HISTORIQUE. — ANEL, DESAULT ET HUNTER. /|6S

« fémorale pour la guérison des anévrysmes poplités et fômo- « raux (1). »

Ce n'est pas Hunier, enfin, qui a découvert le mode d'action de la ligature sur les parois artérielles. Les travaux de l'illustre observateur anglais sur ce sujet difficile, n'ont pas fait avancer la science; ils l'ont fait reculer, au contraire, puisque le rôle du caillot obturateur, si bien décrit par J.-L. Petit, a été méconnu par l'école de Hunter, et n'a été retrouvé que par les expérimentateurs du xix"^ siècle.

Sur quoi se basent donc les chirurgiens anglais pour donner à la méthode d'Anel le nom d'opération huntérienne? C'est Hunter, disent-ils , qui a fait connaître le mode d'action de la ligature sur les anévrysmes. — Fort bien; il a donné une théorie, mais depuis quand l'homme qui découvre la théorie d'un phénomène est-il considéré comme l'inventeur de ce phénomène? Harvey, en démontrant la circulation, a le premier donné la théorie de la saignée. Direz-vous qu'il a inventé la saignée? J. L. Petit a le premier connu le rôle des caillots hémostatiques; direz-vous que c'est lui qui a inventé l'hémostatique chirurgicale? D'ailleurs, voyez où cela vous conduirait : Hunter a ébauché une théorie de la ligature; et si par hasard, comme j'espère le démontrer, cette théorie est inexacte, il faudra donc que la méthode d'Anel change encore une fois de nom? — Mais, dit-on encore, c'est Hunter qui a trouvé le meilleur procédé en appliquant la ligature à quelque distance du sac. — Il est vrai que ce procédé est meilleur en soi que celui de Desault; mais le procédé de Scarpa, qui s'applique plus haut encore, a reçu aujourd'hui la préférence, et la méthode d'Anel s'appellera donc méthode de Scarpa, jusqu'à ce qu'un autre chirurgien ait démontré les avantages d'un autre point d'élection? — Enfin, ajoute-t-on, ce sont les travaux de Hunter qui ont fait pénétrer dans la pratique générale la méthode de la ligature. — Cela est parfaitement certain, et c'est pourquoi le nom de Hunter sera inséparable de l'histoire de la méthode d'Anel. Mais une méthode doit porter le nom de celui qui l'invente et non de celui qui la vulgarise, et on n'attend pas, pour la baptiser, qu'elle ait triomphé de ses rivales. Pendant soixante-

(1) IIODGSON. Malad. (les (irtères et deH vPiim, trad, fr , T. I , p. 268.

466 MÉÏHODK D'a\EL.

quinzp ans,- de 1 7lo è 1785, tous les auteurs ont désigné la ligature sous le nom de méthode d'Anel, methodus Anelii, metodo aneliano; à cette époque, la ligature était dédaignée et méconnue, Anelj de son vivant, porta la peine de sa découverte; il fut accusé d'ignorance et de mauvaise foi; puis, Molinelli et Bertrandi réfutèrent sa méthode sans ménagement. Personne alors ne lui enviait la gloire d'avoir ouvert une voie nouvelle. Mais un jour est venu oii cette méthode proscrite a été acceptée comme un immense bienfait; il s'est trouvé qu'Anel avait devancé son siècle, qu'il avait eu raison contre les préjugés de ses contemporains. Alors, pour le récompenser de ce trait de génie, on l'a dépouillé de sa découverte , et on en a fait honneur à un de ceux qui en avaient profité! Sic vos non vobis.

On me pardonnera peut-être la longueur de ce plaidoyer, en raison de l'importance de la cause. J'ai tenu à faire passer toutes les pièces sous les yeux du lecteur, au risque de reproduire des arguments qui ont déjà été habilement présentés par M. Velpeau (1), mais qui n'ont pas réussi à convertir les savants d'une nation si longtemps rivale de la nôtre. Il serait temps cependant que le sentiment de la justice prît la place de ces mesquines considérations de nationalité qui sont indignes de la véritable science. '-'ipar.

Telle fut l'origine de la grande méthode qui a dominé, depuis la fin du xYiir siècle , toute la thérapeutique des anévrysmes. Malgré l'inévitable opposition des conservateurs du passé, la ligature , déjà triomphante en Angleterre , fut bientôt adoptée en Italie , grâce aux eiforts de Palletta , de Vacca et surtout du célèbre Scarpa. — En France , le progrès se fit avec plus de lenteur. Une sorte de fatalité fit échouer la plupart des opérations d'anévrysme exécutées suivant la méthode nouvehe par les chirurgiens les pluséminents de notre pays, a Le malade de Chopart, celui de « Guérin et les deux malades de Vernet succombèrent. Deschamps « fut plus heureux et sauva deux opérés sur trois, — mais Pelle- « tan, de 1795 à 1801, perdit trois malades sur quatre, et l'en- « semble de ces faits permit de croire que la méthode de la liga- « tnre était aussi meurtrière que l'opération par l'ouverture du

(1) Velpfac, Médecine opératoiip, 2« •'■(lit. Paris, 18î9, îii-S», T. II , p. 81.

