CHAPITRE XIX

Comprei^sion indirecte.

Étudions maintenant la dernière des méthodes indirectes qui agissent sur les anévrysmes en y diminuant l'énergie de la circulation, et en y favorisant la coagulation spontanée du sang. Je crois avoir démontré que la méthode d'Anel a l'inconvénient de porter une atteinte trop brusque à la circulation, si brusque même que très-souvent les caillots actifs n'ont pas le temps de se former. J'ai adressé à la méthode de Valsalva un reproche inverse. Celle-ci ne diminue pas assez le passage du sang ; la ligature le diminue trop. S'il y avait une méthode intermédiaire entre ces deux méthodes extrêmes, elle devrait recevoir la préférence. — Oi", cette méthode existe : c'est la compression indirecte.

La compression indirecte consiste dans l'application d'un appareil mécanique, destiné à comprimer l'artère, soit en dessus, soit en dessous de la tumeur anévrysmale.

A proprement parler, cette méthode doit, comme la ligature, se diviser en deux méthodes secondaires, dont l'une, agissant au-dessus du sac, est l'analogue de la méthode d'Anel, et dont l'autre, agissant au-dessous du sac, représente la méthode de Brasdor. Mais la compression au-dessous du sac n'est vraiment pas assez importante pour mériter d'être étudiée à part. Mon intention n'est pourtant pas de la passer entièrement sous silence. J'aurai soin d'indiquer chemin faisant les quelques faits qui s'y rattachent.

La compression indirecte a acquis depuis douze ans une importance considérable : ce sera mon excuse pour la longueur de ce chapitre.

Avant d'atteindre le degi-é de perfection où elle est aujourd'hui parvenue, la compression indirecte a subi plus d'une transformation. Il importe donc de chercher dans l'histoire de l'art l'origine des principes sur lesquels elle repose.

Ces principes peuvent être ramenés à quatre principaux :

1" La compression indirecte favorise la coagulation spontanée du sang dans les poches anévrysmales ;

2° Elle n'a pas besoin, pour être efficace, de supprimer le passage du sang; il suffit qu'elle diminue la force du courant sanguin ; dès lors il n'est pas nécessaire qu'elle soit très-énergique, et elle peut être exécutée sans compromettre'la vitalité de la peau;

3° L'artère ne s'oblitère pas au niveau du point comprimé;

4° Enfin, la compression indirecte peut être le plus souvent supportée sans interruption, lorsqu'on dispose le long de l'artère plusieurs appareils destinés à être serrés et relâchés alternativement.

La première origine de la compression indirecte est passablement obscure ; plusieurs causes contribuent à jeter de la confusion sur ce sujet.

L'idée de guérir les anévrysmes proprement dits en comprimant purement et simplement l'artère au-dessus du sac ne remonte qu'à la fin du dernier siècle, et j'ai lieu de croire qu'elle appartient à Desault. Mais avant cette époque il y avait déjà , dans la science et dans la pratique , des éléments précieux dont l'histoire doit tenir compte. La compression avait été appliquée de bien des manières au traitement des anévrysmes, qu'on confondait toujours avec les plaies artérielles. On avait eu recours à la compression médiate et à la compression immédiate , à la compression directe exercée sur la tumeur, et à la compression générale exercée sur toute la surface du membre; on avait tenté décomprimer à la fois la tumeur et l'artère; on avait proposé d'employer la compression indirecte comme moyen préparatoire à l'opération de l'anévrysme. Ces applications multiples

des moyens compressifs portaient toutes le nom de traitement par la compression (1).

La confusion du langage conduit à la confusion des idées et on peut déjà prévoir qu'il doit être bien difficile de trouver, dans l'histoire de l'art, l'origine du traitement des anéwysmes proprement dits^dx la compression indirecte proprement dite. M. Bellingliam, de Dublin , auteur d'un ouvrage très-important sur le traitement des anévrysmes par la compression (2), a évité une partie de ces difficultés en embrassant à la fois , dans le même historique , la compression médiate et la compression immédiate , la compression directe sur la tumeur, et la compression indirecte sur le tronc artériel , etc. , en tout sept méthodes différentes , comme il le reconnaît lui-même (3). Il en est résulté que, tout en consacrant les trois quarts de son livre à des considérations historiques , le professeur de Dublin a passé sous silence une foule de documents d'une importance majeure, et qu'il a groupé les autres d'une manière assez confuse. Malgré ces imperfections , qui lui étaient imposées par la nature même du cadre qu'il s'était tracé , M. Bellingham a réussi à écrire un livre à la fois intéressant et utile qui a exercé une légitime influence sur les récents développements de la méthode compressive.

Je me restreindrai donc, pour simplifier la question autant que possible , à l'histoire de la compression indirecte , qu'on exerce sur l'artère sans toucher à la tumeur ; et s'il m'arrive parfois de parler de la compression immédiate , ou du traitement des plaies artérielles récentes, je ne le ferai qu'en passant, pour ne pas méconnaître la véritable origine d'une idée, et je m'efforcerai de ne jamais perdre de vue le but que je me suis tracé.

Après ces réserves faites , je diviserai l'histoire de la compression en trois périodes : 1" une période préparatoire , où la compression indirecte a été employée sans but bien déterminé , et seulement comme moyen adjuvant dans le traitement de l'anéyrysme. C'est la période italienne. Elle s'étend jusque vers la fin du xviiF siècle. 2° Une période de création, où la compres-

(1) Pouv la distinction des diverses méthodes compressives, voy. plus haut, p. 267-269.

