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seau au milieu de parties épaissies, adhérentes et friables, dont rinflammation et la suppuration ont changé la structure et les rapports ? Si l'anévrysme est superficiel, peu volumineux, si l'artère n'est pas considérable, si les tissus ne sont pas trop profondément altérés, on peut réussir à atteindre et à lier les deux bouts du vaisseau, et quoique le ramollissement de la tunique externe soit de nature à faire craindre le retour de Thémorrhagie, il n'est pas impossible que celte tentative soit couronnée de succès. C'est ce que prouve l'observation suivante : Anévrysme traumatique de la radiale au milieu de l'avant-bras. La plaie se cicatrise, et quelques semaines après, le 28 juillet 1825, le malade entre à l'hôpital avec une tumeur grosse comme une noix. Le 8 août, M. Liston lie l'artère humérale; l'anévrysme cesse de battre, mais le sac s'enflamme et suppure. Le dix-huitième jour après la ligature la tumeur s'ouvre, laissant échapper du pus mêlé de débris de caillots. Le lendemain cette ouverture livre passage à une hémorrhagie considérable. Liston, sans hésiter, fait un large débridement et lie l'artère radiale au-dessus et au-dessous du sac comme dans la méthode ancienne. L'hémorrhagie ne reparaît pas ; guérison (1).

La méthode ancienne peut donc réussir quelquefois à réprimer les hémorrhagies qui se font à travers le sac, mais elle n'est guère applicable aux anévrysmes volumineux et profonds qui fournissent précisément les hémorrhagies consécutives les plus terriblea. M. Brown, de Grenada, y eut recours une fois dans un cas d'anévrysme poplité. Le malade, traité par la ligature de la fémorale, alla bien d'abord pendant environ dix semaines; puis la tumeur se rompit et donna lieu à une hémorrhagie abondante. M. Brown fit dans le jarret une longue incision, chercha les deux bouts de l'artère et les lia. Le sang ne reparut plus, mais le malade mourut trente heures après la dernière opération. Ce fait n'est guère encourageant (2).

Bien n'est difficile à réprimer comme ces hémorrhagies survenant au fond d'une plaie anfractueuse , entourée de tissus enflammés, chez un individu déjà ébranlé par une grave opération. 11 semble qu'un large débridement, suivi d'un tamponnement

(1) Ediitburrjli Mcd. and Surg, Journal, 1827, vol. XXVll , p. d.

(2) Chjsp. Un Diseuses ofllie Blood-ycsscls. Loiidon, 18û7, iii-S", p. 12U.

méthodique, devrait pouvoir réussir; mais le tamponnement n'est efficace qu'à la condition d'être soutenu par un bandage fortement serré et qui ne craindrait d'exercer une pareille striction sur un membre dont la vie est déjà compromise par une ligature récente? Le tamponnement a cependant guéri le malade de M. Seutin ; mais les circonstances étaient des plus favorables : il y avait longtemps déjà que la ligature de la fémorale avait été exécutée ; la plaie était entièrement cicatrisée, et l'opéré avait recommencé à marcher. Ce fut alors seulement que la tumeur du jarret s'enflamma et suppura. Il fallut l'ouvrir pour donner issue au mélange de pus et de sang grumeleux qu'elle renfermait. Le malade allait très-bien lorsque, le septième jour, l'ouverture livra tout à coup passage à une grave hémorrhagie. M. Seutin fit une grande incision pour aller à la recherche des deux bouts de l'artère. Il se proposait de les lier, mais il les trouva tellement friables qu'il les jugea incapables de supporter la ligature. Il se contenta donc d'exercer sur le fond de la plaie une compression immédiate au moyen d'un tamponnement méthodique; l'hémorrhagie ne revint pas et le malade guérit (1). Le bandage, dans ce cas, ne produisit pas la gangi'ène, mais le malade était depuis quelque temps déjà complètement guéri de sa ligature ; les voies collatérales étaient largement dilatées, et la circulation était parfaitement rétablie. On verra tout à l'heure que, dans un cas analogue, un mois seulement après la ligature, le tamponnement a été suivi de gangrène (2). D'ailleurs, il est souvent très-difficile, quelquefois impossible, d'appliquer un tamponnement efficace. Au pli de l'aine un spica fortement serré pourrait à la rigueur réussir; mais quand l'anévrysme occupe la partie moyenne de l'axillaire, comme sur le malade de Bransby Cooper (3), la compression immédiate est presque impraticable. Elle le serait tout à fait si l'hémorrhagie consécutive était fournie par le sac d'un anévrysme carotidien. A défaut de compression méthodique, M. Porter, dans un cas de ce genre, se décida à refermer l'ouverture du sac au

