation, abcès, hémorrhagies) grâce à l'antisepsie, il n'en reste pas moins deux graves complications, qui sont les hémorrhagies et la gangrène, à cause desquelles il y aura avantage à essayer d'autres modes de traitement avant d'entreprendre la ligature par l'une des deux méthodes indiquées. Ce n'est que dans les cas où la compression indirecte, la flexion et môme d'autres moyens ont été employés sans succès qu'on devra se résoudre à lier l'artère; car c'est la dernière ressource qui reste au chirurgien pour obtenir la guérison de l'anévrysme.

Tous les procédés de ligature exposent aux accidents des plaies ordinaires, et qui sont le résultat d'une infection, faute d'antisepsie. Il n'en est pas de môme des autres complications ; elles sont plus ou moins fréquentes suivant tel ou tel procédé. C'est ainsi que la mortification, ou gangrène des régions

irriguées par l'artère' ligaturée, s'observe avec beaucoup plus de fréquence avec la méthode de Hunter qu'avec celle d'Anel. Quant aux hémorrhagies qui se font soit par le bout du vaisseau qui correspond au cœur, soit par celui qui répond aux capillaires, elles se rencontrent avec la môme fréquence dans les deux procédés.

Ces hémorrhagies sont par contre tout à fait rares à la suite de la ligature par la méthode de Brasdor. Enfin les récidives d'anévrysme, qui sont également assez peu fréquentes, ont été bien plus souvent constatées à la suite du traitement par le procédé de Hunter, et elles sont tout à fait exceptionnelles à la suite de la ligature par la méthode d'Anel.

Si nous nous basons sur ces données, il semble donc que la méthode d'Anel expose beaucoup moins le malade aux complications que la méthode de Hunter, puisque la gangrène est plus rare et les récidives exceptionnelles. Il est vrai qu'autrefois la méthode d'Anel était regardée comme plus dangereuse à cause des inflammations suppura tives et des hémorrhagies mortelles qui en étaient la conséquence obligée; mais il n'en va plus ainsi aujourd'hui, et nous devons dire qu'actuellement la méthode de Hunier est celle qu'il faut regarder

comme plus périlleuse à cause de la gangrène et des récidives auxquelles elle expose beaucoup plus que le procédé d'Anel. A vrai dire, ce dernier procédé, étant débarrassé, grâce à l'antisepsie, des graves complications qui le faisaient rejeter autrefois, est un procédé de choix quand d'autres méthodes, comme la compression, ne peuvent être employées ou n'ont pas réussi.

La méthode de Brasdor n'a été employée jusqu'ici et avec succès que pour les anévrysmes de la carotide; c'est du reste dans ces conditions seulement qu'il faut y avoir recours. Nous avons déjà dit plus haut que le procédé de Wardrop n'a jamais donné de bons résultats, mais qu'il reste quelquefois comme la dernière ressource à laquelle on peut au besoin s'adresser. Enfin la double ligature a été con- ■ seillée, et elle peut réussir pour les anévrysmes des extrémités des membres, là où les anastomoses nombreuses rendent la méthode d'Anel tout à fait insuffisante. Si même dans ces cas les battements se montraient de nouveau dans l'anévrysme après avoir lié le vaisseau au-dessus et au-dessous de lui on aurait toujours la ressource de compléter l'opération par l'incision du sac comme dans la méthode ancienne.

Il est bon également avant de faire la ligature de

voir si la compression du vaisseau au-dessus du sac arrête les battements; si ces battements persistent il faut s'abstenir de lier le vaisseau. Cette précaution a surtout son importance quand on veut faire la ligature par la métbode d'Anel. De plus il est de règle et môme nécessaire de n'employer la ligature que pour le traitement d'anévrysmes dont les sacs ont une certaine épaisseur et dont le volume ne soit pas trop considérable; les sacs minces et volumineux seraient exposés à une rupture. Il importe enfin de n'employer pour l'opération que des fils de catgut qui sont facilement résorbables et que l'on coupe au ras du nœud.

e. Compression indirecte. — Cette méthode consiste à comprimer Tarière soit au-dessus, soit audessous de l'anévrysme, afin d'y suspendre la circulation.

