DEUXIÈME PARTIE

ÉTIOLOGIE

L'anévrysrae ne peut se développer sans une altération préalable des parois artérielles; c'est là une donnée qui est nettement établie grâce aux travaux d'anatomie pathologique sur le sujet.

Les causes multiples que nous allons passer en revue ont en effet le pouvoir de modifier la résistance des parois vasculaires; les lésions qu'elles déterminent dans l'épaisseur des tuniques de l'artère suppriment la contractilité ainsi que l'élasticité que possède le vaisseau à L'état sain, en même temps qu'elles diminuent la résistance qu'il oppose à la pression sanguine.

L'altération vasculaire résume donc à elle seule toute l'étiologie des anévrysmes, de môme qu'elle donne une base solide à leur pathogénie, et à leur pbysiologie pathologique.

Cette idée dominante étant acceptée, on en voit toutes les conséquences immédiates. Ainsi s'expliquent la localisation variable et multiple des anévrysmes, leur multiplicité Chez un môme malade et

même sur un seul vaisseau; leur développement possible sur tous les points du système artériel, et leur apparition ordinaire à parlir d'un certain âge.

Il y a bien des faits toutefois en opposition avec ces données générales, ou plutôt qui paraissent les contredire. Si l'anévrysme se développe ordinairement à partir de l'âge adulte, il se rencontre parfois des exceptions à cette règle. Il est également de règle que, si tous les vaisseaux peuvent être le siège de tumeurs anévrysmales, ce sont plus volontiers les artères de gros et moyen calibre sur lesquelles on les voit se développer.

L'explication de ces résultats est facile à donner, elle se trouve dans la nature de la cause elle-même, dans l'artérite. Celle-ci, étant données les conditions qui président à son développement, ne s'observe le plus ordinairement qu'à parlir d'un certain âge ; les enfants et les adultes n'y sont que peu exposés; aussi quand on la rencontre chez ces derniers, c'est qu'ils ont été exposés accidentellement aux causes qui lui donnent naissance. Il semble cependant que la fréquence des maladies infectieuses chez les enfants et les adolescents doive les exposer assez souvent aux anévrysmes; les cas s'observent toutefois assez rarement à cet âge, soit que l'artérite infectieuse se termine par la guérison complète ou par un rélré-

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cissement de calibre du vaisseau atteint, soit qu'il faille un certain nombre d'années aux lésions aiguës pour transformer les parois vasculaires et les rendre aptes à se laisser dilater sous l'influence de l'impulsion sanguine.

L'artérite chronique ou artério-sclérose n'a pas de localisation fixe quelle qu'en soit la cause. Les vaisseaux du plus petit calibre comme ceux qui possèdent le plus élevé peuvent être atteints; il est également reconnu que les anévrysmes, comme la lésion dont ils dépendent, n'ont pas de siège constant sur tel ou tel vaisseau. On les trouve sur les plus gros (aorte), comme sur les plus petits (anévrysmes miliaires du cerveau) ; et cela n'a rien d'extraordinaire puisque l'atério-sclérose relève de causes générales dont l'action peut s'exercer sur tous les points du système vasculaire artériel. Il faut savoir cependant que si les anévrysmes se développent plus volontiers sur les vaisseaux de fort calibre, c'est qu'il existe pour eux certaines conditions spéciales, et essentiellement locales, favorisant la localisation du processus artério-scléreux et le développement d'un anévrysme.

Nous allons exposer dès maintenant les diverses conditions d'âge, de sexe, de race, de professions, de calibre, de l'artère et de traumatisme. Il sera facile de constater que toutes ces causes ne jouent

pas le rôle important qu'on leur a attribué autrefois, et que s'il faut jusqu'à un certain point en tenir compte, c'est parce qu'elles entrent pour une certaine part, simplement prédisposante ou occasionnelle, dans l'évolution de Partérite chronique.

Age. — Rares, et même exceptionnels dans l'enfance et chez les adolescents, les anévrysmes se rencontrent, ainsi que nous l'avons déjà dit, surtout à l'âge moyen de la vie. Toutes les statistiques donnent en effet la période de trente à cinquante ans comme la plus chargée; en deçà et au delà, la maladie est tout à fait rare.

Le sexe a une influence assez marquée; les femmes sont bien moins souvent atteintes que les hommes. Cette influence du sexe sur le développement des anévrysmes s'expliquerait par le genre de vie spécial à l'homme de la classe laborieuse, par les fatigues auxquelles il est soumis, par les traumatismes auxquels il est exposé. Il importe cependant de faire remarquer ici que c'est chez l'homme, plus souvent que chez la femme, et chez l'adulte plus fréquemment que chez les enfants et l'adolescent, que le médccinconstatclescausesdéterminantes de l'artériosclérose.