EXTENSION DE LA METHODE D'ANEL. /i67

(( sac, si même elle ne l'était pas davantage (1). » J'emprunte ces paroles à Ph.-J. Roux , qui commençait alors ses études et qui vit peu à peu la précieuse méthode d'Anel tomber dans un discrédit à peu près complet. Pendant les quinze premières années de ce siècle, la ligature ne fut exécutée en France qu'un petit nombre de fois. Le bruit des succès remarquables que les chirurgiens anglais obtenaient à cette époque ne parvenait pas jusqu'à nous : le blocus continental arrêtait sur nos frontières les fruits de la science, aussi bien que ceux de la terre et de l'industrie. La traduction française de l'ouvrage de Scarpa ne réussit pas à vaincre d'injustes répugnances; les ingénieuses tentatives de A. Dubois sur la ligature graduelle firent naître un instant des espérances qui ne durèrent pas longtemps; et le hasard voulut précisément qu'à la même époque, la méthode de l'ouverture du sac, ordinairement si funeste, fournît, entre les mains de Boyer, une belle série de succès. Ainsi s'expliquent les hésitations qui retardèrent, en France, le triomphe de la ligature. Mais, au mois de novembre 18U, Roux lia heureusement l'artère fémorale dans un cas d'anévrysme poplité. 11 opéra de la même manière, le 19 juin 1815, un second malade qui guérit comme le précédent. Trois jours plus lard, l'abdication de Napoléon rendait la paix h l'Europe. Les relations scientifiques , si longtemps brisées entre la France et l'Angleterre , ne tardèrent pas à se rétablir. On apprit alors avec étonnement que les anévrysmesinguinaux , ceux de la carotide et de la sous-clavière avaient cessé d'être incurables; qu'Abernethy avait osé lier l'artère iliaque externe (2) , Astley Cooper, la carotide (3), Stevens, l'iliaque interne (i); que Ramsden avait saisi la sous-clavière en dehors des scalènes (5) et que Gohes n'avait pas craint d'appliquer une ligature sur le même vaisseau en dedans des scalènes (6). Ces opérations hardies n'avaient pas toujours été couronnées de succès, mais elles avaient mis en évidence les

(1) Roux. Quarante années de pratique chirurgicale, Paris, 1855, in-S", T. Il, p. 89.

(2) En 1796. ABER?iETHY. Snrgical Observations on tlic Local Diseasrs and on Aneurism, 8th edit. Lond., 1826, in-8°, p. 300.

(3) En 1805. Med. Cltirurg. Transactions, vol. I , p. 1 et 222. [U) En 1812. i)[cd. CInrurg. Transactions, vol. V, p. Û22.

(5) En 1800. Practicat Obserr. on Sclcrocclc, witli four Cases of Opération or Aneun'svi, p. 2'(6 ( cité par Sasn. Cooper ).

.0) En ISM. Minbiirgli )f client and Siirgicil .hurn.il , 18i:>. vo'. M, p. 2.

468 MÉTHODE D'aNEL.

ressources presque inépuisables de la circulation collatérale et prouvé que la méthode d'Anel était capable de guérir un grand nombre d'anévrysmes inaccessibles à la méthode ancienne. Sur ces entrefaites, Breschet traduisit le beau livre d'Hodgson, qui acheva de convaincre les plus incrédules. Puis , on apprit que M. Valentine Mott, de New-York, avait reculé plus loin encore les limites de la médecine opératoire; qu'un malade à qui ce chirurgien avait lié le tronc brachio-céphalique , n'avait pas survécu moins de vingt-six jours à cette effrayante opération , et que pendant tout ce temps la nutrition du membre thoracique droit n'avait pas été compromise (1) ; que le même opérateur avait lié avec un succès complet l'artère iliaque primitive (2) ; qu'enfin Astley Gooper, plus audacieux encore, n'avait pas reculé devant la ligature de l'aorte abdominale (3).

Toutes ces conquêtes brillantes , dues à l'extension de la méthode d'Anel, mirent en évidence la supériorité de cette méthode qui depuis lors a régné presque sans partage sur la thérapeutique des anévrysmes.

Le triomphe de la ligature a été légitime , et si une chose doit nous étonner, c'est qu'il n'ait pas été plus prompt. La routine seule pouvait faire hésiter entre cette opération qu'on appelait la méthode moderne , et l'ouverture du sac qu'on appelait la méthode ancienne. Lorsque ces hésitations ont cessé , on a pu croire un instant que la thérapeutique des anévrysmes touchait à la perfection. Mais si la ligature, comparée à la méthode des anciens, mérite d'être considérée comme excellente , il n'en est plus de même lorsqu'on l'examine en elle-même, lorsqu'on en étudie la valeur absolue. Les espérances qu'elle avait fait concevoir ne se sont pas réalisées , et il a bien fallu reconnaître que cette opération était encore une des plus graves de la chirurgie. Les relevés statistiques ont prouvé qu'elle donnait la mort presque une fois sur trois. Je citerai plus loin ces statistiques, mais le moment n'est pas venu de porter un jugement sur la méthode d'Anel;

(1) The Médical mid Surgical licgistcr of Neiv-Yoï-k Ilospital, by J. VVatis, Val. Moit, and Al. Steveii. New-York, 1818, in^S", vol. I, p. 8 , Irad. dans Grœfc's und JFalllier's Journal dcr Cldnirgic. Berlin , 1822, BJ III , s. 569, in-8".