(2) O'Bryen Dellingham. OOscrvations on Aimirism audits Treamcnt by Compression, London, 18a7, petit in-8°.

(3) Loc. cit., p. 2 et 3.

sion indirecte a e'té soumise à une étude scientifique et raisonnée, où l'on a nettement établi les indications et le mode d'action de ce moyen thérapeutique , et où enfin la compression , employée seule, a obtenu un grand nombre de succès, mêlés d'insuccès plus nombreux encore. C'est la période française ; elle s'étend jusqu'à l'année 18^2. 3" Enfin, une 'période d'application, où nous verrons d'habiles chirurgiens , avec une ingénieuse patience , mettre en pratique les principes établis pendant la deuxième période, et obtenir à force de soins et de persévérance des succès qui ont fait pâlir ceux de la ligature. Cette troisième période, qui s'étend jusqu'à J'époque actuelle et qui a vu réaliser d'une manière définitive un progrès cherché depuis si longtemps , mérite à tous égards le nom de période irlandaise.

4° Période préparatoire ou période italienne.

Guattani a été le véritable précurseur de la méthode qui nous occupe. C'est lui qui a appliqué pour la première fois la compression indirecte au traitement des tumeurs anévrysmales ; mais avant lui déjà ce moyen thérapeutique avait été employé dans un autre but.

Je ne citerai que pour mémoire la pratique de Galien qui, pour remédier aux hémorrhagies des membres, appliquait d'abord trois ou quatre tours de bande sur la plaie , puis faisait remonter le reste de son bandage jusqu'à la racine du membre (1). Les idées inexactes qui régnaient alors sur la direction des courants sanguins avaient même conduit Galien à adopter ce bandage pour les plaies des veines, tout aussi bien que pour les plaies des artères. La constriction circulaire exercée uniformément sur les parties molles, entre la blessure et la racine du membre, se transmettait immédiatement à l'artère blessée , et contribuait ainsi à maîtriser l'hémorrhagie. Reproduit çà et là par quelques compilateurs, défiguré par Guy de Chauliac, indiqué de nouveau par Fabrice d'Aquapendente, ce précepte de Galien n'avait jamais pris place dans la pratique ordinaire; et il est vraisemblable qu'on n'y avait renoncé qu'après en avoir reconnu les inconvénients.

(1) Galien. Melliodus medeinH, liv. V, cap. 5ci k. — Edit. Frobeii. Bâle, 15'i9, in-fol. T. VI, col. 118, C.

f)56 COMPRESSION INDIRECTE.

Rien n'était plus propre, en effet, que cette constriction circulaire, à faire gonfler l'extrémité du membre et à entraver la cicatrisation de la plaie.

Mais au xvir siècle, Bernard Genga, appliquant à la pratique chirurgicale les notions récemment acquises sur la circulation , reprit l'idée de Galien et la développa. Cette étude le conduisit à imaginer, pour les plaies de l'artère humérale au pli du coude, un bandage qui a joui d'une grande célébrité. Genga commençait par entourer isolément chaque doigt d'une petite bande roulée. Puis, lorsqu'il avait terminé ce gantelet, dont les modernes ont attribué l'invention h Theden, il enroulait de bas en haut une longue bande sur l'avant-bras jusqu'au coude. Là , le bandage reposait, au niveau de la plaie, sur un gros tampon de linge destiné à comprimer l'artère dans le point blessé. Enfin , un morceau de bois cylindrique, de la grosseur du doigt, de la longueur d'une demi-palme , était appliqué sur le trajet de l'artère humérale jusqu'au-dessous de l'aisselle, et solidement fixé par le reste de la bande, comme les attelles qui maintiennent les os fracturés.

— La partie inférieure de ce bandage était destinée à empêcher le gonflement de la main et de l'avant-bras; la partie moyenne exerçait sur la plaie une compression directe; quant à la partie supérieure ou brachiale , elle avait pour but de modérer l'impétuosité du sang dans 'artère blessée (1). Genga guérit ainsi, en 1673, un homme qui avait eu l'artère humérale ouverte dans une saignée, et qui survécut onze ans sans aucun accident ultérieur.

(1) Bekn. Genga. Anatomia clw-wgica o istoiia unatomica deW ossi c muscoli dcl corpo ximano, colla descriziotie de' vasi. Ronia, 1675, iii-S". Cei ouvrage célèbre manque dans tontes les bibliotliL'ques Ue Paris. Scarpa, qui a reproduit textuellement le passage de Genga, renvoie à la page 219 du volume. Il n'indique pas l'édition. Murray, dans sa Disserialion sur l'ané' vrysme Itolleci. de Laulli, in-Zi", p. 511), renvoie ù une édition de Bologne, 1739. lib. II, p. 21S.

