CAILLOTS PASSIFS, — HÉMORRHAGIES PAR LE SAC

instant plus énergique au-dessus de lui, par suite de la dilatation des collatérales. Il n'en faut pas davantage pour expliquer la fréquence des hémorrhagies consécutives à la rupture du sac.

L'époque où cède le caillot passif, qui sépare seul le malade de l'hémorrhagie , est très-variable : tantôt il ne résiste que quelques heures, d'autres fois il se maintient pendant plusieurs jours; beaucoup de malades , enfin , guérissent ou meurent sans éprouver la moindre hémorrhagie. Citons quelques exemples à l'appui de ce qui précède.

Birch avait appliqué le procédé d'Anel au traitement d'un anévrysme fémoral. Le neuvième jour, la tumeur s'enflamma; le malade éprouva bientôt des accidents généraux formidables. Le quatorzième jour, la poche anévrysmale se rompit; il s'écoula de la sérosité et du sang grumeleux. Il n'y eut pas d'hémorrhagie immédiate; mais, le soir, un filet de sang artériel se lit jour à travers la plaie, et le malade, déjà presque anéanti par les graves accidents qu'il avait éprouvés, succomba en quelques instants (1). Dans un cas d'anévrysme poplité recueilli à Deal Naval Hospital, la chute d'une escliare formée sur la tumeur après la ligature , laissa écouler une matière fétide. On injecta du lait tiède dans le sac, et, le soir même, il survint une hémorrhagie si effrayante, que le chirurgien se crut obligé de couper la cuisse. Le malade mourut (2). L'hémorrhagie survint vingt-quatre heures après l'ouverture du sac chez un homme à qui M. Solly avait lié la carotide vingt-cinq jours auparavant. Le jet de sang fut si fort, qu'il s'élança à 3 pieds. Les tamponnements, les styptiques, le perchlorure de fer, n'empêchèrent pas l'hémorrhagie de reparaître les jours suivants, et le malade mourut le trentième jour après la ligature (3). Ce fut seulement trois jours après l'incision du sac, et trente-neuf jours après la ligature, que survint l'hémorrhagie sur un opéré de M. Porter. Malgré tout ce qu'on put faire, do nouvelles hémorrhagies se succédèrent les jours suivants, et finirent par tuer le malade [k). Dans un cas d'Hodgson, l'hémorrhagie eut lieu six jottrs après l'ouverture d'un anévrysme poplité ,

(1) Journal de l'andermonUe. Paris, 1787, iii-12, T. LXX , p. aG7.

(2) American Journal of Mcd. 5c., 1759, vol. XVIU , p. 329, n" 3S tic Norris.

(3) Médical Times and Giizette, 1853, vol. H, p. 579.

(!i) Porter. Observ. on Aneurism. Dublin, 18!i0, in-8°, p. 15U.

et trente-neuf jours après la ligature de l'artère fémorale. Elle se reproduisit un grand nombre de fois jusqu'à la mort du malade , qui survint douze jours ;plus tard (1). M. Seutin lia la fémorale pour un anévrysme poplité. Le fil tomba le dixième jour; et la plaie fut complètement cicatrisée le vingt-sixième jour. Tout permettait de croire que le malade était guéri ; mais , quelque temps après, la tumeur s'enflamma, il fallut l'ouvrir pour donner issue au pus et au sang grumeleux qu'elle renfermait. Le septième jour après cette incision, une grave liémorrliagie se déclara. On agrandit l'ouverture, on tamponna exactement le fond de la plaie, et cette fois, du moins , le malade se rétablit (2). Un opéré de Larrey fut moins heureux. L'anévrysme, qui occupait encore le creux du jarret, diminua de volume après la ligature de la fémorale, mais resta fluctuant et finit par se rompre. Larrey débrida l'ouverture et fit l'extraction des caillots ; au bout de plusieurs jours, une hémorrhagie se déclara , et le malade succomba vingt-un jours après la ligature (3). On voit que cette grave variété d'iiémorrhagies consécutives peut se manifester à des époques trèsvariables. Le malade y reste exposé jusqu'à ce que la plaie de l'abcès soit cicatrisée. Dans un cas de M. Coates, cet accident se déclara pour la première fois vingt jours après l'incision du sac , et se renouvela à plusieurs reprises jusqu'à la mort de l'opéré {U).

Les chances d'hémorrhagie par le sac sont d'autant moindres, que l'inflammation et la rupture de l'anévrysme surviennent à une époque plus éloignée du jour de la ligature ; mais elles ne disparaissent jamais complètement, et il se trouve précisément que celui de tous les opérés qui a éprouvé les accidents les plus tardifs a succombé à une hémorrhagie consécutive. M. Peace lia l'artère iliaque primitive au mois d'août 1842, sur un homme atteint d'anévrysme inguino-iliaque ; cinq mois après le malade fut considéra comme guéri. Sa tumeur, en effet, était réduite à un petit volume, elle diminuait toujours et était tout à fait indolente. Gela dura jusqu'au mois de novembre 1843, mais alors, plus de qua-

(1) HODGSON. 3IalaU. des artères, tr. fr., T. I, p. 361.

(2) rhe Lnncet , 1851 , vol. 11 , p. 320.

(3) Journal de Sédillot , T. LXVl , p. 399 ( 1819 ). {U) Journal de Sédillot , 1822, T. LXXX , p. Ù13.