(1) Presse médicale belge, et Tlic Lancet , 1851 , vol. II , p. 320.

(2) Voy, plus loin , obs. ÏU, p. 540.

(3) Cas de Br. Cooper ( anév. axillaire ; ligature de la sous-clavière le U décembre 1827 ; innannnutioii et suppuration consécutives de la tumeur; hémoirhagies par le sac, reproduites à plusieurs repi itcs et suivies de morl le 8 février 1828 ). Tke LanccI , 1827-1828, vol. I , p. W8 et p. 718.

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moyen d'une forte suture entortillée. Il ne songeait nullement à obtenii' la réunion immédiate. Il espérait seulement que les caillots hémostatiques auraient le temps de se former avant que les épingles n'eussent coupé la peau; mais son attente fut trompée et le malade succomba, treize jours plus tard, à des hémorrhagies répétées (1).

Le fer rouge a réussi dans le cas de M. Morrison. Anévrysme inguinal; ligature de l'iliaque externe le 12 mars 1837. La tumeur s'enflamme et suppure; on l'ouvre le 25 mars. Le 31 mars hémorrhagie par le sac. Le 2 avril l'iiéjnorrhagie reparaît, large incision, on cherche vainement à lier la fémorale profonde. Le 12 avril, nouvelle hémorrhagie qu on arrête au moyen du cautère actuel. Le sang reparaît le ik avril. On suppose qu'il est fourni par l'artère circonflexe, mais on ne peut réussir à lier ce vaisseau. Alors on cautérise, pour la seconde fois, l'intérieur du sac avec le fer rouge. L'hémoiThagie ne revient pas; guérison (2). J'ai lieu de croire que M. Morrison est jusqu'ici le seul chirurgien qui se soit servi, en pareil cas, du cautère actuel, et le succès qu'il a obtenu est encourageant. Mais ce moyen, toujours efî"rayant pour les malades , expose à léser les veines et les nerfs qui avoisinent le sac, inconvénient des plus sérieux lorsque l'auévrysme occupe la carotide. D'ailleurs, on ne peut pratiquer la cautérisation avec quelque exactitude que lorsque le sac est largement ouvert et en quelque sorte étalé, et je doute qu'il fût possible d'y réussir dans le cas où l'hémorrhagie serait fournie par le sac d'un anévrysme poplité.

Restent les moyens coagulants tels que les divers styptiques et,* en particulier, les solutions de perchlorure de fer. Je suis disposé à leur donner la préférence quoiqu'ils aient complètement échoué entre les mains de M. Solly. Ce chirurgien avait lié la carotide pour guérir un anévrysme de la partie supérieure de ce vaisseau. Le malade alla bien pendant quelque temps , mais le vingt-unième jour le sac s'enflamma, prit un accroissement considérable et donna lieu à des accidents de sufi'ocation. Le vingt-quatrième jom' il fallut pratiquer une incision qui donna issue à des gaz

(1) Porter. Obscrv. on Aneurism. Dublin, 1839-18!i0, in-S", p. 15!i-162.

(2) American Journal of Med. Sciences, vol. XXII , 1838 , ser. I ; — el ser. II , vol. Xlil , p. 22 (18ii7).

