LIGATURE GRADUELLE

médiate ; dominé par une fausse théorie, il croyait rendre impossibles les hémorrhagies consécutives dont il favorisait, au contraire , la production. Je n'en pourrais dire plus long à cet égard, sans sortir de mon sujet et sans aborder l'étude de la ligature en général. Je me bornerai à dire que l'aplatissement de l'artère oblitère les vaisseaux beaucoup plus lentement que les ligatures fines , qu'il détermine souvent sur les parois artérielles un travail d'ulcération qui les perfore avant que le caillot intérieur ne soit devenu assez solide pour résister à la pression du sang, — qu'enfin ce procédé, après avoir donné lieu à un grand nombre d'hémorrhagies consécutives, a été définitivement et justement abandonné.

Revenons maintenant à la ligature graduelle. Deschamps l'inventa, pour ainsi dire, sans s'en douter. Ayant un jour serré prodigieuse^nent (sic) une ligature ordinaire, autour d'une artère fémorale, dans un cas d'anévrysme poplité, il vit les pulsations reparaître dans la tumeur sept heures après l'opération. Ce phénomène bien simple était dû au retour du sang par les collatérales ; mais Deschamps s'imagina qu'il dépendait d'une autre cause; suivant lui, la ligature n'avait pas élreint complètement le vaisseau. C'est pourquoi une ligature d'attente, laissée au-dessus de la première, fut serrée le quatrième jour au moyen du précieux presseartère. Finalement, le malade eut une hémorrhagie consécutive qui ne l'empêcha pas de guérir (1),

En réfléchissant sur ce fait, qu'il aurait certainement interprété d'une toute autre manière, s'il n'avait pas été mû par le désir de prouver que le presse-artère arrêtait mieux le cours du sang que les ligatures nouées , Deschamps fut conduit à croire qu'il avait oblitéré graduellement le vaisseau. — 11 proposa donc, pour éviter la gangrène , de faire volontairement ce qu'il croyait avoir fait par mégarde , et de mettre à profit le mécanisme du presse-artère pour intercepter peu à peu le cours du sang (2). Au surplus, il ne paraît pas qu'il ait jamais mis ce procédé à exécution. Ce fut seulement dix -huit ans plus tard qu'Ant. Dubois appliqua, pour la première fois, la ligature graduelle. Ce chirurgien passa sous l'artère fémorale un fil dont il engagea les deux

(1) Journal ds Fourcroy, T, IV , p. 307 à 311. Paris, 1792, in-S".

(.>) Deschamps. Observ. et réflcx, sur la ligature, elc„ p. 112 , en note. Paris, 1797, iii-8»,

k^h MÉTHODE d'aNEL.

extrémités dans le serre-nœud de Desault. Le premier jour, il serra modérément la ligature, de manière à diminuer et non à supprimer les battements de l'auévrysme; les jours suivants, il augmenta peu à peu la constriction , et lorsqu'il eut reconnu que la tumeur était oblitérée, il enleva à la fois le. ruban constricteur et le serre-nœud. Son malade guérit sans accidents. A. Dubois obtint, peu de temps après , un second succès aussi complet et aussi rapide (1). Mais un troisième cas, qui se termina malbeureusement, fit oublier les deux autres. Cette fois, la tumeur avait été entièrement solidifiée en dix jours, et le serre-nœud avait été enlevé le surlendemain; néanmoins, la plaie de l'opération donna lieu, le dix-huitième jour, à une hémorrhagie si considérable que Dubois crut devoir pratiquer immédiatement une amputation, prompte ment suivie de mort (2). Depuis lors, le même procédé fut mis en usage avec un succès complet par Larrey, sur un lancier âgé de 39 ans, et il ne survint aucune hémorrhagie, quoiqu'on eût laissé séjourner le serre-nœud dans la plaie pendant vingt-deux jours (3). L'hémorrhagie ne se produisit pas non plus sur un malade de Monteggia. Le professeur de Milan ne se proposait pas d'oblitérer graduellement l'artère; il voulait, au contraire, l'aplatir complètement dès le premier jour. Dans ce but, il se servit de la pince compressive d'Assalini. Cet instrument se composait de deux branches articulées rapprochées par un ressort. Une vis passée à travers les branches permettait au besoin de rendre la pression plus énergique. Monteggia appliqua d'abord la pince sur la fémorale sans serrer la vis ; mais les pulsations reparurent bientôt dans la tumeur du jarret, et au bout de trente-six heures il fallut recourir à la vis de pression pour arrêter les battements : cela réussit pleinement. Soixante heures plus tard , on jugea que l'artère devait être oblitérée, on relâcha la vis, puis on retira l'instrument, et la plaie se cicatrisa en quatorze jours. La guérison fut parfaite {k) .

