PÉRIODE IRLANDAISE. — DE 1845 A

cas d'anévrysme poplité, ce mode de traitement donna deux succès, mais il est douteux qu'il puisse devenir usuel.

Je signale encore un anévrysme fémoral guéri en douze heures à l'aide de deux compresseurs, par M. Watson, de New-York Hos^ pital. La compression avait été très-énergique et très-douloureuse ; pour soulager le malade, on lui avait, à plusieurs reprises, l'ait respirer de l'élher (1).

On le voit, l'Irlande, l'Ecosse, l'Angleterre, FAmérique, ont fourni depuis quelques années un large contingent à la méthode compressive. Par une opposition regrettable, une indifférence assez difficile à expliquer a accueilli jusqu'ici cette méthode sur le continent européen. Le Journal de chirurgie de M. Malgaigne avait pourtant publié, dès le mois de mars 1845, un mémoire de M. Giraldès, sur ce sujet (2). La relation des guérisons récemment obtenues en Irlande, et le résumé de -quelques-uns des faits plus anciens dus à Dubois, Viricel, Dupuytren et Cumano réussit à peine à fixer l'attention de nos compatriotes. Plus d'un ouvrage classique, publié en France depuis cette époque, garda un silence complet ou presque complet sur la renaissance de la méthode compressive. En 1851 , on lut avec intérêt l'analyse intéressante et la sage critique que M. Follin inséra dans les Archives générales, sur les travaux récents des chirurgiens irlandais (3) ; mais personne, à ma connaissance, ne chercha à faire profiter les malades des avantages d'une méthode qui avait fourni à l'étranger des succès si nombreux et si authentiques : la France, qui avait pourtant créé cette méthode, devait être une des dernières à en ressentir les bienfaits.

Si l'on cherche les motifs d'une aussi fâcheuse indifférence, on les trouve peut-être dans cette tendance de l'esprit français qui nous porte si souvent à dédaigner les innovations d'origine étrangère ; on les trouve encore dans le mouvement d'idées qui a concentré, depuis une douzaine d'années, toute l'attention des chirurgiens sur le traitement des anévrysmes par la galvanopuncture d'abord, puis par les injections de perchlorure de fer.

U) Loc. cit., vol. IV, p. 235.

(2) Giraldès. De la compression dans le traitement des anévrysmes poplitôs. —Dans Journal de chirurgie de Malgaigne, 1845, T. UI, p. 65.

(5) Follin, Du traitement des anévrysmes par la compression. — Dans Archivas génè' raies de médecine, iiov. 1851, W série, T. XXVII, p. 257.

ItlU COMPRESSION INDIRECTE.

Mais il y a une autre cause plus importante que les précédentes , cause par suite de laquelle la chirurgie française a déjà , une première fois, failli perdre un de ses plus beaux titres de gloire, en laissant inscrire le nom de John Hunter à la place de celui d'Anel dans l'histoire de la ligature : je veux parler de la rareté des anévrysmes dans notre pays, de leur fréquence dans la Grande-Bretagne. Pour la compression indirecte comme pour la ligature pratiquée suivant la méthode d'Anel, il est arrivé que les idées françaises sont allées se développer et fructifier de l'autre côté du détroit, et qu'elles en sont revenues mûries par l'expérience et sanctionnées par les faits. Sachons donc recevoir aujourd'hui de rii'lande la méthode compressive, comme nos devanciers ont reçu de l'Angleterre la méthode d'Anel. Oublions, dans l'intérêt des malades, que ce nouveau progrès nous vient d'une contrée étrangère; ou plutôt souvenons-nous, dans l'intérêt de la vérité, qu'il est réellement de création française.

§ II. MODE d'action DE LA COMPRESSION INDIRECTE (1).

Au point de vue delà physiologie pathologique, la compression indirecte est la plus parfaite des méthodes connues jusqu'à ce jour. Elle permet au chirurgien de modérer à son gré la circulation dans l'anévrysme, d'affaiblir, d'éteindre les battements, ou de leur rendre, si l'indication s'en présente, toute leur intensité, de provoquer graduellement et méthodiquement la dilatation des collatérales, de respecter enfin la perméabilité de l'artère au niveau du point où on agit sur elle, et, par conséquent, de diminuer autant que possible les chances de la gangrène. Ces divers avantages seront étudiés plus loin. Ici je me propose seulement de décrire le mode d'action de la compression indirecte sur les pochés anévrysmales.

La compression indirecte ralentit le cours du sang dans l'artère anévrysmatique, favorise ainsi la coagulation spontanée et progressive de la fibrine, et imite autant que possible le travail

(1) Toutes les descriptions contenues dans le rcsic de ce chaiiitre reposent sur ranaljse des 103 observations rassemblées dans le deuxième tableau à la Cn du volume. Afin dVviter la lépétiiion incessante des noms propres, et celles des détails cliniques, je désignerai simplement ces observations par leurs numéros d'ordre. Je préviens une fois pour toutes que les numéros en chiffres arabes renvoient au deuxième tableau. On trouvera aussi quebiuefois des num'iros en cliiffres romains renvoyant au premier tableau.

MODE d'action. Ih5

qui conduit à la guérison naturelle des anévrysmes. La seule méthode de Valsalva peut lutter sous ce rapport avec la compression indirecte, mais elle est si inférieure sous tous les autres rapports qu'elle ne saurait un seul instant supporter le parallèle dans le cas où les autres méthodes sont applicables. Quant à la ligature, on a vu plus haut qu'elle réussit souvent à faire déposer dans le sac des caillots fdjrineux, mais que souvent aussi elle obtient seulement des caillots passifs dont la présence expose aux plus fâcheux accidents.

Je ne veux pas dire que la compression indirecte évite infailliblement la formation de ces caillots nuisibles. Il y a des anévrysmes qui ne se prêtent que très-difficilemenl à l'obliléralion par des caillots actifs : ce sont les anévrysmes diffus, tant primitifs que consécutifs. Le dépôt graduel des couches fibrineuses s'elïectue à la faveur d'une circulation anévrysmale régulière, et celle-ci n'est possible que lorsque l'anévrysme possède un sac régulier lui-même, circonscrit et capable de réagir par son élasticité sur le liquide qui le distend. Or, les anévrysmes diffus sont privés de sac; le sang se meut pour ainsi dire au hasard dans leur cavité anfractueuse, et ils ne se prêtent pas aux phénomènes ordinaires de la guérison naturelle par les caillots fd)rineux.

Voilà pourquoi aucun moyen thérapeutique connu ne peut faire oblitérer les anévrysmes difîus, sans exposer le patient aux accidents bien connus qui succèdent si souvent à la coagulation passive. La ligature, moyen brutal et aveugle qui porte à la circulation une atteinte subite, profonde et toujours la même, fait presque infailliblement précipiter des caillots passifs dans la cavité de ces anévrysmes. La compression, agissant avec plus de douceur, produit une stagnation moins complète, et c'est là un de ses plus précieux avantages qu'elle peut faire déposer des caillots fibrineux jusque dans les anévrysmes diffus. Néanmoins, lorsqu'on étudie le mode d'action de la compression indirecte, il faut soigneusement distinguer les anévrysmes circonscrits des anévrysmes diffus.

Dans le traitement des anévrysmes circonscrits cette méthode ne réussit pas toujours ; diverses causes, que je signalerai plus loin, peuvent la faire échouer; mais lorsqu'elle est appliquée d'une manière convenable et lorsqu'elle procure l'oblitération

Ih6 COMPRESSION INDIRECTE.

du sac anévrysmal, ce sont toujours des feuillets fibrineux, régulièrement stratifiés, qui constituent cette oblitération. La tumeur, à partir de ce moment, subit les modifications successives que j'ai décrites en parlant des guérisons spontanées naturelles; il ne survient aucun accident; l'artère anévrysmatique s'oblitère le plus souvent, mais non infailliblement ; enfin le conduit artériel conserve sa perméabilité dans les points qui «ut été soumis à la compression.

Déjà sur le vivant il est facile de constater la plupart de ces phénomènes; en outre, lorsqu'une cause accidentelle fait succomber les malades à une époque quelconque, l'anatomie pathologique prouve l'exactitude des propositions précédentes.

Mais sur une question aussi récente et aussi peu connue je ne puis me contenter d'émettre des assertions purement dogmatiques, c'est pourquoi je vais citer en abrégé les résultats fournis par l'anatomie pathologique dans les cas où il a été possible de l'interroger.

J'ai rassemblé 17 autopsies d'anévrysmes circonscrits traités par la compression. Ces 17 dissections ont été faites sur 14 individus seulement parce que 3 d'entre eux étaient atteints d'un double anévrysme. Elles nous fournissent des renseignements sur presque toutes les périodes du travail curatif.

Deux fois la mort est survenue pendant la durée du traitement. La guérison était presque achevée et on a pris pour ainsi dire la nature sur le fait.

Première autopsie (cas de Bellingliam, n° 18 du 2' tableau). Le malade, atteint de dilatation du cœur avec anasarque, subissait depuis plus de deux mois une compression double et alternative pour un anévrysme poplité. La peau, froissée par une pelote trop serrée, devint le siège d'un érysipèle, qui détermina la mort six jours plus tard.

La tumeur, qui offrait au début du traitement le volume d'un œuf de poule, était réduite au volume d'une noix. Elle était dure, et presque entièremeut remplie de feuillets Bbrineux, disposés en couches concentriques. Les feuillets les plus externes étaient les moins colorés et les plus résistants. Au centre de cette masse solide était une cavité pleine de sang liquide, à peine capable de recevoir le bout du petit doigt, et communiquant avec l'artère poplitée. Celle-ci était perméable. L'artère fémorale n'avait subi aucune modification au niveau des points comprimés.

Deuxième autopsie (cas de Cutler, n° 49). Déjà guéri par la compression, dix-huit mois auparavant, d'un anévrysme du jarret gauche, le malade subissait depuis six semaines une nouvelle compression pour un anévrysme du jarret droit, lorsqu'il succomba subitement à une hémoptysie foudroyante. Indépendamment des deux anévrysmes précédents, on trouva quatre petits anévrysmes sur les artères des membres. Trois autres anévrysmes occupaient la crosse de l'aorfe, et l'un d'eux, s'ouvrantdans la trachée, avait déterminé la mort. En tout, neuf anévrysmes, développés évidemment sous l'influence d'une diathèse. Malgré cette condition si défavorable, la compression avait eu les résultats les plus avantageux.