(2) American Journal of Itled. LSciences, nov. 1827, et Journal unit', des sciences méd., 1828, t. XLIX , p. 220.

(3) A. COOPER and B, TRAVEns, Snrgical Essays, 3id ertit, F.ond., 1818, iii-S», p. 113,

PROCÉDÉ D'aNEL et PROCÉDÉ DE HUNÏER. Zj69

avant d'en venir là, je dois commencer par étudier le mode d'action de la ligatm^e sur les anévrysmes , et par chercher les causes des accidents qu'elle produit.

§ m. APPLICATION DE LA METHODE d'aNEL.

J'ai déjà annoncé que je ne décrirais pas le manuel opératoire de la ligature. Les motifs de cette abstention ont été exposés plus haut (1), Je me bornerai à dire que, dans cette opération, il faut lier l'artère, toute l'artère, et rien que l'artère, en produisant sur les tissus voisins le moins de délabrement possible. J'ajouterai si on veut que les ligatures fines , capables de couper du premier coup les deux tuniques artérielles internes, doivent recevoir la préférence, comme exposant moins que les ligatures plates et que les divers procédés de compression immédiate , aux hémorrhagies consécutives.

On a cru pouvoir éviter quelques-uns des accidents de la ligature en interceptant le cours du sang dans les artères d'une manière graduelle ou d'une manière passagère. De là deux procédés : la ligature graduelle etla ligature temporaire, dont l'histoire ne peut être séparée de l'étude des anévrysmes. J'aurai donc à m'occuper de ces deux procédés, mais ils trouveront mieux leur place dans le paragraphe suivant, lorsque j'étudierai les accidents auxquels ils ont la prétention de remédier.

Cela posé , on peut appliquer la méthode d'Anel de deux manières bien dillerentes; on peut lier l'artère immédiatement audessus du sac , suivant le procédé d'Ànel , ou à quelque distance du sac, suivant le procédé de Hunter.

Ce dernier procédé a été imaginé poui' le traitement de l'anévrysme poplité , mais il est applicable à beaucoup d'autres anévrysmes. Ceux qui en ont généi'ahsé l'emploi n'ont fait que mettre en pratique les préceptes de John Hunter. Lier l'humérale au milieu du bras pour guérir un anévrysme du coude , ou lier l'extrémité inférieure de l'artère fémorale pour guérir un anévrysme du jarret, c'est appliquer la même idée, et par conséquent c'est faire la même chose. Après cela, il importe assez peu qu'on s'éloigne un peu plus ou un peu moins de la poche ané-

U) yoy. plus haut, page £i?iO,

hlO MÉTHODE D'ANEL.

vrysmale. Ainsi Scaipa, ayant suivi et développé l'idée de Hunter, a choisi le sommet du triangle inguinal comme point d'élection de la ligature, dans tous les cas d'anévrysme de la jambe ou du jarret. Ce point d'élection est préférable, à quelques égards, à celui de John Hunter ; néanmoins les deux opérations reposent sur le même principe , et celle de Scarpa constitue seulement un sousprocédé du procédé général de Hunter.

Le procédé d'Anel est applicable au traitement de tous les anévrysmes opérables , quoique dans certaines régions il soit d'une exécution difficile. On croit à tort que ce procédé est abandonné. Les anévrysmes inguinaux et iliaques , ceux de la sous-clavière et de la carotide sont très-souvent opérés de cette manière, et on peut dire que la plupart des conquêtes modernes de la chirurgie des anévrymes ont été dues à l'application du procédé d'Anel. Celui de Hunter est beaucoup moins général; mais il est d'une exécution beaucoup plus facile , parce qu'il s'adresse à une région parfaitement saine dont tous les rapports sont conservés.

Ces deux procédés ont des avantages et des inconvénients respectifs; leur action sur les anévrysmes n'est pas toujours exactement la même ; mais ils ne diffèrent pas assez pour qu'il soit nécessaire de les étudier isolément. Au surplus , la différence réelle qui les sépare n'est point celle que les écoles de Hunter et de Scarpa ont fait valoir. Quoi qu'on en ait dit , la structure des parois artérielles est le plus souvent respeclée au voisinage des anévrysmes externes ; dans les cas où il en est autrement, nul ne peut savoir jusqu'où s'étend l'altération de ces parois, et, quel que soit le procédé que l'on adopte, on est exposé à tomber sur une artère malade. Puis , sans nier que certaines lésions ne puissent rendre les artères impropres à supporter la ligature , je dois dire qu'on a beaucoup exagéré l'influence de ces lésions; que l'oblitération s'effectue au moyen d'un caillot et non au moyen d'une sécrétion produite par l'inflammation des parois artérielles ; que celles-ci peuvent être très-malades sans que cela nuise à la formation du caillot obturateur; qu'enfin les hémorrhagies consécutives, si communes ayant, pendant et après la chute du fil , ont leur cause dans le défaut de plasticité du sang, dans le voisinage des collatérales et dans le calibre du vaisseau lié , bien plus que dans la section prématurée de la tunique celluleuse. Lorsque les

