TUMEURS ÈRECTILE8. — VARICES ARTÉRIELLES

la réductibilité, enfin elles sont quelqueiois le siège d'un hruit de souffle intermittent. Mais ce souffle, qui fait le plus souvent défaut , est toujours très-doux et très-faible. Les battements sont expan.sifs comme ceux de l'anévrysme , mais ils sont beaucoup moins énergiques et l'expansion y est si faible qu'elle est souvent tout à fait inappréciable. Ces tumeurs sont presque toujours situées dans des régions où l'anévrysme ne s'observe pas, attendu qu'elles occupent les vaisseaux capillaires et les extrémités terminales des artérioles , tandis que l'anévi ysme ne se montre guère que sur le trajet des artères d'un certain calibre. Le plus souvent superficielles , le plus souvent accompagnées d'un état érectile de la peau, elles reçoivent leur sang d'un grand nombre d'artérioles dilatées et flexueuses, qu'on peut voir ou toucher au delà de leurs limites confuses. Rien de pareil n'a lieu dans l'anévrysme. La compression exercée très-près de la tumeur sur un tronc artériel unique maîtrise les battements de l'anévrysme; la tumeur érectile alimentée à la fois par un grand nombre d'artères ne s'aflaisse et ne perd ses battements que lorsqu'on va comprimer au loin le tronc principal d'où émanent tous ses vaisseaux. La compression exercée entre l'anévrysme et les capillaires est suivie de l'ampliation de la tumeur dont les pulsations redoublent d'énergie ; aucune compression , pratiquée en quelque point que ce soit , ne produit un pareil résultat sur une tumeur érectile , par la raison fort simple, que celle-ci occupe l'extrémité terminale de l'arbre circulatoire. 11 n'est pas nécessaire de pousser plus loin ce parallèle. La cavité de l'orbite est le seul point du corps où il soit possible de confondre ces deux affections l'une avec l'autre. Il est le plus souvent facile d'éviter cette erreur, mais on pourrait la commettre sans beaucoup d'inconvénients, attendu que les tumeurs érectiles artérielles de l'orbite, par une heureuse et singulière exception, réclament à peu près le même traitement que les anévrysmes.

Les varices artérielles sont très-faciles k distinguei" des anévrysmes ordinaires. La tumeur qu'elles forment est diffuse , inégale, constituée par- des artères tortueuses et dilatées dont les flexuosités se sentent très-bien à travers la peau. Autour d'elle, ou sent battre souvent un grand nombre d'artères dilatées qui y aboutissent et y entretiennent les pulsations. Ces caractères diffèrent

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d'nne manière complète de ceux qu'on observe dans les anévrysmes artériels ; mais les anévrysmes artério-veineux du cuir chevelu ou de la région parotidienne peuvent être plus difficiles à distinguer des varices artérielles , parce qu'ils se compliquent quelquefois de la dilatation simultanée de plusieurs artères et de plusieiu^s veines et que la réunion de tous ces vaisseaux allongés, flexueux et pulsatiles , constitue une tumeur dift'use très-semblable à celle des varices artérielles.

Il y a entre ces deux affections plusieurs autres points de ressemblance. Les varices artérielles du cuir chevelu peuvent survenir à la suite d'une contusion; j'en ai récemment publié un exemple (t), et la même cause a donné lieu à un anévrysme artério-veineux chez un malade de M. Laugier (2). Dans les deux cas, le bruit de souffle est tellement fort que les malades l'entendent jour et nuit, et que quelques-uns même en perdent complètement le sommeil. Enfin le souffle de la varice artérielle peut être continu-saccadé, comme celui de l'anévrysme variqueux. Toutes ces analogies rendent quelquefois le diagnostic fort épineux, et l'observation de M. Rufz le prouve suffisamment (3) ; mais il est toujours possible de surmonter ces difficultés en exerçant sur le point où la maladie a débuté, une compression directe qui fait disparaître tous les caractères de l'anévrysme artério-veineux , sans modifier sensiblement ceux de la varice artérielle.

Je rapprocherai des tumeurs variqueuses artérielles certaines tumeurs constituées par la dilatation locale d'une grosse artère qui s'élargit et s'allonge à la fois , et qui décrit deux ou trois flexuosités assez rapprochées l'une de l'autre pour simuler un anévrysme. J'ai vu un cas de ce genre l'année dernière à la clinique de l'Hôtel-Dieu , pendant que je remplaçais M, Laugier. Un homme d'environ soixante-cinq ans , se disant atteint d'anévrysme inguinal , fut admis dans la salle Sainte-Marthe, l'ne tumeur agitée de battements très-forts , assez circonscrite , et

(1) Bull. Soc. (te cliirurg. , T. VI, p. Ifi8. Paris , 1856 , in-8".

(2) La pièce est déposOe dans le musée Dupuytren , sous le n" 2fi2. L'observation est rapportée par M. Robert dans son ^fémoi^•e sur tes varices artérielles, dans Gaz. des Hôpitaux, 1851, p. 123.