(1) Dur.ET. Sur la compression immidùitc de Varlcvc dans Vopiralion de l'anivvysme, Th. inaug. Paris, 1810, p. 13.— P.iSTELHCEBEn. Mcm. sur la ligature, eic, dans Mèm. de la Soc. d'énuilatioîi. Paris, 1817, T. VIll , p. 711, in-S". — AssALiM. Manualc di cliirurgia. Napoli, 1819, in-S", p. 215.

(2) UISTELIILEBER , loC. cit., p. 706. — ASSALI.M, loC. cit., p. 218.

(3) Larrey. Clin, cinrurg., T. III, p. 177. Paris, 1829, in-8°.

{U) ASSALIM. Mamiale di cinrurgia. Napoli, 1819, iii-8'', p. 220-22!j et Tav. I, llg. V. — Rrescliet a traduit cette observation dans les notes qu'il a îiioulres au livre d'ilûdb'-^oii ; niiiis

LIGATURE GRADUELLE. 'l<)5

Somme toute, la ligature gi^aduelle n'a été appliquée jusqu'ici qu'un petit nombre de fois ; sur cinq malades atteints d'anévrysmes poplités, quatre ont été promptement guéris; le cinquième a eu une liémorrhagie consécutive ; tous ont été exempts de gangrène. On ne peut tirer aucune conclusion définitive d'un aussi petit nombre de faits. Voyons cependant s'il ne serait pas possible d'en déduire quelques conséquences.

L'oblitération gi'aduelle de l'artère ne peut être exécutée qu'au moyen d'une grosse ligature, ou mieux encore d'un ruban plat, car il serait absurde d'employer à cet usage un fd fin qui aurait toute chance de diviser très-promptement le vaisseau et de rendre l'hémorrliagie presque inévitable. L'artère, encore perméable et agitée de pulsations rendues plus fortes par une occlusion partielle, viendrait bien vite se couper sur un fil presque tranchant, et une ulcération circulaire procédant de dehors en dedans livrerait bientôt passage au sang artériel. Ainsi , il est bien entendu que l'oblitération graduelle ne doit être tentée qu'au moyen d'une ligature plate aussi large que possible. On la serre chaque jour de plus en plus et on conlinue jusqu'à ce que l'anévrysme ait cessé de battre. Je pense pour ma part que si on avait recours à ce procédé, il faudrait donner la préférence à un serre-nœud analogue à celui de Deschamps , et aller assez vite pour que le passage du sang fût complètement intercepté au bout de quatre jours. L'anévrysme ayant ainsi cessé de battre, on laisserait les choses dans cet état pendant un ou deux jours encore, et, dès qu'on s'apercevrait que le complet relâchement de la ligature ne ramène pas les pulsations dans la tumeur, on enlèverait à la fois et le lien contricteur et le serre-nœud. En prenant toutes ces précautions, je crois qu'on n'exposerait pas le malade à l'hémorrhagie, pourvu d'ailleurs que l'artère fût saine. Le troisième opéré d'A. Dubois eut, il est vrai , une hémorrhagie formidable , mais il avait conservé le serre-nœud à demeure pendant douze jours, ce qui est beaucoup trop long; il avait d'ailleurs le système artériel en mauvais état, ainsi que l'indiquait l'existence d'un deuxième anévi7sme situé dans l'autre jarret, et survenu spontanément

il l'a attribuée à Assalini , tandis qu'elle appartient à Monteggia (Hodgson, édit. fr., T. II, p. 283 ).

/lÇ)6 MÉTHODE d'ANEL.

comme le premier. Ce fait, par conséquent, ne devrait pas faire reculer devant l'application plus méthodique de la ligature graduelle, faite dans un cas plus favorable.

