ACCIDENTS DIVERS

satellite de l'artère humérale. Cet accident n'a eu aucune granité; mais il y a des cas où il pourrait entraîner des conséquences fâcheuses. Après la ligature de la carotide primitive, la névrite du nerf pneumo-gastrique serait de nature à produire des accidents sérieux, tels que l'aphonie et la dyspnée. A l'autopsie des malades qui ont succombé après avoir présenté ces symptômes, on a trouvé plusieurs fois que le nerf avait été lié avec l'artère ; mais plusieurs fois aussi on a pu s'assurer qu'il n'était ni lié ni coupé, et je suis porté à croire qu'il était simplement enflammé. J'appelle sur ce détail l'attention de ceux qui feront ultérieurement des autopsies de ce genre.

La phlébite, l'iiémorrhagie consécutive et la névrite ne sont pas les seuls accidents propres à la ligature ; il y en a un quatrième, qui devient quelquefois fort dangereux ; je veux parler des fusées purulentes qui se font dans la gaîne fibreuse commune des vaisseaux.

Je rappellerai enfin que l'application de la ligature sur une grosse artère peut donner lieu à la formation d'un nouvel anévrysme au niveau même du point étreint par le fil (1). Cette complication est fort rare, et paraît ne pouvoir se produire qu'à la la faveur d'une prédisposition spéciale. Mais c'est précisément sur les individus atteints d'anévrysmes que cette prédisposition existe et, quelque minimes que soient les chances de la formation d'un anévrysme secondaire, il est permis d'en tenir compte parce que cet accident dépend directement de la ligature et que les autres méthodes jouissent à cet égard d'une immunité complète.

Tels sont les accidents spéciaux provoqués par l'acte même de la ligature. Je n'ai pas besoin de dire que tous les accidents ordinaires des solutions de continuité, l'érysipèle, le phlegmon diffus, le tétanos , etc. , peuvent avoir pour point de départ la plaie de l'opération, et joindre leurs chances fatales à celles qui menacent déjà le patient.

Je n'en dirai pas davantage sur les effets directs et locaux de la ligature ; il serait superflu d'insister plus longtemps pour en faire ressortir toute la gravité. Je me bornerai à faire remarquer que ces effets dépendent de la nature même de l'opération que Ton

il) yoy. pliiî haut, p. SS-W,

^N"i -MÉTHODK DANEl..

pratique, et non du procédé que l'on suit. Sous ce rapport, le procédé de Hunter ne vaut pas mieux que le procédé d'Anel. Peut-être même celui-ci exposc-t-il un peu moins que celui-là aux hémorrhagies consécutives. Déjà Hodgson avait remarqué que cet accident redoutable était devenu plus commun depuis que le procédé de Hunter avait remplacé la méthode ancienne ( 1 ). L'explication qu'il en donnait était contestable ; j'attribuerai plutôt ce résultat à la circonstance d'une ligature placée plus près du cœur, et par conséquent sur une artère plus volumineuse. Dans le procédé de Hunter^ on lie un vaisseau plus gros que dans le procédé d'Anel ; on accroît par conséquent, toutes choses égales d'ailleurs, les chances de l'hémorrhagie. Il y a une autre condition qui agit dans le même sens. A la suite du procédé de Hunter, l'hémorrhagie peut être fournie soit par le bout supérieur, soit par le bout inférieur; l'observation ne l'a que trop souvent prouvé. Dans le procédé d'Anel, au contraire, le bout supérieur seul est disposé à laisser couler le sang, car le bout inférieur est protégé par un très-long caillot qui descend jusqu'au-dessous de l'anévrysme et qui ne peut céder que dans des cas tout à fait exceptionnels.— Je reconnais que ces raisons sont purement théoriques. Pour leur donner la sanction de l'expérience, il faudrait faire des relevés étendus dont la science ne possède pas et ne possédera peut-être jamais les éléments. J'ai lu, il est vrai, un grand nombre d'observations relatives à des anévrysmes de toutes sortes opérés suivant le procédé d'Anel , et il en résulte pour moi que ce procédé , loin d'accroître la fréquence des hémorrhagies , semble plutôt la diminuer. Mais cette appréciation générale n'a pas une valeur rigoureuse. Il faudrait, pour chaque anévrysme en particulier, rassembler en deux séries un grand nombre d'opérations faites suivant les deux procédés que je compare, et cela n'est guère faisable, car il se trouve précisément que, pour chaque anévrysme, tantôt l'une, tantôt l'autre de ces séries, se réduit à des chiffres très-restreints. Par exemple, presque tous les anévrysmes poplilés ont été opérés suivant le procédé de Hunter, presque tous les anévrysmes inguinaux et carotidiens suivant le procédé d'Anel. La comparaison n'est donc pas possible , et en

