MARCHE DES ANÉVRYSMES VARIQUEUX

naires', tandis que les anévrysme's variqueux enkystés ou faux consécutifs tendent toujours à s'accroître.

Cette explication est séduisante, mais j'ai le regret de dire qu'elle ne saccorde pas avec les faits. Par exemple, dans un cas cité par Larrey, de Toulouse, il s'agissait d'un anévrysme arlério-veineux par dilatation, et cependant la tumeur, remplissant tout le jarret, donna lieu à des accidents d'une haute gravité, qui rendirent nécessaire l'amputation de la cuisse (1). D'un autre côté, il y a plusieurs observations qui prouvent qu'un anévrysme variqueux peut rester stationnaire pendant un grand nombre d'années, et prendre ensuite sans cause connue un accroissement inquiétant, c'est-à-dire que la luême tumeur peut se comporter, à diverses époques, de deux manières différentes, ce qui n'aurait pas lieu si la marche de l'anévrysme variqueux dépendait uniquement de la nature de la lésion.

Il y a donc là quelque chose qui nous échappe ; néanmoins, on comprend assez bien pourquoi les anévrysmes artério-veineiLx: , à quelque variété qu'ils appartiennent, sont en général moins menaçants que les anévrysmes artériels. Les anévrysmes s'accroissent parce que la pression du sang qu'ils reçoivent est supérieure à la résistance de leurs parois. Or, dans les anévrysmes artério-veineux, une partie de la colonne sanguine trouve une issue facile dans la veine adjacente. Par conséquent, la pression et la tendance à l'accroissement sont moindres que dans les anévrysmes ordinaires.

En revanche, les anévrysmes artério-veineux n'ont aucune tendance à s'oblitérer peu à peu, et à guérir sans l'intervention de l'art. On cite quelques cas de guérison spontanée , mais presque tous sont relatifs à des varices anévrysmales qui n'ont duré en tout que quelques jours. La cicatrisation de la plaie artério-veineuse s'est faite plus lentement que celle de la plaie des téguments; le sang artériel a pu pendant quelques jours pénétrer dans la veine ; mais l'orifice de communication s'est bientôt refermé malgré cet obstacle. Pour que cet heureux résultat se produise, il faut presque toujours qu'une compression plus ou moins

(1) Larrkv. Mém. de. cidvitrgie militaire,!'. IV, p. Sao. Paris, 1817, in-S". La tumeur était grosse coiiiine les deux poings. Elle avait sucatlé à un coup d'épée.

méthodique soit exercée sur la plaie. Quant aux anévrysmes variqueux déjà anciens, je n'ose pas dire qu'ils soient tout à fait incapables de s'oblitérer spontanément; mais je dois avouer que je n'en connais aucune observation bien précise; et le fait de M. Nott, qu'on cite partout sans l'avoir lu, est loin d'être concluant. Un gentleman étant à la chasse, fit partir involontairement son fusil, dont la charge lui fracassa le poignet et alla se loger dans l'aisselle correspondante : le coup était chargé à petit plomb. On amputa immédiatement l'avant-bras ; une énorme eschare se forma dans l'aisselle et se détacha le dix-huitième jour, laissant les côtes à nu , au fond d'une cavité capable de loger un œuf de poule. Avant la chute de cette eschare, il y avait eu trois hémorrhagies considérables. Au bout de deux mois environ, la plaie de l'aisselle était cicatrisée ; mais une tumeur pulsatile se forma bientôt sous la cicatrice, et s'accrut ensuite rapidement ; de telle sorte que trois mois après l'accident elle remplissait toute l'aisselle et remontait jusqu'à la clavicule. — « Les pulsations étaient « fortes , dit M. Nott , et le thrill anévrysmal distinct. » C'est à cela que se réduit toute la symptomatologie de l'observation. — Le 27 novembre 183H, M. Nott Ma la sous-clavière : il ne survint aucun accident , si ce n'est que les battements revinrent au bout de deux jours ; la ligature tomba sans hémorrhagie le trenteunième jour, et le quarantième jour la cicatrisation fut achevée. La tumeur continuait à battre ; cinq mois plus tard elle n'avait subi aucun changement, mais au mois d'août 18il, plus de deux ans après l'opération , M. Nott revit son opéré <( et eut la satisfaction « de voir qu'il était parfaitement bien sous tous les rapports (1). » Ce fait a été importé en Europe par un journal français qui en a fait un exemple d'anévrysme variqueux , sans y joindre , du reste, la moindre symptomatologie, la moindre discussion, et sans même en citer exactement la source (2). Cette assertion est contraire au diagnostic de M. Nott. — Il est permis sans doute d'argumenter les observations, et chacun a le droit de les interpréter à sa guise, mais on doit dire au moins sur quoi on se base. C'est ce qu'on n'a pas fait dans le cas actuel. Le traducteur fran-

(1) American Journal of Med. Se, sér. II , 1841, vol. III , p. 111.

(2) Annales de la cliirurgie française et itrangh-e, T. IV, p. 120.

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çais a sans doute considéré le tlnill et la récidive comme caractéristiques de l'anévrysme arléiio- veineux. Or, on a déjà vu que les anévrysmes artériels peuvent présenter le thrill ou frémissement vibratoire, et on verra plus loin qu'ils peuvent trèsbien récidiver après la ligature. D'après l'ensemble des détails que M. Nott nous a transmis , je n'hésite pas à accepter le diagnostic de ce chirurgien, c'est-à-dire à rejeter l'idée d'un anévrysme variqueux.

Je dois donc avouer que je ne connais aucun' exemple de guérison spontanée survenue dans un anévrysme variqueux datant de plus de quelques jours; et sans nier la possibilité d'une semblable guérison , je suis du moins autorisé à dire que les anévrysmes variqueux ont infiniment moins de tendance à guérir spontanément que les anévrysmes artériels; ils en diffèrent encore par un autre caractère.

On sait que les anévrysmes artériels finissent très-souvent par perdre leur mollesse, leur expansion , leurs battements , leur l'éductibilité, leur bruit de souffle, et que ces modifications symptomatologiques, si embarrassantes pour le diagnostic, sont dues aux dépôts fibrineux qui s'effectuent sur les parois du sac. Or, ces dépôts ne se rencontrent presque jamais dans les anévrysmes variqueux.

Je reviendrai plus tard sur ce fait qui domine pour ainsi dire toute la thérapeutique des phlébartéries. Je ne l'indique ici que pour en faire ressortir l'importance au point de vue du diagnostic. L'anévrysme variqueux , quelque ancien qu'on le suppose , ne perd jamais les caractères qui permettent d'en reconnaître la présence ; quelques faits prouvent qu'il peut très-exceptionnellement devenir en partie irréductible ; mais il ne le devient jamais entièrement : il ne cesse jamais de battre, et le murmure continusaccadé, qui en est le signe le plus saillant, conserve jusqu'à la fin toute son intensité et toute sa netteté.

Il résulte de ce qui précède que les anévrysmes artério-veineux, abandonnés à eux-mêmes, sont beaucoup moins graves que les anévrysmes artériels, mais qu'il doit être beaucoup plus difficile d'en obtenir l'oblitération. L'expérience a prouvé, en ellet, que les anévrysmes variqueux sont bien plus rebelles que les autres et qu'ils bravent l'action de la plupart des méthodes thérapeutiques.

84 DIAGNOSTIC DES ANÉVRYSMES.