La dissection fut faite par M. Prescott Hewett. L'anévrysme poplité droit, soumis à la compression depuis six semaines, avait le volume d'une paume à jouer. Le sac, placé au-devant de l'artère , était presque entièrement rempli de caillots fibrineux stratifiés ; il restait seulement, à sa partie postérieure, un petit canal encore perméable au sang. La poplitée n'était pas oblitérée , mais , au niveau de l'anévrysme, elle se rétrécissait brusquement, et dans la fin de son trajet elle n'était pas plus grosse que latibiale antérieure. La fémorale n'avait pas été modifiée par l'action des pelotes. On verra tout à l'heure dans quel état était l'anévrysme du jarret gauche (voy. quatrième autopsie).

Dans les deux cas précédents ;!' oblitération était presque achevée, et il est très-probable qu'elle n'eût pas tardé à devenir complète. Peut-être même la continuation de l'action des pelotes n'eût-elle pas été nécessaire pour cela. Il est arrivé plus d'une fois que des malades, lassés par la longueur du traitement, ont repris leurs occupations dans des conditions analogues, et que néanmoins le dépôt de la fibrine a continué à s'effectuer jusqu'à guérison complète. Il n'en est pas toujours ainsi il est vrai, et l'on ne doit pas ignorer que de pareilles imprudences exposent à la récidive. Il n'est pas impossible toutefois que les anévrysmes, parvenus à cet état de demi-oblitération, restent définitivement stationnaires. C'est ce qui est arrivé sur un malade de M. Bellingham :

Troisième autopsie (cas de Bellingham, n" 21). Cet homme avait été guéri, par la compression , d'un premier anévrysme situé dans le jarret droit. Un deuxième anévrysme, situé dans le jarret gauche, fut traité l'année suivante par M. Bellingham. Au bout de vingt et un jours, la tumeur était réduite à un moindre volume; elle était devenue ferme, et ne battait que faiblement. Le malade , indocile, ne voulut pas attendre une guérison complète. Il reprit sa pénible profession d'ouvrier boucheft Loin de s'accroître, comme on devait

lus COMPRESSION INDIRECTE.

le craindro, ga tumeur diminua un peu de volume, puis elle resta définitivement slationnaire , continuant à battre très-modérément. Au bout de quatre ans, les progrès d'un troisième anévrysme , qui occupait cette fois l'aorte thoracique, mirent fin aux jours du malade.

A l'autopsie , on trouva que le sac de l'anévrysme poplité gauche , réduit à un petit volume, avait des parois fort épaisses et était presque entièrement rempli de fibrine. A ce niveau la poplitée n'était pas oblitérée, mais elle était très-rétrécie. La fémorale était perméable dans toute sa longueur.

L'anévrysme du jarret droit fut disséqué aussi (voy. treizième autopsie).

Ce n'est pas le seul exemple d'anévrysme rendu définitivement stationnaire par la compression; j'en connais un autre plus remarquable encore , et , par une coïncidence heureuse pour la science, dans ce cas encore, l'autopsie a pu être pratiquée :

Quatrième autopsie (cas anonyme de Wexford Infirmary, n° 13). Le malade dont j'ai parlé plus haut, et qui mourut avec neuf tumeurs anévrysmales (voy. deuxième autopsie), avait été traité par la compression, dix-neuf mois avant sa mort , pour un premier anévrysme situé dans le jarret gauche. La compression de l'artère fémorale avait été faite pendant dix-sept semaines, à Wexford Infirmary, par un chirurgien dont le nom n'est pas indiqué. Réduite à un volume moindre, la tumeur continua à battre, mais avec beaucoup moins de force qu'auparavant. Le membre, qui était fort œdémateux, revint à ses dimensions naturelles, et recouvra toutes ses fonctions. Le malade reprit ses occupations. Son anévrysme resta dès lors stationnaire et cessa de l'incommoder.

A l'aulopsie , pratiquée environ seize mois plus tard , M. Prescott Hewett trouva derrière l'artère poplitée une tumeur piriforme, grosse environ comme un œuf, dure, et paraissant tout à fait solide. Il l'incisa et trouva qu'elle communiquait encore avec l'artère. Une couche fibrineuse, épaisse, décolorée, très-dense, et disposée en feuillets concentriques, remplissaitenviron la moitié du sac. La surface interne de cette couche paraissait tapissée par une membrane continue avec la membrane interne de l'artère. Il y avait ainsi, au centre de l'anévrysme, une cavité nettement circonscrite qni renfermait des caillots passifs mous, tout récents et purement cadavériques. Au-dessous de l'anévrysme, la poplitée se rétrécissait brusquement et admettait seulement un stylet de volume ordinaire. Au-dessus de l'anévrysme l'artère fémorale et l'artère poplitée n'étaient ni oblitérées ni rétrécies ; loin de là, elles présentaient, au contraire, trois petites dilatations grosses comme des noisettes.

Il est probable qu'ici, comme dans le cas qui précède, l'insuffisance du résultat a été la conséquence d'un traitement insuffisant. Nous n'avons que des renseignements très-incomplets sur

le mode de compression employé, et nous ne savons pas davantage pourquoi le traitement fut suspendu avant la giiérison. En tout cas, ces deux faits sont loin d'être défavorables à la méthode compressive. Ils sont très-instructifs par eux-mêmes, en ce sens qu'ils établissent la possibilité d'une sorte de guérison palliative des anévrysmes ; mais nous y trouvons un autre enseignement. 11 me paraît probable, en effet, qu'un certain nombre de récidives ont eu lieu à la faveur de ces oblitérations incomplètes. On devra donc, à la fin du traitement, prendre certaines précautions pour se mettre en garde contre cette éventualité. Mais ce n'est pas ici le lieu d'y insister; je reviens à l'anatomie pathologique.

Je rapprocherai des autopsies précédentes celle qui fut faite par Verdier, dans un cas dont j'ai déjà eu l'occasion de parler (1) :

Cinquième autopsie (cas de Verdier). Il s'agit du nommé Choult atteint d'anévrysme inguinal, et traité presque sans interruption, pendant les cinq dernières années de sa vie, par la compression de l'artère iliaque externe. La tumeur, réduite à un volume beaucoup moindre et devenue très-dure, avait cessé de battre quelques mois auparavant ; mais, le bandage ayant été enlevé, de légères pulsations s'y étaient manifestées au bout de quarante-huit heures. C'est pourquoi l'appareil fut réappliqué et resta en place jusqu'au jour où Choult succomba au progrès d'un anévrysme de la crosse de l'aorte.

A l'autopsie, on trouva sur l'aorte un anévrysme plus gros que le poing, etc.

L'anévrysme inguinal commence à 3 centimètres au-dessous de l'arcade de Fallope. La compresion a porté sur portion du tronc artériel qui repose sur la partie la plus saillante de la branche dite horizontale du pubis. A ce niveau l'artère est rétrécie, et ses parois sont épaissies. L'anévrysme, quoique réduit à un volume bien moindre qu'avant le traitement , a encore 8 centimètres de long , 7 centimètres de large et 6 d'épaisseur. La cavité du sac est presque entièrement remplie par des concrétions fibrineuses, très-denses, très-épaisses, disposées en couches concentriques. A la partie supérieure de l'anévrysme, vis-à-vis l'orifice du sac, il reste une petite cavité perméable à peine capable de loger l'extrémité du pouce. L'orifice du sac est large de quelques lignes (sic). — L'artère n'était pas oblitérée au niveau de la tumeur; mais elle était beaucoup plus étroite qu'une fémorale ordinaire, ce qui tenait sans doute en partie à une amputation de cuisse pratiquée six ans auparavant pour un anévrysme poplité.

Il est vraisemblable, ajoute l'auteur, qu'à la longue, l'oblitération du sac se-

(1) Voy. plus haut , p. 711 , obs. 39.

rait devenue complète, et qu'alors la guérison aurait pu avoir lieu sans oblitération du tronc artériel au niveau de l'anévrysme (4).

J'ai parlé jusqu'ici des cas où la mort est survenue avant l'oblitération définitive. Constamment l'autopsie a démontré que la cavité du sac était presque entièrement remplie de feuillets fibrineux concentriques, c'est-à-dire de caillots actifs. Les autopsies faites après la guérison déposent dans le même sens.

Sixième autopsie faite quarante-huit heures après l'oblitération du sac (cas de Cusack, n° 44). La compression avait été commencée environ un mois auparavant pour un anévrysme poplité. Le malade, atteint en outre d'insuffisance mitrale et aortique , avec hypertrophie considérable du ventricule gauche , mourut subitement quarante-huit heures après la cessation des battements.

An niveau du point comprimé, la gaine de l'artère fémorale est légèrement épaissie ; mais l'artère elle-même est parfaitement saine. La pophtée est; perméable jusqu'à un quart de pouce au-dessus du sac. A [ce niveau, elle est oblitérée par un caillot solide, qui se prolonge dans le sac et le remplit en totahté. La couleur de ce caillot n'est pas indiquée. La tumeur est beaucoup plus petite qu'au début du traitement.

Dans le cas suivant l'artère n'était pas encore oblitérée, quoique la guérison fût plus ancienne de deux jours :

Septième autopsie , faite quatre jours après la cessation des battements (cas de Read , n° 128). La compression avait été faite pendant cinq mois pour un anévrysme poplité. Le malade succomba quatre jours après la cessation des battements, par suite d'une insuffisance aortique compliquée d'hypertrophie du cœur. Poumons remplis de tubercules ; cœur pesant 2 1 onces.

L'artère et la veine fémorale sont parfaitement saines au niveau des points comprimés ; mais le tissu cellulaire qui les entoure est un peu plus dense que d'habitude. L'artère poplitée, encore perméable, passe au-devant de la tumeur. En l'incisant, on trouve que l'orifice de l'anévrysme est large comme un haricot. La tumeur anévrysmale , réduite au volume d'une noix , ferme et élastique , est presque entièrement comblée par des feuillets fibrineux. Il ne reste qu'une toute petite cavité , ou plutôt qu'une dépression légère , correspondant à l'orifice de l'anévrysme. Celte dépression est remplie par un petit caillot mou , récent et coloré , bien différent des caillots fibrineux.