A la fin du siècle dernier, un chirurgien militaire du nom de Vernet essaya la compression de l'artère au-dessous de la tumeur ; mais il dut renoncer bientôt à son emploi devant l'aggravation des symptômes. Les tentatives faites également par AVardrop, Bellingham, Lyon, Hilton, Malden, ne furent pas plus lieureuses, et dans tous les cas il y eut augmentation du volume de l'anévrysme et exagération des battements. Il n'y a donc pas lieu d'insister sur un

procédé qui peut exposer à la rupture du sac qui se distend, et qui jusqu'ici n'a donné aucun résultat favorable dans tous les cas où il a été employé.

La compression sur l'artère au-dessus du sac donne des résultats excellents, et nous devons l'étudier avec quelques détails. En 1765, Guattani, chirurgien de l'hôpital du Saint-Esprit, à Rome, l'employa le premier avec succès pour un anévrysme poplilé; il porta la compression sur la fémorale, et en même temps sur la tumeur.

Il faut arriver à Desault, en 1785, pour voir la compression indirecte sur l'artère, sans compression de la tumeur, mise à exécution. Comme ce chirurgien avait à traiter un gros anévrysme axillaire, et que la compression était fort difficile à pratiquer sur la sous-clavière au-dessus de la clavicule, il ne put obtenir la guérison. La première observation de guérison due à cette méthode est de 1789. Elle est due au malade lui-même qui, atteint d'un anévrysme poplité, eut l'idée de comprimer l'artère et obtint ainsi sa guérison. C'est à partir de cetle époque que Boyer, Dubois, Dupuytren eurent recours à ce mode de traitement et obtinrent de beaux succès à l'aide d'appareils plus ou moins perfectionnés et construits pour n'exercer la compression que sur le vaisseau seulement sans agir sur les parties voisines.

Malgré les résultats satisfaisants, cette méthode ne se généralisa pas. On reprochait aux appareils d'être trop compliqués, et de ne pas remplir le but désiré ; de plus, ils provoquaient des douleurs très vives qui nécessitaient la suspension de leur emploi, de sorte que le traitement devenait long, fatigant, et que le malade se décourageait au bout de très peu de temps.

Il s'ensuivit qu'on oublia complètement la com pression indirecte, quand, en 1842, Hutton, chirurgien à Dublin, fut obligé d'y avoir recours pour trailer un anévrysme poplité chez un malade qui ne voulait pas accepter la ligature. Ce nouvel essai de compression indirecte fut suivi d'un succès complet. Les collègues de Hutton, Cusack et Bellingham, reprirent également l'usage de cette méthode, et, comme en Irlande les anévrysmes sont très fréquents, ils eurent à traiter de cette façon un grand nombre de cas qui guérirent parfaitement. O'Bryen Bellingham fit alors paraître un important travail sur la compression indirecte dans le traitement des anévrysmes, et depuis lors les succès se répétèrent et devinrent de plus en plus nombreux en Irlande. Pendant ce temps, en 1845, Giraldès en France rappelait les observalions heureuses de Dupuytren, Dubois et Boycr; après lui, en 1851, Follin revenait

sur le même sujet; enfin, en 1856, Broca acheva d'entraîner la conviction dans l'esprit des chirurgiens •français, qui dès lors se croient dans l'obligation d'essayer la compression indirecte avant tout antre mode de traitement.

Comment se fait la compression indirecte? On peut exercer la compression indirecte avec des compresses graduées, de la charpie ou autres corps résistants placés sur le vaisseau et maintenus en place par un bandage roulé; c'est ainsi que la pratiquaient Genga et Guattani; nous laissons de côté ces moyens qui ne sont plus en usage. Nous insisterons seulement sur la compression à l'aide d'instruments plus ou moins compliqués ou avec la main et les doigts. Il y a en résumé deux sortes de compression : la compression mécanique et la compression digitale.

1° La compression mécanique peut s'exercer de différentes façons :

Elle peut être continue, sur un même point; c'est alors un procédé défectueux, car, avec les instruments mécaniques il expose à des excoriations de la peau et môme à des eschares.

Chez certains malades, la compression occasionne de tics vives douleurs; ou emploie alors la compression intermittente; lorsque les intermittences

durent longtemps la compression est dite interrompue.