11 en est de même de la race qui en apparence joue un rôle prédisposant assez considérable. Tout

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le monde sait que la maladie est bien plus fréquente en Angleterre et en Amérique qu'en France et en Allemagne: il arrive même qu'aux Etat-Unis, qui sont le rendez-vous de loutes les nationalités, l'anévrysme apparaît avec une fréquence bien plus grande chez les citoyens de race anglo-saxonne que chez les Allemands, les Italiens, les Espagnols, les Français et les nègres. Cette constatation nous permet d'affirmer que la race ne fait pas grand'chose ici et que ce sont plutôt les habitudes, le genre de vie, les goûts particuliers à chaque nation, qui jouent le rôle le plus efficace. Si l'anévrysme s'observe plus volontiers dans certains pays, c'est que les habitants sont exposés plus que dans les autres aux causes ou plutôt à quelques-unes des causes de cette maladie. L'alcoolisme qui joue un si grand rôle dansl'étiologie de l'artôrio-sclérose a t'ait des ravages considérables en Angleterre jusqu'au moment où ont été établies les Sociétés de tempérance. Or, les cas d'anévrysme diminuèrent notablement à partir de ce jour, et ils sont encore aujourd'hui bien moins nombreux, tout en étant encore plus fréquents que partout ailleurs. Ce fait seul prouve donc d'une façon absolue que la race n'est pour rien dans l'étiologie de l'anévrysme; car, si, comme en Amérique, l'individu transporte avec lui ses habitudes mauvaises et son genre de vie

spécial, il sera exposé aux mêmes accidenls que ceux qu'il aurait pu avoir dans son pays natal.

Pour ce qui est des professions des malades atteints d'anévrysmes, elles paraissent jouer un certain rôle ; ou peut dire qu'elles localisent les anévrysmes plutôt qu'elles ne les provoquent. Elles sont surtout à signaler dans l'étiologie de certains anévrysmes; et à ce propos nous citerons l'anévrysme de l'artère poplitée qui s'observe chez les valets de pied, les tailleurs, les cordonniers et les cochers. Les tiraillements et les secousses imprimés à ce vaisseau, ou bien la compression de l'artère, en môme temps qu'elle est fléchie, peuvent très certainement déterminer des troubles de circulation et aider à la localisation d'un processus inflammatoire chronique chez un individu en puissance d'une des causes capables de le provoquer.

La même remarque est à faire à propos du siège des artères les plus habituellement atteintes. Outre les vaisseaux siégeant au niveau d'une articulation à mouvements étendus qui sont plus susceptibles d'être le siège d'un anévrysme par suite des tiraillements exercés sur eux à chaque instant, nous signalerons les artères voisines d'une surface osseuse sur laquelle elles viennent, se heurter et frotter assez fortement à chaque battement.

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Le calibre du vaisseau a une importance qu'on ne peut nier ainsi que le démontrent les statistiques des divers auteurs. L'aorte est le vaisseau le plus souvent atteint, et après elle il faut citer l'artère poplilée; à cette exception près il est de règle que les petits vaisseaux sont moins souvent atteinls d'anévrysme que ceux de gros calibre. Le choc du sang contre les parois d'artères volumineuses et très voisines du cœur est plus énergique que partout ailleurs, et cela suffît pour localiser sur eux, dans certaines conditions et sous l'influence de causes générales, l'inflammation qui amènera la transformation des parois.

Dans certains cas bien particuliers le traumatisme peut à lui seul provoquer l'arlérite, et à sa suite un anévrysme. Mais le plus souvent les contusions, de même que les mouvements brusques, ne sont que des causes occasionnelles, car ils ont porté sur un vaisseau dont la paroi est déjà et depuis longtemps altérée. Ces cas d'anévrysmes traumatiques sont bien plus rares que ceux qui se développent spontanément, mais enfin ils sont loin d'être exceptionnels. Disons enfin qu'une plaie artérielle peut être également l'origine d'un anévrysme traumatique, et que, dans ce cas spécial, la dilatation se fait au niveau de la cicatrice, là où la paroi est devenue moins

résistante et par conséquent cède à la pression sanguine.

Nous arrivons maintenant au point le plus intéressant de l'étiologie des anévrysmes, nous voulons parler de l'artério-sclérose.