Cela posé, la ligature graduelle, convenablement maniée, ofire plusieurs avantages qui ne sont nullement à dédaigner. Je dirai plus loin en quoi elle l'emporte sur la ligature ordinaire pour ce qui concerne le mode d'oblitération de l'anévrysme. Chacun comprend, en outre, combien il est favorable de pouvoir, au bout de cinq à six jours, débarrasser la plaie de tout corps étranger. Rien ne s' opposant désormais à la réunion immédiate secondaire , la cicatrice peut être obtenue en un temps fort court et le malade est promptement soustrait aux causes qui pourraient produire la phlébite , l'érysipèle, les fusées de pus, etc. C'est un bénéfice considérable. Enfin, la ligature graduelle a un dernier et remarquable avantage : c'est à la fois une grosse ligature et une ligature temporaire, et ces deux conditions réunies permettent à l'artère de conserver sa perméabilité.

Une ligature fmeetbien serrée n'a pas besoin de séjourner longtemps pour faire oblitérer les artères. Enlevée au bout de kS, de 2U heures, de 6 heures, ou même plus tôt encore, elle peut laisser le vaisseau ou tout à fait imperméable, ou dans un état tel qu'il s'oblitère ensuite complètement (1). Ce résultat est toujours trèsincertain, et la ligature temporaire telle que Travers a conseillé de l'appliquer a si rarement réussi qu'on a été obligé d'y renoncer. Il n'en est pas moins vrai que la perméabilité des artères est compromise loi'squ'on enlève , à une époque quelconque , une ligature fine.

Mais il n'en est plus de même si la ligature est large et si l'artère a été aplatie plutôt qu'étranglée. La ligature fine coupe du premier coup les deux tuniques internes; c'est dans la plaie circulaire qui résulte de cette section partielle que le caillot obturateur contracte ses adhérences. La ligature plate, au contraire, surtout quand on l'applique suivant le procédé de Deschamps

(1) L'ëlude des ligatures temporaires rentrant dans l'histoire générale de la ligature, et n'appartenant pas spécialement à celle des anévrysmes , ne trouvera pas place dans cet ou- >rage. J'invite ceux qui voudront s'occuper de celle question intéressante, mais peu pratique, :i consulter l'article AîvEvrysme du Dictioimairr de chirurgie de Samuel Cooper, trad. franc, Paris, 1820,in-8°, T. 1, p. 132,

LIGATURE GRADUELLE. /,y7

OU de Dubois , respecte la continuité de toutes les tuniques, et lorsqu'on l'enlève au bout de cinq à six jours, il y a grande chance pour que le vaisseau ne soit pas ohliléré.

On voit tout de suite combien cette circonstance est favorable au maintien de la vie dans le membre , et combien elle facilite la dilatation des collatérales inférieures. La grande cause de la gangrène, je ne saurais trop le répéter, c'est l'oblitération qui survient au niveau de l'anévrysme, au moment où l'organisme vient de triompher de l'oblitération supérieure produite parla ligature; le sang, qui a déjà traversé à grand'peine un premier cercle anastomotique, n'a plus une force suffisante pour surmonter un nouvel obstacle et pour dilater , dans un bref délai , un second système de collatérales. La nutrition du membre est donc fort compromise. C'est alors que l'ablation de la ligature rend tout à coup à la circulation sus-anévrysmale l'énergie qui lui manquait. L'oblitération inférieure perd ainsi la plus grande partie de sa gravité, et, au lieu des nombreuses chances de gangrène qui suivent le procédé de Hunter, le malade ne court plus que des chances comparables à celles qu'entraîne une oblitération unique et circonscrite.

On m'objecte sans doute que les malades traités jusqu'ici par la ligature graduelle ayant presque tous survécu, on n'a pu s'assurer si l'artère était réellement restée perméable, comme je viens de le supposer : je m'empresse de le reconnaître. On n'a pas oublié cependant que l'artère était encore perméable le dix-huitième jour, c'est-à-dire six jours après l'ablation de la ligature sur le malade qui eut une hémorrhagie. Quant aux autres malades, ils n'ont pas été traités avec toutes les précautions que je viens d'indiquer, et quand même chez eux l'artère se serait oblitérée, cela ne prouverait rien contre la thèse que je soutiens. Tout ce qu'on peut dire, c'est que ces faits ne déposent ni pour ni contre l'oblitération. Sur quelles bases repose donc ma manière de voir? Sur l'immense série des faits qui mettent en évidence les effets de la compression sur les artères. La compression , quelque prolongée qu'on la suppose, ne produit pas l'oblitération, à moins qu'elle ne soit poussée au point de froisser considérablement et de désorganiser les parois artérielles. Parmi les nombreux malades qui ont été traités par la compression indirecte, il n'en est