(3) RCFZ, dans Bulletin Acad. de médecine, T. ni, p. 278. A. Bérard a contesté le diagnostic de M. Rufz, mais la dilatation des veines du front , du cou , et même de la veine sousclavière , prouve bien évidemment qu'il s'agissait d'un anévrysme artério-veineux.

l'LEXUOSlTÉS ARTÉRIELLES. 87

grosse comme un œuf de pigeon, occupait le pli de Faine du côté gauche; on y entendait un très-léger bruit de souffle, et, en y appliquant le doigt, on y sentait un petit frémissement vibratoire. Un chirurgien habile, qui m'avait adressé ce malade, avait cru à l'existence d'un anévrysme, et je me laissai aller d'abord à accepter ce diagnostic; mais, en y regardant de plus près, je reconnus que la tumeur était moins circonscrite qu'un anéviysme d'égal volume et que le mouvement d'expansion y était à peine sensible. Examinant l'ai'tère fémorale dans i'ahie droite, je trouvai que ce vaisseau, très-dilaté, était en même temps flexueux ; j'y entendis un léger bruit de souffle , et j'y trouvai avec le doigt un thrill aussi prononcé que dans la tumeur pseudo-anévrysmale ; les artères huraérales du même individu étaient dilatées et flexueuses aussi ; en un mot , le système artériel avait subi cette ampliation générale en largeur et en longueur qu'il est si fréquent de rencontrer chez les sujets avancés en âge. Revenant alors à la tumeur inguinale , je pus m'assm^er qu'elle était formée par les replis de l'artère fémorale dilatée et flexueuse. M. Laugier, qui voulut bien m'aider de ses conseils dans cette circonstance , me fit surtout remarquer que l'expansion était beaucoup moins prononcée que dans un anévrysme de même volume. Le malade resta quelques jours dans les salles : sous l'influence du repos, la tumeur diminua un peu, et il devint facile alors d'y reconnaître par le toucher les circonvolutions de l'artère dilatée.

J'ai vu dernièrement un autre fait analogue au précédent. Une vieille femme atteinte de cancer de l'utérus, présentait à la partie inférieure du cou , à droite de la trachée , une tumeur très-pulsatile, réductilDle , soufflante, et paraissant un peu plus grosse qu'une noix. La malade affirmait que cette tumeur s'était formée vingt ans auparavant , et qu'elle était depuis lors restée à peu près stationnaire. Le médecin distingué qui donnait des soins à cette femme croyait à l'existence d'un anévrysme de la carotide : la tumeur, en eff"et, en présentait tous les caractères, et la seule circonstance qui me parût de nature à infirmer ce diagnostic était l'état stationnaire de la tumeur, qui ne s'était pas accrue depuis vingt ans. La malade étant morte de son cancer quelque temps après, on i-econnut à l'autopsie qu'il n'y avait point d'anévrysme, et que le tronc brachio-céphalique , plus large et beaucoup plus

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long que d'habitude, était simplement venu faire saillie à la partie inférieure du cou.

Les cancers hématndes ont des battements d'expansion comme l'anévrysme : pouvant être circonscrits comme lui , ils sont en partie réductibles dans beaucoup de cas , et donnent quelquefois lieu à un bruit de souffle intermittent; mais ces tumeurs occupent presque toujours le squelette, où l'anévrysme proprement dit est tellement rare que j'en mettrais volontiers l'existence en doute ; cependant , elles peuvent à la rigueur se montrer dans l'une des régions où l'on observe de véritables anévrysmes. Indépendamment des signes généraux de la maladie cancéreuse, qui l'accompagnent souvent, le cancer hématode se distingue alors de l'anévrysme par des signes bien tranchés. On sait que cette variété de cancer encéphaloïde doit son nom et ses caractères à des ruptures artérielles qui s'effectuent dans son tissu et qui y produisent des foyers sanguins inégaux, irréguliers, et communiquant avec les artères. Avant l'époque où l'état hématode s'est manifesté, il y avait donc une tumeur entièrement solide , ÙTéductible , sans souffle et sans pulsations. Les signes propres à simuler l'anévrysme ne se sont manifestés qu'ultérieurement. La tumeur de l'anévrysme , au contraire , est pulsatile dès le début , et ce n'est qu'à la longue que les dépôts fibrineux peuvent la rendre irréductible et y affaiblir les pulsations. Ces commémoralifs fournissent déjà un précieux élément de diagnostic. En outre, la tumeur hématode n'est jamais que très-incomplétement réductible, puisqu'elle renferme toujours une masse solide considérable : le souffle, les battements, ne se sentent qu'en certains points et manquent tout à fait dans d'autres. Elle ne peut donc être confondue qu'avec une tumeur anévrysmale en grande partie oblitérée par des caillots fibrineux ; mais celle-ci est fort dure. Le cancer hématode, au contraire, présente une mollesse presque fluctuante, parce que l'état hématode ne se manifeste (jue dans les encéphaloïdes les plus mous. Enfin, les résultats de la compression exercée sur l'artère ([u'on croit malade fournissent un dernier caractère distinctif. Je suppose, par exemple, qu'un cancer hématode, bien circonscrit, soit situé au-devant de l'artère fémorale, de manière à simuler un anévrysme de ce vaisseau. Nous comprimons l'artère d'abord iniuiédiatement au-dessus, puis immédiatement

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au-dessous de la tumeur : on sait quels seraient les effets de cette compression, s'il s'agissait d'un anévrysme. La tumeur liematode se comportera tout autrement, à moins qu'elle ne reçoive tous ses vaisseaux de la partie subjacente de l'artère, et ce cas ne s'est peut-être jamais présenté. En tenant compte de tous ces éléments de diagnostic, on évitera toujours de confondre la tumeur hématode avec un anévrysme. Pour rendre cette confusion excusable, il faudrait une accumulation de circonstances insolites qu'il n'est pas possible de prévoir.