Voici maintenant un cas où l'artère était tout à fait oblitérée :

Huitième autopsie, faite cinq jours après la guérison (cas de Davidson, n° 52). Un anévrysme poplité fut guéri en six jours par la compression. Cinq

(1) La description de Verdier n'élaiit pas toujours parfaitement claire, on consultera laplanclie annexée au mémoire; Verdier. Mém. sur un anév, de l'artère crur., etc. Paris, 1822, br. in-8°.

jours plus tard , le malade mourut par suite de la rupture d'un anévrysme du ventre. On trouva un troisième anévrysme sur la crosse de l'aorte.

La fémorale était perméable. Un bouchon de fibrine oblitérait la poplitée au niveau de l'anévrysme dans une longueur d'un demi-pouce. Le sac était complètement oblitéré. De dehors en dedans, on y trouvait d'abord une couche épaisse de trois quarts de pouce , formée par des caillots fibrineux ; au centre existait un petit caillot coloré et beaucoup moins dense.

Il semble re'sulter du fait précédent que la partie la plus centrale des anévrysmes guéris par la compression, peut rester creusée d'une petite cavité où se forme un caillot purement passif; celui-ci n'exerce en général aucune action nuisible; trop peu volumineux pour provoquer des accidents inflammatoires, il est toléré sans aucun accident. D'ailleurs il est entouré de toutes parts d'épaisses couches de fibrine qui l'isolent, et préservent de son contact la paroi du sac, seule capable de s'enflammer. La formation de ce petit caillot passif central s'explique aisément ; on conçoit que le dépôt de fibrine puisse oblitérer l'orifice de l'anévrysme avant d'en avoir efi'acé complètement la cavité. Une petite masse de sang liquide se trouve dès lors emprisonnée au centre du coagulum fibrineux.

Que devient ensuite ce petit caillot passif? II est probable qu'il se dissout et se résorbe. C'est ce que parait indiquer l'autopsie suivante :

Neuvième autopsie , cinquante-trois jours après la guérison (cas de Clayton , n° 28). Un anévrysme poplité fut guéri en quarante heures par la compression. Vingt jours après, la tumeur, réduite du volume d'une orange à celui d'un œuf, était très-dure , indolente et sans pulsations. Le lendemain , l'artère poplitée se rompit brusquement au-dessus de la tumeur. Un vaste épanchement diffus se produisit aussitôt. 11 survint une arthrite aiguë du genou , et l'on pratiqua l'amputation de la cuisse trente-trois jours après cet accident.

Les muscles du jarret étaient disséqués par le sang ; le tibia et le fémur étaient à nu au fond du foyer sanguin ; l'articulation du genou ne communiquait pas avec ce foyer, mais elle était très-enflammée et renfermait des fausses membranes. En enlevant les caillots de cet anévrysme diffus, on trouva , au fond de la cavité , un corps dur , solide , régulier , adhérant à l'artère poplitée à l'union du tiers moyen de cette artère avec son tiers inférieur, immédiatement au-dessous du point où elle s'était rompue. C'était le sac du premier anévrysme , que la compression avait guéri. 11 renfermait une masse de fibrine dense, et disposée en feuillets concentriques. A son centre existait une petite cavité vide, du volume d'un haricot.

Tout portait à croire avant l'autopsie que l'anévrysme avait récidivé. La dissection prouva cependant qu'il n'en était rien, et que les accidents étaient dus à la formation d'un nouvel anévrysme situé inimédiatement au-dessus du premier.

Je ne citerai qu'en passant le fait suivant dont les détails laissent beaucoup à désirer :

Dixième autopsie, six semaines après la guérison (cas de Boek, n" 23). Anévrysme poplité, guéri en onze jours parla compression. Six semaines plus lard , le malade succombe à une pneumonie tuberculeuse. On injecte le membre. L'injection ne pénètre pas dans le sac, qui est entièrement solide, et dont le volume est considérablement diminué. La fémorale est normale. La poplitée est perméable dans toute sa longueur, mais, au niveau de l'anévrysme, elle est réduite à un canal tiès-étroit.

L'oblitération de la poplitée serait-elle devenue complète ultérieurement? Cela n'est pas impossible. Cette oblitération du reste a été constatée dans presque tous les cas où l'autopsie a été plus tardive.

Onzième autopsie , cinq mois après la guérison {cas de J. Monro , n" 110). Anévrysme poplité guéri en dix-neuf jours par la compression. Mort cinq mois après par rupture d'un anévrysme de l'aorte abdominale. La fémorale est perméable dans toute sa longueur ; la poplitée l'est jusqu'à sa partie moyenne. A partir de ce point et jusqu'au niveau de l'origine de la tibiale antérieure, elle est transformée en un cordon ligamenteux. Il ne reste d'autre trace du sac anévrysmal qu'un épaississement peu considérable de ce cordon.

La veine fémorale est oblilérée au même niveau , par suite de la compression que lui a fait subir dans le temps la tumeur anévrysmale.

Douzième et treizième autopsies , seize mois et trente mois après la guérison (cas de Bellinghani, u"' 16 et 17). Le nommé James Hayden , dont j'ai plus haut cité l'histoire (1) , mourut d'un anévrysme de l'aorte après avoir été successivement guéri, par la compression, d'un anévrysme poplité droit et d'un anévrysme fémoral gauche. Des deux côtés, on trouva que les vaisseaux avaient conservé toute leur intégrité dans les points soumis à la pression ; les deux artères , au niveau des anciennes tumeurs anévrysmales , étaient oblitérées et transformées en une bande fibreuse , solide , épaisse et aplatie. 11 ne restait aucun vestige des sacs anévrysmaux. Les veines adjacentes n'étaient pas oblitérées, mais elles adhéraient intimement aux cordes fibreuses qui avaient pris la place des artères.

(1) f'py. plus haut, \\ 730 et 736.

Quatorzième autopsie faite par M. Cusack plus de six ans après la guérison. Celte observation est l'une de celles qui furent recueillies a Dublin en 1843 ; le malade n'est pas nommé et on ne nomme pas davantage le chirurgien qui appliqua la compression. Au surplus, cela importe peu. L'anévrysme, qui occupait la partie supérieure de la poplitée, était parfaitement guéri depuis plus de six ans, lorsque le malade succomba à une autre affection, en 1849. M. Cusack disséqua le membre ; la fémorale était parfaitement perméable et présentait son calibre normal dans les points sur lesquels la compression avait porté. La tumeur avait disparu et, au niveau du point où elle existait autrefois , l'artère était effacée et transformée en une bande ligamenteuse dans une étendue de 2 ^ pouces. Au-dessous de celte oblitération, la poplitée reprenait son calibre à peu près normal (I).

On vient de voir que le sac anévi7smal peut se résorber à peu près complètement, et que quelques mois suffisent pour cela. 11 n'en est pourtant pas toujours ainsi. Le sac, transformé en une masse solide, peut conserver pendant de longues années un volume à peu près stationnaire.

Quinzième autopsie, cinq ans après la guérison (cas de O'Bryen, n" 114). J'ai déjà parlé de ce malade (voy. troisième autopsie], qui eut successivement un anévrysme dans chaque jarret, et qui fut chaque fois traité par la compression. L'anévrysme du côté gauche parut le premier, et fut guéri par M. O'Bryen, de Adélaïde Hospital. Celui du côté droit fut traité l'année suivante par M.OBryen BeUingham , de Saint-Vincent's Hospital, et ne fut guéri, comme on l'a vu , que d'une manière incomplète.

Quoi qu'il en soit, cinq ans après la guérison de son premier anévrysme, le malade mourut d'un anévrysme de l'aorte. Les deux jarrets furent disséqués. J'ai parlé plus haut de l'autopsie du jarret droit.

Du côté gauche, où la guérison était parfaite, on trouva l'artère fémorale perméable dans toute son étendue. L'artère poplitée , au niveau de l'anévrysme, était transformée en une corde ligamenteuse, et présentait une tumeur très-dure entièrement solide et grosse comme une balle de raquette.

Seizième autopsie , quarante-sept ans après la guérison. J'ai déjà parlé do cette dissection qui lut l'aile par M. Desprès , chirurgien de Bicètre , sur le corps d'un nommé Michaud , que Boyer avait guéri d'un anévrysme poplité, quarante-sept ans auparavant , au moyen de la compression indirecte (2). La fémorale était perméable dans toute sa longueur. La poplitée était oblitérée, et une masse fibrineuse très-dure, grosse comme une amande, existait encore à la place de l'ancien anévrysme.

(1) MI1.I.EI!. Priiuipnles of Surgery. EdinbiiiBli, 1850, ii)-8", p. 5 5-3 G.

(2) Toy. plus haut, p. 690, obs. 28.

Dans tous les cas qui précèdent on a trouvé l'artère solidement objitérée au niveau de la tumeur. On sait que dans les guérisons spontanées comme dans les guérisons favorisées par l'art, les caillots fibrineux, après avoir rempli entièrement le sac, se prolongent presque toujours jusque dans l'artère de manière à l'oblitérer défmilivement. Le contraire ne s'observe guère que quand l'anévrysme occupe l'aorte ou le tronc brachio-céphaiique. Le calibre considérable de ces vaisseaux, la grande force de la colonne sanguine qui les traverse, suffisent le plus souvent pour les mettre à l'abri de cette oblitération consécutive. Celle-ci, par conséquent, ne fait pas partie intégrante de la guérison des anévrysmes comme le croyait Scarpa, et j'ai déjà eu plusieurs fois l'occasion de dire et de prouver, par des exemples, que les anévrysmes des membres peuvent eux-mêmes guérir solidement avec conservation de la perméabilité de l'artère. On n'a pas oublié que ce résultat a été observé pour l'anévrysme poplité traité par la ligature de la fémorale. Il faut compter par conséquent que la compression indirecte guérira quelquefois les anévrysmes sans faire oblitérer le tronc de l'artère correspondante. La théorie indique même que cela doit être plus fréquent à la suite de la compression qu'à la suite de la ligature. Je ne sais jusqu'à quel point cela est exact. Quoi qu'il en soit, la possibilité d'une semblable terminaison est démontrée par l'observation suivante :

Dix-septième autopsie „ faite par Bouchet, sur un malade de Viricel, plus de trois ans et demi après la yuérison (1). Un anévrysrae poplité que Viricel avait traité par la compression de l'artère fémorale , n'avait cessé de battre qu'après quatre à cinq mois de traitement. — Dix-liuit mois après la guérison, la tumeur dure qui restait dans le jarret parut présenter « quelques battements sourds ; » néanmoins , elle resta stationnaire pendant plus de douze ans encore. Le malade mourut d'une fluxion de poitrine. M. Boucher ouvrit la tumeur : Tanévrysme était transformé en un noyau fibreux appliqué sur l'artère, et celle-ci , quoique rétrécie, avait conservé toute sa perméabilité.

