II. ANÉVRYSMES ARTÉRIO-VElîNELX

Tout anévrysme artério-veineux se compose de deux éléments : 1° une tumeur pulsatile qui reçoit l'impulsion du sang artériel; 2° une communication directe entre la circulation artérielle et la circulation veineuse. Cette affection présente donc deux ordres de caractères : ceux qui résultent de la présence de la tumeur, et ceux qui résultent de l'existence de la phlébartérie. Je parlerai d'abord de ces derniers qui existent à l'état de simplicité dans la varice anéDrijsmale.

Je n'ai pas besoin de rappeler que le cours du sang est beaucoup plus rapide dans les artères que dans les veines. Il est continu dans les veines ; continu-saccadé dans les artères. La tension des parois artérielles s'accroît brusquement pendant la diastole (3) , et devient moindre pendant la systole; mais elle est toujours beaucoup plus considérable que celle des parois de la veine adjacente.

(1) Essays and Observations Physical and lAterary. Edinburgh , 1771, vol. 111, p. 213.

(2) Loc. cit., p. 183-184.

(3) Les mots diastole el systole df^signent ici la diastole et la systole artérielles.

Lorsqu'une artère sera mise en communication directe avec la cavité d'une veine, il s'établira donc un courant non interrompu qui conduira le sang du vaisseau le plus tendu dans le vaisseau le moins tendu , c'est-à-dire de l'artère dans la veine. Ce courant suivra constamment la même direction , parce que la pression du sang artériel l'emporte toujours sur celle du sang veineux.

Breschet s'est eiïorcé de prouver que , pendant la systole , la transfusion s'effectue de l'artère dans la veine, et qu'au moment de la diastole elle suit une direction inverse. Il en résulterait que le sang noir et le sang rouge se mêleraient l'un à l'autre alternativement dans l'artère et dans la veine ; c'est ainsi que Breschet explique les changements anatomiques qui surviennent dans la structure des parois artérielles sur les membres atteints de phlébartérie. Or, cette hypothèse est en contradiction avec la physiologie la plus vulgaire. La pression intérieure élant toujours plus considérable dans les artères que dans les veines, il est physiquement impossible que le sang veineux s'introduise par transfusion dans les conduits artériels. — Par une inexplicable abenation , Breschel a supposé que cette introduction devenait possible au moment de la diastole, c'est-à-dire précisément lorsque la pression du sang artériel est à son maximum. Cela seul suffit pour juger une théorie construite avec tant de légèreté, et on ne comprend pas qu'elle ait pu être accueillie avec une faveur même passagère (1).

La physique et la physiologie s'unissent pour nous enseigner que la transfusion doit toujours s'effecluer de l'artère dans la veine. Le courant artério-veineux est continu, mais il est en même temps saccadé. En effet, la rapidité de ce courant, considérée à un momenl donné, est représentée par la différence qui existe en tre la tension du tube artériel et celle du tube veineux ; celle-ci est uniforme; celle-là est rémittente, puisqu'elle augmente à chaque diastole et diminue à chaque systole. Ainsi, l'obstacle qui s'oppose à la transfusion artério- veineuse est toujours le même, tandis que la puissance supérieure qui pousse le sang de l'artère dans la veine, présente des alternatives de redoublement et de diminution. De là il résulte : 1" que le courant artério-vei-

(1) Mémoires de VAciuL de médecine. Paris , 1833 , in-ft", ï. III , p, 20f|.

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neux n'est jamais interrompu; '2" qu'il est plus rapide au moment de la diastole qu'au moment de la systole artérielle. En d'autres termes, ce courant est continu-saccadé.

Ces premières notions sont indispensables pom' l'interprétation des symptômes de la phlébartérie. Le doigt, appliqué sur l'orifice de communication, porçoit une sensation particulière qui ressemble au frémissement cataire, et qu'on désigne sous le nom de frémissement vibratoire ou de thrill. Ce thrill est continu; mais il redouble d'intensité au moment de la diastole. En appuyant le doigt sur l'artère, au-dessus ou au-dessous de l'orifice, on sent encore le thrill, mais il devient de plus en plus faible à mesure qu'on s'éloigne de cet orifice. Entre le point où on cesse de le percevoir et celui où on le sent dans toute sa netteté, il y a des points intermédiaires où il existe seulement au moment de la diastole. Ainsi le thrill est intense, continu et saccadé au niveau de l'orifice; plus loin, il s'affaiblit sans perdre ses autres caractères ; plus loin encore, il devient seulement saccadé ; plus loin , enfin , il disparait tout à fait.

