SIGNES DE LA PHLÉBARTÉRIE SIMPLE

bres affectés de phlébartério. J'ai fait cette remarque pour la première fois chez un homme d'environ 35 ans, atteint depuis dix ans de varice anévrysmale consécutive à une saignée malheureuse. Les poils de l'avant-bras étaient plus gros, plus bruns, et notablement plus longs que sur le membre sain. Tout récemment, M. Chassaignac a montré à la Société de chirurgie un malade qui avait déjà été présenté à la même Société, il v a huit ans, par M. Follin. La phlébartérie existait entre l'artère huméraie et l'une des veines humérales profondes, et il n'y avait pas de varices superficielles. La circulation veineuse de la peau était par conséquent moins profondément troublée que dans les cas ordinaires, et cependant je fis remarquer à plusieurs de mes collègues, que les poils de l'avant-bras étaient plus longs du côté malade que du côté sain.

Le frémissement vibratoire, le souffle continu-saccadé et la dilatation des veines sont les trois principaux caractères de la phlébartérie. 11 y en a trois autres sur lesquels j'insisterai moins longuement.

C'est d'abord la pulsation des veines qui existe constamment au niveau de l'orifice et qui se prolonge à quelque distance audessus et au-dessous de ce point. Cette pulsation ne s'étend jamais bien loin.

William Hunter a indiqué un cinquième caractère qui est moins constant que les autres : c'est l'affaiblissement des battements dans les artères situées au-dessous de la blessure (1). Ces artères en effet ne reçoivent plus qu'une partie du sang qui leur est normalement destiné , à cause de la dérivation qui s'effectue par l'ouverture artério-veineuse. Il semble que ce résultat devrait se manifester constamment; néanmoins il peut manquer. Il paraît même qu'on a constaté quelquefois un phénomène inverse. Il est probable qu'alors les conditions nouvelles où l'artère blessée se trouve placée, y déterminent un afflux sanguin supérieur à la quantité de sang qui trouve accès dans les veines.

Cette dernière circonstance rend compte du sixième et dernier caractère de la phlébartérie, caractère qui est à peu près constant lorsque raffeclion est un peu ancienne. Je veux parler de la dila-

(i; Mcdkiil Ubserv. ami Inquiries, vol. 11 , p. 'lOl. Londoii, 1702, ir.-S".

lation de l'artère au-dessus de la blessure. Cette dilatation, qui remonte quelquefois très-haut, est assez prononcée pour qu'on puisse la reconnaître à travers les téguments. Elle s'accompagne d'un amincissement proportionnel des parois artérielles , et quelquelois d'un allongement manifeste du vaisseau qui décrit des ilexuosités plus ou moins prononcées. Ce qu'il y a de remarquable, c'est que celte ampliation du tronc de l'artère n'atteint pas les collatérales qui en naissent; celles-ci sont même quelquefois plus étroites qu'à l'i tat normal.

Quelle est la cause de ces modifications que subit l'artère audessus de l'orifice de communication ? Elle est à la fois physique et vitale. On sait que dans tout appareil hydraulique , le liquide se dirige sans cesse vers le point où la pression esrt diminuée. L'ouverture artério-veineuse diminue évidemment la pression, et par conséquent le sang artériel afflue vers ce point. L'action de la circulation se trouve donc accrue dans la partie de l'artère qui est située au-dessus de l'orifice. Or la physiologie nous enseigne que le calibre des vaisseaux, toutes choses égales d'ailleurs, tend à se mettre en harmonie avec la quantité de sang qui les traverse. Voilà pourquoi l'artère se dilate au-dessus de la blessure. Cette dilatation n'est pas le résultat d'une action mécanique, comme celle qui se manifeste sur les collatérales lorsque le tronc principal est oblitéré ; elle est due à une action vitale comparable à celle qui fait dilater les vaisseaux d'un utérus gravide, ou d'une tumeur qui s'accroît.

Les signes que je viens de décrire se manifestent avec plus ou moins de netleté toutes les fois qu'une artère communique avec une veine. Lorsqu'ils existent seuls, et qu'il n'y a pas de tumeur circonscrite, Tauection, réduite à sa plus grande simplicité, porte le nom de varice anévrysmale.

Dans ïanévrysme variqueux on constate les mêmes symptômes , mais il y a de plus une tumeur dont je dois maintenant indiquer les caractères.

Cette tumeur se forme ordinairement très-peu de temps après la blessure; elle s'accroît pendant quelques jours et prend bientôt le volume d'une noisette ou d'une petite noix. Arrivée à ce point, elle est irès-circonscrite, molle, parfaitement réductible, et se comporte comme les anévrysmes artériels lorsqu'on exerce une

SIGNES DE l'aNÉVRYSME VARIQUEUX. 79

compression sur l'artère au-dessus ou au-dessous d'elle. De plus, lorsqu'on comprime la veine malade seule entre Tanévrysme et le cœur, on voit les battements de la tumeur redoubler d'énergie. Ce signe, dont j'ai reconnu deux fois la présence, est facile à constater lorsque l'anévrysme artério -veineux a son siège sur la veine médiane basilique. 11 m'a paru que, dans ce cas, la compression exercée sur la veine au-dessous de l'anévrysme n'exerçait aucune modification appréciable sur la tumeur.