5iU MÉTHODE d'a.NEL.

fétides et à une grande quantité de caillots passifs en état de putréfaction, sans mélange de pus; le malade se trouva notablement soulagé, mais le lendemain, vingt-quatre heures après l'incision, une hémorrhagie des plus considérables se déclara. Le sang jaillissait à une distance de trois pieds. La plaie fut aussitôt tamponnée au moyen d'une éponge imbibée d'acide gallique. L'hémorrhagie s'arrêta; le lendemain, sans enlever l'éponge, on injecta dans le sac un peu de perchlorure de fer. Malgré cela, de nouvelles hémorrhagies survinrent les jours suivants , et le malade succomba trente jours après la ligature. A l'autopsie, on reconnut que le bout supérieur de la carotide était parfaitement perméable ; c'était par là que le sang était revenu dans le sac (1).

Cette observation ne prouve rien contre l'efficacité du perchlorure de fer. Le tamponnement fut fait avec une éponge imbibée d'acide gallique, liquide coagulant sans doute, mais bien inférieur aux sels ferreux. Le perchlorure fut, il est vrai, injecté dans le sac, mais le tamponnement, qui était resté en place depuis la veille, l'empêcha de pénétrer jusque dans l'artère. Je dirai toute à l'heure comment je conseille d'employer le perchlorure; mais auparavant je veux faire connaître un cas malheureux qui s'est produit l'année dernière, à l'hôpital Saint-Louis, dans le service de M. Malgaigne. Le tamponnement au perchlorure fut mis en usage, l'hémorrhagie ne revint pas, mais le malade, dont la jambe était déjà menacée de gangrène par suite du traitement antérieur, mourut quelques heures après.

14*^ Observation. — Anévrysme poplité. — Tentative de compression indirecte. — Ligature de la fémorale. — Oblitération par des caillots passifs. — Inflammation de la tumeur. — Incision. — Himorrhagie par le sac. — Mort.

Le 9 juin 1 855, M. Thierry me pria de voir avec lui un malade atteintd'anévrysrae poplité. Cet homme, nommé François Certe , était âgé de 35 ans; il était Auvergnat, et exerçait la profession de marchand de charbon dans une des banlieues de Paris. Le début de son affection remontait au mois de janvier l8oo. La tumeur, plus grosse que le poing, remplissait tout le creux poplité du côté droit, présentait deux bosselures latérales sur les côtés du genou, et était entièrement réductible; la jambe et le pied étaient depuis plusieurs

(1) Cas de SoLLY , Med. Times and Gaicttc , 1853 , vol. II , p. 5"9.

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mois déjà le siège d'un œdème notable (1). Nou^ jugeâme?, M. Thierry et moi, qu'il y avait lieu d'appliquer la compression indirecte ; mais ce traitement exige une surveillance continuelle; le malade demeurait trop loin de nous pour qu'il nous fût possible de le voir régulièrement; il était logé dans une arrière-boutique étroite, humide et sans fenêtre, enfin il était trop peu intelligent pour manier lui-même les tourniquets. Nous lui proposâmes donc de le faire entrer à l'hôpital Saint-Louis , mais il s'y refusa obstinément , sous prétexte que son frère était mort de fièvre typhoïde à la Charité.

Cependant, la tumeur croissait rapidement depuis quelques jours, et il fallait agir proniplement ; nous nous décidâmes donc à essayer la compression , au risque de compromettre celte méthode par une application imparfaitement dirigée.

Le 12, j'appliquai sur la cuisse mon appareil à gouttière, destiné à exercer la compression alternative , suivant le procédé de Belmas(2j ; l'une des vis se trouva trop courte, et l'appareil ne put être complètement mis en place que le lendemain. Je tâchai de faire comprendre au malade qu'il fallait diminuer, et non supprimer les battements de l'anévrysme, et qu'il fallait serrer et relâcher allernativemeut les pelotes ; mais je ne pus y réussir. Un barbier du voisinage fut alors initié au maniement de l'appareil, et il fut convenu qu'il viendrait toutes les deux heures serrer et relâcher alternativement la pelote inguinale et la pelote fémorale.

Le soir, la tumeur avait déjà un peu diminué ; le malade et son barbier, satisfaits de ce résultat, voulurent obtenir mieux encore, et serrèrent vigoureusement la pelote inférieure qui resta en place pendant toute la nuit.

