INFLUENCE DES SEXES. U

cipalement sur les artères sous - diaphragmatiques. Les anévrysmes de faiblesse, développés à la faveur d'une altération qui diminue la résistance des parois artérielles et qui survient ordinairement par les progrès de l'âge, reconnaissent pour cause déterminante la contraction pure et simple du ventricule gauche du cœur, et se montrent surtout sur les artères qui reçoivent directement le choc des ondées sanguines. La crosse de l'aorte et les branches qui en naissent en sont le siège le plus habituel. Quant aux artères sous-diaphragmatiques, elles y sont beaucoup moins exposées, parce qu'elles sont plus éloignées du cœur, et que la colonne sanguine, en se réfléchissant au niveau de la crosse aortique, perd une partie de sa violence.

Les anévrysmes spontanés sont beaucoup plus rares chez les femmes que chez les hommes. En moyenne, M. Crisp trouve que les cas recueiihs sur les femmes forment un peu moins du huitième du nombre total des anévrysmes. La différence est beaucoup moins prononcée pour les anévrysmes internes que pour les anévrysmes externes.

Ainsi , sur 243 cas d'anévrysmes internes , on voit que les femmes figurent environ pour un cinquième; tandis qu'elles ne figurent que pour un quatorzième (20 sur 283) sur l'ensemble des anévrysmes externes, non compris l'anévrysme de l'artère carotide. Ce dernier anévrysme , par une exception singuhère , paraît aussi commun chez la femme que chez l'homme (13 hommes et 12 femmes). Enfin, il y a une variété d'anévrysmes qui s'observe surtout chez les femmes. Je veux parler de l'anévrysme disséquant. Le tableau de M. Crisp en renferme 21 exemples, dont \k ont été recueillis sur des sujets du sexe féminin. Cette dernière particularité résulte, sans doute, de la structure des parois artérielles , dont les tuniques sont plus lâchement unies entre elles chez la femme que chez l'homme.

Les professions pénibles prédisposent certainement à l'anévrysme spontané. M. Porter s'est élevé contre cette proposition (1), mais les arguments qu'il a invoqués ne sauraient prévaloir contre l'autorité des faits. Il est parfaitement établi qu'en

(1) Porter. Obxerration on tlie Siirgkal Pathology ami Treatment of Anetirisnu Dublin , 18'i0 , in-S", p. ?,1.

50 ÉTIOLOGIE DES ANÉVRYSIVIES,

France, par exemple, la presque totalité des anévrysmes spontanés externes s'observe cliez les individus de la classe laborieuse. En Irlande, où M. Porter a fait ses observations, on rencontre quelquefois ces anévrysmes dans la classe aisée, mais cela tient probablement à des conditions de race sur lesquelles je vais revenir. On dit que certaines professions constituent une prédisposition spéciale à l'anévrysme spontané de l'artère poplitée. Ce sont celles qui exigent la flexion permanente dos jambes. L'artère poplitée, presque constamment relâchée, se raccourcirait peu à peu et deviendrait tellement courte, que l'extension forcée du membre pourrait la soumettre ensuite à un tiraillement anormal et déterminer la rupture partielle de ses tuniques. C'est ainsi que les cochers, les tailleurs, les gagne-petit, les cordonniers seraient exposés au développement de l'anévrysme poplité. Cette étiologie paraît probable , mais elle est loin d'être rigoureusement démontrée; en tous cas, elle est beaucoup plus rare qu'on ne l'a dit. Guattani avait cru remarquer que l'anévrysme poplité se produisait surtout chez les jockeys , qui sont obligés de se tenir fréquemment debout sur la pointe des pieds derrière les voitures, et chez lesquels la région du jarret est sans cesse soumise à des alternatives de flexion légère et d'extension forcée. L'expérience n'a pas vérifié l'exactitude de cette assertion de Guattani, et la profession de jockey est au contraire l'une de celles qui ont fourni le moins de cas d'anévrysmes en France et en Angleterre. Il y a dans ces deux pays plusieurs milliers d'individus qui exercent la profession de conducteurs d'omnibus et qui sont obligés de rester debout quinze heures par jour sur le marchepied de leurs voitures, et il se trouve précisément que je ne connais aucune observation d'anévrysme poplité recueihie sur les hommes de cette catégorie.