— Enfin, Morgagni {De sedibiis, Episl. XVII, § 30 à la fin) renvoie au même ouvrage, lib. II, cap. 2ù. — J'indique toutes ces sources parce que Sabaticr raconte qu'ayant voulu vérifier, dans le livre de Genga, la citation de Morgagni, il n'y a rien trouvé qui eitt rapport à cette question (SABATiEn, Mcd. opératoire, 2« édit. Paris, 1810, in-8", T. I, p. 363). Il m'a paru, en premier lieu, que Sabatier s'était mépiis sur le sens du texte de Morgagni, chose excusable du reste à cause du peu de netteté de la rédaction. Mais il m'a paru, en outre, que Sabatier, très-peu versé dans la langue italienne, avait fort bien pu laisser échapper le pa5s;ige qu'il cherchait dans l'ouvrage de Genga. — Pour établir cette dernière assertion, il me sulïïi a de dire que Sabatier ,fut le premier à dénaturer le nom du chirurgien italien en écrivant Geiiglia. Or, ceci n'est pas seulement une faute d'orthographe, c'est une faute d'italien, la syllabe glia n'existant pas dans cette langue. L'erreur de Sabatier vient de ce qu'on a fait un adjectif avec le nom de Genga, et que, pour conserver au g sa dureté, on a eCfeclivenient ajouté un /(. Ainsi, pour indiquer le bandage de Genga, on écrit : Fascia genglnmia.

L'idée de Genga semble avoir été introduite en France par

Joseph Lacharrière, d'Annecy (en Savoie), lequel vint à Paris pour se perfectionner dans la pratique chirurgicale, et y publia, en 1690, un Traité d'opérations. En parlant des plaies de l'humérale pendant la saignée , il décrit un bandage compressif et veut, entre autres choses, qu'on mette « à la partie interne du bras, le long « des gros vaisseaux, une compresse longitudinale que l'on as- « sure avec le bandage rampant. Cette compresse modère le (( cours rapide du sang, et elle facilite la reunion de l'artère, « parce que l'impulsion du sang ne se fait sentir que très foible- « ment (1). »

Le précepte de Genga ne tarda pas à faire fortune en France. Quatre ans après la publication du livre de Lacharrière, J.-B. Verduc pqblia à son tour un Traité d'opérations où il recommanda, en parlant des saignées malheureuses, de comprimer l'humérale avec une compresse épaisse, longue et étroite, placée à la partie interne du bras et fixée par une bande roulée (2). Jusqu'alors la compression indirecte avait été employée seulement pour amener la guérison des plaies récentes des artères. Verduc fit une addition importante : il proposa d'avoir recours au même moyen après l'opération de l'anévrysme par l'ouverture du sac et par la double ligature, pour diminuer le choc du sang sur la ligature supérieure (3). C'était la première fois que la compression indirecte intervenait dans le traitement de l'anévrysme; encore ne s'y montrait-elle que comme un moyen complémentaire et tout à fait accessoire. Elle faisait partie du pansement après l'opération , mais elle n'avait aucune prétention de guérir la tumeur anévrysmale, puisque déjà cette tumeur n'existait plus. Ce rôle modeste de la compression indirecte va durer encore près de trois quarts de siècle, jusqu'à Guattani. Pendant toute cette période, les auteurs se contenteront de reproduire les préceptes donnés par Verduc : témoin La Vauguyon, Dionis, Garengeot, etc. (4). On s'oc-

(1) Lacharrière. Traité des opcratiom de la chirurgie, 7» édit. Paris, 1721, in-12, p. 280. La première édiiion est de 1690.

(2) J. Bapt. Verduc. Les opérallons de la chirurgie, avec une pathologie. Paris, 1694, in-8», T. I, p. 68.

t3) Loc. cit., p. 67.

{U) La Vauguyon. Traité complet des opcratioits de chirurgie. Paris, t698, in-8", p. 16Ô. — Dio.MS, Cours d'opérations. Bruxelles, 1708, iii-8», p. 486. — Garengeot. Traité des opéra' tions. Paris, 1748, 3« édii,, T. 111, p. 255. La première édition est de 1720.

658 CO>fPRESSION INDIRECTE.

cupera, il est vrai, avec activité de la compression d?rec/e exercée sur la poche anévrysmale, et on imaginera dans ce but des machines plus oumoins ingénieuses ; mais je ne dois pas revenir sur ces tentatives , dont j'ai déjà parlé dans un autre chapitre.

Toutefois, le traitement des plaies artérielles donna lieu, dès cette époque, à l'invention et à l'application de certains instruments destinés à remplacer l'appareil compliqué et insuffisant de Genga, et à jouer plus tard le principal rôle dans le traitement des anévrysmes par la compression indirecte.

Déjà, en 1674, pendant le siège de Besançon, Morel, chirurgien français, avait imaginé d'arrêter l'hémorrhagie pendant la durée des amputations, à l'aide d'un instrument désigné alors sous le nom de tourniquet, et plus particulièrement connu aujourd'hui sous le nom de garrot. C'était un hen circulaire placé sur la racine du membre; une cheville de bois était introduite longitudinalement entre le membre et le lien , et il suffisait de faire tourner cette cheville par une sorte de moulinet, pour tordre le lien et exercer sur les parties molles une constriction uniforme, susceptible d'être graduée à volonté. L'instrument de Morel fut bien vite accepté dans la pratique, et on lui fit subir promplement des modifications destinées aie rendre moins douloureux et plus efficace.

Cependant on n'avait recours à cet appareil que pour obtenir la suspension provisoire du cours du sang pendant la durée des opérations. On croit généralement que le premier emploi de la compression permanente exercée à l'aide du tourniquet sur le tronc d'une artère dans un point où elle est saine, est dû à J.-L. Petit, et l'on cite partout l'histoire du célèbre marquis de Rothelin , comme le premier cas de succès obtenu par ce moyen. Or, c'est là une erreur, car, longtemps avant J.-L. Petit, de Gouey, chirurgien de Rouen, en avait obtenu un succès remarquable. L'importance de cette observation, que tous les écrivains ultérieurs ont passée sous silence, me décide à la reproduire ici, à cause de la rareté du livre où elle a été publiée :

■18« Observation (de Gouey) (I). — Observation d'unePlaije à l'Artère

Cruraîle.