Le thrill se prolonge aussi le long des veines , mais il y est beaucoup moins prononcé, et disparaît en général à i ou 5 centimètres de l'orifice; sur les artères, au contraire, il peut s'étendre jusqu'à une grande distance.

Le deuxième caractère de la phlébartérie est un bruit de souffle ti-ès-prononcé , qui se prolonge au loin dans les vaisseaux , mais qui a son maxhnum d'intensité au niveau de l'orifice. Ce bruit , qu'on perçoit très-bien sans le secours du stéthoscope, est quelquefois assez fort pour qu'on puisse l'entendre en plaçant l'oreille à quelques centimètres de la peau. On l'a comparé au bruit d'un rouet, d'une Imie, d'une scie, au û-émissement d'un fer rouge qu'on éteint dans un hquide, au chant d'une bouilloire, au bourdonnement d'une abeille, au ronflement du chai. Ce bruit, dont le timbre varie beaucoup, ainsi que l'indiquent les comparaisons précédentes, offre un rhythme constant qui permet de le reconnaître sans difficulté: il efii continu-saccadé. A chaque diastole, il redouble tout à coup, en devenant plus intense et plus aigu; cette modification ne dure qu'un instant infiniment court; le bruit de souffle reprend aussitôt ses premiers caractères qu'il conserve pendant toute la durée de la systole. 11 n'y a donc point

72 SIGNES, MARCHE, T£RMIiNAISO.N s DLS ANÈVRYSMES.

de silence, et cela seul, à défaut de tout autre signe, pei mettrait de distinguer les anévrysines artériels de ceux qui communiquent avec les veines.

Un phénomène digne de remarque, sur lequel M. Monoeret a insisté avec juste raison, c'est que le timbre de ce bruit n'est pas le même au moment de la diastole et au moment de la systole. Les deux temps difïèrent l'un de l'autre non-seulement sous le rapport de l'intensité, mais encore sous le rapport de la qualité du son. Pendant la diastole, le son est aigu et sibilant; il est plus grave et plus sourd pendant la systole. La différence est tellement prononcée , que M. Monneret a été conduit à admettre que le bruit artério-veineux se compose de deux bruits distincts : l'un sourd et continu, qui se passe dans les veines; l'autre plus aigu et intermittent, qui se passe dans l'artère et qui se produit seulement au moment de la diastole (1). Le bruit artériel, à chaque pulsation nouvelle, masquerait pour un instant le murmure veineux , qui redeviendrait appréciable aussitôt après et persisterait seul jusqu'à la pulsation suivante. D'ingénieuses expériences et des considérations scientifiques d'un ordre élevé ont conduit M. Monneret à cette théorie. Suivant l'auteur, les bruits continus ne peuvent exister que dans les veines, et les artères ne peuvent fournir que des bruits intermittents. Déjà pourtant, M. Marjolin a fait remarquer que les varices artérielles sont quelquefois le siège d'un murmure continu, quoique saccadé (2). D'ailleurs, la condition spéciale d'une ouverture de communication dans laqueUe le sang artériel s'engage incessamment avec une rapidité toujours très-grande, me semble de nature à expliquer les deux caractères du souffle artério-veineux. Ce bruit, à proprement parler, ne se produit ni dans l'artère ni dans la veine, bien qu'il retentisse à la fois dans ces deux vaisseaux. Il se forme au niveau même de l'orifice , dont les bords sont mis en vibration par le passage continuel, rapide et anormal du sang. Dans la diastole, la rapidité du courant redouble tout à coup ; tout à coup aussi , le son devient plus fort et plus aigu, ainsi que cela se passe dans plusieurs instruments d'acoustique. Dans les anévrysmes simple-

(1) MoN.NERET. Observ. d'anév. artério-veineux simple , dans Mémoires de la Soc. de chirurgie, T. lU , p. 63. Paris, 1853, iii-a".

(2) Même Recueil , p. 71.

SIGNES DE LA PHLÉP.Ar.TÉRIE SIMPLE. 73

ment artériels, la cause du souffle est tle même nature ; mais le bruit ne se manifeste en général qu'au moment de la diastole, parce qu'alors seulement il y a dans l'orifice du sac un courant d'une rapidité suffisante. Pendant la systole, le sang rentre trop lentement dans l'artère pour donner lieu à un murmure appréciable. En d'autres termes , le souffle artério-veineux est continu , parce que le cours du sang est toujours rapide dans l'orifice de communication ; le souffle anévrysmal , au contraire, est intermittent, parce que la circulation qui s'eiïectue dans le sac n'est rapide qu'au moment de la diastole.