On ne saurait cependant mettre en doute l'influence des causes mécaniques sur le développement des anévrysmes spontanés en général, et des ané\r\snîos poplités en particulier. Ceux-ci forment à eux seuls près de la moitié du chiflre total des anévrysmes chirurgicaux; plus que tous les autres, ils ont de la tendance à se produire chez les individus qui exercent des professions pénibles et qui font des efforts considérables avec leurs meuibres inférieurs. Cette pi^édilection s'explique assez bien par

CAUSE r.OCALK DE L'ANÉVRYSME POPLITÉ. 51

une disposition anatomique dont M. Verneuil a, récemment démontré la haute importance. Contrairement à l'opinion générale, les varices débutent presque toujours sur les veines profondes de la région postérieure de la jambe; la dilatation veineuse s'arrête brusquement au niveau du point où les vaisseaux tibiopéroniers traversent l'anneau du muscle soléaire, et elle est due à l'obstacle que la contraction de cet anneau musculeux oppose à la circulation en retour (1). Or, il me paraît certain que, dans les mêmes conditions, la circulation artérielle doit être gênée aussi; je pense que l'anneau du soléaire agit sur l'artère poplitée de la même manière que sur les veines profondes de la jambe, et si, d'une part, il dispose ces veines à devenir variqueuses, on comprend que, d'une autre part, il dispose l'artère poplitée à devenir anévrysmatique. C'est ainsi que je m'explique la fréquence des anévrysmes poplités. Au surplus, ce n'est là qu'une hypothèse, et cette cause d'ailleurs, quelque réelle qu'elle puisse être, n'empêcherait nullement l'intervention simullanée des autres causes qui ont été invoquées.

Lorsqu'on étudie la répartition des anévrysmes dans les diverses artères du corps , lorsqu'on songe à la grande fréquence de cette aCfection sur les grosses artèies les plus rapprochées du cœur, lorsqu'on tient compte enfin de l'influence qu'exercent les efforts et les travaux pénibles sur la production des tumeurs anévrysmales spontanées, on ne peut refuser d'admettre qu'il y a quelque chose de mécanique dans la cause déterminante des anévrysmes; mais cette cause serait le plus souvent insuffisantp, si elle n'était pas favorisée dans son action par une altération préalable des parois artérielles, qui constitue la prédisposition aux anévrysmes.

En quoi consiste cette altération? Quelques auteurs ont pensé que c'était toujours une lésion constituée par un dépôt athéromateux ou calcaire ; que les deux tuniques internes, rendues plus friables, se laissaient ensuite déchirer ou user par l'effort du sang, et que la tunique celluleuse, seule respectée par la lésion primitive, se laissait ensuite distendre sous forme de sac. Dans cette bypo-

(1) VerneI'IL. Du siège réel et primitif (lest idriccu des membres inf,' rieurs, Mém. Ui ii l'Acad. de médecine, te iU août Î855.

52 ÉTIOLOGIE DES ANÉVRYSMES.

thèse, que Scarpa surtout a soutenue avec beaucoup de talent, les anévrysmes spontanés seraient toujours mixtes externes. Or, j'ai déjà montré que beaucoup d'anévrysmes débutent par la dilatation simultanée des trois tuniques. Lorsqu'on vient à disséquer ces anévrysmes vrais, on Irouve en général qu'il n'y a aucun dépôt, aucun changement appréciable de structure dans les parois artérielles qui sont seulement amincies et alTaiblies.

Ainsi, l'altération préalable qui précède l'apparition de l'anévrysme spontané ne constitue pas toujours une lésion appréciable à la vue, et ne se révèle que par ses effets. Tantôt cette lésion est toute locale, et existe seulement dans le point où l'anévrysme doit paraître; tantôt c'est une maladie qui atteint ù des degrés divers la plus grande partie de l'arbre artériel. Dans ce dernier cas, plusieurs anévrysmes peuvent simultanément ou successivement se développer sur le même individu. Cette diathèse anévrysmale, assez rare en France où quelques personnes ont été tentées de la nier, est au contraire assez commune dans la Grande-Bretagne, La science possède un grand nombre d'exemples d'anévrysmes doubles ou triples; on trouve quelquefois jusqu'à 10, 20 et même 60 anévrysmes disséminés sur les diverses artères du corps. L'une des plus anciennes observations d'anévrysmes multiples est celle de Donald Monro , qui trouva deux anévrysmes sur le tronc fémoro-poplité du côté gauche, et quatre tumeurs de même nature sur les artères du membre abdominal droit (1). M. Manec a présenté à la Société anatomique plus de 30 anévrysmes recueillis sur le cadavre d'un vieillard (2). Enfin, tout le monde connaît le cas extraordinaire de Pelletan, qui compta sur le même individu jusqu'à 63 anévrysmes.

L'existence de la diathèse anévrysmale ne saurait donc être révoquée en doute; et il y a lieu de se demander quelle est l'altération des parois artérielles qui se manifeste sous l'influence de cette diathèse et qui précède la dilatation artérielle. On croit généralement que c'est toujours une érosion des deux tuniques internes, consécutive à des dépôts stéatomateux, athéromateux

(1) Essays aiid Otiso-v. PInjxiral and LUrtutrij. Édinbiirgli , \ol. ni, p. 178, 1771 , iii-S".

(2) BuU. Soi; anal., 1827, T. U, p. 188.