Je viens de passer en revue les tumeurs qui possèdent des battements propres, et qui, pouvant présenter un mouvement d'expansion, offrent avec l'anévrysme des ressemblances réelles; j'arrive maintenant aux tumeurs qui , bien qu'inertes par elles-mêmes, sont soulevées parles pulsations d'une grosse artère subjacente.

Ces tumeurs sont toujours situées dans une région où on est habitué à rencontrer des anévrysnies; et la compression qu'elles exercent sur l'artère qui leur communique des battements , peut quelquefois donner lieu h un bruit de souffle. Tels sont les caractères communs. Voici maintenant les caractères distinclifs :

Les battements communiqués différent tout à fait des mouvements d'expansion de l'anévrysme. Lorsqu'on saisit la tumeur avec plusieurs doigts, on sent qu'à chaque pulsation elle est simplement soulevée et qu'elle ne subit aucune augmentation de volume. — Souvent il est possible en déplaçant la tumeur, soit qu'on la repousse latéralement , soit qu'on l'attire vers la peau , de faire cesser à la fois les rapports qu'elle affecte avec l'artère et les battements que celle-ci lui transmettait. Le bruit de souffle disparaît en même temps. — Les tumeurs dont il s'agit sont toujours iiTéductibles; la compression la plus forte n'y produit jamais la moindre diminution de volume; elles ne changent pas davantage lorsqu'on comprime l'artère au-dessus ou au-dessous d'elles.

Ces caractères semblent de nature à rendie toujours le diagnostic facile ; malheureusement certains anévrysmes , en partie solidiffés par des caillots fibrineux, peuvent devenir très-peu réductibles, très-peu pulsatiles, le bruit de souffle peut s'y affaiblir et même s'y éteindre tout à fait. Une dureté connue fibreuse peut

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succéder à la mollesse que la tumeur présentait dans l'origine. La compression exercée sur l'artère au-dessus et au-dessous du sac cesse de produire dans le volume de l'anévrysme des changements de volume appréciables. Enfin, sans qu'il soit possible d'expliquer ce phénomène d'une manière satisfaisante, il y a certains anévrysmcs dont les battements paraissent et disparaissent à de courts intervalles. On consultera avec fruit sur ce point un mémoire intéressant de M. Verneuil (1).

Si, dans un cas de ce genre, on se contentait d'un seul examen on pourrait méconnaître le caractère de la pulsatilité, et on comprend combien cette circonstance jetterait d'obscurité sur le diagnostic.

Lorsqu'un anévrysme est ainsi modifié par la présence des caillots libriueux, il ressemble vraiment beaucoup à une tumeur solide placée au-devant d'un tronc artériel (2). Cependant la nature des battements , qui s'accompagnent toujours d'expansion alors même qu'ils sont très-alïaiblis, et la réductibilité qui n'est jamais absolument nulle, parce que l'anévrysme renferme toujours une certaine quantité de sang liquide , fournissent déjà de précieux éléments de diagnostic. Le malade est le plus souvent en état de donner des renseignements sur l'origine de sou mal la tumeur anévrysmale a toujours commencé par être molle et très-pulsatile ; plus tard elle s'est durcie en même temps que les pulsations se sont aiïaiblies. La tumeur solide , au contraire , était dès l'origine dure et sans pulsations ; souvent même elle était roulante sous les téguments et tout à fait indépendante de l'artère ; ce n'est qu'en s'accroissant qu'elle a comprimé ce vaisseau et qu'elle a commencé à battre , et si elle a subi quelques changements de consistance, loin de devenir plus dure, elle s'est plutôt ramollie. Si, malgré ces divers caractères, le diagnostic demeurait douteux , il resterait un moyen précieux que je ne saurais trop recommander : je veux parler de la compression indirecte exercée d'une manière permanente sur le tronc de l'artère,

(1) Verneuil. Note pour sevinr à r histoire des aiicrrysines, dans ArciL gcncrales de médecine, sér. IV, T. XXIII , p. W ( IS50 ).

(2) J'aurai plus loin l'occasion du ciicr plusienrs cas o[\ des :iiiévi ysnics, ainsi solidifies en totalité on en partie, ont été pris pour des liimeiirs fibreuses ou cancéreuses , et extiriés comme tels [voy. plus loin le chapitre Gucrisons spontanées, et voy. encore la Méthode de Purmann , dans la deuxième partie de cet ouvrage ).