(1) FIODGSON, Maliid, (Ira arih-es, pIc, ir. fr., T. I, p. 305,

RÉTATil.ISSEMENT DE LA CIRCULATION. Z|S3

l'absence de documents cliniques précis, je suis obligé de laisser parler la théorie. Or, la théorie permet de croire que le procédé de Hunter expose un peu plus que le procédé d'Anel aux hémorrhagies consécutives. Il y a loin de là aux espérances conçues par Hunter qui imagina son procédé dans le seul but d'éviter cet accident.

En voilà bien assez sur les efTets locaux et directs de la ligature. Parlons maintenant de l'influence qu'exerce cette opération sur la circulation et sur la nutrition des parties.

2" Action de la méthode d'Anel sur la circulation et la nutrition.

Les phénomènes que je vais étudier sont proportionnels à l'importance du vaisseau lié. Je prendrai pour type la ligature des Rrlères principales des membres, telles que l'axillaire ou l'humérale pour le membre thoracique, la fémorale ou l'iliaque externe pour le membre abdominal.

L'application d'un fil constricteur sur les vaisseaux ne supprime pas la circulation dans les parties inférieures; elle ne fait qu'en diminuer l'énergie. Le sang, arrêté au niveau de la ligature, se fraie un passage à travers les voies collatérales, qui sont de deux ordres. Il y a d'abord les anastomoses constituées par les artères et les artérioles qui naissent au-dessus et au-dessous du fil, et qui sont connues des anatomistes : je leur donnerai le nom ô' anastomoses artérielles. Il y a ensuite les communications capillaires qui sont innombrables , qui échappent aux descriptions les plus minutieuses, et qui forment dans toutes les parties vasculaires du corps, dans les muscles, dans le tissu cellulaire, dans le périoste, dans les os, et surtoutdans la peau, un vaste réseau non interrompu. On n'a pas assez insisté sur cette distinction dont je montrerai tout à l'heure l'utilité.

Au moment de la ligature, le système artériel du membre brusquement soustrait à l'influence du cœur, cesse de battre, s'affaisse et se vide dans les veines. Le plus souvent la peau pâlit, et si elle reste exposée à l'air, elle se refroidit en quelques instants d'une manière très-appréciable.

Chez quelques malades , cet état persiste pendant plusieurs heures, pendant plusieurs jours, et peut aboutir à la gangrène, comme il peut aussi se dissiper graduellement. Il y a même des individus qui se ressentent pendant plnsi(»urs mois ou plusieurs

années des effets de la ligature et qui peuvent conserver pendant toute leur vie un membre plus faible et plus froid que le membre opposé.

Mais ce dernier cas est exceptionnel; le plus souvent le refroidissement du membre n'est que passager, et très - fréquemment il fait place , au bout de une à deux heures , ou même plus tôt , à une élévation de température qui peut être de 2°, 3°, et même de U° centigrades.

Ce phénomène paraît assez étrange au premier abord et doit sembler inexplicable A ceux qui concentrent toute leur attention sur les anastomoses artérielles. 11 est dû aux anastomoses capillaires qui forment un réseau si riche dans l'épaisseur de la peau, et qui produisent souvent un phénomène analogue dans les lambeaux autoplastiques. Le sang, qui se dirige toujours vers les points où la pression est diminuée , se précipite en quelque sorte dans les capillaires inoccupés, et gagne de proche en proche jusqu'à la partie inférieure du membre. La peau , traversée par une quantité de sang supérieure h celle qui lui est normalement destinée , devient ainsi plus chaude que celle du membre opposé.