« Un Garçon Armurier de celle Ville de Roiien recul deux coups de ganif

(1) La verUable chh'ufgie établie sur l'expérience et la raison, par le sieur Louis Léger de Gouey. Koiieii, 1716, iii-S», p. 228, Cet ouvrage manque à la biblioUièque de la Faculié,

à la partie inférieure et interne de la Cuisse droite, qui lui firent une Playe triangulaire dans le corps de l'Artère Cruralle : il accourut chez moy pour so faire panser, après avoir perdu beaucoup de sang dans l'espace du lieu où il avoit reçu la blessure et de ma maison , éloignez l'un de l'autre au moins de cent pas. Lorsque le malade fut arrivé, je ne trouvai pas de moyen plus court que de prendre une liziere qui lui servoit de Jarretière , avec laquelle je lui fis au-dessus de sa Playe une forte ligature serrée par le tourniquet de manière que le sang cessa de couler.

« Lorsque le sang fut arrêté , j'apprêtai mon appareil et lui appliquai sur la Playe des compresses graduées et trempées dans une liqueur Stiptique , composée de deux onces de fort Vinaigre , d'un gros de Saffran de Mars, d'autant de Colcotar et d'une oncefde poudre de vesse de Loup ; par dessus ce remède j'y appliquai un bandage convenable, et lui laissai le tourniquet sans le desserrer l'espace de cinq à six heures , apréa quoy je le desserrai de la moitié , en laissant seulement au sang la liberté de circuler faiblement.

« Le lendemain j'ôtai le tourniquet sans que le sang me parut disposé à sortir par la Playe que je ne découvris que le troisième jour, sans cependant ôter la première compresse que j'avois appliquée sur l'ouverture du Vaisseau ; je la laissai encore deux jours sans la lever, je pensai ensuite la Playe extérieure suivant l'usage ordinaire, et au bout de dix jours elle fut parfaitement bien guérie. »

On notera surtout le passage que j'ai souligné , et qui nous montre le tourniquet relâché à moitié au bout de cinq à six heures, pour laisser seulement au sang la liberté de circuler foiblement.

Ce ne fut que deux ans après, en 1718, que J.-L. Petit substitua au garrot, dont les inconvénients étaient nombreux, le tourniquet qui porte aujourd'hui son nom (l) ; mais il s'écoula encore douze ans avant que ce chirurgien pensât à exercer une compression permanente sur le tronc de l'artère au-dessus de la blessure, comme moyen hémostatique définitif. Ce fut à l'occasion de l'amputation de cuisse subie par le marquis de Rothelin (2). Le yingt et miième jour après l'amputation, une hémorrhagie secondaire se déclara. Pour y remédier, J.-L. Petit fit construire un appareil compliqué portant deux pelotes à vis, dont l'une comprimait directement la surface du moignon , et dont l'autre com-

(1) Mém. de l'Acad. des sciences, 1718, édit. in-12, p. 252,

(2) Mém. de l'Acad. des sciences, WA, iJdit. in-12, T, I, \\ l'iS, avec une planche,

primait l'artère fémorale dans l'aine. Comme dans le cas précédent, la compression directe et la compression indirecte furent donc employées simiillanénient, et la guérison du malade couronna les ingénieux efforts du chirurgien.

Celte observation eut un grand retentissement. Plusieurs années après, la compression indirecte et permanente de la fémorale fut employée par Heister dans un cas de plaie de ce vaisseau. La plaie occupait le tiers inférieur de l'artère crurale. Une compression directe fut exercée au niveau de la plaie à l'aide d'une pelote, et une compression indirecte fut appliquée sur l'artère au pli de l'aine à l'aide d'un tourniquet (1). Le malade fut averti de resser- ,] rer lui-même son tourniquet si l'hémorrhagie reparaissait , de le relâcher, au contraire, si la douleur devenait trop vive. La guérison fut ainsi obtenue assez promptement, et il ne se forma pas de tumeur anévrysmale.

Le tourniquet à demeure fut ensuite employé, en 1760, par Donald Monro , dans un cas qui nous intéresse à plus d'un titre. Un malade, atteint à la fois d'anévrysme inguinal et d'anévrysme poplité, paraissait voué à une mort prochaine. L'anévrysme poplité était sur le point de se rompre. Pour prévenir l'hémorrhagie au moment de la rupture, Monro appliqua un tourniquet à demeure sur le milieu de la fémorale ; il ne le serra pas , mais il apprit au malade à manier la vis, pour le mettre en mesure de réprimer l'hémorrhagie au moment de la rupture. Le malade suivit exactement les prescriptions de Monro. La rupture eut lieu; le tourniquet fut serré, l'hémorrhagie fut arrêtée. Mais l'anévrysme inguinal ût bientôt des progrès si rapides , qu'il parut nécessaire de relâcher l'appareil. L'hémorrhagie revint, et le malade mourut (2).