Elle est totale quand on suspend d'une façon absolue le cours du sang dans le vaisseau ; graduelle quand on n'arrive que progressivement à la compression totafe; partielle quand on se contente de comprimer de façon à laisser passer un filet de sang dans le vaisseau.

Presque tous les malades supportent avec la plus ■ grande difficulté la compression qui s'exerce sur un point unique et toujours le même. Beaucoup même refusent de continuer à s'y soumettre tant la gène est considérable. On a pensé alors à comprimer tantôt un point, tantôt un autre, au moyen de plusieurs compresseurs disposés le long de l'artère et que l'on serre et relâche alternativement. C'est le procédé de Belmas, ou de la compression double, triple, quadruple et alternative.

On ne peut faire la compression des artères qu'en certains points dits Sélection. Ce sont ceux où l'artère est superficielle, assez éloignée des troncs nerveux et des veines qu'il y aurait danger à comprimer, et où elle repose sur un plan résistant. 11 faudra donc, avant d'appliquer les appareils, bien étudier et fixer le point où la pelote doit agir.

Les appareils de compression sont nombreux,

mais ils sont tous plus ou moins compliqués et de maniement assez difficile; aussi les chirurgiens emploient-ils de préférence à la compression mécanique la compression digitale qui lui est de beaucoup supérieure. Si l'on veut avoir quelques données sur les compresseurs employés, il suffira de se reporter aux articles des dictionnaires où ces appareils sont ligurés et décrits.

2° La compression digitale est presque idéale, car elle seule peut sinon en remplir les condilions, tout au moins s'en rapprocher, en ne comprimant que le vaisseau sans toucher aux organes voisins, et sans provoquer de douleurs.

Yanzetti, professeur à l'université de Kharkoff, en Russie, eut le premier l'idée de traiter un anévrysme poplité par la compression faite uniquement avec les doigts appliqués sur le trajet de l'artère. Cet essai, qui dura deux jours, n'eut pas de succès; il fallut pratiquer la ligature.

Depuis 1846, époque à laquelle eut lieu cette première tentative infructueuse, plusieurs chirurgiens essayèrent ce mode de traitement. C'est ainsi que Knight (de New-Haven) guérit de cette façon un anévrysme poplité après quarante heures de compression digitale. Ce cas est le premier connu qui fut suivi de guérison; mais quelques années plus tard

Vanzetli, devenu professeur à l'Université de Padoue, obtint un succès complet qui fut suivi d'autres assez nombreux. C'est alors qu'il appela l'attention des cliirurgiens sur la valeur de cette méthode et qu'il en étudia avec soin l'application. Du reste les cas de guérison obtenue par la compression digitale sont si nombreux aujourd'hui qu'ils démontrent l'excellence de ce mode de traitement et sa supériorité sur les autres méthodes dont nous avons parlé.

Le mode d'application de la compression digitale est tout à fait simple. On peut la faire avec le pouce ou avec l'index, le médium et l'annulaire, rapprochés et réunis. 11 faut appliquer la pulpe des doigts sur l'artère, et, dès qu'on en a reconnu les battements, la déprimer doucement jusqu'à ce que l'on puisse ■constater la cessation des battements dans la tumeur.

Il est absolument impossible à la personne qui fait la compression, de la maintenir plus de cinq à six minutes sans fatigue; il faut alors changer de main, ou appuyer avec la main restée libre sur les doigts qui font office de compresseur. Des crampes apparaissent ordinairement dans les muscles du bras et de l'avant-bras de l'aide ; aussi est-il nécessaire d'employer plusieurs personnes qui puissent se relayer afin de pouvoir faire une compression utile. Mais la difficulté est d'avoir à sa disposition un cer-

tain nombre d'aides intelligents et habiles pour que la compression soit pratiquée avec la même exactitude et le môme soin par chacun d'eux. L'absence d'aides bien formés est souvent le principal obstacle à la réalisation de la compression digitale; nul doute que sans cet obstacle elle donnerait encore plus souvent de bons résullals. Quelquefois le malade lui-même est assez fort pour être utile dans l'application de la méthode. On peut lui apprendre à connaître le trajet de l'artère, les points où il doit faire la compression, et rengagera la faire lui-même. Souvent il aura le soin de la suspendre, soit à cause de la fatigue qu'il en éprouve ou de la douleur qu'il provoque; mais, tout en étant intermittente, cette compression peut amener la guérison, ainsi que cela a été observé par Colles, aussi bien qu'une compression continue et permanente.