■ai

pas un seul jusqu'ici qui ait eu à subir les conséquences d'une oblitération provoquée par l'action de la pelote. Chez tous on a pu s'assurer, à la fui du traitement et longtemps après, que l'artère, au niveau du point comprimé , battait aussi fort qu'auparavant. Or, qu'est-ce que le procédé de Dubois, sinon une compression , immédiate il est vrai, mais passagère et modérée. On pousse l'action du serre-nœud jusqu'à ce que le calibre de l'artère soit effacé ; ou ne dépasse pas cette limite, et, en agissant avec précaution, on est bien sûr de ne pas froisser le vaisseau, — Dira-t-on que ce rapprochement est forcé, parce que, dans la ligature graduelle on exerce la compression immédiatement sur l'artère? A ceux qui seraient tentés de faire cette objection, je répondrai par l'observation suivante , qui est unique en son genre, et qui, à peu près inconnue en France, mérite de trouver place ici :

13^ Observation (Ptiil. Crampton) (1). — Anévrysme fémoral. — Compression immédiate de l'artère au-dessus de la tumeur. — Guérison de l'anévrysme en six jours. — Mort le seizième jour par suite de la rupture d'un anévnjsme de l'aorte. — Autopsie. — L'artère est perméable jusqu'au niveau de la tumeur.

Le caporal Coulson, âgé de 36 ans, entra à Royal Military Infirmary (Dublin) dans l'automne de 1830, pour y être traité d'un volumineux anévrysme qui occupait le tiers supérieur de la cuisse. La tumeur était presque complètement réductible. On constata en même temps les signes d'un anévrysme de la crosse de l'aorte.

« Ne pouvant songer, dit M. Crampton , à lier l'artère iliaque externe, à « cause de la complication thoracique, je résolus d'essayer si la compression « de la fémorale sur le pubis ne réussirait pas à faire coaguler le sang dans « le sac anévrysmal. » Peu confiant dans la compression médiate exercée à travers la peau, le chirurgien fit une incision sur le pubis, mit l'artère à découvert dans une étendue d'un demi-; ouce, et appliqua sur ce vaisseau une petite pelote mue par la vis d'un appareil construit dans ce but. MM,|^Colles et Cusack assistèrent à l'opération. Dès que l'appareil fut appliqué la tumeur cessa de battre , et s'affaissa ; toutefois, les pulsations revinrent promptement et furent aisément maîtrisées par un nouveau tour de vis. Le chirurgien résidant de l'hôpital se chargea d'accroître la pression quand les battements reparaissaient, de la diminuer quand la douleur devenait trop vive. « Le cours du

(1) Dublin Çua< tc>ly Jounuil, ii'iG, vol. 11, p. 115.

LIGATURE GRADUELLE. t\99

« sang dans l'anévrysme se trouvait ainsi tantôt anéanti, tantôt seulement « très-gêné. Au bout de quarante heures la douleur força à enlever l'appa- « reil , et on le remplaça par une compresse graduée fixée au moyen d'un « spica. Ce ne fut pas douloureux, mais on s'aperçut que les pulsations n'é- « taient pas complètement supprimées. De temps en temps on resserrait le « bandage. Chaque jour les battements de l'anévrysme devenaient moins dis- « tincts. * Le sixième jour la tumeur, réduite de moitié, était entièrement solidifiée ; les pulsations n'y reparurent plus. Le quatorzième jour on enleva définitivement le bandage.

Tout allait au mieux , lorsque, le quinzième jour, l'anévrysme de l'aorte s'ouvrit dans la trachée. Le malade mourut subitement.

Autopsie. Vartère fémorale n'est pas oblitérée au niveau du pubis. Elle est perméable jusqu'au voisinage du sac ; là, commence une oblitération longue d'environ un demi-pouce, au delà de laquelle l'artère recouvre sa perméabilité. Quant au sac, il est plein de caillots passifs (1 ).