Quoi qu'il en soit, le bruit artério-veineux présente une intensité bien supérieure à celle des souffles qui se produisent dans les anévrj smes artériels. Il se propage au loin dans la région malade, non-seulement le long des vaisseaux, mais encore à travers les parties solides. Comme le lltrill, il s'affaiblit à mesure qu'on s'éloigne de l'orifice de communication, et, comme le thrill encore , il devient intermittent avant de disparaître tout à fait; c'est parce que le bruit diastolique, plus aigu et plus fort, retentit plus loin que le bruit sourd de la systole. Le souffle artério-veineux se prolonge surtout le long des vaisseaux, parce que les liquides conduisent mieux le son que les parties molles. Mais lorsque ce bruit est intense, il peut se propager à travers le squelette jusqu'à une distance considérable. J'ai observé en \W4, à l'hospice du Midi, dans le service de M. Ricord, une varice anévrysmale du pli du coude, dont le souffle retentissait jusqu'à l'extrémité des doigts. Tout récemment, à l'hospice des Cliniques, dans le service de M. Nélaton, j'ai vu un fait plus curieux encore : un anévrysme artério-veineux de la partie supérieure de la cuisse donnait heu à un bruit de souffle tellement fort, (ju'on l'entendait d'une part jusque sur le dos du pied, et d'une autre part jusqu'au sommet de la tête, où il se manifestait sous la forme d'un murmure intermittent très-afïaibli.

Beaucoup d'auteurs ont vu des malades chez lesquels le souffle artério-veineux était assez bruyant pour se propager à travers l'air atmosphérique et être entendu à dislance. Ce phénomène manquait cependant chez les treize malades que j'ai eu l'occasion d'examiner.

Le souffle artério-veineux et le Ihrill présentent, l'un avec

74 SIGNES, MARCHE, TERMINA.ISOISS DES ANÉ\RYSMES.

l'autre, de nombreuses analogies, et il n'en peut être autrement, puisque ces deux phénomènes dépendent d'une même cause : la vibration des bords de l'orifice de communication. Cette vibration, perçue par le toucher, donne le tbrill; perçue par l'oreille, elle donne le bruit de souffle. On conçoit, d'après cela, que quelques auteurs aient confondu deux choses aussi semblables. Les malades ont, le plus souvent, conscience du frémissement qui se passe au niveau de l'orifice et qui se transmet aux filets nerveux de la région affectée; souvent même, les vibrations se propageant jusqu'à leur oreille,ils perçoivent à la fois le Ihrill et le bruit de souffle. Ces deux sensations, pour eux, se confondent en une seule, et peuvent donner lieu à de singulières illusions. C'est ainsi que certains malades ont pu croire que les phénomènes de l'anévrysnie variqueux étaient occasionnés par une abeille engagée sous la peau.

Le troisième caractère de la phlébartérie est la dilatation des veines, qui s'étend quelquefois fort loin au-dessus et au-dessous de la lésion primitive. Cette dilatation est à son maximum au niveau de l'orifice , où les parois veineuses subissent directement lïmpulsion du sang artériel. Entre l'orifice et le cœur, la dilatation s'expUque encore très-bien, puisque la veine est obligée de charrier vers le centre circulatoire une quantité de sang supérieure à celle qui lui était normalement destinée. Il en résulte que le tube veineux s'élargit , mais il ne s'allonge pas beaucoup, et n'alTecte pas la disposition tortueuse qui caractérise les varices. Au-dessous de l'orifice, au contraire, c'est-à-dire entre la blessure et les capillaires, de véritables- varices tortueuses peuvent se former, et voici comment : la colonne sanguine, qui passe directement de l'artère dans la veine , et qui se dirige aussitôt vers le cœur, oppose un obstacle incessant à la marche du sang veineux, qui s'accumule dans la partie inférieure de la veine , la dilate , l'allonge et la rend variqueuse. Ces varices peuvent s'étendre jusqu'à l'extrémité des membres. Elles occupent non-seulement la veine malade, mais enrore celles qui viennent s'y rendre. Par exemple, lorsque la phlébartérie existe entre l'artère humérale et la veine médiane basilique, la plupart des veines superficielles de l'avant-bras peuvent devenir variqueuses jusqu'au poignet. Lorsqu'au contraire , c'est l'une des veines humérales qui commu-