De même que la compression mécanique, la compression digitale peut être continue ou intermittente, totale, graduelle ou partielle. En général, la compression continue est bien plus facilement supportée avec les doigts qu'avec les appareils ; aussi peut-on l'employer plus efficacement de même que la compression totale.

Toutefois il arrive que chez certains malades celle compression continue et totale expose à des douleurs

excessives, de sorte qu'on est forcé de la rendre intermittente; pour la même raison il sera nécessaire de l'exercer alternativement sur plusieurs points du vaisseau.

Dans certains cas il est impossible de varier le point de compression; c'est ainsi que dans les anévrysmes tout à fait rapprochés du tronc on n'a qu'un seul point très limité que l'on puisse comprimer.

11 faudra alors remplacer la compression continue et l'alternative par une compression intermittente, sans laquelle des douleurs et même des œdèmes et des engorgements ganglionnaires pourraient se produire et empêcher la guérison.

En dehors de ces cas bien particuliers où l'on ne peut employer que la compression intermittente, on se sert ordinairement de la compression continue et alternative. Broca demande que l'on procède de la façon suivante : au début il recommande d'exercer une pression continue mais partielle, et autant que possible uniforme. On continue ainsi jusqu'à ce que la tumeur soit devenue ferme, irréductible et très peu pulsalile. A partir de ce moment la pression devra être plus forte, et supprimer totalement la circulation du sang. Dans celte façon de faire il y a donc deux temps : un premier pendant lequel la compression est continue, mais partielle,

158 DES ANÉVRYSMES ET DE LEUll TRAITEMENT.

et un second pendant lequel elle devient totale tout en restant continue.

Pour Broca, il serait nécessaire de faire une compression partielle qui laisse passer un peu de sang dans l'anévrysme, car c'est alors seulement que pourront se former les caillots actifs; mais, malgré cette théorie, la plupart des cas de guérison ont été obtenus par la compression totale, tandis que très souvent la compression partielle bien faite et continue n'a donné aucun résultat. On peut citer même de nombreux cas d'anévrysmes, traités pendant plusieurs semaines par la compression partielle sans qu'on ait pu obtenir même une légère amélioration; et cependant ces mêmes anévrysmes traités ensuite par la compression totale ont tous guéri radicalement après deux ou trois jours de traitement.

Si la compression totale précédée de la compression partielle a des chances de succès, ce n'est pas parce que dans le premier temps il s'est fait un premier dépôt fibrineux, mais parce que les collatérales ont pu se dilater avant que la compression ne soit totale, et aider ainsi au succès de l'opération par une reprise plus facile de la circulation dans l'artère malade.

La compression totale et continue place, pendant un temps qui varie avec la durée de la compression,

la tumeur et le caillot quelle contient dans les mêmes conditions qu'une ligature au-dessus du sac. Il faut, pour obtenir une guérison et ne pas être exposé à une récidive, que la circulation collatérale se développe assez rapidement. Mais, outre la récidive, la ligature expose surtout à la gangrène. On peut éviter ici cet accident avec la plus grande facilité, car il suffira, dès qu'on s'aperçoit que le membre se refroidit, de suspendre la compression et de la reprendre dès que les menaces de gangrène auront cessé. Souvent cet accident ne s'annonce par aucun phénomène, et la guérison survient sans qu'on ait eu besoin de varier le mode de compression.

Quant à la compression totale et intermittente, elle est alors absolument indiquée surtout si les menaces de gangrène se répètent ; mais alors même que l'on n'aurait pas à l'employer pour éviter cette grave complication, il faudrait y avoir recours dans le cas où la pression sur un seul point est par trop pénible et douloureuse et que la situation de l'anévrysme ne permet pas l'emploi de la compression alternative.

En résumé, tous ces modes d'application de la compression digitale sont utiles et peuvent être appliqués pour le traitement des anévrysmes. Le chirurgien seul peut voir les indications de chacune

d'elles, car souvent il lui arrivera d'être obligé de changer le procédé pendant le cours du traitement, suivant qu'il aura à sa disposition les aides nécessaires ou qu'il en manquera et selon que se présentera tel ou tel incident de nature à nécessiter un changement dans l'emploi de la méthode.