Avant l'époque où parut le travail de Cornil et Ranvier sur la structure des parois du sac anévrysmal, on regardait l'athérome comme une lésion nécessaire à la production des anévrysmes. Pour certains auteurs, toutes les causes que nous venons d'énumérer n'avaient d'aclion efficace que si l'artère était déjà atteinte par l'athérome. Broca et Richet ont combattu celte hypothèse en se basant sur les cas d'anévrysmes vrais et sur la rareté des anévrysmes chez le vieillard qui a le privilège de l'athérome. Ce sont là deux erreurs, car il n'y a pas d'anévrysmes vrais, et l'athérome se développe, ainsi que l'ont bien montré les travaux d'il. Martin, dès l'âge le plus tendre pour s'accuser à mesure qu'arrivent l'âge adulte et la vieillesse.

11 est du reste impossible aujourd'hui de séparer la dégénérescence graisseuse ouathérome de la sclérose des parois vasculaires. Les lésions par lesquelles se caractérise l'artérite chronique s'accompagnent toujours à un moment donné de dégénérescence graisseuse et calcaire, soit que cette dégénéralion

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atteigne les plaques gélatiniformes qui sont, sur les gros vaisseaux, la lésion caractéristique de l'inflammation de l'endartère, soit qu'elle se développe la première et détermine à son tour, par une irritation lente et continue, des foyers d'artérile chronique. Ces deux sortes de lésions, sclérose et athérome, s'appellent et se complètent l'une l'autre; elles sont toujours associées et font subir aux parois vasçulaires, dans des proportions variables, les transformations nécessaires à l'apparition des anévrysmes. La répartition des processus scléreuxet athéromateux n'est pas égale sur toute l'étendue du système artériel; c'est sur les vaisseaux de gros et de moyen calibre (aorte, carotides, artères cérébrales, etc.), qu'on les voit évoluer ensemble et simultanément. Sur tous les vaisseaux de cette catégorie, il y a coexistence des deux ordres de lésions, tandis que sur les petites artères on ne rencontre qu'exceptionnellement l'athérome et toujours la sclérose. Celte localisation de l'athérome sur les vaisseaux de fort calibre nous explique dans une certaine mesure la plus grande fréquence des anévrysmes développés à leur niveau et démontre en même temps l'importance de cette lésion. Toutefois cette influence est loin d'être aussi grande que celle de la sclérose puisque les anévrysmes peuvent se développer sur des vaisseaux

scléreux et sur les parois desquels il est impossiblcde trouver la moindre dégénérescence graisseuse ou calcaire. Il n'y a qu'un seul cas dans lequel l'athérome a un rôle bien nettement déterminé et réel, c'est dans le cas d'anévrysme kystogénique dont nous parlerons plus loin, au chapitre d'analomie pathologique. En dehors de ce cas tout spécial elle aide à la diminution de résistance de la paroi vascularre, qui a sa seule raison d'être dans la disparition de la contractililé et de l'élasticité du vaisseau accompagnée de la transformation scléreuse des tuniques du vaisseau artériel.

Les relations pathogéniques de l'anévrysme avec l'artério-sclérose, compliquée ou non d'athérome, permettent de comprendre la formation de dilatations multiples, «oit sur un même vaisseau, soit sur plusieurs artères à la fois. Il est exceptionnel en effet que les causes de l'artérite, étant donnée leur nature, infectieuse ou toxique, limitent leur action à une seule artère ou à une seule portion de ce vaisseau. Les lésions envahissent ordinairement une certaine étendue du système circulatoire ; et, si elles atteignent plus volontiers une artère qu'une autre pour les 'raisons déjà indiquées, il n'est pas moins ecrtainqif on peut rencontrer chez un même individu plusieurs anévrysmcs bien développés. La diollti'se

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anévrysmale ne doit pas avoir d'autre signification dans l'esprit des médecins d'aujourd'hui.

On peut classer les artérites sous plusieurs chefs suivant les conditions écologiques qui président à leur développement.

On distingue donc les artérites traumatiques, les artérites infectieuses et les artérites toxiques. Nous avons déjà indiqué le rôle du traumatisme dans l'éliologie de l'anévrysmc, il nous reste à parler de celui de l'infection et des agents toxiques.

