CAILLOTS PASSIF». — INFLAMMATION CONSÉCUTIVE

Ainsi les caillots passifs qui se déposent si souvent dans les anévrysnies traités par la méthode d'Anel,' peuvent donner lieu à une oblitération définitive, se résorber et conduire lentement à la guérison ; ils peuvent encore être détruits par le choc du sang et conduire à la récidive. Il y a une troisième éventualité, beaucoup plus commune que les précédentes. Ces caillots inorganisables ont la plus grande tendance à se putréfier ou au moins à provoquer une inflammation suivie de suppuration , de rupture du sac et même d'hémorrhagie.

J'ai déjà décrit ces accidents lorsque j'ai étudié l'oblitération passive dans toute sa généralité (1) ; mais il est nécessaire d'y revenir ici, pour mettre en évidence l'un des inconvénients les plus graves de la ligature. Les hémorrhagies consécutives, la phlébite, la gangrène, la paralysie du membre , etc., prouvent que cette méthode est dangereuse; mais en y exposant les malades on espère du moins qu'après avoir traversé ces chances redoutables, ils seront guéris de leur tumeur. II n'en est malheureusement pas toujours ainsi. La ligature n'est pas seulement une méthode pleine de périls ; c'est encore une méthode défectueuse, qui ne remplit pas la grande indication du traitement des anévrysnies. Le but du chirurgien est de transformer une tumeur inquiétante en une tumeur inoflensive, une tumeur qui s'accroît en une tumeur qui rétrograde. L'ancienne méthode de l'ouverture du sac n'a été abandonnée que parce que la ligature promettait d'atteindre ce but. La hgature n'a pas tenu sa promesse. On ne compte plus aujourd'hui les cas où les tumeurs anévrysmales, traitées et obUtérées au moyen de la méthode d'Anel, sont devenues le point de départ d'accidents ultérieurs, et ont fini par se rompre, laissant les malades dans un état plus fâcheux que s'ils eussent subi l'opération de l'ouvertm-e du sac.

J'avais eu d'abord l'intention de placer sous les yeux du lecteur le relc, c des faits de ce genre que j'ai rassemblés; mais j'ai dû renoncer à ce projet : la liste aurait été trop longue. Je n'ai même pas jugé nécessaire de pousser bien loin mes recherches. Lorsque j'ai eu réuni quatre-vingts observations , il m'a paru que

(1) Voy. plus haut, p. 173.

52i MÉIHODE d'ANEL.

cela était suffisant pour étudier des accidents dont la fréquence ne peut plus être contestée.

Ces accidents, provoqués par la présence des caillots passifs, sont d'autant plus à craindre, qu'on applique la ligature plus près du sac. Us sont plus communs à la suite du procédé d'Anel, qu'à la suite du procédé de Hunter, et le procédé de Hunter, lui-même, y prédispose en raison inverse du nombre et de l'importance des collatérales qui restent entre le sac et la ligature. Cette différence vient en partie de ce que, dans le procédé d'Anel, l'inflammation Iraumatique esttrès-rapprochéedu sac, et peut s'y propager aisément; mais elle vient surtout de ce que le procédé d'Anel, portant à la circulation anévrysmale une atteinte plus profonde, expose, plus que le procédé de Hunier, à la formation des caillots passifs.

Cela explique pourquoi l'inflammation consécutive du sac est surtout fréquente dans les anévrysmes rapprochés du tronc. Alors en eff'et le chirurgien est obligé d'appliquer la ligature à peu de distance de la tumeur. Les 80 cas que j'ai rassemblés sont répartis de la manière suivante :

Anévrysmes poplités 26

— inguinaux ou cruraux ... 22

— sous-claviers ou axillaires. . 18

— carotidiens 10

— de l'humérale 2

— de la radiale 2

Total. , . 80

En comparant ces chiffres à ceux qui expriment le degré de fréquence relative de ces divers anévrysmes, je trouve que si, dans les anévrysmes poplités, les chances de l'inflammation consécutive sont représentées par 10, elles s'élèvent à 16 lorsque l'anévrysme est inguinal ou crural; à 22, pour les anévrysmes de la carotide , et à 25 pour les anévrysmes de la sous-clavière et de l'axillaire. C'est parce que, pour l'anévrysme poplité, on applique la ligature sur la fémorale, à une grande distance au-dessus du sac; pour les anévrysmes cruraux, la ligature est déjà plus rapprochée; enfin pour les anévrysmes inguinaux, carotidiens, sous-claviers ou axillaires, on saisit toujours l'artère très-près de la tumeur.