En l'absence de toute espèce de détails cliniques, il est permis de croire que les quelques battements sourds perçus dix-huit mois après l'opération au niveau de la tumeur, qui resta depuis lors stationnaire, étaient le résultat du soulèvement pur et simple de

(1) Floret. Proposilions médico-chirunj. liiir Canivnjme, Ui. inaug. Paris, 1828, u"' l^», p. 12 ( voy, plus liaut , p, 097 ),

la masse flbrineuse par les pulsations de l'artère subjacente. II est impossible, en tout cas, de considérer ce fait comme un exemple de récidive, le malade n'ayant jamais eu à souffrir de nouveau de sa tumeur, et celle-ci étant restée complètement imperméable jusqu'au moment de l'autopsie.

De l'ensemble des faits qui précèdent résultent deux conclusions également importantes : 1° la compression indirecte ne provoque pas l'oblitération de l'artère au niveau du point comprimé; 2° elle agit sur les anévrysmes circonscrits en y faisant déposer des caillots actifs ou ûbrineux; par conséquent, elle n'expose les malades ni à la récidive, ni à l'inflammation du sac, ni aux autres inconvénients des caillots passifs.

Les anévrysmes diffus donnent des résultats moins avantageux; la compression réussit encore à les faire oblitérer ; mais cette oblitération est quelquefois défectueuse. Agissant plus lentement et plus doucement que la ligature, la compression peut faire déposer des caillots actifs dans les anévrysmes diffus. Seulement , ces caillots ne s'étalent pas régulièrement à la face interne de la poche; souvent même ils ne se disposent pas en feuillets concentriques. Tantôt, ils n'occupent qu'un coin de l'anévrysme ; d'autres fois, ils forment une masse plus volumineuse; presque jamais ils ne remplissent exactement toute la cavité ; le reste est occupé par des caillots passifs. Si l'anévrysme est peu considéra])le, les caillots passifs peuvent se résorber sans accidents; mais si la poche est très-vaste, très-irrégulière, ils sont en général très-abondants; ils se ramollissent; la tumeur devient fluctuante dans une partie ou dans la totalité de son étendue ; après quoi elle peut se résorber, comme elle peut s'enflammer et s'ouvrir, en donnant lieu à des accidents fort graves.

Ces accidents ont quelquefois été observés, et plusieurs chirurgiens, supposant en outre que la compression devait être le plus souvent inefficace dans le cas d'anévrysme diffus, ont été conduits à dire que la méthode compressive n'était pas applicable au traitement de ces sortes d'anévrysmes.

J'ai lieu de croire que cette assertion est erronée. Onze cas d'anévrysmes diffus figurent sur mon second tableau {n°'2, 6, 36, 57, 60, 68, 80, 85, 109, 126 et 157). Le n" 126 doit d'abord être mis de côté. La compression, exercée avec un insti-umenl défec-

lueux , ne fut appliquée que pendant quelques heures. On n'eut pas le temps d'attendre un meilleur instrument, et l'on pratiqua la ligature avec succès. Le n° 109, après avoir passé six jours sous la pelote, subit la ligature et finit par guérir. Mais la compression n'ayant pas la prétention de guérir tous les anévrysmes en six jours, on ne peut dire raisonnablement que cette méthode ait échoué. D'ailleurs, l'observation est pleine d'excentricités : entre autres, le chirurgien avait lié je ne sais quoi en môme temps que l'artère, et il en résulta que le fil de la hgature ne tomba qu'au bout de cinq mois ! Pour peu que les pelotes aient été appliquées aussi méthodiquement que la ligature, on s'explique vraiment l'inefficacité de la compression. Le n° 57 était un très-mauvais cas. La fémorale était complètement rompue en travers; ses deux extrémités étaient écartées d'un pouce et il n'y avait pas de sac. La compression échoua. La ligature auraitelle réussi ? Nous ne pouvons pas le savoir, puisque le chirurgien, M. Fox, la jugea inapplicable, et donna la préférence à l'amputation. Ce cas ne peut nous servir pour comparer les effets de la compression avec ceux de la ligature.

Restent donc huit observations à l'abri de toute objection. Sur ce nombre, la compression n'a été inefficace qu'une seule fois (n° 68). Dans les 7 autres cas, l'oblitération de la tumeur a été obtenue. Quatre fois, il n'est survenu aucun accident (ir* 2, 6, 3Zi et 60). L'anévrysme du n" 157 était énorme; il se ramollit et devint fluctuant ; néanmoins, il finit par se résorber. Les malades de MM. Hutton de Newcastle (n"80), et Jacob (n° 85)|, furent moins heureux. La tumeur s'enflamma et suppura. L'anévrysme dans les deux cas occupait le jarret. M. Jacob fut obligé de pratiquer deux incisions qui donnèrent issue à environ 20 onces de sang décomposé, fétide, noir et caillebotté. Le lendemain , une nouvelle incision permit d'extraire 8 ou 9 onces de pus sanguinolent. Les jours suivants, on fit sortir de ce vaste foyer plusieurs masses fibrineuses denses, composées de feuillets superposés. La suppuration fut d'abord très-abondante , puis elle diminua graduellement; les plaies finirent par se cicatriser, et le malade put enfin quitter l'hôpital environ trois mois après le début des accidents consécutifs à l'oblitération. — Dans le cas de M. Hutton, de Newcastle, la tumeur cessa de battre le 10 janvier. L'ap-

pareil compressif fut enlevé. Tout allait bien ; mais la tumeur devint fluctuante; le 12 février, elle s'ouvrit. Douze onces d'un liquide semblable à du marc de café s'échappèrent. Il ne survint aucune hémorrhagie; le malade supporta très-bien la suppuration ; la plaie se referma peu à peu, et la cicatrisation était presque achevée, lorsqu'un érysipèle à marche rapide fit succomber le malade, le 22 mars.

Ainsi, sur 8 cas accessibles à la ligature, la compression convenablement appliquée a échoué une seule fois ; parmi les 7 autres malades, deux seulement ont couru des dangers sérieux, dus à la présence des caillots passifs; 1 seul est mort; les 6 autres ont été guéris.

C'est donc à tort qu'on considère la compression indirecte comme inefficace dans le traitement des anévrysmes difî"us, et quant aux accidents dont elle peut être suivie en pareil cas, on peut dire hardiment qu'ils seraient tout aussi fréquents et tout aussi graves si on donnait la préférence à la ligature.

J'ai eu l'occasion, grâce à la bienveillance de M. Malgaigne, de traiter par la compression, à l'hôpital Saint-Louis, un énorme anévrysme diffus du tronc tibio-péronier. La compression a produit tout ce qu'on pouvait espérer et tout ce qu'aurait pu faire la ligature, c'est-à-dire qu'elle a fait oblitérer la tumeur ; elle y a même fait déposer une énorme masse fibrineuse, plus grosse que le poing; mais le reste de la cavité de l'anévrysme s'est rempli de caillots passifs qui se sont ramollis et ont fini par rendre l'amputation indispensable. Je crois devoir publier ici cette importante observation :

44^ Observation. — Énorme anévrysme diffus du tronc tibio-péronier, occupant toute l'étendue du mollet. Compression double et alternative. Oblitération au bout de vingt jours. — Accidents produits par les caillots passifs. — Amputation de la cuisse au bout de six mois. — Mort.

.Te rédige cette observation d'après les notes que j'ai recueillies moi-même, et d'après celles qui ont été prises chaque jour, avec beaucoup d'intelligence et d'exactitude par M. Parisot, interne du service de M. Malgaigne.

Charles Benoît , âgé de 34 ans, employé au chemin de fer du Nord , entré le 5 juin i85o à l'hôpital Saint-Louis, salle Saint-Augustin , n" 10, service do M. Malgaigne.

Le 17 mai 1854, en sortant de son bureau, il éprouva dans le mollet droit

une douleur vive et subite , accompagnée d'une sensation d'engourdissement dans la partie inférieure du membre. Il regagna péniblement sa demeure et fut obligé de se reposer plus de dix fois dans un trajet de moins de 2 kilomètres. Rentré chez lui, il dut se coucher et souffrit pendant toute la nuit. La jambe et le pied étaient déjà le siège d'un gonflement uniforme. Le lendemain, il voulut marcher et retourna en boitant à son bureau ; mais au bout de quelques heures il fut contraint de se remettre au lit , où il resta pendant dix jours. 11 commença alors à se lever. Dix jours plus tard, la tuméfaction avait disparu. 11 reprit ses occupations, mais il boitait toujours.

Vers le mois d'août 1854, il s'aperçut de l'existence d'une tumeur située à la piirtie supérieure du mollet droit. Au mois de septembre il y trouva des battements ; la jambe et le pied se tuméfièrent de nouveau.

