CAILLOTS PASSIFS

déjà si exceptionnels où une collatérale perméable et très-volumineuse viendrait s'ouvrir directement dans la cavité du sac.

Malgré la persistance de la circulation dans l'artère au niveau de la tumeur, les anévrysmes oblitérés spontanément par des caillots actifs n'ont presque aucune tendance à récidiver. Ces caillots ont une résistance suffisante pour supporter sans se rompre le choc des ondes sanguines, même dans l'aorte où cette pression est à son maximum. — La récidive , d'ailleurs excessivement rare , n'est possible que lorsque la masse fibrineuse se décolle sur un de ses bords , et dans le nouvel anévrysme qui se forme on retrouve , parfaitement intact , le caillot fibrineux de l'anévrysme ancien. Les chances de cette récidive sont toujours très-minimes; elles deviennent à peu près nulles lorsque l'oblitération a été obtenue par l'action de la méthode d'Anel, parce qu'une grande partie du sang passe alors dans les collatérales et que la tension intérieure du tronc artériel se trouve diminuée d'autant. Je n'ose pas dire que, dans de pareilles conditions, la récidive soit absolument impossible, mais elle est tellement improbable qu'elle ne doit nullement préoccuper le chirurgien.

La conservation de la perméabilité de l'artère n'offre donc pas l'inconvénient signalé par Scarpa ; et elle a le très-grand avantage de faire disparaître la principale cause de la gangrène : loin d'être nuisible , comme on le pense généralement , elle doit , au contraire, être considérée comme favorable. 11 en est tout autrement, comme on le pense bien, si l'anévrysme est oblitéré par des caillots passifs, car alors elle expose à divers accidents dont le moindre est la récidive.

DEXTXIÈIHE BSODB D' ACTION SE LA LIOATUBE. — Oblitération par des caillots passifs.

L'oblitération par des caiUots passifs est fort commune à la suite de la méthode d'Anel. Il est difficile d'en apprécier exactement la fréquence , parce que , dans mi grand nombre d'observations, les modifications successives de la tumeur ne sont pas indiquées , de sorte que la plupart des cas où les caiUots passifs ne provoquent aucun accident sérieux, restent confondus avec ceux où la guérison s'effectue au moyen des caillot actifs. Malgré cette cause, qui rend nécessairement les recherches incomplètes,

520 MÉTHODE d'ANEL.

les cas où il est avéré que la méthode d'Anel a produit des caillots passifs sont si nombreux dans la science, que j'en ai sans difficulté rassemblé plus de cent, après quoi je me suis arrêté, jugeant ce chiffre suffisant pour l'étude à laquelle je voulais me livrer.

Dans les cas les plus heureux , les caillots passifs sont tolérés par l'organisme. La tumeur, qui avait paru solide pendant les premiers jours , et qui était même alors assez ferme , au lieu de durcir de plus en plus et de décroître rapidement, se ramoUit, devient fluctuante, et ne se résorbe ensuite qu'avec lenteur. Lacoste lia la fémorale pour un anévrysme de la partie inférieure de ce vaisseau : la tumeur durcit d'abord, puis devint mollette, et se dissipa lentement (1). La ligature avait été appliquée trèsprès du sac (procédé d'Anel). Pareille chose eut lieu chez un vieillard ; à qui A. Cooper avait lié la fémorale pour un anévrysme poplité ; les caillots se ramollirent le vingt-unième jour, et se résorbèrent ensuite (2). Un autre anévrysme 'poplité, opéré par Abernethy, se comporta de la même manière (3). Je citerai encore les cas de MM. Fleming, Lloyd et J.-D. Whright, qui figurent sur le deuxième tableau à la fin du volume {U). Le ramollissement ultérieur des caillots passifs n'a pas seulement l'inconvénient d'exposer les malades à une inflammation sérieuse ; il a de plus , même dans les cas heureux , le désavantage de retarder beaucoup la guérison , parce que la résolution de ces caillots ne s'efl^ectue , en général, qu'avec lenteur. Pelletan lia la fémorale d'une femme atteinte d'anévrysme poplité : la plaie fut cicatrisée le cinquantedeuxième jour. « Pendant ce traitement, la tumeur du jarret n'avait <( perdu qu'un tiers de son volume. On y sentait toujours la prê- (( sence d'un fluide à demi coagulé. Il y avait une douleur consi- « dérable dans l'articulation du genou et dans celle du pied. La « convalescence dura six mois entiers. Ce ne fut qu'au bout de ce « temps, et par le secours d'un bandage compressif, que la jambe « et le pied cessèrent de se gonfler. La tumeur ne disparut qu'au « onzième mois (5). » La résorption fut plus lente encore dans le

(1) Journ. de Sédillot, T. V, p. 128.

(2) HODGSON. Malad. des artères, ir. fr., T. II, p. 273-275, en note.

(3) Journal de Sédillot , T. XI , p. 168.

(Ji) N"' 56, 100 et 162 du deuxième tableau à la fin du volume. (5) Pelletan. Clin, chirurg. Paris, 1810, in-8', T. 1 , p. 177.