PROCÉDÉ D'AiNEL et PJROCÉDÉ DE HUINTEB. /i71

arlèies sont malades la tunique celluleuse est presque toujours intacte ; qu'importe dès lors que les deux tuniques internes soient plus sëcables qu'à l'état normal, puisqu'on se propose de les couper dès le premier jour, et que dans ce but on préfère les ligatures rondes aux ligatures plates ? Toute la doctrine de Hunter et de Scarpa repose donc sur une fausse théorie de l'oblitération artérielle , et il est assez singulier que les modernes , en rejetant la théorie, aient conservé la doctrine. Pour ma part, la lecture d'un grand nombre d'obseiTations m'a convaincu que le procédé d'Anel n'est pas plus souvent suivi d'hémorrhagie que le procédé de John llunter ; s'il y avait une dilîérence , elle serait plutôt en faveur du procédé d'Anel , et ce sont des considérations d'un ordre tout différent qui me serviront de base pour établir un parallèle entre ces deux procédés. Tous deux agissent de la même manière sur les parois artérielles ; et s'ils diffèrent l'un de l'autre à quelques égards , c'est par leur action sur la poche anévrysmale et sur la circulation générale du membre.

Dans le procédé d'Anel , on ne laisse aucune collatérale entre la hgature et le sac ; dans le procédé de Hunter, au contraire, la portion d'artère comprise entre ces deiLx hmites émet en général une ou plusieurs branches de calibres variables , capables de ramener dans l'anévrysme une certaine quantité de sang, par le moyen des anastomoses. La distance qui existe entre le sac et la ligature n'exerce par elle-même aucune influence ni sur la tumeur, ni sur la circulation générale du membre. Tout dépend de la présence ou de l'absence de cohatérales intermédiaù'es, de leur nombre, de leur calibre et de leurs connexions.

Cette distinction que j'établis entre le procédé d'AneL et celui de Hunter demande toutefois quelques explications. Quelquefois, l'artère anévrysmatique n'émet aucune collatérale dans une grande étendue au-dessus du sac, et il peut se faire alors que le procédé de Hunter agisse de la' même manière que celui d'Anel. Par exemple, lorsqu'on opère un anévrysme de l'extrémité inférieure de l'iliaque externe, nécessitant l'apphcation d'une ligature au-dessus de l'origine de la circonflexe et de l'épigastrique, on peut placer à volonté le fil constricteur immédiatement audessus du sac , ou plus haut sur le milieu de l'artère , ou plus

472 MÉTHODE d'an EL.

haut encore, à une distance raisonnable de son origine; quel que soit le parti auquel on s'arrête, qu'on pratique l'incision de Bogros, ou celle d'A. Cooper, ou celle d'Abernethy, cela ne change en rien les effets de la ligature , parce que , dans tout ce trajet, l'iliaque externe n'émet aucune branche collatérale. J'en puis dire autant de la ligature de la carotide primitive , pratiquée un peu plus haut ou un peu plus bas , pour guérir les anévrysmes de la partie supérieure de ce vaisseau. Les descriptions de la médecine opératoire peuvent établir des distinctions entre ces divers cas; mais la physiologie pathologique doit les rapprocher les uns des autres et les faire rentrer dans la même étude générale, puisqu'en définitive les opérations doivent être classées d'après leur mode d'action et non d'après leur mode d'exécution.

C'est pourquoi , sans m'inquiéter du lieu où on place les ligatures, je diviserai les appHcations de la méthode d'Anel en deux catégories, celles qui laissent, et celles qui ne laissent pas de collatérales entre l'anévrysme et le fil constricteur. Je ferai rentrer toutes les opérations de la première catégorie dans le procédé d'Anel, et le procédé de Hunter n'embrassera que celles de la deuxième catégorie.

On m'objecte peut-être que je détourne ces deux désignations de leur signification primitive, et que la question des collatérales intermédiaires n'a préoccupé ni Anel ni Hunter. Cela est certain ; mais il ne s'agit pas de savoir ce que les deux chirurgiens ont voulu faire, il s'agit de savoir ce qu'ils ont fait. Or, Anel n'a pas laissé de collatérale ; Hmiter, au contraire, en a laissé. Et, puisqu'aujourd'hui je classe pour la première fois les procédés d'après leur mode d'action, je suis autorisé à donner le nom d'Anel à celui de ces procédés qu'Anel a mis le premier en usage, et le nom de Hunter à celui que Hunter a conseillé et exécuté.

Cela posé , le procédé d'Anel et celui de Hunter agissent l'un et l'autre en faisant déposer des caillots dans le sac. Ces caillots, quelle qu'en soit la nature, se comportent comme ceux des guérisons spontanées, et se prolongent presque constamment dans le tronc de l'artère adjacente, qu'ils oblitèrent. Je reviendrai tout à l'heure sur ce point. Mais je dois procéder par ordre, et j'aborderai d'abord une question sur laquelle tous les praticiens

ÉPO<,)UE DE l'opération. klS

ne sont pas d'accord. A quelle époque convient-il de traiter les anévrysmes par la ligature ?