A peu près vers la même époque , en 1761, Kretschmer eut à traiter une tumeur sanguine résultant d'une plaie de l'artère huinérale par un coup de feu. Il exerça une compression directe sur la tumeur, puis appliqua , sur la partie inférieure de l'axiilaire , un tourniquet qui resta en place pendant trois mois. La

(1) TiEiNiG. Dissert, inmig. de avtcriœ cvuralis vulnere felicUer saiiato. IKlmstadl, 17^1. — Dans Thèses Cliir. tle Haller, T. V, p. 135, ei pi. ao, fig. 1 à 3.

(2) Essays and Observations Pliysical and Literary. Edinburgli,1771, iii-8°, vol. 111, p. 18^.

PÉRIODE ITALIENNE. — GUATTAjSI. 661

tumeur s'afiFaissa, se résorba, et le malade guérit complètement (1).

Jusque-là il n'avait été question de la compression indirecte et permanente que pour prévenir ou combattre des hémorrhagies artérielles. Personne encore n'avait songé à appliquer ce moyen au traitement de l'anévrysme proprement dit. Giiattani, compatriote de Genga , et l'un de ses successeurs à l'hôpital du Saint-Esprit, à Rome, eut donc le mérite d'introduire pour la première fois cette idée dans la pratique chirurgicale.

Certes, Guattani était fort éloigné encore de la théorie moderne, et il ne se doutait guère que la compression indirecte, employée parlai comme un moyen très-accessoire, fût appelée plus tard à devenir le moyen principal dans le traitement des anévrysmes. Toutefois, comme il ouvrit au progrès une voie nouvelle , il importe de bien préciser sa doctrine. Voici de quelle manière il s'exprime à cet égard :

(( Quum vero ea potissimum Aneurysmata inspicerem quae in « articulis oboriuntur, in suspicionem adductus sum, — quiète « cubilis, ac extenuatione tolius corporis, nec non simul cohi- (i hendo sanguinis cursum in arteria ad affectum locum tendente, « acdeniquelinteorumbeneficio ipsummetgradatimcomprimendo « lumorem aneurysmaticum , — fieri posse ut non saltem illius « augmentum prohiberetur, sed tractu temporis paulatim in se- « rum sua sponle converso, et ad permeandum idoneo reddito « sanguineo grumo , ipsius quoque tumoris omnimoda resolutio « aliquando contingeret (2). »

J'ai voulu citer textuellement cette phrase remarquable , parce qu'elle renferme en résumé toute la théorie et toute la pratique de Gualtani. La diète, le repos, les saignées, n'étaient pas choses nouvelles , et Valsalva avait depuis longtemps donné son nom à cette méthode, La compression directe était bien plus ancienne encore. Quant à l'idée d'opposer un obstacle mécanique au cours du sang dans l'artère qui aboutit à l'anévrysme, c'était la première fois qu'elle voyait le jour.

(1) BiLGUER. De l'inutilité de l'amputation des membres, Ir. fr. par Tissot Paris, 1764, I11-I2, p. 122.

(2) GcATTAMi. De externis Aneurysmatibus. — Dans la Collection de Lautk sur Ut anévrysmes. Strasbourg, 1785, in-U', p. 129.

L'occasion d'appliquer ces préceptes se présenta vers la fin du mois d'août 1765. Un portefaix nommé Valena entra, à cette époque, à l'hôpital du Saint-Esprit pour un anévrysme poplité du volume d'un œuf d'oie. Ce ne fut qu'au commencement de novembre que Guattani se décida à entreprendre, par sa méthode, la cure de cet anévrysme.

Je passe sous silence le traitement médical , et je ne décrirai pas davantage le bandage destiné à comprimer directement la tumeur du jarret; tout ceci ne nous intéresse pas. Mais, ce qu'il importe de connaître, c'est le moyen employé par Guattani pour modérer le cours du sang dans l'artère fémorale, ad cohibendum sanguinis cursum in arteria ad affectum locum tendente.

Ce moyen fut la compression indirecte, c'est-à-dire la compression exercée sur l'artère fémorale. Guattani reproduisit à peu près le bandage de Genga. Une sorte de coussin étroit et long fut appliqué sur toute l'étendue du trajet de l'artère crurale jusqu'à l'aine; puis une bande roulée, partant du genou, remontant jusqu'à la hanche, et faisant même deux fois le tour du corps, comprima la cuisse dans toute sa circonférence, mais principalement au niveau du coussin longitudinal, c'est-à-dire au niveau de l'artère fémorale. Ce vaisseau, ainsi aplati dans toute sa longueur, donna passage à une moindre quantité de sang, et c'était lindication que Guattani voulait remplir (1).

En effet, quoique les mots cohibere sanguinis cursum prêtent à deux interprétations , et qu'ils désignent simplement un obstacle, sans qu'on puisse savoir s'il s'agit d'un obstacle incomplet ou d'un obstacle absolu , il est aisé de démontrer que l'intention de Guattani n'était pas de supprimer, mais seulement de diminuer le cours du sang dans l'artère principale du membre. A l'époque où l'observation précédente fut recueillie, c'est-à-dire en 1765, on était loin d'être éclairé sur le rétablissement de la circulation par les voies collatérales , après l'oblitération de l'artère crurale. Les belles recherches de Haller et de Winslow sur les anastomoses artérielles n'avaient pas rassuré tous les chirurgiens. En vain Guénault et Vandenesse (2) avaient-ils soutenu que l'artère fémo-

(1) Loc. cil., Histor., VI, p. 131.