M. Brown-Séquard a fait intervenir un autre élément pour rendre compte de cette exagération de la circulation capillaire. Les filets nerveux sympathiques , qui tiennent sous leur dépendance les phénomènes dits de la vie organique, et qui, en particulier, président à la contraction des vaisseaux , cheminent comme on sait le long des parois artérielles; la ligature de l'artère principale du membre ëtreint inévitablement les filets nerveux , et a pour conséquence, suivant M. Brown-Séquard, de paralyser les capillaires. Ceux-ci, ayant perdu leur activité, deviennent de simples tuyaux de conduite, et se laissent distendre passivement par le sang qui y pénètre de proche en proche. Il est certain que la section du grand sympathique au cou produit sur la moitié correspondante de la face un état de congestion très-marqué et une élévation notable de température (1). Il est certain encore qu'il est impossible de lier une artère sans Her aussi les filets nerveux

(1) Ces phénomènes curieux ont iié découverts par M. Claude Deuiard. M. Brown-Séquard me parait avoir démontré qu'ils dé|)endent de la paralysie des vaisseaux du côté correspondant de la face. — Voy. Brown-Séquard. Expérimental Beseai'clics, applied to Physiology and Palliology. New-York, 1853, in-8", p. 9.

ÉLÉVATION DE TEMPÉRATURt;. 485

sympathiques qui l'accompagnent, et il y a même longtemps que j'ai mis à profit cette circonstance pour soustraire d'une manière durable les membres postérieurs des animaux à l'action du grand sympathique, en liant et excisant l'artère fémorale dans une étendue de 1 centimètre (1). La théorie de M. Brown-Séquard repose donc sur des données positives , mais elle n'explique pas pourquoi l'accroissement de la circulation capillaire et l'élévation de la température ne persistent que pendant quelques jours. Avant que la plaie ait cessé de suppurer, avant que le fil soit détaché, avant par conséquent que les filets nerveux sympathiques aient pu se cicatriser, la température du membre redevient normale, et on voit disparaître les phénomènes que M. Brown-Séquard attribue à la paralysie des vaisseaux capillaires. Je m'en suis assuré sur un malade qui avait subi la ligature de l'artère iliaque externe dans le service de Blandin. L'élévation de la température cessa à partir du douzième jour, et le fil n'était pas encore détaché huit jours plus tard , époque où le malade mourut. D'un autre côté , Forster et Hodgson , qui ont fait sur ce point les recherches les plus précises , n'ont jamais vu l'accroissement de la température persister plus de trois semaines (2). Par conséquent, sans nier l'influence exercée par la ligature des nerfs sympathiques sur l'activité des vaisseaux, on peut dire que la théorie de M. Brown-Séquard n'explique pas complètement les phénomènes circulatoires consécutifs à l'application de la ligature.

Voici pour ma part comment je comprends la succession de ces phénomènes : au moment de la ligature la circulation subit une atteinte profonde, et le membre se refroidit pour se réchauffer ensuite graduellement à mesure que le sang est ramené par les voies collatérales, tant artérielles que capillaires. Ces deux ordres de voies anastomotiques sont mises simultanément à contribution , mais à des degrés inégaux , qui varient suivant le siège de la ligature et suivant les conditions individuelles. Si les anastomoses artérielles sont larges et nombreuses, la circulation se rétablit promptement ; quelques jours , quelques heures suffisent

(1) Paul Broca. Vc la propaQalion de ViitflammuUon, Tli. inaïu. r.,i;:>, IS^O, [\ 31.

(2) IIODGSON. iUalad. des artères, irail, (r., T. l, p. 3i"7-3'48.