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torze mois après l'opération, la tumeur s'accrut, atteignit le volume d'une orange, devint molle, fluctuante, et souleva la peau qui prit une teinte violacée. Il n'y avait du reste ni souffle ni pulsations. Quelques jours après le sac s'ouvrit spontanément, puis il survint une hémorrliagie qu'on arrêta au moyen de la compression directe, mais de nouvelles hémorrhagies se produisirent bientôt et le malade mourut (1).

Le diagnostic des hémorrhagies par le sac est en général fort simple ; néanmoins, lorsque l'anévrysme se rompt avant d'avoir suppuré, on peut prendre pour une hémorrliagie le brusque écoulement des caillots passifs ramollis qui remplissaient la tumeur. Cette erreur a été plusieurs fois commise, notamment dans le cas de M. Moulaud de Marseille (2) ; mais il est toujours facile de l'éviter en tenant compte de la coideur et de la consistance du liquide qui s'échappe à travers l'ouverture ; ce liquide est noir, grumeleux et n'ofi"re aucune ressemblance avec le sang artériel. D'ailleurs, l'affaissement de la tumeur est toujours proportionnel au volume des matières évacuées, et cela suffit amplement pour éviter toute méprise.

Il y a pourtant une circonstance qui pourrait rendre incertain le diagnostic de ces hémorrhagies. Lorsque la ligature est pratiquée très-près de l'anévrysme, la tumeur se rompt quelquefois dans la plaie de l'opération, et lorsqu'une hémorrhagie se manifeste, on peut se demander si eUe vient du sac ou du bout supérieur de l'artère Mée. Je prévois telles circonstances où cette incertitude pourrait être fort pénible pom' le chirurgien, mais je n'y insiste pas plus longtemps parce que, dans tous les cas publiés jusqu'à ce jour, le diagnostic a été tout à fait évident.

Le pronostic des hémorrhagies par le sac est extrêmement fâcheux ; c'est peut-être le plus grave de tous les accidents de la méthode d'Anel. Sur les dix-neuf malades dont j'ai rassemblé les observations, treize ont succombé, un quatorzième a subi l'amputation de la cuisse, et l'observation s'arrête là, d'où il est permis

(1) American Journal ofMecl. Sciences, 18W, vol. XllI, p. 25.

(2) Cas de Moclaid (anév. inguinal; ligature de l'iliaque externe. Le neuvième jour, rupture du sac dans la plaie de l'opération. Le contenu du sac continue à s'écouler pendant plusieurs jours jusqu'à ce que la tumeur ait entièrement disparu; guérison ). B«'^ ins de la Faculté de médecine, 1817, T. V, p. 53^4.

de conclure que l'issue n'a pas été favorable (1). Un quinzième malade a subi la désarticulation de l'épaule, et a du moins survécu (2). Les quatre autres malades ont guéri sans amputation, mais deux d'entre eux n'avaient que des ané\Tysmes de l'artère radiale, et se trouvaient par conséquent dans des conditions fort avantageuses (3).

Contre ce redoutable accident la chirurgie ne dispose que de ressources bien infidèles. Dans les cas déjà cités d'A. Cooper et de M. Lawrie, et dans le cas anonyme recueilli à Deal Naval Hospital (^i), on a été obligé de sacrifier le membre; l'un des malades est mort, l'autre a guéri, et on ne sait ce que le troisième est devenu. Mais l'amputation est un moyen aussi incertain que cruel et n'est d'ailleurs applicable qu'à un certain nombre d'anévrysmes. L'application d'une deuxième ligature au-dessus de la première arrête pour un temps l'hémorrhagie , mais celle-ci reparaît presque inévitablement au bout de quelques jours. Je ne connais aucun cas où ce traitement ait réussi. M. Chaumet, chirurgien de l'hôpital Saint-André, à Bordeaux, est parvenu dans un cas d'anévrysme traumatique de la radiale au poignet, à réprimer définitivement, au moyen de la ligature de la cubitale, une hémorrhagie consécutive fournie par le sac entr'ouvert , hémorrhagie qui durait déjà depuis cinq jours, et qui s'était manifestée vingt-six jours après la ligature do la radiale (5). Ce succès est encourageant; je ferai pourtant remarquer qu'un anévrysme situé sur le trajet d'une arcade artérielle se trouve dans des conditions toutes spéciales. J'ai malheureusement lieu de croire que partout ailleurs l'application d'une seconde ligature indirecte serait presque toujours incapable d'arrêter définitivement l'hémorrhagie du sac.

La ligature directe de l'artère immédiatement au-dessus et immédiatement au-dessous du sac aurait plus de chances de succès si elle était applicable ; mais comment trouver et isoler le vais-

(1) Cas d'A. Cooper , t iié dans Hodgson , Malad. des artères, tr. fr., T. 1 , p. 303-365.

(2) Cas de Lawrie , dans London Med. Gazette, 1842, T. XXXI , p. 710.

(3) Cas de Chal'Het, dans Compte rendu de la clinique de l'hôp. Saint-André pour 1839. Bordeaux , 18!i0 , in-S", p. 83 ; — et cas de Liston , dans Edinburgh Médical and SurgicaL Journal , 1827, T. XXVII , p. U.

(!i) American Journal of Med. Sciences, 18i|9, vol. XVIU , p. 329 (n" 38 de M. Nonis). (5) Chaumet, loc cit., p, 91 et 92.