Ces résultats ne coïncident pas parfaitement avec ceux de M. Norris, le seul auteur qui jusqu'ici ait accordé quelque attention à l'inflammation consécutive des anévrysmes traités par

CAILLOTS PASSIFS. ~ INFLAMMATIOiN COiVSÊGtJTIVE. 525

la méthode d'Anel. D'après les relevés qu'il a publiés il y a quelques années dans le journal de Philadelphie , cet accident serait survenu treize fois sur 156 cas d'anévrysmes poplités, ce qui représente une moyenne d'un peu plus de 8 % ; trois fois sur 20 anévrysmes cruraux, soit 15 "/o (1) ; dix fois sur 97 anévrysmes inguinaux traités par la ligature de l'iliaque externe , soit environ 107o (2) ; six fois sur 33 anévrysmes traités par la ligature de la carotide primitive, soit environ 18% (3), et six fois seulement sur 56 anévrysmes traités par la ligature de la sous-clavière , c'est-à-dire à peu près 10% (4). Mais les tableaux de M. Norris ont été dressés surtout au point de vue de la mortalité, et l'auteur n'a parlé de l'inflammation consécutive que d'une manière acces-^ soire. Aussi, les relevés qu'il a faits sur ce dernier accident sontils loin d'être complets ; par exemple , il a négligé de faire entrer en ligne de compte les cas assez nombreux où les malades succombent avant l'ouverture de l'abcès anévrysmal , et il a commis plusieurs autres omissions qui l'ont conduit à donner des chitTres trop peu élevés. Ainsi dans son relevé sur les anévrysmes traités par la ligature de l'iliaque externe, il dit que la suppuration du sac s'est montrée dix fois, et que tous les malades ont guéri. Mais il faut y joindre trois autres malades, les n"* 2, /lO, et 88, qui d'après le tableau ont succombé à la gangi'ène du sac anévrysmal. De même , dans son relevé sur la ligature de la sous-clavière , M. Norris ne parle que de six malades, dont deux seulement sont morts ; mais il ajoute un peu plus loin que sur deux autres malades , les n°* 19 et 63, les anévrysmes ont suppuré et se sont ouverts dans la poitrine ; en outre , en parcourant le tableau , on trouve que les n"' 2, 12 , 1^, 26, 28 et 56 ont été atteints d'inflammation et de gangrène du sac , et qu'ils ont tous succombé. Ces 6 cas, joints au k cas de guérison, et aux 2 cas n"' 19 et 63, dont il vient d'être question , constituent un total de 12 cas au lieu de 6 qu'annonce M. Norris. Ces remarques critiques ne s'adressent qu'à la partie accessoire des travaux de M. Norris; je

(1) Norris. Statistics of the Ligature of tlic Fémoral Artery , dans American Journal of Med. Sciences , 1849 , vol. XVIU , p. 529 ; voy. plus haut, p. ft87, en note , pour la légère modiûcation que j'ai dû faire subir aux chiffres de M. Norris.

(2) On Tying the Iliac Arteries, dans Am Journal, 1847, vol. XllI , p. 20. (S) On Tying the Carotid Arteries, dans Am. Journ., 1847, vol. XIV, p. 24.

(4) On Tying the Subclavian Artery, dans Americ. Journ., 1845, vol. X, p. 18,

326 MÉTHODE I>'ANEt,

me plais du reste à rendre hommage h l'exactitude scrupuleuse de ce savant laborieux qui a lu et bien lu toutes les observations originales, et qui, dans ses immenses tableaux, n'a pas même commis une seule faute de citation.

Il est arrivé plusieurs fois qu'on a traité par la ligature des anévrysmes déjà atteints d'inflammation ou de gangrène. J'en ai cité plusieurs exemples (1). La rupture ultérieure du sac est presque inévitable alors, mais la ligature n'est évidemment pas responsable de la production d'un accident qui serait survenu sans elle. J'ai eu soin de ne pas faire figurer ces faits dans mon relevé.

L'époque où débute l'inflammation du sac consécutive à la ligature est très-variable. Ce n'est guère avant la fin du premier septénaire, à moins que l'anévrysme ne soit Iraumatique et d'origine récente. M. Montanini lia la sous-clavière d'un jeune homme qui avait eu l'une des artères de l'aisselle ouverte par un coup de pointe; la plaie s'était réunie par première intention, et au bout de peu de jours un anévrysme s'était formé. La ligature fut pratiquée le 16" jour; la tumeur cessa aussitôt de battre, mais elle s'enflamma et se rompit six jours plus lard. On retira de cette ouverture 5 onces de sang coagulé, le foyer suppura, et le malade guérit sans autre accident (2).

Dans les anévrysmes spontanés et dans les anévrysmes traumatiques plus anciens, l'inflammation consécutive ne débute guère avant la fin du premier septénaire. L'analyse des observations que j'ai rassemblées m'a conduit à un résultat assez curieux. L'époque du début de l'inflammation n'est indiquée que pour cinquante-huit malades, savoir :

Report . . .

Du b" au 10= jour. . . ,

cas.

Du 30" au 35" jour. . . .

4 cas.

Du 10' au 15'' jour. .

Du 35" au GO" jour. . . .

Du 15' au 20'" jour. .

Entre le 8" mois et le 12" mois.

Du 20" au 25" jour. .

Au bout d'un an

Du 25" au SO" join-. .

Au bout de l'i mois. . . .

Ainsi, les chances de l'inflammation consécutive, à peu près

(1) l'oy. plus haut , p. 189 et p. 170 ( en note j , deux cas rt'A. Cooper , un de PosT , un de Th. Blizard. — P'oy. encore, p. 'lO'î et ii08, les deux cas où MM. Velpeau et Malgaigne iraitt^rent par la ligature des anévi ysnies enflanim(''s à la suite d'une injection de perchlorure,

(2) Effemeridi (H clinica medico-cMntrgica. Napoli , luglio 1836, T. II, p. 29,