[lS6 MÉTHODE D'AiNEL.

pour que les pulsations reparaissent dans les artères inférieures, au poignet s'il s'agit du membre thoracique, au coude-pied s'il s'agit du membre abdominal. Lorsqu'il en est ainsi , les parties refroidies par l'application de la ligature se récbauflent trèspromptement ; la gangrène ne survient jamais , et la température du membre ne s'élève pas au-dessus de l'état normal, parce que le rôle des anastomoses capillaires est faible et passager. J'ai vu lier bien souvent l'artère humérale à la partie moyenne du bras pour des causes très-différentes ; jamais je n'ai vu la gangrène en être la conséquence ; jamais je n'ai vu la température du membre dépasser celle du côté opposé, et plusieurs fois j'ai trouvé le pouls radial parfaitement appréciable le lendemain de l'opération, ou le soir même, au bout de six à huit heures. Tout cela s'explique par le nombre et le volume des anastomoses artérielles du bras.

Lorsque , au contraire, les anastomoses artérielles sont petites et peu nombreuses, il s'écoule toujours plusieurs jours ou môme plusieurs semaines, avant que la circulation ne soit rétablie dans les artères, et le membre se gangrènerait inévitablement sans le secours des anastomoses capillaires qui jouent pendant les premiers temps le principal rôle. Si cette circulation collatérale capillaire se développe trop lentement , il y a gangrène prompte , avant même que le membre n'ait commencé à se réchauffer; si elle est un peu moins tardive, la température de la peau s'élève graduellement jusqu'à 2°, 3" et même U° centigrades au-dessus de l'état normal. Qu'on se garde de voir dans ce résultat un indice toujours favorable : on est tenté de croire que le membre est d'autant moins exposé à la gangrène qu'il s'échauffe davantage; c'est une errreur. L'exagération de la température prouve au contraire que la circulation profonde est très-insuffisante, et cela est si vrai qu'on voit quelquefois le sphacèle s'emparer au bout de cinq ou six jours d'un membre qui avait d'abord recouvré et même dépassé la température normale.

Mais cette circulation collatérale capillaire est une circulation contre nature , qui détourne les capillaires de leur destination, qui y bouleverse complètement le cours du sang et qui , entretenue par une cause purement mécanique , doit disparaître en même temps que cette cause. C'est une ressource provisoire.

GANGRÈNE DU MExMBRE. /l87

tandis que les anastomoses artérielles fournissent une ressource définitiTe. A mesure que ces dernières anastomoses se dilatent, que la circulation naturelle redevient possible , la circulation capillaire recouvre sa liberté première et rentre dans l'état normal. Voilà pourquoi la température baisse graduellement, jusqu'à ce qu'elle soit simplement égale à celle du membre opposé.

Avec tout cela, et grâce au jeu combiné des deux circulations collatérales, la gangrène est un accident assez rare lorsque le cours du sang est intercepté par une ligature. A elles seules les collalërales artérielles laisseraient souvent survenir la gangrène; à elles seules les anastomoses capillaires seraient plus insuffisantes encore; mais ces deux ressources réunies permettent le plus souvent au membre de survivre définitivement à la ligature pure et simple.

Ainsi, sur dix -sept malades qui figurent sur le tableau de M. Norris , et qui ont subi la ligature de l'artère fémorale pour des bémorrhagies , des plaies récentes ou des tumeurs non anévrysmales, il n'y a pas eu un seul cas de gangi'ène (1).

Pourquoi cependant la gangrène est-elle si commune lorsqu'on traite les anévrysmes par la méthode d'Anel? C'est parce qu'alors il y a souvent une autre condition qui oppose un obstacle puissant au rétablissement de la circulation; je veux parler de l'oblitération artérielle qui se produit presque inévitablement au niveau de la tumeur.

C'est ici surtout qu'il importe de distinguer le procédé d'Anel du procédé de Hunter.