L'existence des artérites infectieuses est indiscutable. Les maladies dans lesquelles on les observe le plus souvent sont : la fièvre typhoïde (Vulpian, Potain, Hayem), la diphtérie (H. Martin), l'état puerpéral, la rougeole, la scarlatine, la variole, l'impaludisme, le rhumatisme (Lanccreaux, G. de Mussy), la tuberculose et la syphilis. On a pu également les obtenir par l'expérimentation, en injectant des cultures pures de microbes dans le sang (Gilbert et Lyon). Dans cette variété d'artérite les lésions évoluent sous l'influence directe du micro-organisme pathogène, seul ou associé à d'autres ayant envahi secondairement l'organisme, à moins qu'elles ne soient le résultat des produits toxiques sécrétés par les microbes. En dehors des artérites tuberculeuses et syphilitiques et de celles qui ont pour cause l'impa-

ludisme, toutes les autres artériles infectieuses sont caractérisées par un processus inflammatoire aigu. En général cette inflammation est passagère, et se termine par la guérison complète; toutefois elle peut èlre l'origine d'une altération persistante, d'une véritable sclérose artérielle. C'est de cette façon qu'il faut comprendre, le rôle des maladies infectieuses dans l'étiologie de l'anévrysme; et de ce fait nous en avons une preuve dans l'anévrysme de l'aorte qui se développe souvent à la suite de poussées d'aortite aiguë qui laissent sur les parois de ce vaisseau des lésions persistantes de sclérose avec athérome.

Quant aux artérites toxiques, elles sont le plus souvent chroniques d'emblée. Elles apparaissent le plus ordinairement chez les alcooliques, puis chez les saturnins, et sont le résultat des substances toxiques introduites dans le sang. A ces deux causes il faut joindre la goutte, le rhumatisme, le diabète, et la sénilité, maladies ou état morbide qui laissent passer dans le torrent circulatoire une foule de déchets qui agissent sur les parois vasculaires à la manière des poisons.

Quoi qu'il en soit de ces données éliologiques générales, il faut faire remarquer que l'alcoolisme et la syphilis jouent ici le rôle le plus important.

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Nous devons donc insister plus spécialement sur ces deux conditions étiologiques.

Chez les alcooliques l'athérome et la sclérose des artères sont choses fréquentes; tous les auteurs sont d'accord sur ce. point. Nous avons du reste indiqué plus haut le résultat obtenu par le fonctionnement des Sociétés de tempérance en Angleterre et surtout en Irlande; il nous suffira de rappeler que de leur fait le nombre des anévrysmes diminua considérablement dans les hôpitaux de Dublin, et que, depuis que ces Sociétés périclitent, la maladie tend à reprendre sa fréquence primitive.

La syphilis a une importance étiologique considérable, car elle est un des facteurs les plus puissants de l'artério-sclérose.

Lancisi parait être le premier qui ait accusé la vérole de provoquer le développement des anévrysmes. Toutefois jusqu'aux travaux des auteurs que nous allons citer on ignora ou bien on refusa d'accepter l'hypothèse d'anévrysmes syphilitiques.

Celte question des anévrysmes syphilitiques est liée à l'histoire de l'arlérilc syphilitique; et, pendant que certains auteurs s'occupent plus spécialement de l'artérite cérébrale, d'autres étudient plus volontiers les cas d'anévrysmes de l'aorte. Les travaux de Diltrich, Gildemeester et Hoyack,

Virchow, Lancereaux, Wilks, Jackson, suivis de ceux du Buzzard, Broadbent, Moxon, Heubner, Rabot, Fournior, etc., font bien connaître les lésions syphilitiques des artères cérébrales, et établissent d'une façon positive l'existence de l'artérite cérébrale syphilitique. Dans la majorité des cas cette artérile amène à la longue une oblitération du vaisseau malade, mais il arrive aussi qu'au lieu d'une diminution du calibre de l'artère, il se produit une dilatation de celle-ci. Les fibres musculaires et élastiques de la tunique moyenne étant détruites, les parois de l'artère étant complètement transformées, il y a distension sous l'effort de la pression sanguine.

L'anévrysme, conséquence des lésions provoquées par la syphilis, a été signalé par tous ceux qui ont étudié cette question de l'artérite syphilitique, et en particulier par Lancereaux et Spillman. On doit à ce dernier auteur un certain nombre d'observations très probantes.