Le lendemain 14, je trouvai l'appareil serré à fond ; la tumeur était notablement affaissée , mais en relâchant la pelote inférieure, je reconnus qu'une phlyctène existait déjà au niveau de l'anneau du troisième adducteur ; la phlyctène rompue, le derme parut insensible. Quelques heures d'une compression trop brutale avaient suffi pour produire en ce point une eschare largo de plus de 2 centimètres.

Je proposai de nouveau au malade de le conduire à l'hôpital; il refusa encore. Alors je pris le parti de faire la compression intermittente avec la seule pelote inguinale. Le barbier reçut une nouvelle leçon ; il promit d'agir avec plus de modération, et effectivement tout alla bien pendant deux jours. Le 16, je trouvai le malade dans un état satisfaisant. La peau de l'aine était intacte et la tumeur avait un peu rétrogradé.

Je ne pus revenir que le 19. Ce jour-là les choses avaient changé de face;

(1) Pour plus (le détails 'sur la symplomatologie et sur les antécédents , voy. l'observation de ce malade, publiée par M. Parisot, dans la Revue viécl, cltirurg., nov. 1855, T. .XVIII, p. 307.

(2) Foy. plus loin pour la description de cet .appareil , chap. XIX , § 5.

la pelote inguinale avait à son tour produit une eschare. Le barbier m'assura qu'il n'avait commis aucune imprudence ; mais je jugeai que l'expérience avait duré assez longtemps. Je signifiai au malade qu'il n'était plus possible de le traiter chez lui , et celte fois je le décidai à entrer à l'hôpital Saint-Louis, où il fut reçu le 21 juin dans le service de M. Malgaigne.

Pendant les premiers jours on comprima directement la tumeur du jarret avec un gros tampon de charpie serré au moyen d'une bande. Le 30, les eschares étaient tombées, mais les plaies n'étaient pas encore guéries. On enleva la compression directe. Il n'était pas possible décomprimer la fémorale avec des tourniquets ; néanmoins je mis mon compresseur en place , j'appris au malade à comprimer lui-même son artère avec les doigts dans les points où la peau était intacte, et, pour rendre la manœuvre moins fatigante, je lui conseillai de faire descendre la pelote sur les doigts chargés de la compression. 11 promit d'exécuter cette manœuvre avec persévérance pendant plusieurs heures chaque jour ; mais soit qu'il tînt mal sa promesse, soit que la compression, fréquemment interrompue, fût insuffisante, la tumeur fit de rapides progrès (I).

Le i juillet le malade découragé cessa de comprimer son artère ; déjà le genou se remplissait d'eau.

Le 5, les symptômes s'aggravèrent;

Le 6, M. Richard, sous les yeux de M. Malgaigne, lia l'artère fémorale au sommet du triangle inguinal, la tumeur cessa aussitôt de battre.

Le soir de l'opération l'hydarlhrose avait déjà diminué.

Le 10, la tumeur toujours immobile et sans pulsation , commença à se ramollir; elle était du reste beaucoup moins volumineuse qu'avant l'opération. (Application permanente déglace sur la tumeur. )

Le 15, M. Malgaigne fait enlever la glace.

Le 20, la tumeur est le siège d'une fluctuation évidente.

Le 22, chute de la ligature sans hémorrhagie.

Le 27, la tumeur est toujours molle et fluctuante ; M. Malgaigne la ponctionne avec un trocart à hydrocèle, et en retire une cuillerée environ de sang coagulé semblable à de la gelée de groseille.

Le 30, fièvre, frisson, douleur et chaleur au niveau de l'anévrysme; la tumeur s'accroît.

Le 4 août, M. Malgaigne incise le sac, et en retire deux verres de sang mêlé de pus et de gaz. Injection détersive malin et soir dans le sac ; amélioration notable de l'état général.

Le 7, les plaies sont belles; le jarret est revenu à son volume normal ; on continue les injections.

(1) A parUr du 1*' juillet , je ne pus continuer à suivre le malade. J'extrais la fin de l'obser» vaiion de l'article de M, Parisot, lier. méd. cliii;, T. XVJll , p. 311,