Certains auteurs ont pensé qu'il serait très utile de faire subir aux malades une sorte de préparation avant d'appliquer la compression, afin de faciliter la coagulation du sang dans l'anêvrysme. Celte idée est basée sur ce fait que la coagulabilité du sang est variable suivant les individus, et que chez certains il a suffi de quelques heures seulement pour obtenir l'oblitération complète du sac par la formation de caillots résistants au moyen de la compression. Par contre, il en est d'autres chez lesquels il faut un temps très long pour obtenir ce résultat; quelquefois môme la coagulation du sang dans l'anêvrysme ne se fait pas du tout.

Bellingham, se basant sur les résultats obtenus par la méthode de Valsalva, a pensé soumettre les malades à la saignée et à la diète en même temps qu'au repos pour obtenir un ralentissement de la circulation; mais jusqu'ici personne n'a tenté l'épreuve. D'autres auteurs ont pensé que l'administration de la digitale aurait une influence heureuse

en modérant les baltèments cardiaques ; mais jusqu'ici aucun résultat heureux n'est venu appuyer cette façon d'agir.

Ainsi que nous l'avons fait remarquer plus haut, il importe de soumettre un malade à un régime absolument sobre et à un repos aussi grand que possible. De plus il est absolument nécessaire d'éviter tout ce qui peut augmenter la tension vasculaire; aussi l'administration de l'iodure de potassium estelle recommandée en cette circonstance. D'une façon générale, tous les malades qui sont porteurs d'anévrysmes doivent être soumis à ce régime, non pas seulement comme moyen préparatoire de la compression ou d'une autre méthode chirurgicale, mais comme traitement curatif, car sous l'influence unique de ce dernier on a vu des malades s'améliorer et môme quelques-uns guérir radicalement.

Qu'observe-t-on quand on traite un anévrysme par la compression indirecte ?

Le premier phénomène observé est l'affaissement de la tumeur, parce qu'elle se débarrasse de tout le sang liquide qu'elle contient. Nous avons vu qu'il en était absolument de même après l'emploi de la ligature. Après un temps plus ou moins long, les battements réapparaissent et la tumeur reprend un certain volume, grâce au retour du sans

vers l'anévrysme au moyen de la circulation collatérale.

Chez un bon nombre de malades la solidification de la tumeur se fait assez vite; quelquefois elle est tellement rapide qu'elle surprend tout le monde. C'est ainsi qu'il est des cas où un anévrysme est solidifié complètement et guéri en deux heures, deux heures et demie. Beaucoup plus souvent on voit la guérison se faire après sept et huit heures seulement de compression. Le plus grand nombre demande de vingt à quarante-huit heures pour guérir d'une façon absolue et définitive.

Nous disons que dans ces cas de guérison rapide la guérison est définitive et durable. En effet, il est tout à fait exceptionnel de constater des récidives ou un ramollissement de la tumeur.

Dans plus de la moitié des cas cependant, la solidification de la tumeur n'est pas aussi rapide ; elle demande alors plusieurs jours de compression pour s'établir; quelquefois même il lui a fallu plusieurs semaines. La plupart des anévrysmes se solidifient en dix à quinze jours; il en est quelques-uns seulement qu'on est forcé de traiter pendant un, deux, trois mois et môme davantage. Enfin il est possible que le sang ne se coagule pas dans la poche, ou encore que la coagulation s'arrête alors qu'elle a commencé.

D'après ce que nous venons de dire, on peut voir que les phénomènes observés à l'occasion de la compression indirecte ont la plus grande analogie avec ceux que nous avons constatés dans les cas de traitement par la ligature.

Tout près du sac, l'artère s'oblitère presque toujours comme après l'opération de la ligature. Mais, contrairement à ce que supposait Scarpa, il y a des cas dans lesquels son oblitération fait défaut, et cependant la guérison reste définitive.

Les premiers chirurgiens qui se servirent de la compression indirecle admettaient cette oblitération du vaisseau au niveau du point comprimé ; et leur opinion s'appuyait sur les expériences dans lesquelles G. Freer (de Birmingham) parvint à oblitérer l'artère radiale des chevaux à l'aide d'un tourniquet compresseur. Mais des autopsies assez nombreuses ont montré que chez l'homme il n'en est pas ainsi, et que c'est tout au plus si, au point où a porté la compression, on a pu trouver un peu d'infiltration des parois vasculaires.