On a dit pendant longtemps qu'il fallait attendre que l'anévrysme eût acquis un certain volume, et Samuel Cooper a connu un chirurgien qui trouvait les anévrysmes gros comme un œuf de poule trop petits pour être opérés (1). C'était la crainte de la gangrène qui faisait ainsi différer la ligature. On espérait que la tumeur, en s'accroissant, comprimerait lentement l'artère, y gênerait un peu le cours du sang et ferait développer les collatérales. Mais cette expectation est très-nuisible; elle permet à l'anévrysme d'altérer profondément les parties molles et les os. D'aiUeurs, elle ne diminue en rien les chances de la gangrène, ainsi que l'expérience l'a démontré, et elle accroît beaucoup les chances de l'inflammation consécutive et de la rupture du sac, attendu que ces derniers accidents sont d'autant plus à craindre que la capacité de l'anévrysme est plus considérable.

Déjà Hodgson avait posé en principe qu'il fallait au contraire opérer les anévrysmes le plus tôt possible (2). Samuel Cooper a insisté à son tour sur cette idée (3) à laquelle la pratique de M. Laugier est venue donner une nouvelle conflrmation {h).

Toujours poussés par la crainte de la gangrène, et par le désir de faire dilater les collatérales, les auteurs ont encore conseillé de préparer la région malade à l'opération en opposant un obstacle partiel au cours du sang au moyen d'une compression préparatoire. Cette idée prit naissance plus de trente ans avant le triomphe de la ligature. Déjà, en 1757, William Hunter avait parlé de cette compression qu'il proposait d'appliquer directement sur la tumeur anévrysmale (5). En illU, Sue le jeune recommanda d'exercer la compression préparatoire sur Vartère qui se rend à la tumeur et non sur la tumeur elle-même (6). Enfin, après que la méthode ancienne eut fait place à la méthode d'Anel, plusieurs chirurgiens conseillèrent encore de faire précéder la ligature d'une compression préparatoire exécutée suivant

(1) Sam. Cooper. Dict. de chirurg., tr. fr., T. I, p. 117. Paris, 1826, ii)-8°.

(2) IIoDGSOx. Malad, des artères et des veines, ir. fr. Paris, 1819, T. I , p. 351.

(3) Sam. Cooper , loc. cU.

[U] Laugier. Bulletin cliinn-gical , mai 18il , vol. II, p. S?'!.

(5) Médical Observations and Inquirics. Loii., nST, in-8", vol. 1, p. 352.

(6) Journal dil de Vandermondc , 1776, T. XLVI , p. 175.

Ulk MÉTHODE D'A^EL.

le précepte de Sue, et Louis Piet fit de cette question l'objet de sa dissertation inaugurale (1).

Les modernes ont entièrement aljandonné l'idée de Sue, et ceux même qui ont adopté la compression indirecte comme moyen curatif de l'anévrysme, ont renoncé à l'employer comme moyen préparatoire à la ligature. Quelques-uns sont allés jusqu'à dire que la compression préalable , en dilatant les collatérales , rendait la ligature plus incertaine dans ses résultats, et les plus indulgents se sont contentés de répondre qu'elle ne modifiait en rien les efTets de la ligature ultérieure. Les faits nombreux que j'ai recueillis et analysés m'ont conduit à une toute autre conclusion. La léthalité de la ligature qui, dans les conditions ordinaires, flotte entre le tiers et le quart du chifire total des opérés, descend au-dessous d'un huitième lorsqu'une compression indirecte préalable a été exécutée pendant quelque temps. La gangrène, en particulier, n'a jamais été observée dans les cas où la compression préalable a été maintenue pendant plus de huit jours (2). Je pense donc, qu'avant de recourir à la ligature, on doit employer la compression indirecte toutes les fois qu'elle est applicable, à condition, bien entendu, qu'il n'y ait aucune complication propre à rendre l'opération urgente.

Je ne m'occuperai pas ici des indications de la méthode d'Anel. Cette étude ne pourra être faite avec fruit que lorsque j'établirai un parallèle entre cette méthode et ses rivales. Mais je dois dire quelques mots de certaines circonstances qui ont été considérées comme des contre-indications.

L'existence concomitante d'uu anévrysme interne est une contreindication formelle à l'opération de la ligature, à moins qu'il ne s'agisse de lier un vaisseau de très-petit calibre. La suppression brusque du cours du sang, dans une artère de quelque importance, produit sur le reste du système artériel une distension capable d'amener la rupture des anévrysmes internes , et la vive émotion qu'éprouvent les malades au moment de l'opération,

(1) L. Piet. Essai sur l'emploi de la compression , comme moyen prcparafoire à l'opération de l'anévrysme. Paris, an XI (1803) , ihcse iii-8".

(2) Je citerai plus loin , quand j'clutlicrai les effets de la compression indirecte, les chiffres et les observations qui m'ont conduit à la constatation de ce fait. - Voy. plus loin, chap. XIX, $ 0, in fine.