(2) VA^DEi^ESSE. An vulne/uita crurali arteria ah ampittatione auspicditdum ? Thcs, iiiauo, prœs. Giienault. Parisiis, nit2. — Haller. Tlies. Chir., vol. V, p. 155.!

PÉRIODE ITALIENNE. — GUATTANI. 663

raie pouvait, sans que la gangrène s'ensuivît nécessairement, être liée à la partie moyenne de la cuisse; et que cette ligature était dès lors préférable à l'amputation dans le cas de plaie artérielle. En vain savait-on que, plus d'un siècle auparavant, Marc- Aurèle Severin et Jean Trullus avaient lié avec succès l'artère fémorale au tiers supérieure de la cuisse (1), et que Bottentuit, en 1688 , avait eu la même hardiesse et le même bonheur (2). En vain possédait-on l'observation de Heister, que j'ai rappelée plus haut, et celle de Gouey, que j'ai textuellement reproduite; tous ces faits étaient considérés comme des exceptions très-rares, et Heister lui-même en était venu à penser, avec Morgagni (3), qu'une anomalie artérielle, telle que l'existence de deux artères crurales ou de deux artères humérales, pouvait seule rendre compte des cas où la ligature pratiquée sur l'artère du bras ou sur celle de la cuisse n'avait pas déterminé la gangrène (4). Sans partager l'erreur de Heister, Guattani partageait ses craintes à l'endroit de la gangrène. Le but principal de sa méthode compressive, ainsi que cela résulte de la lecture de son livre, était de guérir l'anévrysme sans oblitérer l'artère malade, afin d'éviter les chances de mortification. Or, si l'oblitération de l'artère poplitée au niveau de la tumeur anévrysmale lui inspirait de semblables craintes, que n'aurait-il pas dùredouter d'une compression qui am-ait complètement effacé pendant des mois entiers le cahbre de l'artère crurale, non plus seulement en un point, mais dans toute sa longueur? Il est clair, par conséquent, que Guattani ne pouvait songer à supprimer la circulation dans le vaisseau comprimé , et qu'il se proposait simplement de modérer la force du courant sanguin.

Ainsi, dès le moment de sa première apparition, la compression indirecte, appliquée au traitement des anévrysmes, fut employée dans le but de diminuer et non de supprimer le cours du sang dans l'artère malade. Cette indication, que Guattani avait posée, beaucoup d'autres la pom^suivirent après lui ; et si j'ai insisté sur les détails qui précèdent, c'est parce que j'ai tenu à

(1) M. -A. Severin, De efficaci medicina, — Clnrurg. effic. Pars II, Enarratoria de angiO' logia. —Francfort, 16îi6, in-fol., p. 51, col. I.

(2) Saviard. Observ. cltiriirg. Paris, l'702, iii-12, p. 277. Observ. LXIII. (3 MoRGAGM. De sedibus et causis morborum. Epist. L, art. 12.

(ft) Reinig. Diasert. inaug, Ileirasudt, 1741, dans Thés, chirur. de Halier, T. V, p. Ik9.

664 COMPRESSION L\DIREGTE.

montrer la première origine d'une idée qui a soulevé en Irlande , il y a quelques années, d'amères discussions de priorité.

Guattani guérit son malade, et ne tarda pas à trouver une nouvelle occasion d'appliquer sa méthode. Il obtint un second succès en 1767 (1). Bientôt Pierre Javina, son collègue, et Joseph Flajani, son élève, réussirent à guérir chacun un anévrysme poplité par le même moyen. Lorsque le livre de Guattani parut (Rome , 1772), la compression avait déjà été employée sur sept malades pour des anévrysmespoplités. L'un d'eux avait refusé de se prêter à toutes les exigences du traitement: il avait obtenu une amélioration marquée ; mais sa tumeur, au bout de trois ans, persistait encore (2). Un second malade n'avait supporté la compression que pendant quelques jours , au bout desquels il avait quitté l'hôpital. Il était allé chez lui, où son membre avait fini par se gangrener (3), Enfin, les cinq autres malades s'étaient soumis au traitement avec patience et docilité, et, sur ce nombre, quatre avaient été parfaitement guéris : le cinquième seul était mort. Les anévrysmes de la partie supérieure de la jambe avaient été plus rebelles. La profondeur des artères tibiales avait rendu en efl'etla compresssion directe très-peu efficace, et, sur quatre malades, Guattani n'en avait pas sauvé un seul (4).

Quelque peu rassurants que fussent ces résuUats, ils étaient bien supérieurs à ceux que fournissait l'opération de l'anévrysme par l'ouverture du sac. On est donc tenté, au premier abord, de s'étonner du peu d'empressement que mirent les chirurgiens à adopter la méthode de Guattani. Mais si l'on réfléchit à la lenteur extrême du traitement, à la contrainte excessive imposée aux malades, qui étaient obligés de garder le lit, de subir une diète prolongée, et des saignées fréquentes; enfin , et surtout aux douleurs vives que la compression ainsi pratiquée développait dans le membre captif, on s'explique comment le traitement de Guattani fut si rarement mis en usage. Palletta (5), Flajani, Scarpa (6) furent presque les seuls chirurgiens qui y eurent recours. Il est vraisemblable que, malgré ses imperfections , la méthode de

(1) GoATTAM. Dans laCollertion de Lauth sur les aiiciTysmes. IlisU VII, p. 133.