Je ne cite pas ce fait pour conseiller d'imiter la conduite da chirurgien, qui aurait bien mieux fait de laisser mourir tranquillement le malade , mais pour prouver que la ligatm-e graduelle, qui est une variété de la compression immédiate, peut guérir les anévrysmes en respectant la perméabilité de l'artère liée. Il est très-clair que le serre-nœud de Deschamps ou de Dubois n'agit pas avec plus de violence que la vis à pelote de l'appareil de M. Campton. Jî.--./

Dès lors, la supériorité de la ligature graduelle sur la ligature ordinaire dans le procédé de Hunter, ne me semble plus contestable. A un obstacle brutal, définitif, qui devient nuisible à partir du moment où l'anévrysme est solidifié, qui rend la gangrène imminente, et qui d'ailleurs n'empêche pas la récidive ultérieure, la ligature graduelle substitue un obstacle passager, qui ne dure que pendant le temps strictement nécessaire, et qui s'efface ensuite au moment où la circulation a besoin de toute son énergie pour entretenir la vie du membre. Cet avantage n'est pas le seul; la ligature graduelle, ainsi qu'on le verra plus loin, expose beaucoup moins la poche anévrysmale à un mode vicieux d'obhtération que ne le fait la hgature brusque, et, loin de favoriser la récidive, elle donne, au contraire, des guérisons aussi solides que

(\) La production des caillots' passifs s'explique par cette circonstance exceptionnelle, que ranévrysme icnioniait jusqu'au pli de l'aine ; la compression immédiate, exercée irop près de Il luineur, éqiiivahiit par conséquent à une ligature appliquée suivant le procédé d'And.

500 MÉTHODE n'ANF.r,.

possible. Pourquoi donc la ligature graduelle n'a-t-elle pas pris place dans la pratique? Pour une seule et unique cause. On lui a reproché de faciliter la production des hémorrhagies consécutives. 11 s'agirait de savoir si elle donne lieu à cet accident plus souvent que la ligature ordinaire; pour ma part, j'en doute fort ; j'ajoute même qu'en prenant les précautions convenables, il me semble possible de rendre, sous ce rapport, la ligature graduelle plus inolTensive que sa rivale. Mais l'objection pour cela ne perd pas toute sa valeur. S'il y avait un moyen capable d'agir de la môme manière que la ligature graduelle, mais incapable de donner lieu k l'hémorrhagie, il devrait évidemment recevoir la préférence sur tous les autres. Or, ce moyen existe. Il est possible de remplacer la compression immédiate qui s'applique sur le vaisseau dénudé , à l'aide de la ligature graduelle , par une compression médiate qui exerce la même action sur le courant circulatoire, et qui n'altère pas la structure des parois artérielles. Il suffit pour cela de faire agir sur l'artère , à travers les téguments intacts, une pelote semblable à celle que M. Crampton fit agir sur l'artère dénudée. Cette méthode , qui a reçu le nom de compression immédiate, permet d'éviter tous les accidents des plaies, de rendre l'hémorrhagie impossible , d'intercepter graduellement le cours du sang, et de laisser au vaisseau toute sa perméabilité. Elle a tous les avantages de la ligature graduelle , sans en avoir les inconvénients. Elle lui est donc préférable, et est préférable, à plus forte raison, à la ligature brusque.

Mais n'anticipons pas sur la description de la compression indirecte. Si j'en ai dit ici quelques mots, c'est parce que la fréquence de la gangrène, à la suite du procédé de Hunter, m'a conduit à chercher les causes de cet accident et le moyen de le conjurer.

La gangrène n'est malheureusement pas le seul accident qui puisse résulter de l'obstacle opposé parla ligature à la circulation du membre. Quelquefois le cours du sang se rétablit assez pour maintenir la vie des tissus, mais pas assez pour leur fournir une nutrition régulière, et quand le malade survit à l'opération, il conserve un membre atrophié, débiie, ou même tout à fait imj.nissnnt.

Ciitte quostion <ionl la phipart des chirurgiens ne se sont pas

PARAI^YSIE ET ATROPHIE DL MEAIBRE. 501

inèiiie occupés , a été étudiée avec beaucoup de soin par M. Luigi Porta, auteur d'un magnifique ouvrage sur la ligature et la torsion des artères (1). M. Porta a démontré par de nombreux exemples, que la ligature de l'artère principale d'un membre peut donner lieu tantôt à la paralysie plus ou moins permanente des muscles, tantôt à l'atrophie pure et simple. Ces deux phénomènes au reste maichent le plus souvent de front.