INDICATIONS ET CONTRE-INDICATIOiNS. Zi75

suffit quelquefois à elle seule pour donner lieu à ce fâcheux accident. Plusieurs malades ont ainsi succombé tout à coup entre les mains des chirurgiens, avant même que l'opération fût terminée (1). D'autres fois, la rupture de l'anévrysme interne survient quelques jours seulement après la ligature, et s'explique encore par l'obstacle que le sang artériel rencontre au niveau du fd. L'influence de la ligature sur la rupture des anévrysmes internes est mise en évidence par un fait de M. O'Shaugnessy, de Calcutta. Ce chirurgien prit pour un anévrysme de la carotide un anévrysme de l'aorte qui faisait saillie sur le côté de la trachée. Dès lors , il crut devoir her la carotide à sa partie supérieure, suivant la méthode de Brasdor. Le septième jour, le malade mourut subitement; l'anévrysme de l'aorte s'était rompu dans le médiastin (2).

Lorsqu'il y a chez le même malade deux anévrysmes externes, cela ne constitue pas une contre-indication à l'opération de la ligature. Les anévrysmes doubles sont quelquefois superposés et susceptibles d'être maîtrisés par une seule ligature. Par exemple, la ligature de l'iliaque externe a guéri plusieurs malades atteints à la fois d'anévrysme inguinal et d'anévrysme poplité du même côté (3), Mais quand les anévrysmes ne sont pas situés sur le trajet du même tronc artériel, deux opérations deviennent nécessaires. C'est ce qui a Heu dans les cas assez fréquents où il y a un anévrysme dans chaque jarret. Beaucoup de malades ont ainsi été sauvés par la ligature successive des deux fémorales. Lorsqu'on se décide alors à employer la ligature, on doit toujours commencer par l'opération la plus urgente, et attendre que le malade soit guéri de la première ligature avant de pratiquer la seconde. En exécutant les deux opérations le même jour, on imprimerait à la circulation une secousse trop violente, qui pourrait devenir mor-

(1) Votj. eniie autres les deux faits cités par Ilotlgsoii , Malad. des art, et des veines, trad. h., T. I , p, /i08.

(2) roij. plus haut, p. 305. — Dublin Med. Press, 5th oct. 1843, et G;/:, mcd. de Paris, mai 1843, p. 289.

(3) Dans le taljlcan de M. Norris sur la ligature de l'iliaque externe, on trouve quatre cas où cette opération a été faite sur des malades atteints à la fois d'anévrysme inguinal et d'anévrysme poplité du même côté. Les malades de MM. Newbrigging ( n" 23 ) , Wright f n" 50 ) cl James (n" 104 ) ont guéri ; celui de M. fowier (n" 112) est mort le trentième jour, par suite de la gangrèi-.e du membre. — G. Nor.Ris. On Txjvig tlie Iliac Arteries, dans American Journal of Med. Se,, 1847, vol. S 111 , p. 13 et sq.

Md MÉTHODE UANEL.

telle, et qui pourrait même favoriser le développement d'un anévrysme interne. En effet, l'existence simultanée de deux anévrysmes est en général liée à une sorte de diathèse du système artériel. Souvent, en pareil cas, les tuniques de l'aorte sont altérées , et disposées à subir une dilatation anévrysmale dont on activerait beaucoup la formation en arrêtant brusquement la circulation dans deux artères importantes.

La crainte des conséquences que peut avoir la distension du système artériel produite par la ligature d'une grosse artère, a conduit quelques chirurgiens à préparer les malades en les soumettant, avant l'opération, à quelques moyens dérivés de la méthode de Valsalva. On a conseillé la diète, une ou plusieurs saignées, et la digitale à l'intérieur. Mais on a objecté, contre ce précepte, qu'en diminuant l'impulsion du sang, on rendait plus difficile la dilatation des collatérales, circonstance propre à favoriser la production de la gangrène. Je pense, pour ma part, que ces moyens préparatoires ne doivent être employés que fort rarement. Avant de se décider à pratiquer la ligature, il faut ausculter et percuter attentivement la poitrine , explorer l'aorte abdominale ; si on reconnaît l'existence d'un anévrysme interne , l'opération est contre-indiquée. Dans le cas contraire, on n'a pas besoin de soumettre le malade à un traitement débilitant qui aurait des inconvénients réels. Si, après l'opération, il survient, du côté de la tête ou de la poitrine, des symptômes résultant de la distension trop grande du système artériel, dont l'étendue n'est plus en proportion avec l'énergie du cœur, il est toujours temps d'ouvrir la veine et d'administrer la digitale. Ceci dit sur les préliminaires de la ligature, étudions les effets de la méthode d'Anel.

g IV. EFFETS ET MODE D ACTION DE LA MÉTHODE d'aNEL.

Ces effets sont relatifs aux modifications que la ligature fait subir : 1° à l'artère liée et aux parties environnantes; 2" à la circulation générale du membre ; 3° à la tumeur elle-même.

Je laisse à dessein de côté tout ce qui se rattache aux effets de la ligature d'une grosse artère sur l'ensemble de l'organisme, lels que la secousse générale, la fièvre, l'irritation dite nerveuse, les congestions viscérales, etc. Ces phénomènes appartiennent à l'his-

HÊMORRHAGIES CONSÉCUTHES A LA LIGATURE. 477

toire de la ligature en général, et n'offrent rien de particulier lorsque la ligature est appliquée au traitement des anévrysmes.