(2) Hist. X, p. 136. — (3) Uis(. XI, p. 139. — (d) Loc. cit., p. 162.

(5) Palletta. Giornale di Mediciua di Milano, T. VL, p. 183.

(6) Scarpa. Observations sur l'anévrysme^ tr. fr. par Delpech. Paris, 1809, p. 371. Observ. d'Anioiiie Gallina, février 1793.

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Guattani aurait fini par supplanter l'opération de l'anévrysmepar l'ouverture du sac; mis John Hunter ne lui en laissa pas le temps. En fécondant et généralisant la méthode d'Anel, en la faisant pénétrer dans la pratique, John Hunter diminua à un tel point la mortalité de l'opération del'anévrysme, quecette opération devint réellement préférable, sous tous les rapports , au traitement de Guattani.

Quoi qu'il en soit, il était difficile, avec les faits connus, de porter un jugement sur la compression. Fallait-il attribuer les résultats obtenus au régime débilitant ou à la compression directe, ou à la compression indirecte? La réponse était d'autant plus douteuse, que le régime seul et la compression directe seule avaient déjà donné des guérisons. Il aurait fallu employer la compression indirecte seule ; mais l'école italienne ne l'essaya pas. Sans méconnaître, par conséquent, l'impoilance historique des travaux de Guattani, il est permis de croire que ces travaux n'ont exercé qu'une médiocre influence sur l'avenir de la compression indirecte.

Je devrais maintenant, suivant l'ordre chronologique, passer à la période française; mais, au risque d'anticiper un peu sur les dates, je crois devoir parler ici d'un travail publié, en 1797, par Brûckner, de Gotha , travail fort important et qui ne méritait pas l'oubU où on l'a laissé jusqu'à ce jour.

Comme les successeurs de Guattani, Brûckner associa la compression à d'autres moyens curatifs; mais, mieux qu'eux, il sut comprendre le véritable rôle de la compression indirecte. Au lieu d'en faire un moyen accessoire, il en fit au contraire le moyen principal. A cette innovation capitale, il joignit des considérations très-remarquables sur les conditions propres à favoriser la guérison des anévrysmes. Je cite d'abord un extrait de sa très-longue observation :

4 9* Observation (Briickner) (1). — Énorme anévrysrne poplité. — Compression de la fémorale en deux points successifs. — Invention du tourniquet annulaire. — Guérison.

Urlau, âgé de 41 ans, forgeron à Gotha. Vers le mois de juin 1794, douleurs dans le jarret droit. On y trouve une tumeur grosse comme un œuf de

(1) LODER. Journal fur Chirurgie und Geburstliiilfe. léna, nO?, In-S", Bd. I. s. 252.

pigeon, pulsatile et réductible. Divers traitements locaux ou généraux sont vainement employés ; la tumeur s'accroît graduellement et atteint un volume énorme.

Le 14 janvier 4793, le malade, à qui tout le monde avait conseillé l'amputation , réclame les soins de Briickner. La tumeur remplit tout le jarret ; les battements se sentent dans le sens longitudinal jusqu'aux deux extrémités du creux poplité ; dans le sens transversal , on les trouve jusqu'à un pouce des bords de la rotule. La tumeur forme une vaste saillie hémisphérique qui soulève fortement la peau. Les battements sont si forts qu'on les aperçoit à la simple vue , et qu'ils sont capables de mouvoir un poids de 1 0 livres. En dehors , et notamment au niveau de la tète du péroné , la peau , distendue et amincie , présente une coloration d'un bleu foncé... (Suivent quelques autres signes de l'anévrysme.)... Jambe droite affaiblie, froide; coude-pied œdémateux; genou demi-fléchi. Le malade ne peut marcher qu'avec des béquilles.

On voit que le cas était grave. Briickner proposa l'amputation; le malade s'y refusa. Ce fut alors que le chirurgien songea à la méthode de Guatlani, à laquelle il fit subir d'importantes modifications. « Mon but, dit-il (,1) , fut de • soutenir à l'extérieur les parois de l'anévrysme, d'augmenter leur tonicité, « et de diminuer l'abord du sang dans l'intérieur du sac... Je prescrivis le « repos horizontal , l'abstinence des boissons spiritueuses et des aliments iu- « digestes. J'évitai àdessein de mettre le malade à la diète antiphlogistique... « Sur le tronc de l'artère crurale, dans la région de l'aine, je plaçai un lour- « niquet, et je tournai la vis jusqu'à ce que j'eusse constaté une diminution « dans les battements de la tumeur. Une compresse longuette, épaisse de « deux travers de doigt, fut appliquée sur la tumeur. Une mince plaque de « plomb fut plus tard placée dans l'épaisseur de cette compresse. » — Le membre tout entier fut entouré d'une bande roulée , appHquée depuis les orteils jusqu'à quatre travers de doigt au-dessus du genou. Mais cettei bande ne fut pas très-serrée; trois fois par jour on la déroulait, on enlevait la compresse longuette , et on faisait fondre sur la tumeur un gros morceau de glace.

Le malade ne put pas supporter longtemps le tourniquet de l'aine. Alors Briickner fit construire l'appareil suivant : « Un anneau de fer, composé de « deux moitiés articulées, fut placé un peu au-dessous de la partie moyenne de « la cuisse. Il était assez large pour être partout séparé de la surface de la peau « par une distance d'un travers de doigt. En dehors, il prenait son point d'appui « sur une longue tige rigide dont l'extrémité inférieure reposait sur la saillie « du genou, et dont l'extrémité supérieure appuyait sur le grand trochan- « ter (2). En dedans, une forte vis poussait une plaque de fer-blanc sur une

(1) Loc. cit., s. 263.