Localisés le plus souvent sur les sylviennes ou sur le tronc basilaire, ces anévrysmes peuvent présenter un volume considérable, et peuvent être l'occasion d'une hémorrhagie méningée. On admet aujourd'hui d'une façon définitive que, si les anévrysmes des artères cérébrales ne sont pas tous syphilitiques, c'est certainement à la syphilis qu'il faut rattacher le plus

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grand nombre. Disons enfin que l'anévrysme et l'artérite sont des lésions tertiaires; toutefois il existe quelques cas d'anévrysmes développés en pleine période secondaire. Spillman a publié deux observations probantes, l'une ayant trait à un malade syphilitique depuis huit mois, l'autre se rapportant à un individu dont l'accident primitif remontait à onze mois. On a beaucoup discuté avant d'accepter l'idée d'un anévrysme de l'aorte d'origine syphilitique. Welch, ayant affirmé que la syphilis est la cause de la moitié des cas d'anévrysmes de l'aorte, souleva une vive discussion en Angleterre où W. Gull et Powell combattirent sa proposition. Il en fut de même en France jusqu'au moment où Fournier reprit la question qui fut définitivement jugée après les travaux et les observations de Laveran, Vallin, Dujardin-Beaumetz, Lécorché etTalamon, Constantin Paul, Verdie, Jaccoud, etc.

On reconnaît, en effet, que les antécédents syphilitiques, chez les sujets atteints d'anévrysme de l'aorte; se trouvent dans la moitié des cas environ; et il est probable que cette proportion est plus fiiible qu'elle le serait si les auteurs recherchaient avec soin les causes des anévrysmes qu'il leur est donné d'observer. Ajoutons à cela le fait de la coexistence d'un anévrysme aortique et de manifestations syphili-

tiques ou de leurs reliquats. Il existe, en effet, des cas d'anévrysme coïncidant avec une exostose du tibia, avec des lésions du foie, du testicule, des fosses nasales, etc., etc.

Il faut enfin ajouter ceci, que les anévrysmes, qui se rencontrent en général à un âge assez avancé, sont ordinairement précoces quand ils reconnaissent pour cause la syphilis.

Le traitement vient, par son heureuse réussite, confirmer quelquefois la nature spécifique d'un anévrysme; mais est-ce une raison pour admettre un anévrysme syphilitique parce qu'il aura été guéri par l'iodure de potassium, médicament dont l'action antispécifique est reconnue, et le seul de tous ceux employés dans la cure de la maladie, qui ait donné de bons résultats? Non évidemment; car l'iodure de potassium n'est pas actif seulement contre les lésions de la syphilis, il a également une action indéniable sur toutes les tumeurs en général et les scléroses banales ; de sorte que son influence favorable dans un cas donné ne permet pas d'en déduire la nature de la lésion.

Les anévrysmes des artères des membres relèventils aussi fréquemment de la syphilis que ceux de l'aorte et des artères cérébrales? La question est posée mais elle n'est pas encore résolue.

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Il existe plusieurs cas bien positifs, entre autres ceux d'AlbertMathieu, de Stamer O'Crady, d'Heiberg, de Croft et Mazzoni.Dans le premier il s'agissait d'un malade atteint d'un anévrysme delà sous-clavière, avec dilatation de la crosse de l'aorte, insuffisance aortique et hypertrophie du cœur. Dans tous les autres cas il s'agissait d'anévrysmes poplités, et dans celui publié par Heiberg l'anévrysme poplité a été suivi, après quelques mois, d'anévrysmes de l'aorte et du •tronc brachio-céphalique.

Les observations de ce genre sont encore peu nombreuses; mais, l'attention étant attirée sur ce point, on verra probablement le nombre augmenter grâce à la recherche des antécédents des malades, recberche qui a été jusqu'ici par trop négligée.

En résumé, et nous tenons à insister sur ce, point, si les causes autres que l'artérite chronique peuvent jouer un certain rôle dans la pathogénie des anévrysmes, ce rôle est purement accessoire tout au moins pour certaines d'entre elles. Les unes surprennent un vaisseau déjà malade, altéré, et précipitent la formation d'un anévrysme qui sans leur secours aurait peut-être lardé à se développer. Les autres n'ont d'action qu'en raison de ce fait qu'elles laissent le champ libre aux diverses causes de l'artérite et qu'elles favorisent ainsi le développement du pro-

cessus qui peut seul, en rendant les parois de l'artère moins élastiques et moins résistantes, amener une dilatation anévrysmale.

Nous tenons également à répéter ici que l'anévrysme n'est pas un résultat obligé et nécessaire de l'artério-sclérose; c'est tout simplement une de ses terminaisons. H arrive souvent en effet que levaisseau, au lieu de se laisser dilater, a son calibre diminué ou complètement obstrué; aussi est-ce avec raison que nous avons écrit plus haut que l'anévrysme n'est, avec le rétrécissement ou l'oblitération du vaisseau, qu'un des aboutissants de l'artériosclérose.