4" Action de la méthode d'Anel sur l'artère liée et sur les parties environnantes.

Les effets directs de la ligature sur l'artère, n'ofïrent pas grand'chose de spécial, et je ne les étudierai pas en détail pour des motifs qui ont déjà été exposés. Pour ce qui regarde les hémorrhagies consécutives, je me bornerai à rappeler qu'un caillot flbrineux se dépose dans l'artère , au-dessus et au-dessous de la ligature , jusqu'au niveau de la première collatérale ; que le fil se détache au bout d'un temps variable après avoir coupé lentement l'artère , et que la chute de ce fil est très-souvent précédée, accompagnée ou suivie d'hémorrhagies dites consécutives, fournies soit par le bout supérieur, soit parle bout inférieur. Ces hémorrhagies , contre lesquelles la compression exercée directement dans le fond de la plaie, échoue très-souvent, et qu'on n'arrête pas toujours en pratiquant sur l'artère une nouvelle ligature à quelque distance au-dessus de la première, constituent l'un des accidents les plus redoutables de la méthode d'Anel, et causent la mort d'un grand nombre d'opérés. Je pense , pour ma part, qu'il sera possible à l'avenir d'en diminuer la gravité, en tamponnant la plaie avec des boulettes de charpie imbibées de perchlorure de fer, et en y joignant, lorsque cela est possible, une compression indirecte exercée pendant plusieurs jours sur la partie supérieure de l'artère, à l'aide d'un des appareils modernes qui seront décrits plus loin (1). S'il s'agit, par exemple, d'une hémorrhagie consécutive à une ligature appliquée sur la partie moyenne de la fémorale, on s'en rendra maître immédiatement en faisant comprimer complètement ce vaisseau sur la branche du pubis par le doigt d'un aide. On introduira aussitôt dans la plaie de la ligature quelques gouttes de perchlorure de fer à 15° ou 20" et un tampon de charpie imbibé du même hquide. On ne reculera pas, s'il le faut, devant un léger débridement destiné à rendre plus facile l'accès du vaisseau qui fournit le sang. Des bourdonnnets de charpie sèche seront alors placés au-dessus du premier tampon , jusqu'à ce que la plaie en soit entièrenient remplie, et on soutiendra

(1) l oy. clmp. XIX, S s.

/l78 -MÉTHODE d'aNEL.

le toul pondant dix minutes ou un quart d'heure au moyen d'une compression exercée directement avec le doigt. Au bout de ce temps, et avant d'abandonner la compression directe, on remplacera le doigt de l'aide qui maîtrise l'artère sur le pubis, par un tourniquet convenable, puis on soutiendra les tampons de charpie avec quelques tours de bande. Je pense qu'en agissant ainsi, on pourra arrêter la plupart des hémorrhagies consécutives, de celles au moins qui laisseront au chirurgien le temps d'arriver auprès du malade.

Un autre accident, moins commun, mais plus grave que l'hémorrhagie consécutive , est la phlébite purulente de la veine qui accompagne l'artère liée. Cette veine, souvent froissée pendant l'opération , reste toujours dénudée au fond d'une plaie dont la suppuration est à peu près inévitable, et il est bien facile de comprendre que, dans de pareilles conditions, elle s'enflamme fréquemment. La phlébite est une complication extrêmement grave en elle-même, et grave surtout dans le cas qui nous occupe, parce qu'elle occupe en général une veine très-volumineuse. Lorsqu'elle devient purulente , elle détermine une infection purulente bientôt suivie de miort. — Et lorsqu'elle se borne à faire oblitérer la veine par des caillots, elle oppose à la circulation du membre, déjà compromise par la ligature de l'artère, un obstacle nouveau qui favorise la production de la gangrène. C'est du moins l'opinion de M. Syme (1), et je me sens disposé à la partager. Je suis de ceux qui pensent que l'oblitération pure et simple d'une veine, même très-volumineuse, ne suffit pas pour déterminer le sphacèle des membres; mais les conditions ne sont plus les mômes lorsque cet accident suiTient sur un membre déjà menacé de mortification.

La phlébite consécutive à la ligature des artères est beaucoup plus commnne qu'on ne le croirait si on s'en rapportait à l'assertion de la plupart des auteurs. On a paru faire peu de cas de cet accident; c'est probablement parce que les descriptions de la ligature ont été faites et sont devenues classiques à une époque où on ne connaissait pas encore la phlébite. Je rappellerai pourtant que l'nn des premiers faits connus d'infection purulente,

(!) ArchUes générales de médecine, sôr. II (1837), T. Mil, p. 107,

PHLÉBITE ET NÉVRITE. '4 79

suite de phlébite, fut observe en 1818 , par Carmichael, de Dublin, sur un malade à qui ce chirurgien avait lié l'artèi^ fémorale pour un anévrysme poplité. La veine fémorale, qui, il est vrai, avait été lésée pendant l'opération, était pleine de pus dans une grande étendue (1). Un fait analogue fut recueilli peu de temps après à Meath Hospital (Dublin) (2). J'ai, pour ma part. Tait l'autopsie de deux malades morts de phlébite à la suite de la ligature, dans le service de Blandin. Roux , qui a opéré dans sa vie 19 anévrysmes poplités par la ligature de l'artère fémorale et qui sur ce nombre n'a pas perdu moins de 8 malades (3), a trouvé trois fois , à l'autopsie, la veine fémorale enflammée au niveau de l'opération (U). Je n'ai pas besoin de multiplier les exemples, et je crois ne pas m'écarter de la vérité en disant que la ligature des grosses artères expose à la phlébite presque autant que les grandes amputations.