Cet état persista sans aggravation notable jusqu'au 28 mai 1 8oS. Ce jour-là, le malade alla se mettre entre les mains d'un rebouteur de Belleville, qui lui massa le jarret pendant quelques minutes , et lui fléchit ensuite brusquement le genou. Un craquement nettement perçu par le malade, accompagna cette manœuvre imprudente. — Le rebouteur entoura aussitôt le membre d'une bande très-serrée qu'il fit rem.onter jusqu'au-dessus du genou. Le lendemain la douleur était si vive que le malade fut contraint d'enlever le bandage. Il alla en boitant consulter un médecin qui reconnut l'existence d'un anévrysme, et appliqua sur la tumeur une compression directe au moyen d'un bandage et d'une pelote. Cette compression fut continuée inutilement jusqu'au •1^'" juin. La tuméfaction de la jambe ne fit que s'accroître, et le o juin 1855 le malade se fit poi ter à l'hôpital. Il était dans l'état suivant :

Jambe droite fléchie à 90°, œdémateuse , et plus chaude que la jambe gauche. La moitié inférieure du creux poplité est occupée par une tumeur très-volumineuse, qui remonte jusqu'à 3 centimètres au-dessous de la ligne articulaire et qui se perd intérieurement derrière les muscles du mollet, en formant une saillie plus considérable en dehors qu'en dedans. On ne peut circonscrire les limites de celte tumeur. La mensuration comparative des deux membres donne le résultat suivant : circonférence au niveau du jarret, à gauche 30 centimètres , à droite 33 centimètres ; circonférence au niveau du mollet, à gauche 34 centimètres, à droite 41 centimètres. — La tumeur est le siège d'un souftle intermittent; elle présente des battements et des mouvements d'expansion, qu'on perçoit dans une étendue verticale de 12 centimètres, qui présentent leur maximum d'intensité à la partie inféro-externe du creux poplité et qui se perdent peu à peu sous les muscles du mollet. Les pulsations sont à peine sensibles dans la pédieuse et manquent tout à fait dans la tibiale postérieure. Une douleur très-vive, qui depuis six jours empêche le malade de dormir, et qui redouble à chaque pulsation , existe au niveau de l'anévrysme et s'irradie dans le pied. Lorsqu'on comprime la fémorale la dou-

leur disparait, la tumeur devient plus molle , et la circonférence diminue de 1 centimètre et demi.

Le 1 juin 1833, lorsque je vis le malade pour la première fois, l'anévrj'sme s'était considérablement accru , surtout à sa partie supérieure ; la circonférence du mollet était de 42 centimètres, celle du jarret était de 39 centimètres. Je diagnostiquai un anévrysme diffus du tronc tibio-péronier ; la tumeur était tendue, très-chaude, très-douloureuse à la pression, et était le siège d'une inflammation évidente. Le pouls battait 112 fois par minute. Quoique le cas fût très-défavorabîe , je ne désespérai pas de faire solidifier la tumeur au moyen de la compression indirecte, et M. Malgaigne voulut bien minviter à diriger le traitement.

La compression fut commencée le 7 juin 1833. J'appliquai mon appareil à gouttière. Deux pelotes , destinées à être alternativement serrées et relâchées suivant le procédé de Belmas, furent placées l'une dans l'aine, l'autre à l'anneau du troisième adducteur. Le malade, homme très-intelligent, comprit bien vite la manœuvre du tourniquet , et promit de ne jamais serrer les vis au point de supprimer tout à fait les battements do la tumeur. Dans le double but de combattre l'état inflammatoire des parties molles et de neutraliser l'action irritante des caillots passifs que la compression indirecte devait bientôt faire déposer dans cet anévrysme diffus, je plaçai sur la tumeur une vessie pleine de glace (opium et digitale à l'intérieur).

Le malade fut immédiatement soulagé; dès le soir même il put dormir, ce qui ne lui était pas arrivé depuis une semaine. Il supporta d'abord l'action de chaque pelote pendant une heure, une heure et demie, et plus tard pendant deux ou trois heures.

La tumeur ne s'affaissa que fort peu. Le 13 juin le membre malade n'était plus douloureux à la pression et était revenu à la température normale, mais l'œdème du pied s'était accru , la jambe était un peu engourdie, le malade était fatigué. La compression fut interrompue et reprise au bout de 7 heures. Le lendemain la compression fut encore interrompue pendant cinq heures.

Le ]6 juin, les battements étaient toujours très-forts, mais la tumeur était plus ferme et paraissait contenir des caillots.

Le 18, on supprime la pelote inférieure qui ne maîtrise pas l'artère d'une manière satisfaisante. On ne conserve que la pelote inguinale et on emploie la compression intermittente. Le pouls est à 104. La circonférence du jarret est de 36 centimètres ; celle du mollet de 43 centimètres.

Le 19, les battements sont faibles dans la tumeur, qui présente dans toute son étendue une consistance élastique. Pouls à 102. On continue la compression indirecte, la glace et la digitale.

Le 20, on enlève la compression pendant 2 heures. Au bout de ce temps il n'y a que de faibles battements dans la tumeur. On ajoute au traitement un

bandage roulé médiocrement serré, étendu depuis le pied jusqu'au-dessus du genou, et destiné principalement à combattre l'œdème du membre.

Le 22, les battements continuent à décroître : le bruit de souffle ne s'entend plus qu'à la partie interne de la tumeur; on sent battre sous la peau trois artères collatérales, l'une interne, l'autre externe, et la troisième postérieure. Circonférence du jarret 33 centimètres 1/2, du mollet 42 centimètres. On rétablit la pelote inférieure supprimée depui le 1 8 juin.

Le 24, le malade est fatigué de son appareil. Pouls à 102. La tumeur est un peu plus chaude que les jours précédents ; mais elle est plus ferme et ne bat que très-faiblement. On enlève le compresseur. On continue la glace et le bandage roulé.

Le 26, le bandage roulé est enlevé à son tour. Les collatérales continuent à se développer.

Enfin, le 27 juin, 20 jours après le début de la compression , le soufj^e et les battements disparaissent tout à fait.

La tumeur était entièrement solidifiée ; les collatérales étaient largement développées, mais le malade n'était pas encore guéri. L'oblitération de cet énorme anévrysme diffus était constituée en grande partie par des caillots passifs, incapables de s'organiser et de se rétracter ; et on devait craindre les accidents provoqués par la présence de ces caillots.

Effectivement la tumeur, au lieu de s'affaisser et de se condenser se ramollit, ne tarda pas à devenir fluctuante et s'accrut même légèrement au bout de quelques jours, tout en restant complètement privée de pulsations.

Le 2 juillet, le jarret avait 35 centimètres de circonférence, et le mollet 43.

Le 7, jarret 35 centimètres, mollet 44. — Pour prévenir le développement de l'inflammation consécutive , on avait continué l'application permanente de la glace. Malgré cela , la tumeur devint douloureuse à plusieurs reprises.

Le 12, à la demande du malade, la glace fut supprimée et remplacée par des cataplasmes froids qui procurèrent un soulagement momentané.

Le 16, le mollet est le siège d'une fluctuation profonde très-évidente.

Le 20, on reconnaît qu'un léger filet de sang traverse de nouveau la tumeur. On n'y perçoit ni expansion ni battements appréciables au toucher; mais en la comprimant avec la main et en l'examinant de profil, on voit que les doigts sont très-légèrement soulevés à chaque pulsation. On replace le compresseur, et on recommando au malade de comprimer la fémorale chaque jour pendant 2 à 3 heures.

Le 23, on constate une petite diminution de volume : jarret 34 centimètres et demi , mollet 42 centimètres et demi.

Le 26, la tumeur devient de nouveau douloureuse et recommence à s'accroître. Le 28, on enlève définitivement le compresseur.

Le 29, douleur et chaleur dans l'anévrysme, pouls à 132. Circonférence du jarret 37 centimètres, du mollet 46 centimètres. Depuis quelques jours le malade éprouve fréquemment des crampes dans la jambe.

Le 30, la fièvre et la douleur persistent. Jarret 38 cenlimètres, mollet 46 centimètres. Le mollet est distendu et très-fluctuanf. En présence de M. Malgaigne , je plonge dans la partie la plus fluctuante de la tumeur, à la face externe de la jambe , un trocart à hydrocèle. Il s'écoule deux cuillerées d'une substance noirâtre, diffluente, mêlée de quelques filets de pus. Il n'est pas possible d'en retirer davantage. Néanmoins cette évacuation fait disparaître la douleur (glace sur la tumeur) (1).

La piqûre faite par le trocart ne donne lieu à aucune hémorrhagie , et se referme promptement.

Le 31, pouls à 104. Pas de douleurs.

Le 3 aoiU, le malade enlève la glace qui le fatigue. Le 5, amélioration notable, mais la tumeur, toujours fluctuante, ne diminue pas.

Le 8, excellent appétit; pouls, 102. Aucune douleur. Les battements légers qu'on avait constatés le 20 juillet ont presque entièrement disparu ; quelques jours plus tard ils cessent complètement.

Du 18 août au 15 septembre , il ne survient rien de nouveau , si ce n'est que le mollet devient de plus en plus fluctuant. A partir du 15 septembre, les crampes reparaissent , la tumeur s'accroît lentement. Le malade , fatigué et découragé par la longueur du traitement, demande une opération. La tumeur est toujours privée de battements.

Le l^"" octobre, M. Jarjavay, chargé du service par intérim, plonge un bistouri très-étroit dans la partie supérieure et interne de la tumeur. Une cuillerée environ de sang rouge paraissant artériel s'écoule sans saccade à travers cette ouverture (2). Cet écoulement de sang s'arrête de lui-même et la plaie se réunit en peu de jours par première intention.

Le 10, M. Giraldès succéda à M. Jarjavay. Il ne perçut pas de battements dans l'anévrysme, mais il y trouva un léger frémissement. Il trouva en outre que la compression exercée avec le doigt sur la fémorale au pli de l'aine rendait la tumeur un peu plus souple. Il jugea dès lors que la compression pourrait encore être utile, mais il ne mit pas cette idée à exécution parce qu'aucun des appareils qu'il essaya ne réussit à le satisfaire.

Le 22 novembre^ M. Malgaigne, ayant repris le service, montra le malade à MM. Denonvilliers, Ad. Richard et Demarquay. Ces chirurgiens ne trouvèrent aucun battement dans la tumeur. Un bruit de souffle intermittent , très-ténu et très-circonscrit existait à la partie interne de l'anévrysme, rigoureusement

(1) A partir de ce jour, je ne pus conlinuer à voir le malade. J'extrais entièrement la fin de l'observation des notes de M. Parisot , interne du service de M. Malgaigne.