Dans le procédé d'Anel, il n'y a aucune collatérale entre l'anévrysme et la ligature; par conséquent, l'oblitération due à la ligature , et celle qui s'accomplit au niveau de la tumeur, se confondent en une seule et même oblitération ; le cours du sang se trouve ainsi intercepté dans le ti'onc artériel depuis la première collatérale qui se détache au-dessus du sac, jusqu'à la première col-

ci) Norris. StatisHcs of Ligature oftlie Fémoral Artery, dans Ameiican Journal of Med. Sciences, vol. XVIIl, p. 329. Pliiladelphia, 1849, in-S". M. Norris ne range que 16 malades dans la catégorie de ceux qui n'avaient pas d'anévrysme. Mais le malade qui porte le n" 9, et qui figure sur le relevé comme atteint d'anévrysme, avait simplement une blessure de l'artiire fémorale, datant de trois jours. Ce cas doit donc rentrer dans la catégorie des plaies artérielles, ce qui réduit à 187, au lieu de 188 , le nombre des anévrysmes relevés par M. Norris.

488 MKTHODE DAÎSEL.

latérale qui naît au-dessous, résultat exactement semblable à celui que produirait une ligature pure et simple. Le procédé d'Anel n'offre donc , sous le rapport de la gangrène, que très-peu de gravité. Peut-être cependant la présence de la tumeur qui comprime, dans certains cas, quelques-unes des artères collatérales, est-elle de nature à rendre la gangrène un peu plus commune à la suite de cette opérati:on qu'ù la suite d'une ligature pratiquée sur une artère parfaitement saine.

Dans le procédé de Hunter, les choses changent de face , et les chances de la gangrène sont portées à leur maximum. Cette proposition sera démontrée cliniquement dans le paragraphe que je consacrerai à l'étude des résultats généraux de la ligature. Ici je me bornerai à des aperçus théoriques. Afin de rendre mes explications plus claires, je prendrai un cas particulier, et je supposerai , par exemple , qu'on ait lié l'artère fémorale à sa partie moyenne pour faire oblitérer un anévrysme poplité.

Quelques auteurs ont pensé que cette opération avait pour résultat de rendre constamment le tronc artériel imperméable depuis le niveau de la ligature jusqu'au niveau de l'anévrysme. Si cela était vrai, la gangrène serait presque inévitable; une semblable oblitération survenant graduellement et spontanément suffit déjà pour la produire , ainsi que le prouve l'étude de la gangrène sénile ; les chances de mortification seraient bien plus grandes encore à la suite du procédé de Hunter si ce procédé, dont l'action est brusque, donnait lieu habituellement à une obhtération aussi étendue. Cela n'a lieu que dans des cas tout à fait exceptionnels, et, quoique A. Cooper ait vu guérir sans gangrène un malade chez lequel le procédé de Hunter avait fait oblitérer le tronc artériel du membre abdominal depuis l'origine de la fémorale profonde jusqu'à celle delà tibiale antérieure (1) , il est parfaitement certain que dans l'immense majorité des cas la plus grande partie de l'artère reste perméable entre la ligature et le sac. La poplitée s'oblitère au niveau de l'anévrysme dans une étendue peu considérable, 3 à 4 centimètres par exemple; la fémorale s'oblitère au-dessous de la ligature dans une étendue à peu près égale ; il n'y a rien de bien fixe à cet égard , la longueur des caillots obtu-

(1) !»ed. Chirurg. Transactions, vol. II , p. 254 et pi. VI (l-ond., 1817, 3rd édil.}.

GANGRÈNE DU MEMBRE. /t89

valeurs dépendant de la situation plus ou moins élevée des artères collatérales; quoi qu'il en soit, les deux oblitérations sont séparées l'une de l'autre par un intervalle considérable, où l'artère, parfaitement perméable, reçoit et émet plusieurs branches collatérales dilatées, entre autres la grande anastomotique et les articulaires supérieures.

De ces deux oblitérations superposées , l'une peut être considérée comme établie au moment même de la ligature; l'autre ne survient , en général , que quelques jours plus tard , et se forme d'une manière gi'aduelle lorsque les caillots, après avoir rempli l'anévrysme, se prolongent jusque dans l'artère. Voyons maintenant ce que va devenir la circulation du membre.