Après ces deux graves accidents, l'hémorrhagie et la phlébite, j'en citerai un troisième , beaucoup moins sérieux et beaucoup moins connu ; je veux parler de la névrite. J'en ai observé un exemple remarquable que je demande la permission de consigner ici;, à cause de la rareté du fait :

12^ Observation (inédite) (5). — Anévnjsme artério-veineux du pUdu coude. — Ligature de l'humérale au tiers inférieur du bras. — Névrite du nerf médian. — Guérison de la plaie, mais l'anévrijsme persiste.

Victoire Brenu, âgée de 19 ans, entra à rHôtel-Dieu, salle Saint-Paul, n° 5, le 13 septembre 1848, pour un anévrysme artério-veineux du coude gauche, consécutif à une saignée malheureuse. L'accident datait de neuf jours seulement : la tumeur, grosse comme une petite noix était le siège d'un souffle à double courant très-prononcé , qui s'entendait jusqu'au poignet, et jusqu'au milieu du bras ; on sentait en outre un frémissement cataire qui se prolongeait le long des veines, jusqu'à plusieurs centimètres au-dessus et au-dessous de la cicatrice de la saignée. Les veines superficielles de l'avant-bras étaient très-dilatées.

(1) RiCH. Carmichael. On Venons Inflammation , traduit dans Journal mnrersel des sciences médicales. Paris, 1821, in-S", T. XXII, p. 133.

(2) Loc. cit., p. 137.

(3) Ph.-J. Roux. Quarante années de pratique chirurcjicale, Paris, 1855, in-8", 'J'. II, p. 210.

W Loc. cit., p. 159 ( obs, 25 ) ; — p. 164 ( obs. 27 ) ; — p. 174 ( obs. 29 ]. (5) J'ai donné un court extrait de celte observation dans ma thèse inaugurale : Pe la propagation de l'inflammation, Paris, 1849, p. 44.

480 MÉTHODE d'ANEL.

Après avoir essayé pendant quelques jours la compression directe et les réfrigérants, Blandin se décida à lier l'artère humérale à cinq travers de doigt au-dessus de la tumeur.

L'opération fut pratiquée le 18 septembre i848. La ligature tomba le septième jour; une petite hémorrhagie survint aussitôt; elle fut arrêtée sans difficulté au moyen d'un tourniquet appliqué pendant quelques heures sur la partie supérieure du bras. Elle ne reparut plus, et la plaie marcha promptement vers la cicatrisation. La malade allait très-bien, et n'éprouvait aucune douleur.

Le 5 octobre cependant, elle éprouva une sensation pénible dans l'avantbras et dans la main. C'était d'abord un simple fourmillement. Le lendemain les doigts étaient le siège d'une véritable douleur. La pression sur la peau correspondante n'augmentait en rien la souffrance , mais la pression la plus légère exercée sur la plaie donnait une sensation de brûlure qui s'irradiait jusque dans les doigts. En interrogeant et examinant la malade avec plus de soin, je m'assurai qu'elle souffrait dans toute l'étendue des trois premiers doigts et dans la moitié externe du doigt annulaire ; la moitié interne de ce dernier doigt et la totalité de l'auriculaire n'étaient le siège d'aucune sensation anormale.

Le 7 et le 8 octobre il ne survint aucun changement. Le 9, la douleur se calma ; le lendemain elle avait disparu ; les doigts, qui la veille encore étaient douloureux, étaient maintenant engourdis.

Le 11, cet engourdissement s'était changé en une anesthésie presque complète, occupant rigoureusement le même siège que la douleur qui l'avait précédée, c'est-à-dire trois doigts et demi à partir du pouce. L'auriculaire et la moitié interne de l'annulaire avaient conservé intégralement leur sensibilité. Puis celte anesthésie se dissipa à son tour sans aucun traitement; nous la constatâmes encore à la visite du 1 2 et du 1 3 octobre.

Le 15, la sensibilité était définitivement revenue à l'état normal.

Pendant tout ce temps, l'état général de la malade était resté excellent. Le 20 octobre, la plaie était complètement cicatrisée. La tumeur anévrysmale, toujours molle, réductible et pulsatile, était réduite au volume d'une petite noisette ; mais tous les caractères de la varice anévrysmale persistaient comme avant l'opération.

Blandin se proposait de pratiquer une deuxième opération, suivant la méthode ancienne , mais la malade, qui ne s'en souciait pas, avait hâte de faire un procès à la sage-femme qui lui avait piqué l'artère ; elle demanda donc sa sortie et quitta l'hôpital le 2i octobre 1848.

Il me semble certain que, dans le cas qui précède, l'inflammalion provoquée par la ligature s'est propagée au nerf médian.