(2) 11 me parait certain que ce petit écoulement de sang provenait de la plaie des téguments.

sur le trajet de la collatérale la plus interne, qui était très-volumineuse; il paraissait avoir son siège dans ce vaisseau et non dans l'anévrysme lui-même. On crut reconnaître que la compression de la fémorale produisait dans la circonférence du mollet une diminution de 2 à 3 millimètres ; mais M. Malgaigne, pratiquant àson tour la mensuration, ne put constater ce symptôme. Le mollet était chaud, douloureux et fluctuant; circonférence du membre 41 centimètres au jarret et 50 centimètres au mollet. L'œdème du pied a presque disparu. M. Denonvilliers pense que la tumeur renferme du pus et propose l'amputation de la cuisse. Le surlendemain, M. Nélaton voit à son tour le malade et conseille également l'amputation. Néanmoins M. Malgaigne se décide à attendre encore pendant quelques jours.

Le 27, douleur vive , fièvre , insomnie. M. Malgaigne plonge un trocart à hydrocèle très-près du point où j'avais moi-même fait une ponction le 30 juillet. Il évacue ainsi environ un quart de verre de caillots noirâtres, ramollis, décomposés, et mêlés de pus. Il ne peut en retirer davantage. La piqûre est fermée au moyen d'une mouche de diachylon (cataplasmes froids). — Grand soulagement.

Les jours suivants la piqûre s'ulcère et laisse écouler une matière tout à fait semblable à celle qui s'est échappée à travers la canule du trocart. La cicatrice de l'ancienne ponction s'ulcère à son tour et donne passage à la même matière. Cette double évacuation soulage beaucoup le malade ; la fièvre diminue, le sommeil revient, la tumeur s'affaisse un peu. Le 30 , la circonférence du jarret est de iO centimètres, celle du mollet 50 centimètres.

Le 4 décembre , jarret 38 centimètres et demi , mollet 49 centimètres et demi. Le 6, jarret 38 centimètres, mollet 47 et demi. Bandage compressif pour favoriser le dégorgement de la tumeur.

Le 7, il s'écoule environ un demi-verre de sang altéré , renfermant une grande quantité de pus et de petites masses fibrineuses. Grand soulagement. L'évacuation continue les jours suivants, la tumeur s'affaisse beaucoup.

Le 10, les deux ouvertures livrent passage à une hémorrhagie artérielle abondante. On l'arrête au moyen de la compression directe.

Le lendemain matin, M. Malgaigne pratique l'amputation de la cuisse.

Le 14 et les jours suivants, frissons irréguliers suivis de sueurs. Phlébite de la veine fémorale, infection purulente, mort le 22 décembre 1855.

Autopsie. — 1° Examen du membre amputé. On pousse de haut en bas dans" la poplitée une injection de suif. L'artère poplitée est saine dans toute son étendue, ainsi que la tibiale antérieure. L'anévrysme est situé sur le tronc tibio-péronicr. Au-dessous de l'embouchure de l'anévrysme, ce tronc se bifurque comme à l'ordinaire ; la tibiale postérieure et la péronière qui résultent de cette bifurcation sont petites , mais perméables. Les articulaires supérieures et inférieures, ainsi que les deux jumelles, sont considérablement di-

latées et forment par leurs anastomoses les collatérales qu'on sentait battre pendant la vie. La collatérale la plus interne a le calibre d'une radiale ordinaire. Les veines sont intactes.

La cavité anévrysmale est située sous le muscle soléajre. En haut elle remonte jusqu'au niveau de la ligne articulaire , en bas elle descend jusqu'à l'extrémité inférieure de la partie charnue du triceps crural. Elle a La forme d'un ellipsoïde irrégulier, dont le grand axe est longitudinal ; elle a 55 centimètres de long sur 16 centimètres de large. Elle ne jwssède pas de parois propres ; elle est irrégulièrement limitée par les muscles et le tissu cellulaire. La paroi postérieure de celte poche présente trois ouvertures correspondant au:: trois ponctions qui ont été faites pendant la vie par MM. Broca, Jarjavay et Malgaigne. Au moment où on dissèque la peau , ces trois ouvertures laissent échapper une matière boueuse, d'un brun sale, con4ituée par des caillots ramollis et mêlés de pus. L'examen microscopique iTiontre dans celte substance plus de globules de pus que de globules de sang.

Une incision longitudinale est alors pratiquée. On constate ainsi que la tumeur a reçu une partie du suif injecté dans l'artère poplitée. Le reste de la poche renferme une énorme quantité de caillots. Ceux-ci se présentent sous deux formes bien différentes: en bas et en dehors ils sont ramollis, purulents, diftluents et de couleur chocolat; dans les deux tiers supérieurs de la poche, ils forment une masse très-consistante , plus grosse que le poing , dont les couches les plus extérieures présentent une couleur noirâtre, et dont la partie centrale est d'un jaune rougeâtre. Celte masse est presque entièrement formée de hbrine ; on y trouve, en outre, en petite quantité des globules sanguins légèrement déchiquetés, sans le moindre globule de pus. Elle est presque aussi dure que les caillots actifs ordinaires, mais elle est homogène , c'est-àdire qu'elle ne présente pas la disposition feuilletée en couches concentriques. Elle adhère à la paroi antéro-externe de la poche ; le reste de sa surface est libre, et baigne dans la bouillie brunâtre précédemment décrite.

On extrait ensuite tous les caillots pour étudier la surface intérieure de l'anévrysme. Cette surface est très-inégale, limitée en arrière et en bas par la substance musculaire du soléaire et des jumeaux , en haut par du tissu cellulaire irrégulièrement condensé ; en avant et en dedans par le périoste du tibia. En dehors, le périoste du péroné est complètement détruit dans une étendue de plus de V6 ceniimètres ; cet os, dénudé, en contact avec les caillots, est profondément érodé et réduit même en certains points à une épaisseur de quelques millimètres. En avant, l'aponévrose interosseuse est en partie détruite, et la poche envoie des prolongements anfractueux entre les deux os de la jambe. En haut cl en bas l'anévrysme présente plusieurs autres cavités accessoires, situées au milieu des muscles ou du tissu cellulaire et séparées de la cavité principale par des cloisons incomplètes, celluleuses, fibreuses ou mus-

culeuses. L'ouverture de l'anévrysme correspond à la partie supérieure du tronc tibio-péronier, qui est presque complètement rompu en travers.

En résumé : 1° l'anévrysme a eu pour point de départ la rupture du tronc tibio-péronier ; 2" il ne possède pas de sac , et est par conséquent diffus ; 3° il a été oblitéré en partie par une masse fibrineiise très-consistante, et en partie par des caillots passifs qui se sont ramollis, qui ont provoqué une inflammation suppurative, et qui ont fini par rendre l'amputation indispensable.

2° Examen du cadavre 33 heures après la mort. Il n'y a pas d'abcès dans les viscères, l'articulation du coude droit est pleine de pus ; la veine crurale est remplie de pus dans la plus grande partie de sa longueur.

Tout le tronc artériel étendu depuis l'iliaque primitive droite jusqu'à l'extrémité du moignon est légèrement dilaté, et offre des parois plus épaisses qu'à l'état normal, sans autre altération. Cet état s'observe également sur l'artère hypogastrique droite et sur la fémorale profonde. Dans toute son étendue le tronc tibio-fémoral présente une structure parfaitement homogène. Il n'a subi aucune modification dans les points qui ont été soumis à la compression. On remarque seulement que l'artère et la veine fémorale sont plus adhérentes l'une à l'autre sur le membre droit que sur le membre gauche.

Celte observation malheureuse doit-elle faire renoncer à traiter les anévrysmes diffus parla compression? Les partisans quand même de la ligature ne manqueront pas de le dire. Mais tout ce qui s'est passé chez ce malade n'a-t-il pas été observé bien des fois à la suite de la ligature? La ligature, dans le traitement des anévrysmes circonscrits, est très-souvent suivie d'accidents exactement semblables ; je crois l'avoir surabondamment prouvé. La coagulation passive, le ramollissement, la suppuration de la tumeur, l'issue de sang altéré mêlé de pus, l'hémorrhagie ultérieure, ce sont là des accidents auxquels il faut s'attendre lorsqu'on pratique la hgature dans les cas les plus favorables , et il est bien clair que ces accidents sont particulièrement à redouter lorsque l'anévrysme est diffus. Qu'a fait ici la compression ? Elle a diminué le passage du sang, et cela a suffi pour faire déposer dans l'anévrysme des caillots passifs. Qu'aurait fait la ligature ? Elle aurait porté à la circulation une atteinte bien plus profonde encore, et la coagulation passive se serait produite à plus forte raison. Il est même très-probable que la poche tout entière se serait remplie de caillots passifs, tandis que la compression a du moins obtenu un énorme coagulum fibrineux , et cette circons-

tance a sans doute contribué à retarder la marche des accidents. A voir sur la pièce anatomique les ravages elTrayants qu'avait produits cet énorme anévi7sme difïus, à voir l'état des muscles tant superficiels que plafonds, et surtout l'altération considérable du squelette, on se demande même comment le malade a pu survivre si longtemps. Il est probable, du reste, que la dénudation et l'érosion du péroné étaient antérieures au début du traitement, et cette complication, qui eût été de nature à compromettre les résultais de toutes les méthodes, expliquerait pourquoi ce vaste foyer sanguin n'a pu se résorber. On sait que beaucoup de chirurgiens considèrent comme incurables les anévrysmes qui ont érodé le squelette dans une certaine étendue, et conseillent, en pareil cas, de recourir tout de suite à l'amputation. Ici la situation profonde de l'anévrysme ne permettait guère de diagnostiquer avec précision l'état du péroné , et lors môme que l'altération de cet os eût été connue, je n'aurais pas hésité à coui'ir les chances d'une guérison moins chèrement achetée, avant d'en venir à l'effrayante ressource de l'amputation.