Nous supposons toujours qu'on ait lié la partie moyenne de la fémorale pourunanévrysmepoplilé. Immédiatement après la ligature la circulation collatérale commence à s'effectuer au milieu de conditions très-favorables, vu le nombre et le volume des anastomoses qui existent principalement entre les branches de la fémorale profonde et les branches supérieures de la poplitée. Le sang, ramené dans la poplitée par ce cercle anastomotique , se distribue ensuite à la jambe ou au pied avec une force et une rapidité bien moindres sans doute qu'à l'état normal, mais suffisantes cependant pour faire espérer que la vie se maintiendra. Cet heureux résultat, comme on l'a vu, est loin d'être certain, puisque la simple ligature de l'artère fémorale peut, à la rigueur, être suivie de gangrène ; on peut dire néanmoins que le membre est plus près de vivre que de mourir. C'est alors que survient la seconde oblitération.

Celle-ci s'effectue au niveau de l'anévrysme, au-dessous, par conséquent, de l'origine des artères qui ont jusqu'ici raraené le sang dans le membre. Pour que la vie continue, il faut qu'une seconde circulation collatérale s'établisse, qu'un second cercle anastomotique se forme entre les collatérales qui naissent audessus et celles qui naissent au-dessous de l'anévrysme. 11 faut que le sang dilate de nouveaux canaux , et qu'après avoir gagné non sans peine la partie supérieure de la poplitée, il parte de là pour gagner avec plus de peine encore les artères de la jambe. Combien ce nouveau travail, survenant au moment oîi la nutrition du membre est déjà compromise , n'est-il pas de nature

A90 MÉTHODE D AINEL.

à faire craindre la gangrène ! On s'imagine volontiers que la deuxième circulation collatérale doit s'établir avec la même facilité que la première, et on en conclut que les chances de la gangrène sont simplement doublées par la présence de la deuxième oblitération ; qu'on se détrompe : ces chances sont peut-être décuplées. Il ne faut pas oublier, en effet, que l'oblitération supérieure a singuUèrement diminué l'énergie de la circulation , et que la force de la colonne sanguine, brisée, pour ainsi dire, sur les parois des canaux étroits et tortueux que cette colonne a traversés, est incomparablement moindre dans la partie supérieure de la poplitée qu'elle ne l'était avant la ligature. Ajoutons que plusieurs des artères collatérales auxquelles est confié le soin d'établir un nouveau circuit anastomotique, passent à proximité du sac, qui, devenu solide, les comprime et y gêne le cours du sang. Il n'y a donc aucune parité à établir entre les deux circulations collatérales superposées qui sont nécessaires à l'entretien de la vie; autant la première s'établit avec facilité, autant la deuxième rencontre d'obstacles , et bien peu de malades sans doute échapperaient à la gangrène sans la ressource malheureusement incertaine des anastomoses capillaires.

A la suite du procédé d'Anel, comme après la ligature pure et simple, la gangrène, lorsqu'elle survient, se manifeste toujours très-promptement. Le danger est à son maximum pendant les deux ou trois premiers jours, et il disparaît tout à fait quelques jours plus tard. Le procédé de Hunter ne donne pas la même sécurité. Ici le danger persiste jusqu'au jour inconnu et trèsvariable où survient l'oblitération inférieure. Celle-ci, qui peut faire entièrement défaut, comme je l'ai déjà dit, mais qui ne manque presque jamais, ne survient quelquefois qu'à une époque très-tardive, et on peut voir le membre tomber en gangrène au bout de dix, de quinze et môme de vingt jours, ainsi que le prouve une observation remarquable du professeur Roux (1).

Telles sont les causes qui rendent le sphacèle si fréquent à la suite de l'application du procédé de Hunter. J'ose dire qu'aucun moyen connu, pas même l'ancienne méthode de l'ouverture du

(1) l'HiL.-Jos. Roux. Quarante années de prutUiue chirurgicale. Paris, 1855, in-8", T. II, p. 1^6.