Nous avons signalé plus haut les vives douleurs qui se manifestaient au niveau du point comprimé. 11 arrive aussi que des douleurs très intenses se développent dans tout le membre. Ces douleurs généralisées à tout un membre peuvent être le

résultat d'une compression nerveuse, et alors il sera souvent facile de les éviter en modifiant la compression ; du reste elles sont moins à craindre au cours de la compression digitale qu'avec l'emploi des appareils dont l'action s'étend toujours sur une région assez large, et non pas sur un point limité. D'autres l'ois elles coïncident avec la solidification de l'anévrysme et l'arrêt de la circulation dans les capillaires; clans ce cas l'enveloppement du membre avec des linges chauds et quelques frictions les feront à peu près disparaître.

Il est souvent difficile de ne pas comprimer, en même temps que l'artère, la veine ou les veines qui l'accompagnent. Il s'ensuit alors un gonflement quelquefois très considérable du membre par suite d'une infiltration séreuse qui est la conséquence de l'obstacle apporté au cours du sang veineux. Dans ces cas de gonflement exagéré du membre, le chirurgien est ordinairement forcé de cesser la compression pour employer la ligature ; nous avons dit que souvent des malades ont refusé de s'y soumettre à cause des douleurs épouvantables qui leur faisaient endurer un véritable supplice.

Enfin, comme après la ligature, le membre se refroidit, et reste à une basse température pendant quelques instants. Puis après un temps donné,

variable suivant les cas, la chaleur revient et s'élève au taux normal. Ce retour de la chaleur dans le membre est dû à la reprise de la circulation par les collatérales, et celle-ci se fait beaucoup plus rapidement que dans les cas de ligature. Il en résulte que la mortification du membre est tout à fait rare à la suite de la compression et qu'on peut l'éviter en surveillant ce qui se passe, tandis que la ligature, ne permettant qu'un retour assez lent de la circulation, est plus à même de donner lieu à ces accidents qu'on ne peut empêcher de se produire.

La méthode de la compression indirecte n'est pas à l'abri d'accidents.

L'emploi des compresseurs expose, ainsi que nous l'avons dit, à des douleurs plus vives que la compression digitale; de plus, ces appareils déterminent quelquefois des excoriations et môme des eschares, alors que leur application est surveillée par des chirurgiens habiles. La gangrène est la complication la plus grave: elle a été observée quelquefois, mais on peut dire qu'elle a été le résultat d'un manque de surveillance de la part des opérateurs. Rien, en effet, n'est plus facile à éviter; il suffit, quand on voit le membre rester froid trop longtemps, de suspendre la compression pour lui permettre de reprendre un peu de chaleur en môme temps que la circulation se

rétablira. Et, comme nous le disions plus haut, c'est alors que la compression indirecte intermittente trouve sa raison d'être et qu'il faut l'employer, car par ce moyen on peut, comme avec la compression continue alternative, obtenir de bons résultats.

Il arrive aussi assez souvent que sous l'influence de la compression il y a une tendance à l'aggravation et à l'accroissement de l'anévrysme. On s'est demandé si le retour du sang dans le sac n'était pas la cause de ces accidents ; mais alors il faudrait admettre que la coagulation du sang ne s'est pas faite dans la poche. Il est plus probable qu'il faut invoquer ici l'insuffisance de la compression qui ne peut intercepter complètement le courant sanguin, puisque lorsqu'on emploie la ligature dans ces cas où la compression a échoué on obtient assez vite une solidification complète de la tumeur. Le chirurgien devra donc, quand, malgré une compression bien faite, l'anévrysme s'accroît et menace de se rompre, se hâter d'appliquer une ligature et ne pas attendre trop longtemps, car on s'expose à trouver des difficultés insurmontables, ainsi |que cela est. arrivé à Malgaigne et Nélaton.

Les récidives sont fort peu à redouter: sur cent trente-cinq cas broca ne signale que quatre fois le retour des battements. Il semble que, dans le cas où

les pulsations se font sentir à nouveau, il taille en accuser une mauvaise application de la méthode ; mais il est probable que dans ces cas la récidive se produit de la même façon qu'à la suite de la ligature.