Nous avons vu se succéder chez ce pauvre malade tous les accidents auxquels l'étude de la ligature nous a habitués. J'ose dire que j'avais prévu tout ce qui est arrivé, et, plusieurs fois, j'ai eu l'occasion de m'en expliquer devant les élèves du service. Il n'en est pas moins vrai que, dans un cas semblable, je conseillerai toujours de considérer l'amputation comme un pis-aller, et de commencer par la compression indirecte, qui n'a absolument aucune infériorité sur la ligature , qui a sur elle l'énorme avantage de n'exposer à aucun accident immédiat, et qui, de plus, faisant déposer dans l'anévrysme au moins quelques caillots fibrineux, expose moins que sa rivale aux effets désastreux de la coagulation passive.

On a vu, dans l'observation précédente, que la cavité de l'anévrysme renfermait, indépendamment de la matière chocolat qui résultait du ramollissement des caillots passifs, une masse iibrineuse plus volumineuse que le poing. Ce caillot actif, car c'en était un, n'adhérait qu'à la paroi antérieure de la poche anévrysmale; il était ferme, d'un jaune rougeâtre, et, de plus, homogène, c'est-à-dire qu'il ne présentait pas la structure feuilletée. Cette particularité n'étonnera point ceux qui connaissent le mécanisme

de la stratification des caillots actifs (l). Comment cette immense poche anfractueuse et sans parois propres aurait-elle pu donner à la circulation anévrysmale cette régularité qui préside au dépôt successif des couches fihrineuses ? *

J'ai eu l'occasion d'appliquer la compression indirecte dans un autre casd'anévrysme diffus , et le résultat a été aussi fâcheux que dans le cas qui précède. La tumeur occupait le jarret, et communiquait avec l'articulation du genou; cette complication était de nature à faire échouer toutes les méthodes , mais elle ne fut reconnue que trop tard. J'ai déjà parlé de ce fait à propos du diagnostic des anévrysmes (2). On me permettra de le présenter ici avec plus de détails :

45^ Observation (3). — A névrysme diffus du jarret gauche communiquant avec l'articulation du genou. — Compression de la fémorale avec un appareil à pelotes, puis compression digitale exécutée pendant quatrevingt-quatorze heures. — Oblitération par des caillots passifs. — Formation ultérieure d'une eschare sur l'anévrysme. — Amputation de la cuisse. — Mort.

Louis Panger, cultivateur, 32 ans, présentant un anévrysme dans cliaque jarret, entré à l'hôpital des Cliniques le 24 décembre \So'6.

Cet homme boit habituellement beaucoup de cidre, de café et d'eau-de-vie. Il jouit d'une conètitution vigoureuse et d'une santé excellente.

Il y a six semaines, il commença à éprouver dans le mollet et dans le talon du côté gauche un engourdissement pénible. 11 continua néanmoins à travailler encore pendant un mois. Au bout de ce temps sa jambe se tuméfia et devint douloureuse, et le o décembre, pour la première fois, il alla consulter M. le docteur Langlois.

Celui-ci reconnut que les accidents étaient la conséquence d'un anévrysme poplité, déjà assez volumineux. Il conseilla au malade de se rendre à Paris et de se soumettre sans retard au traitement par la compression indirecte. Ce conseil ne fut malheureusement pas suivi ; Panger vit d'autres médecins qui l'en détournèrent. Mais la tumeur fit de très-rapides progrès. En dix-huit jours elle doubla presque de volume, et le 23 décembre ISbo, le malade se décida enfin à partir pour Paris, où il arriva le lendemain. Il avait fait un long trajet en voiture avant de joindre le chemin de fer.

(1) Foy. plus haut, p. 121 et p. 1^5.

(2) Voy. plus haut, p. 101.

(3) Cetie observation a été piéseiuée à la Société aiiatoniique, ilans los séances du 1<^'' et du 8 février 1856 , par M. Eugène Nélaton , interne à l'hôpital des Cliniques. — Bull. Soc. (inal., T. XXXI, p. 51.

J'-endant ce trajet qui l'avait considérablement fatigué , la tumeur s'était accrue et le membre abdominal gauche était devenu beaucoup plus douloureux qu'auparavant.

Il m'envoya chercher aussitôt. Je le trouvai au lit, souffrant beaucoup, et presque incapable de se retourner.

Il était dans l'état suivant : une tumeur arrondie , paraissant plus volumineuse que le poing, tlucluante , réductible, agitée de battements d'expansion très-énergiques remplissait entièrement le creux du jarret gauche, et refoulait latéralement les muscles qui circonscrivent le losange poplité. Un bruit de souffle assez léger s'entendait seulement à la partie supérieure et interne de l'anévrysme. Le membre gauche était œdématié depuis les orteils jusqu'au voisinage du genou. La jambe était en demi-flexion et ne pouvait être redressée. La synoviale du genou était le siège d'un épanchement fluctuant et ne présentait pas de pulsations appréciables. Les battements de la tibiale postérieure étaient très-affaiblis.

Un second anévrysme, un peu moins gros qu'un œuf de poule existait dans le jarret droit; cette tumeur, parfaitement indolente, dont le malade n'avait pas même soupçonné l'existence, était le siège de battements d'expansion, mais on n'y percevait pas de bruit de souffle. Le membre droit n'était pas œdémateux et avait conservé tous ses mouvements.

Le cœur et les gros vaisseaux paraissaient dans l'état normal.

Je décidai le malade à entrer à l'hôpital. M. Nélaton voulut bien l'admettre dans son service, à l'hôpital des Cliniques, et m'autoriser à appliquer la compression indirecte. Nous résolûmes de nous occuper d'abord de l'anévrysme du jarret gauche, qui était le plus volumineux et le plus inquiétant.

La jambe étant fléchie et ne pouvant être redressée , je fus obligé de faire modifier la gouttière de mon appareil pour l'accommoder à la situation du membre, mais je ne pus réussir à donner aux pelotes la fixité et la précision qu'on obtient si bien dans les cas ordinaires. Quelque exacte que fût la compression , elle se dérangeait au moindre mouvement du malade. Cet inconvénient existait surtout pour la pelote inguinale, qui laissait aisément échapper l'artère, relâchée par la flexion de la cuisse.

L'appareil fut appliqué le 26 décembre 1855, à une heure de l'après-midi. Le maniement de l'appareil fut confié à un infirmier très-intelligent et trèsdévoué, qui comprit tout de suite les indications et qui fut chargé de serrer et de relâcher alternativement la pelote inguinale et la pelote fémorale. Une saignée de 300 grammes avait été pratiquée le matin (deux portions, 1 5 gouttes de digitale par jour). La compression devait être partielle.

Le soir à huit heures, je revis le malade qui supportait assez bien la compression. L'épanchement articulaire qui le matin encore était très-considérable, avait maintenant tout à fait disparu. Je supposai qu'il s'agissait d'un épan-

chement séreux dû à la compression exercée par la tumeur sur les veines articulaires moyennes ; que l'action des pelotes avait eu pour résultat de faire affaisser légèrement Tanévrysme et de rendre à ces veines leur perméabilité. Néanmoins la rapidité avec laquelle l'épanchement avait disparu me paraissait singulière. Peut-être aurais-je dû pressentir dès celte époque que l'anévrysme communiquait avec l'articulalion du genou ; mais j'avoue que cette idée ne me vint que beaucoup plus tard.

La compression fut continuée jusqu'au '\'i janvier i856. Quoiqu'on eût soin d'alterner l'action des pelotes toutes les deux ou trois heures, le malade supporta difficilement l'appareil, parce qu'on était forcé, à cause de la déviation du membre, de serrer très-fortement les vis avant d'agir sur l'artère avec quelque efficacité. D'ailleurs, la compression était fréquemment interrompue, le moindre mouvement du malade suflisant pour faire glisser les pelotes. — La tumeur était néanmoins devenue un peu plus ferme et beaucoup moins réductible ; elle renfermait évidemment quelques caillots, mais elle n'avait subi aucune diminution de volume. Le 12 janvier nous jugeâmes, M. Nélaton et moi, qu'il était nécessaire d'agir sur l'artère avec plus de précision, et nous résolûmes d'appliquer la compression digitale. Avec un dévouement digne des plus grands éloges, les internes, les externes du service les étudiants et les docteurs qui suivaient la clinique s'empressèrent d'offrir leur concours. Quarante personnes se firent inscrire deux à deux pour se relever de deux heures en deux heures, et pour comprimer avec les doigts l'artère fémorale sur le pubis.

La compression digitale fut commencée le -12 janvier à midi et continuée pendant 94 heures consécutives jusqu'au IG janvier à dix heures du matin. Elle fut interrompue seulement pendant une demi-heure dans la nuit du 15 au 16.

Pendant tout ce temps, et malgré l'administration de 20 à 30 centigrammes d'opium chaque jour, le malade ne put jouir d'un seul instant de sommeil. Le pouls, qui était d'abord à 70 pulsations, s'éleva rapidement à 100, 110 et 120, limite qu'il ne dépassa pas. — La compression fut bien supportée pendant la première journée ; dans la nuit du 1 2 au 13, il y eut une douleur trè-;vive qui s'irradia dans toute la jambe et qui dura environ trois heures. Des élancements de même nature, mais un peu moins intenses, se montrèrent dans la nuit du 14 au 1o; ils reparurent beaucoup plus énergiques dans la nuit du 15 au 16, et furent assez douloureux pour arracher des cris au malade, qui eut même un court accès de délire. Ce fut alors que la compression fut interrompue pendant une demi-heure; après quoi elle fut reprise et supportée sans accident jusqu'au 16 janvier à dix heures du matin.

Dès la fin de la première journée , l'engorgement œ^lémateux de la jambe et du pied , déjà très-prononcé avant le début du traitement , avait fait des

progrès notables. Le 13 au soir, une bande roulée futjappliquée depuis la racine des orteils jusqu'au-dessous du genou, pour modérer cette tuméfaction. Cette bande fut enlevée dans la nuit du 15 au 16, à cause de la douleur. — La température du membre s'était élevéed'uno manière notable quelques heures après le début de la compression digitale et était ensuite restée stationnaire.

Parlons maintenant des modifications que subit la tumeur anévrysmale.

Le 13, à la visite du matin, après 22 heures de compression digitale, la tumeur était déjà plus dure et beaucoup moins réductible. La compression ayant été suspendue pendant quelques minutes, on reconnut que les battements avaient perdu une partie de leur force. — Le 14, à minuit, j'enlevai pendant quelques instants la bande roulée pour explorer l'anévrysme ; la solidification me sembla très-avancée ; deux bosselures arrondies, dures, grosses comme des noix, existaient à la partie supérieure de la tumeur ; celle-ci battait très-peu et paraissait tout à fait irréductible. Le bruit de souffle avait disparu.