Tels sont les caractères de l'anévrysme artério-veineux rapproché de son début. Souvent les choses restent dans cet état pendant toute la vie, surtout lorsque la tumeur occupe le cou ou les membres supérieurs. William Hunter, Cleghorn, et, depuis eux, tous les chirurgiens ont vu des anévrysmes variqueux qui étaient demeurés stationnaires pendant dix, vingt, trente ans, et même davantage (1). L'allection alors n'a d'autre inconvénient que de donner lieu à un certain degré d'engourdissement du membre, qui est en môme temps un peu plus faible que sou congénère; mais ces symptômes n'ont pas assez de gravité pour que le chirurgien soit autorisé à pratiquer une opération sérieuse. Au membre inférieur le pronostic est déjà plus fâcheux non-seulement parce que la tumeur a plus de tendance à s'accroître, mais encore et surtout parce que les varices peuvent prendre un développement considérable , toujours fort gênant et quelquefois nuisible.

Cependant à côté des cas qui précèdent , et dont la bénignité contraste avec la marche si grave des anévrysmes artériels , il y a d'autres cas, heureusement exceptionnels, où les anévrysmes artério-veineux font des progrès incessants, refoulent, détruisent les tissus, et finissent même par se rompre. Cette rupture eut lieu dans un cas publié par Physick ( de Philadelphie) , qui fut obligé pour arrêter l'hémorrhagie de faire une incision et de lier les deux bouts de l'artère (2). Le fait de M. Papini paraît tout à fait sembla])le au précédent, mais M. Morvan a émis des doutes sur le diagnostic porté par l'auteur, et je crois comme lui que les

(1) Voy. à ce sujet Benj. Blll, A Srjstcm of Sitrgcnj. Edinburgh , 1787, in-8", vol. I, p. 210.

(2) AuG. Mor.VAN. De l'anévrysme variqueux. Th. inaug. Paris, 18^*7, ia-4°, p. 12.

80 SIGNES, MARCHE, TERMINAISONS DES ANÊVR^SMES.

signes indiqués par l'observation semblent se rapporter simplement à un anévrysme artériel traumatique (1) ; mais si ce fait est douteux, il y en a d'autres qui sont parfaitement concluants. Dans le cas de Park, la tumeur s'enflamma, suppura et s'ouvrir. Quelques jours après il survint une hémorrhagie qu'on réprima en fendant la poche anévrysmale et en liant les deux bouts de Tarière (2). — 11 n'y eut pas de rupture dans le cas d'A. Bérard, mais la tumeur, bien que récente , fit des progrès rapides que la compression directe n'arrêta pas, et qui rendirent l'opération indispensable (3). On notera que, dans tous les cas qui précèdent, l'anévrysme variqueux occupait le pli du bras , région que l'on considère à juste titre comme l'une de celles où cette affection est le moins grave.

Ainsi il est bien établi que la tumeur de l'anévrysme artérioveineux est le plus souvent inoffensive, mais que, néanmoins, elle se comporte quelquefois d'une manière aussi fâcheuse que la tumeur de l'anévrysme artériel.

Cela posé , deux questions se présentent à nous : pom^quoi la plupart des anévrysmes artério- veineux restent-ils stationnaires? Pourquoi quelques-uns d'entre eux, au contraire, tendent-ils incessamment à faire des progrès ?

A première vue, il est naturel de supposer que cette différence clinique est liée à une différence dans la constitution anatomique des anévrysmes variqueux. Les uns sont enkystés dans un sac de formation nouvelle qui ne diffère pas du sac des anévrysmes faux consécutifs ordinaires ; qu'ils soient situés sur l'artère ( Rodrigue), sur la veine (A. Bérard) ou entre ces deux vaisseaux, ils reçoivent le choc du sang artéjiel , et on est porté à croire que leur paroi , dépourvue d'activité propre , doit céder peu à peu sous la pression de la colonne sanguine. — Les autres sont constitués par la dilatation pure et simple d'une veine dont la paroi contractile semble propre à lutter avec plus d'avantage contre l'effort de la diastole artérielle. D'après cela, on est tenté d'admettre que les anévrysmes variqueux par dilatation restent station-

(1) Gaz. médicale, 1836, p. 682.

(2) Médical Facts and Obseri: l.ondon , 1793, in-S", vol. IV, p. 111.

(3) Archiven généralcf! devi<'dccine,l»!t^,T.VU, p. 38, sér. IV.