Quelquefois la paralysie et l'atrophie précèdent la ligature et résultent de la compression que la tumeur anévrysmalc exerce sur les troncs nerveux, M. Porta a soigneusement mis de côté les faits de ce genre. Il ne s'est occupé que des cas où les troubles fonctionnels et les désordres nutritifs débutent seulement après l'appUcation de la ligature. Il a encore écarté les cas où la paralysie et l'atrophie succèdent à la ligature des artères carotides. Je dirai tout à l'heure que la suspension brusque du cours du sang dans l'une des deux grandes artères du cou donne quelquefois lieu à des accidents cérébraux d'une haute gravité, et que les malades qui y survivent peuvent conserver des paralysies plus ou moins étendues. Celles-ci ne résultent pas de l'action directe de la ligature sur la nutrition des parties, et ne doivent pas entrer ici en ligne de compte.

Malgré cette double éUminalion, M. Porta a pu rassembler quatorze cas où l'atrophie et la paralysie se sont montrées comme conséquence locale et directe de l'oblitération artérielle (2). L'un de ces faits laisse à désirer; le malade, nommé Vincenzo Pioveda, avait reçu dans le bras un coup de couteau qui lui avait ouvert l'artère humérale et qui avait très-bien pu atteindre le nerf médian (3). La paralysie, qui n'était pas encore dissipée au bout d'un an, pouvait donc, à la rigueur, être attribuée à la lésion de ce nerf; mais cette objection n'est pas applicable aux autres cas.

L'accident qui nous occupe a été observé à la suite de la ligature de l'humérale , de la sous-clavière , de la fémorale et de l'iliaque externe.

(1) Luigi Porta. Dcllc ultcrationi paivlotjiclic dclle arlcrie per la tcgalura e la torsione. Milano, 18^5, in-fol., p. S86-391.

(2) Loc. ci'., p. /i05.

(5) Loc. cit., p. 388. I/arière humérale ne fui pas liiîc; riiOiuonlinpic fut anélùe par îa compression directe ; mais on reconnut, apits la cicaiiisation , que rji.cic clail complètement obljtérOe dans une grande étendue.

502 MÉTHODE d'ANEL.

Les phénomènes qui ont été constatés sont relatifs à la sensibilité, à la motilité et à la nutrition. Certains malades éprouvent, peu de temps après la ligature, des fourmillements ou un engourdissement, avec une sensation de froid qui peut persister après le retour de la température normale. — D'autres conservent une douleur plus ou moins vive et plus ou moins étendue. Un marin à qui M. Vidal, chirurgien de vaisseau, avait hé la fémorale au miheu de la cuisse pour un anévrysme poplité , éprouva dans le talon, après la guérison, une douleur permanente (1). L'anesthésie se montre quelquefois; mais elle est rare et toujours passagère. Les accidents musculaires sont plus communs et plus graves. Quelquefois le malade éprouve dans le membre opéré des crampes, suivies de rigidité des muscles, et plus tard de paralysie plus ou moins complète. D'autres fois, les muscles s'affaiblissent peu à peu , puis s'atrophient , et le membre reste débile ou impuissant.

QueUe est maintenant la cause des accidents que je viens d'indiquer? Cette cause est évidemment locale, puisque l'innervation et la nutrition restent parfaitement normales dans le reste du corps.

Liston s'est demandé s'il ne fallait pas en accuser le développement de vaisseaux collatéraux dans l'épaisseur même des nerfs (2). Cette hypothèse repose sur un fait parfaitement certain; c'est que les vaisseaux des troncs nerveux se dilatent beaucoup à la suite de la ligature des grosses artères. On n'a pas oublié, par exemple, que sur le premier opéré de Desault, Boyer trouva dans l'épaisseur du grand nerf sciatique, onze mois après la ligature de la poplitée , une artère collatérale grosse comme une radiale ordinaire (3). M. Porta a eu l'occasion de faire une autopsie qui vient à l'appui de l'opinion de Liston. Le nommé Giovanni Miloni avait subi la ligature de la fémorale au milieu de la cuisse pour un anévrysme poplité, et avait conservé une paralysie de plusieurs orteils, avec un certain degré d'atrophie de la jambe. L'anévrysme ayant récidivé au bout de quatre ans, une

(1) Journal universel des sciences médicales, 1827, T. XLVII , p. 233.

(2) Edinburgh Médical and Physical Journal , 1827, T, XX VU , p, 2,

(3) Voy, plus haut, p. 'AbZ,