Le 16 janvier, à dix heures du matin, lorsque la compression fut abandonnée, la tumeur principale était entièrement privée de pulsations, solide, bosselée, un peu moins saillante en arrière qu'avant le début du traitement, mais plus large à sa partie supérieure. Sur les côtés du genou, ou sentait encore des battements d'expansion très-manifestes. Aucun bruit de souffle.

Du 16 au 22, on laissa le malade en repos, le membre enveloppé dune bande roulée et appuyé sur un coussin assez élevé. Le pouls se ralentit peu à peu, et descendit à 80 pulsations. Le sommeil revint. De temps en temps paraissaient des douleurs passagères qui s'irradiaient dans la jambe et dans le pied, et qui se dissipaient en général au bout d'une demi-heure. Les battements diminuaient de jour en jour, mais la tumeur ne s'affaissait pas. Toujours solide et irréductible, elle ne durcissait point et conservait une rénitence comparable à celle du testicule.

Le 22, les pulsations latérales qui avaient seules persisté étaient devenues très-faibles. Le 23, elles n'étaient plus appréciables. Le bruit de souffle n'avait pas reparu. On ne sentait pas de collatérales sur les côtés du genou.

Le 2i, la tumeur présentait toujours les mêmes caractères physiques; mais elle était douloureuse à la pression. Elle s'accrut un peu dans la journée. — Dans la nuit du 24 au 25, douleurs très-violentes dans le jarret et la jambe.

Le 23 au matin, fièvre intense, douleur vive, état général inquiétant. On aperçoit une eschare de la largeur d'une pièce de o fr. sur la peau qui recouvre le point culminant de la tumeur, à la partie externe du creux poplité. La jambe et le pied sont le siège d'un œdème et d'une tension considérables. M. Nélaton se décide à pratiquer l'amputation de la cuisse.

Le 28, frisson intense et prolongé. Le 29 et le 30, signes manifestes d'infection purulente. Mort le 31 janvier.

Autopsie. Je passe sous silence tout ce qui se rapporte à Tanévrysme po-

770 COMPRESSION llN DIRECTE.

plité droit, qui n'avait pas été traité. Jo p.uleiai seulement de la dissection

(lu membre amputé.

L'anévrysme poplité gauche , beaucoup plus volumineux qu'on ne l'avait cru pendant la vie, a 15 centimètres de long sur 12 de large; il remplit entièrement et distend le creux poplité.

L'aponévrose du jarret est éraillée et extrêmement amincie au pourtour de l'eschare, qui elle-même repose sur les caillots noirâtres de la tumeur anévrysmale. Celle-ci se présente sous l'aspect de poches multiples à parois celluleuses extrêmement minces, souvent peu distinctes, et paraissant formées uniquement par le tissu cellulo-graisseux refoulé. La poche principale communique , à droite et à gauche, avec des poches accessoires plus petites, de forme variable et irrégulière, laissant couler un peu de sang liquide lorsqu'on cherche à les circonscrire de trop près avec le bistouri , présentant même, en certains points, des espèces d'appendices constitués par une simple infiltration sanguine dans les mailles du tissu cellulaire intermusculairo. Une de ces poches accessoires se prolonge dans la partie inférieure de la gaine du demi-membraneux ; une autre plus considérable , longue de 7 à 8 centimètres, descend jusque dans le mollet sous l'aponévrose antérieure du muscle jumeau interne.

Une coupe verticale , antéro-postérieure , montre que la plus grande partie de cette poche vaste et irrégUlièro est remplie de caillots noirâtres , peu résistants , friables , en un mot de caillots passifs. A la partie inférieure et postérieure existe une cavité pleine de sang liquide , capable de loger une noix , continue avec la cavité de l'artère , qui présente à ce niveau un renflement à peu près fusiforme. Une couche fibrineuse peu ancienne, jaunâtre, stratifiée, épaisse de 2 à 3 centimètres , circonscrit celte cavité dans la plus grande partie de son étendue; elle est rompue en avant, où elle est remplacée par une masse de caillots passifs continue avec celle qui remplit la poche principale. Une étude attentive permet de reconnaître que l'anévrysme était primitivement constitué par une dilatation fusiforme latérale de l'artère poplitée; que cet anévrysme est devenu diffus consécutif par suite de la rupture de la paroi antérieure du sac , que la tumeur nouvelle s'est développée entre l'artère et l'articulation du genou ; que des caillots actifs se sont déposés sur les parois de la cavité primitive, et que la cavité secondaire, dépourvue de sac, s'est remplie de caillots passifs.

L'articulation du genou est pleine de sang et de caillots rougeâtres. Elle communique avec la poche de l'anévrysme diffus par trois orifices arrondis du diamètre de 1 et de 1 1 centimètre , situés sur le ligament postérieur. Les os ne sont pas dénudés.

La veine poplitée est complètement oblitérée dans sa moitié supérieure par un caillot noirâtre, ferme et adhérent, et plus bas, au niveau de l'anévrysme,

ÉTAT DE l'artère SOUS LA PELOTE. 771

par accoUement et adhésion intime de ses parois. Cette oblitération est due à la corapi'ession exercée sur la veine par la tumeur. On ne trouve aucune artère collatérale d'un volume notable.

Si on eût soupçonné l'existence de la lésion articulaire, l'amputation aurait été, dès le premier jour, jugée indispensable. Aucune méthode, en efïel, ne pouvait réussir. La compression indirecte a produit tout ce qu'aurait pu produire la ligature , c'est-à-dire la coagulation passive du sang dans ce vaste anévrysme diffus.

Mais en Yoilà bien assez sur les anévrysmes diffus. Hâtons-nous d'en finir avec le mode d'action de la compression indirecte.

Quelle que soit l'espèce d'anévrysme, et quelle que soit la nature de la coagulation , jamais l'artère ne s'oblitère sous les pelotes compressives. Freer, de Birmingham, ayant réussi deux fois à faire oblitérer l'artère radiale des chevaux au moyen d'un tourniquet fortement serré pendant quatre jours (1), on crut pendant longtemps que pareille chose devait se produire chez l'homme, et j'ai déjà montré combien cette idée préconçue nuisit au développement de la compression indirecte. Or, je ne connais chez l'homme qu'un seul exemple prouvant la possibilité de l'obUtération d'une artère comprimée à travers la peau. M. J.-P. Dur rapporte dans sa thèse qu'un enfant âgé de 12 ans, atteint de fracture de la clavicule, fut traité par l'appareil de Desault. La pression considérable et prolongée exercée par cet appareil , détermina le long du bras la formation d'une eschare sous laquelle l'artère humérale était oblitérée. La chute de cette eschare ne donna lieu à aucune hémorrhagie, et les battements de l'artère radiale finirent même par reparaître (2). L'âge du sujet, la finesse de la peau , l'étendue des surfaces comprimées , la durée et la violence de la compression expliquent sans doute ce résultat ; mais on remarquera que les conditions sont bien différentes dans la compression méthodique des artères. On ne peut pas toujours éviter la formation des eschares, mais jamais on n'a l'imprudence d'exercer une pression capable de produire une mortification profonde. Je devrais dire presque jamais , car voici une observation que Boyer a passée sous silence, et que Roux a heureusement sauvée de l'oubH :

(1) Voy. plus haut , p. 686.

(2) J..p. Dur. Thèses de Paris, 1835, n» 20, p. 7.

4-G' Observation (Bover) (I). — Anêvrysme poplité. — Compression de la fémorale. — Eschare sous la pelote. — L'artère est ouverte à la chute de l'eschare. — Ilémorrhagie. — Mort. Vers 48'H, un homme atteint cl'anévrysme poplité entra à la Charité. Sachant qu'on pouvait le guérir par la compression , il refusa de se laisser opérer par l'ouverture du sac. On appliqua un instrument à pelote au-dessous de la partie moyenne de la cuisse. La peau s'enflamma légèrement. On déplaça l'appareil pour le mettre un peu plus haut : même accident. Alors on appliqua la compression au sommet du triangle inguinal. Une eschare se forma en ce point. « Cette eschare comprenait , outre la peau et les parties « immédiatement subjacentes, la paroi antérieure de l'artère crurale. Au « moment oià elle se détacha , une hémorrhagie que nous avions prévue eut « lieu. Il fallut faire la ligature là où l'artère était ouverte. » La ligature fut assez difficile à cause de l'état des parties. Une hémorrhagie consécutive se manifesta, et le malade mourut.

Je laisse à deviner avec quelle véhémence on avait dû comprimer pom' produire, au sommet du triangle inguinal, une eschare pénétrant jusqu'à l'artère fémorale inclusivement. Malgré cette manœuvre imprudente, la compression ne réussit même pas à faire oblitérer le vaisseau. Il est clair, par conséquent, qu'une pelote bien appliquée doit respecter la perméabilité de l'artère; c'est ce que démontrent toutes les autopsies, et l'examen fait pendant la vie sur une multitude de malades. Cette circonstance précieuse permet de rendre au cours du sang toute sa force au moment où le caillot de l'anévrysme se prolonge dans l'artère adjacente et en détermine l'oblitération. Elle diminue à tel point les chances de la gangrène, que sur 114 malades chez lesquels l'oblitération des anévrysmes a été obtenue par la seule compression {voij. le 2<= tableau), la gangrène n'a eu heu que deux fois (n° 10 et n° 26). On peut dire que cet accident est aussi rare ici qu'à la suite des guérisons spontanées naturelles.

Non-seulement l'artère comprimée reste perméable, mais encore ses parois gardent toute leur intégrité. Ainsi s'évanouissent diverses objections théoriques qu'on avait d'abord dirigées contre la compression indirecte. On disait que l'action des pelotes devait modifier les tuniques artérielles , les rendre friables et impropres à supporter la ligature ultérieure devenue nécessaire lorsque la

(1) Roux. Nouveaux éUments de méd, opératoire, Paris, J813, in-8°, T. 1 , 2* par., p. 7i7.