APPAREILS A PELOTES MULTIPLES

Je viens d'entrer dans des détails de mécanique instrumentale qui ont pu paraître fastidieux , mais qui sont pourtant rigoureusement nécessaires. Le succès de la compression dépend, en grande partie, du choix et de la construction des appareils. Les chirurgiens doivent connaître toutes ces minuties , sous peine d'agir avec un empirisme plein de déceptions. On se trompe grandement, si l'on croit que la méthode compressive, en prenant la place de l'opération meurtrière de la ligature, ait diminué la responsabilité du chirurgien et rendu sa tâche plus facile. 11 est incomparablement plus difficile d'appUquer convenablement la compression que de pratiquer les ligatures les plus délicates. Je ne crains pas de dire que la plupart des insuccès de la compression n'auraient pas eu lieu , si l'on s'était toujours servi de bons appareils , et si on les avait bien appliqués et bien maniés. C'est là tout le secret de la différence des résultats obtenus en Angleterre et en Irlande. Tandis qu'à Dublin l'inefficacité de la compression constitue une exception rare, à Londres, au contraire , on est obligé d'en venir à la ligature sur le tiers des malades.

Pour en finir avec l'étude des appareils, disons quelques mots de ceux qui supportent plusieurs pelotes et qui sont destinés à exercer la compression alternative. On remplit en général les indications du procédé de Belmas à l'aide de deux instruments isolés. Pour l'anévrysme poplité, par exemple, on place un compresseur inguinal quelconque sur le pubis , et un clamp ou un ring sur l'anneau du troisième adducteur. Mais lorsqu'on appMque ainsi deux instruments distincts sur le même membre, on est obligé de choisir des appareils qui tiennent peu de place, et qui prennent leur point d'appui sur une surface assez restreinte. On se prive ainsi des avantages que présentent, au point de vue de la précision et de la fixité, les appareils à gouttière. C'est pour remédier à cet inconvénient qu'on a construit des appareils à pelotes multiples. L'instrument employé par M. Rodgers, de New-York ( n'' 133 ) , supportait trois pelotes. M. Reeves s'est servi d'un compresseur à deux pelotes. Je ne m'arrêterai pas à décrire cet appareil; il suffira de jeter les yeux sur la fig. 37 pour voir de quelle manière il agit et combien il est défectueux. Les pelotes ne possédant qu'un seul mouvement, linstrument ne

peut jamais servir pour plus d'un malade. On ne réussit h l'appliquer convenablement que par une sorte de hasard. L'appareil

Fig. 37.

ompresseur à deux pelotes (te Reeves.

Fig. 38.

Compresseur à deux pelotes de Millikin,

de M. Millikin vaudrait mieux , s'il n'avait l'inconvénient capital de fournir des pelotes beaucoup trop rapprochées {fig. 38). Il serait pourtant très -avantageux de faire reposer les deux pelotes sur le même appareil qu'on mettrait en place une fois pour toutes, avec toute la solidité désirable, et dont on abandonnerait ensuite le maniement au malade. C'est ce qui m'a décidé à faire construire par M. Cbarrière fds l'appareil suivant, qui peut servir indistinctement pour tous les individus atteints d'anévrysmes des membres abdominaux {ftg. 39).

La contre -pression est faite à l'aide d'une unique gouttière rembourrée, qui remonte, jusqu'à la partie supérieure de la fesse et descend jusqu'à quatre travers de doigt au-dessus du genou. Une ceinture pelvienne fixe solidement cette gouttière à sa partie supérieure , et il suffit de serrer très-médiocrement la courroie inférieure pour assui-er définitivement la fixité de l'appareil.

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Le bord externe île la gouttière estrectiligne et parallèle à l'axe du membre. Le bord interne, au contraire, est échancré à sa partie supérieure, pour permettre à la gouttière de remonter jusque

Fig. 39.

Nouvel appareil pour la compression de l'artère fémorale dans tous les points de sa longueur.

sous la fesse. Si l'on se contentait de cette disposition , l'instrument ne pourrait s'adapter que d'un seul côté, soit sur le membre droit , soit sur le membre gauche. On évite ce petit inconvénient, en faisant échancrer les deux extrémités du bord interne de la gouttière. Une gouttière ainsi construite peut servir indistinctement dans tous les cas, quel que soit le côté malade. Il suffit, lorsqu'on veut la transporter du côté droit au côté gauche , de placer l'extrémité supérieure en bas, et réciproquement.

La gouttière présente sur son côté externe une rainure longitudinale où s'adaptent les armatures. Une vis de pression permet de fixer chaque armature à volonté sur tous les points de la longueur de la gouttière. On peut ainsi placer deux ou plusieurs pelotes , les porter plus haut ou plus bas , comprimer l'artère où l'on veut et en autant de points qu'on le veut; si la pean menace de s'enflammer en un point, on peut faire la compression au-dessus ou au-dessous , et cela sans déranger le reste de l'appareil. Enfin, cette gouttière, si avantageuse lorsqu'on veut appliquer le procédé de Belmas, est encore très-bonne lorsqu'il s'agit d'un anévrysme fémoral trop rapproché du tronc pour qu'on puisse placer deux pelotes superposées. On en est quitte alors pour enlever l'armature de la pelote inférieure. Si l'anévrysme

est situé un peu plus bas, on peut rapprocher les pelotes presque jusqu'au contact, l'une appuyant sur le pubis, et l'autre immédiatement au-dessous. En un mot, il n'y a pas un seul anévrysme du membre inférieur, parmi ceux qui réclament la compression , qui ne soit susceptible d'être traité par ce nouvel appareil.

J'ai déjà décrit et figuré {fig. 33 et 35) le modèle des armatures que j'ai fait adapter à cette gouttière et les modifications que j'ai fait subir à l'écrou mobile de Carte. Sans avoir rien imaginé et sans avoir fait autre chose que de choisir et de combiner les meilleurs et les plus simples des mécanismes connus, je crois avoir obtenu un appareil supérieur à tous ceux qu'on a employés jusqu'à ce jour.

Cet appareil se prête mieux que les autres à tous les modes de compression. Lorsqu'une fois le chirurgien a mis les pelotes en place, il fixe toutes les tiges articulées, et laisse au malade le maniement des tourniquets. La gouttière ne pouvant se déplacer, et les pelotes ne pouvant se mouvoir que dans une direction perpendiculaire à celle du vaisseau, on peut être certain que, dans les manœuvres alternatives de relâchement et de pression , la pelote retrouvera toujours le point précis sur lequel on l'avait d'abord appliquée. Cet avantage n'existe pas dans les autres appareils fémoraux, qui doivent leur fixité à l'action opposée de la pelote et de la contre-pelote , et qui peuvent tourner librement autour du membre lorsque la grande vis est relâchée. Il en résulte que lorsqu'on les emploie — et l'on ne pouvait s'en passer jusqu'ici dans l'application du procédé de Belmas — on est obligé de conserver toujours un certain degré de pression, sous peine de les voir ghsser et abandonner l'artère chaque fois qu'on alterne le jeu des pelotes. Les tissus subjacents ne recouvrent donc jamais toute leur liberté, ce qui atténue beaucoup les bienfaits de la compression alternative.

L'appareil que M. Matthieu a récemment construit et que j'ai fait représenter sur la fig. 36, se compose, comme le mien, d'une grande gouttière munie d'une coulisse sur laquelle on adapte les armatures. Cet appareil me paraît fort bon ; mais je n'ai pas encore eu l'occasion de l'employer.