(2) Le grand trochanier n'est pas nommé dans le teite. Il y est dit seulement que cette tige prenait son point d'appui au niveau du col du fémur.

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« compresse longuette préalablement appliquée sur tout le trajet de l'artère « fémorale. Il en résultait une compression qu'on graduait à volonté. Cette « compression n'arrêtait pas entièrement les pulsations , mais du moins elle « les diminuait notablement. »

Le traitement fut commencé le M janvier 1795. Au milieu de février, il survint une fièvre rhumatismale et des symptômes thoraciques qui firent craindre un anévrysme de l'aorte. (Traitement antiphlogistique , saignées, etc.) On ne loucha pas au tourniquet, mais on enleva presque tout à fait la compression directe exercée sur la tumeur. Au bout de neuf jours, la tièvre céda. On réappliqua la compression comme auparavant.

Cette maladie incidente parut exercer une heureuse influence sur la tumeur qui diminua et devint indolente. Le malade, très-soulagé, pouvait mouvoir assez hbrement son genou. Il fit même des imprudences, et recommença à exercer son métier de forgeron... (Je passe sous silence un rêve du malade et quelques autres détails non moins singuliers.)... La compression, exécutée pendant quelque temps d'une manière inexacte, fut reprise et faite avec beaucoup de soin vers Pâques 1795. Les battements s'affaiblirent; ils devinrent irréguliers; parfois même ils disparaissaient tout à fait.

Vers la fin d'août, on enleva tout appareil compressif. La jambe restait un peu engourdie ; la tumeur diminuait toujours ; le malade recommença à marcher au mois de septembre i795; la tumeur, réduite au volume d'un œuf de cane, était dure, nullement pulsatile, et occupait le centre du jarret. Le membre avait repris ses fonctions. La jambe, le pied, n'étaient plus gonflés. Sur les côtés de la rotule , on sentait battre avec force deux artères collatérales dilatées.

A la fin de l'année 1796, la tumeur n'avait pas encore disparu ; elle était réduite au volume d'un œuf de pigeon.

En 1797, lorsque l'observation fut publiée, la jambe droite avait recouvré toutes ses fonctions ; Urleau pouvait marcher, aller à cheval , et faire les efforts les plus violents.

Le traitement adopté par Brûckner diffère sous plusieurs rapports de la méthode de Guattani. Nous y trouvons de moins le régime antiphlogistique, et de plus l'application de la glace; mais la compression elle-même a été exécutée d'une manière entièrement nouvelle.

La compression sur la tumeur, qui était l'élément principal dans la méthode de Guattani, n'a constitué ici qu'un élément accessoire. Pendant les premiers temps, on l'enlevait trois fois par jour, une demi-heure environ chaque fois, pour apphquer directement la glace. On l'a enlevée encore lorsque le malade a

été atteint d'une fièvre intercurrente. La compression sur l'artère fémorale, au contraire, a été maintenue sans aucune interruption. C'est elle qui a manifestement joué le principal rôle. Gualtani la pratiquait avec une simple compresse graduée : Brûckner remplace ce bandage par les tourniquets, qui sont bien autrement efficaces. Arrive-t-il que le malade souffre du contact de la pelote inguinale, un autre instrument très-ingénieux est aussitôt imaginé pour porter cette pression sur d'autres points de l'artère crurale. Brûckner n'ignorait pas, par conséquent, qu'on peut soulager les malades, sans rétablir pour cela la circulation, en appliquant un nouveau tourniquet sur une autre partie du vaisseau. Il n'ignorait pas non plus que la compression doit avoir pour but de diminuer et non de supprimer la circulation: « Il faut, dit-il, que l'abord du sang dans la tumeur soit diminué « par l'application du tourniquet ou de tout autre appareil ana- « logue (1). » Les chirurgiens modernes n'ont dit rien de plus explicite que cela. Il n'est pas jusqu'au moyen d'exécution que Brûckner n'ait porté du premier coup jusqu'à un haut degré de perfection. Ce tourniquet annulaire, ce ring tourniquet, comme disent aujourd'hui les chirurgiens irlandais, n'est-il pas considéré comme l'un des appareils les plus commodes et les plus efficaces? On peut dire que rien n'a manqué à Brûckner, ni une bonne théorie, ni le génie instrumental, ni la persévérance assidue, ni le succès, si cher à la foule. D'où vient donc que le progrès réalisé par Brûkner est resté si longtemps stérile? D'où vient que ses préceptes ont été sans écho , et qu'on a oublié jusqu'à l'existence de son observation ?

Un post-scriplum de quelques lignes , ajouté par Loder, nous explique en partie ce fait. Pendant qu'on corrigeait les épreuves de son mémoire, Brûckner était mort phthisique, à l'âge de vingt-huit ans, emportant avec lui dans la tombe les espérances qu'il basait sur la méthode nouvelle, et qui ne devaient se réaliser qu'un demi-siècle plus tard.

2° Période de création ou période française.

On a vu , dans la période précédente, la compression indirecte employée dans le traitement des anévrysmes presque toujours

(1) Loe. cit., s. 279.