Quoiqu'il en soit, de toutes les mélhodes de traitement des anévrysmes, la compression indirecte est celle qui sans contredit adonné les plus beaux succès. En outre, elle a un avantage énorme sur les autres, c'est qu'elle expose le moins aux accidents et que, bien dirigée, bien surveillée, elle est d'une innocuité absolue. Aussi c'est surtout à cause de la facilité qu'on a, en l'employant, d'éviter les accidents que nous avons signalés, que cette méthode occupe le premier rang et est supérieure à toutes les autres.

Si son efficacité n'est pas, ainsi que l'indiquent les statistiques, aussi grande que celle de la ligature, ce désavantage est compensé très amplement par la gravité des accidents auxquels expose cette dernière méthode.

En raison de ses précieuses qualités, la compression indirecte est indiquée toutes les fois qu'on est en présence d'anévrysmes dont la situation permet son emploi. Il faudra dans tous ces cas essayer la compression digitale pendant plusieurs jours au besoin, et même pendant plusieurs semaines si la

tumeur n'a pas de tendances à s'accroître; et ce n'est qu'après avoir observé qu'on ne peut en attendre aucun résultat satisfaisant qu'on devra passer à un autre mode de traitement.

Malheureusement elle n'est facilement applicable qu'aux anévrysmes des membres et quand ils sont un peu éloignés du tronc; et cela se comprend puisque la compression doit être faite sur le vaisseau au-dessus du sac anévrysmal et à une certaine distance de ce dernier.

Môme dans les cas où la situation de la tumeur permet son application, elle peut trouver des contreindications qui dépendent du volume et de la résistance des anévrysmes; elle peut en effet être dangereuse avec des tumeurs anévrysmales dont les parois sont minces et qui ont un volume exagéré ; dans d'autres cas enfin on a dû y renoncer au cours de son application, à cause de l'aggravation et de l'accroissement de l'anévrysme ou bien parce que malgré le temps elle n'a pu amener une solidification de la poche.

C'est alors qu'il faut savoir s'arrêter et recourir à un autre mode de traitement, à la ligature pour obtenir la guérison de l'anévrysme.

f. Compression générale. — En 1875, Réid a employé la compression générale de toute l'artère du

membre sur laquelle s'est développé l'anévrysme. Le procédé consiste à appliquer la bande d'Esmarch depuis l'extrémité du membre jusqu'au-dessous de l'anévrysme; on laisse libre la région occupée par la tumeur, et au-dessus de celle-ci on applique le lube d'Esmarch fortement serré ou une autre bande qui va jusqu'à la racine du membre. Au bout d'une heure on enlève les deux bandes, puis on fait une compression digitale de l'artère pendant un temps qui varie d'une à quarante-huit heures; cette compression digitale est destinée à empêcher la fragmentation du caillot- qui emplit le sac par le courant sanguin qui revient dans l'artère dès que la bande a été enlevée.

La compression générale est d'abord bien supportée, mais en très peu de temps elle provoque des douleurs intolérables; aussi, comme, pour obtenir un résultat, il faut la maintenir pendant au moins une heure, il est nécessaire d'administrer aux malades des narcotiques qui puissent permettre de poursuivre. C'est là un premier inconvénient; mais il y en a d'autres et plus sérieux. Elle expose à la gangrène beaucoup plus fréquemment que les autres méthodes, et cette gangrène est souvent inévitable à cause de la longue heure pendant laquelle la circulation est totalement supprimée dans le membre.

Les anévrysmes de la racine des membres et des extrémités ne peuvent être traités par cette méthode.

Ordinairement il suffit d'une seule application, parfois une deuxième est nécessaire; si celte dernière ne donne pas de résultat, il est absolument inutile de continuer.

Malgré les remarquables résultats obtenus par cette méthode, puisque dans une statistique dressée par Gould on compte, sur soixante-cinq cas, trentequatre guérisons, elle a peu de partisans. Du reste, beaucoup de médecins refusent de soumettre les malades à un traitement fort douloureux, et dont l'efficacité est moins grande que celle de la ligature ou de la compression indirecte.