CAILLOTS PASSIFS. — RÉSORPTlOiN. 521

cas de M. Mason Warren. La sous-clavière avait été liée en décembre \Skl, et, en décembre 1848, l'anévrysme axiilaire était encore fluctuant (1). Bouchet, de Lyon, lia l'artère iliaque externe dans un cas d'anévrysme inguinal. Le sixième jour on trouva de la fluctuation dans la tumeur; l'opéré guérit, mais un autre anévrysme le fit succomber au bout de quatorze mois, et, à l'autopsie, on trouva que la première tumeur renfermait un gros caillot couleur de bois de noyer, mollasse, humide, sans adhérence avec la paroi du kyste (2). C'était évidemment un caillot passif qm , quatorze mois après l'opération, n'était pas encore résorbé. Enfin , dans le cas de Forster, la ligature de la fémorale laissa dans le jarret une tumeur qui, au bout de deux ans, paraissait encore liquide (3). La résorption, selon toutes probabilités, est ensuite devenue complète; mais on n'a pas oublié que les caillots passifs peuvent provoquer des accidents à une époque beaucoup plus tardive , et que , chez deux malades dont j'ai déjà parlé , ces caillots , obtenus par la réfrigération ou par la compression directe, provoquèrent des accidents mortels au bout de trois ans dans un cas , et, dans l'autre cas , au bout de vingtdeux ans {k).

Quoi qu'il en soit , il est certain que , dans quelques cas , les caillots passifs ne donnent lieu à aucun accident sérieux, et n'ont d'autre inconvénient que de prolonger la convalescence. C'est sans doute parce que , chez certains malades , les tissus sont peu irritables , et supportent bien le contact des corps étrangers. Il y a une autre circonstance qui semble de nature à atténuer l'action irritante des caillots passifs. Certains anévrysmes renferment déjà, avant la ligature, une couche plus ou moins épaisse de fibrine. Peut-être aussi , dans quelques cas , l'oblitération provoquée par la ligature est-elle en partie passive et en partie fibri-

(1) Gaz. méd. de Paris, 18fi9, p. 926.

(2) Note de Breschet dans la trad. de Hodgson , Malad. des artères et des veines. Paris , 1819, in-8", T. II, p. 208 à 21û. Le rédacteur de l'observation dit que le caillot était fibrineux ; mais celle assertion est en contradiction avec le reste de la description. La mollesse du caillot , son grand volume, sa couleur foncée, prouvent suffisamment que c'était un caillot passif. Ajoutons qu'il n'était pas feuilleté, et qu'il n'adhérait pas aux parois du kyste. Tous ces caractères sont incompatibles avec l'idée d'un caillot fibriHeux,

(3) The Médical and Cliirurgical Bevicw. Lond., 1795, in-8", vol. I, p. 287.

(4) roy. plus haut , ca» de Reïnaud , p. 177, p. 256 et p. 259. — Cas de Freer , p. 178 tt p. 280.

522 MÉTHODE d'ANEL.

neuse. Plusieurs couches de caillots actifs se déposent d'abord dans le sac , et , si un bouchon fibrineux vient ensuite à obturer l'orifice de l'anévrysme, le reste de la poche se remplit de caillots passifs. On comprend ainsi l'existence des deux ordres de caillots dans la même tumeur. Dans les cas de ce genre, les caillots passifs, séparés de la paroi du sac par une couche de fibrine, peuvent perdre leur action irritante. L'un des malades de Moulinié nous en offre un exemple : l'anévrysme occupait la partie inférieure de la fémorale. On appliqua le procédé de Hunter. La ligature tomba le vingt-neuvième jour. « La tumeur anévrysmale « diminuait; sa circonférence se durcissait; le centre seul était fluc- « tuant. Il paraissait probable que cetle tumeur se terminerait par (( un abcès. » Malgi'é cela, la résolution finit par s'effectuer, et le malade put commencer à se lever au bout de quarante jours (1).

Ordinairement les caillots passifs se prolongent jusque dans l'artère, où ils occupent une étendue variable. Mais cette oblitération de l'artère n'est pas constante, et elle n'est quelquefois que passagère; lorsque la circulation redevient un peu plus active, les caillots passifs sont brisés par le choc du sang, le vaisseau redevient perméable au niveau de la tumeur, et l'anévrysme se trouve dans les mêmes conditions que si l'artère n'avait pas été oblitérée.

La persistance de la circulation dans l'artère anévrysmatique n'offre pas d'inconvénients sérieux et offre même quelques avantages réels lorsque l'anévrysme est rempli de caillots actifs. Ici, au contraire, elle a des conséquences qui peuvent devenir trèsnuisibles , et les malades qui n'ont qu'une récidive sont encore les plus heureux.

La récidive survient lorsque l'ondée sanguine, après avoir détruit les caillots passifs qui encombraient l'artère, dissocie et entraîne à son tom' ceux qui sont contenus dans le sac. Celui-ci redevient ainsi perméable, et la tumeur dès lors revêt de nouveau tous les caractères des anévrysmes. Ce serait peut-être ici le lieu d'étudier en détail ces récidives dont les auteurs ne se sont pas suffisamment occupés. Mais cette question me paraît digne d'être traitée à part. Ce sera l'objet du paragraphe suivant.

(1) Journal universel et hebdomadaire, 1852, T. IX, p. 230, t