Nous avons, à propos de chacune des méthodes, indiqué ses inconvénients et ses avantages, et en même temps signalé les cas dans lesquels on pouvait la mettre en usage. Il nous suffira de résumer maintenant en quelques lignes les indications de traitement des anévrysmes en général.

Il est des anévrysmes qui, par leur volume et leur situation, repoussent toute intervention chirurgicale; tel est le cas pour ceux qui sont développés au niveau de l'aorte thoracique et abdominale. Ceux qui siègent sur la crosse de l'aorte et qui ont des rapports assez intimes avec la paroi thoracique

peuvent être soumis à la galvano-puncture, à la condition qu'on puisse introduire des aiguilles très fines et sans s'exposer à détacher les caillots déjà formés dans la poche. Cette application de lagalvanopunctufe aux anévrysmes de la crosse de l'aorte est loin d'être inoffensive; de plus les résultats jusqu'ici ont été absolument nuls, de sorte qu'il vaut mieux se priver du concours de cette méthode qui peut être dangereuse et qui en tout cas est inefficace.

On se contentera donc en pareille circonstance de soumettre les malades au traitement ioduré, à doses assez élevées, en même temps qu'à un régime sobre et à un repos aussi absolu que possible. Du reste, quelle que soit la localisation de la tumeur anévrysmale, qu'elle siège sur l'aorte ou sutun gros aussi bien que sur un petit vaisseau, il est recommandé de soumettre les malades à ce traitement et à ce régime, qui souvent sont d'un grand secours comme adjuvants des autres méthodes.

Les anévrysmes de la main, du pied, ne peuvent être Iraités que par l'extirpation, surtout quand les sacs sont minces et volumineux; la ligature dans ces cas ne peut réussir à cause de la richesse des cercles anastomotiques de ces régions. Il y a même des cas dans lesquels, lorsqu'on constate que la

ligature ne peut supprimer les battements, il faut, séance tenante, pratiquer l'extirpation.

Pour certains anévrysmes du coude et du creux poplité, on peut essayer la flexion forcée; mais, outre qu'elle est loin de réussir toujours, elle est fort douloureuse et expose à la rupture du sac. Il faut bien se garder d'en faire usage pour les anévrysmes de gros volume et dont les parois sont minces; du reste, même au cours de son application, si l'on constale la persistance des battements, il faut essayer l'emploi d'une autre méthode.

Pour tous les autres anévrysmes on a le choix entre les deux seules méthodes qui sont vraiment efficaces : la ligature et la compression digitale indirecte au-dessus de la poche. D'une façon générale, il faut toujours commencer par faire la compression digitale pour tous les anévrysmes des membres siégeant en un point de l'artère qui permette de la pratiquer. Or les anévrysmes de la racine des mera-, bres ne peuvent être soumis à ce mode de traitement, puisqu'on n'obtient de résultats qu'en comprimant l'artère au-dessus du sac et à une certaine distance de ce dernier ; tout au plus peut-elle être employée pour les anévrysmes de l'aisselle, car on a la ressource d'une compression possible sur la sous-clavicre. Si la compression ne réussit pas au bout d un

certain temps, après un quinzaine de jours par exemple, il faudra avoir recours à la ligature, à plus forte raison si l'on voit l'anévrysmc augmenter de volume et risquer de se rompre.

La ligature, en effet, est la seule ressource dans ces cas, et là où la compression a échoué elle réussit ordinairement.'Du reste, elle peut être employée pour tous les autres anévrysmes dont le siège ne permet pas l'emploi de la compression; c'est ainsi qu'en présence d'anévrysmes de la racine des membres, du cou, on devra de suite appliquer cette méthode. Nous avons dit que la méthode d'Anel donne de meilleurs résultats que celle de Hunter, qui expose davantage aux embolies et à la gangrène, ainsi qu'aux récidives. Il n'y a que le cas où la méthode d'Anel serait trop difficile à exécuter que l'on aurait recours à celle de Hunter, comme pour les anévrysmes de la racine de la cuisse et les anévrysmes intrapelviens. Pour ceux du cou, de la carotide, la méthode de Brasdor est indiquée, mais pour ceux-là seulement.

Quant à toutes les autres méthodes, elles sont trop dangereuses pour que nous nous permettions d'en conseiller l'application, surtout alors qu'on peut se servir de celles qui donnent de bons résultats, sans faire courir Irop'de risques aux malades.