ABCÈS

au-dessus de la tumeur. L'application de ce moyen sera longuement décrite plus loin. Elle est sans eiïet, s'il s'agit d'une tumeur solide; s'il s'agit d'un anëvrysme au contraire, on voit, au bout de peu de jours , le sac subir un retrait manifeste, et il se trouve qu'en cherchant le diagnostic on a déjà commencé le traitement. En effet , les anévrysmes peu réductibles, dont le diagnostic est douteux, sont précisément ceux qui cèdent le plus aisément et le plus promptement à la compression indirecte.

Jusqu'ici j'ai comparé les anévrysmes aux tumeurs solides soulevées par les artères. Certaines tumeurs liquides, telles que les kystes et les abcès, peuvent recevoir aussi des battements communiqués; mais ici la distinction est plus facile à établir. Ces tumeurs en effet ne pourraient être confondues qu'avec des tumem's anévrysmales molles et entièrement liquides , or celles-ci sont complètement réductibles ; elles présentent des battements très-forts, avec un mouvement d'expansion; elles sont le siège d'un souffle très-prononcé ; elles obéissent immédiatement à la compression exercée sur l'artère au-dessus ou au-dessous du sac. Rien de pareil n'a lieu lorsqu'un abcès, par exemple, est soulevé et agité par les battements d'une artère. Certains abcès par congestion peuvent, il est vrai, être réductibles, mais cette chconstance rend le diagnostic plus facile encore, puisqu'elle permet d'aborder directement l'artère et de reconnaître quelle est indépendante de la tumeur. On pourra donc toujours éviter de prendre un abcès pour un anévrysme ; mais l'erreur inverse est plus facile à commettre. Beaucoup de chirurgiens célèbres ont eu le malheur de prendre un anévrysme pour un abcès , et de l'ouvrir au grand détriment des malades. Je pourrais, s'il en était besoin, ajouter bien des faits de ce genre à ceux que Ribes a rassemblés dans un de ses Mémoires (1). A la liste des auteurs qu'il a cités, je pourrais joindre les noms de Dupuytren, de Cullerier l'ancien, de White et môme du prudent Boyer. Mais ces citations ne sont pas nécessaires ; tout le monde sait aujourd'hui qu'il faut toujours examiner les choses avec un soin scrupuleux avant d'ouvrir les abcès situés sur le trajet des artères.

(1) Ribes. Sin' (ci abcès pris pour des anévrysmes, cl sur tes anciTijsmcs pris pour des (ibci's, àans ses Mémoires d' analomie , de physiologie et de pathologie. Paris, 18'il, in-8», T. I, p. 255.

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II semble peut-être étonnant qu'un anévrysme puisse se modifier au point de ressembler à un abcès; il faut pour cela (juMl cesse de battre et qu'il deTienne fluctuant. Or on verra bientôt dans le chapitre que je consacrerai à l'étude de la guérison spontanée des anévrjsmes, que l'inflammation des poches anévrysiiiales ou du tissu cellulaire qui les entoure, peut avoir pour conséquence d'y faire déposer des caillots mous et fluctuants , et d'y arrêter les pulsations. La tumeur ainsi modifiée ressemble d'autant plus à un abcès qu'elle est rouge, chaude et douloureuse. Cela explique la fréquence des erreurs de diagnostic commises en ))areil cas, même par des chirurgiens habiles. Les conséquences de ces erreurs peuvent être extrêmement graves : lorsqu'on ouvre un anévrysme enflammé, on donne d'abord issue à des caillots noirs et diffluents , mêlés ou non de matière purulente. Puis , quelques secondes, quelques heures ou quelques jours après, le sang surmonte la résistance des caillots mous déposés dans l'artère ; il s'élance à l'extérieur et cette hémorrhagie, toujours fort difficile à réprimer, détermine très-souvent la mort des malades. Certes les choses ne se passent pas toujours d'une manière aussi fâcheuse ; on a plus d'une fois ouvert des anévrysmes enflammés, on l'a môme fait quelquefois sciemment, sans donner lieu à l'hémorrhagie ; mais cela ne diminue en rien l'importance de la question de diagnostic.

Comment distinguer un anévrysme enflammé , fluctuant et sans pulsations, d'une simple tumeur phlegmoneuse et purulente? L'examen actuel de la région malade ne suffit pas toujours pour cela. Toutes les fois donc qu'une tumeur fluctuante , placée sur le trajet d'une artère, semblera réclamer une incision, le chh-ui'gien, avant de s'armer du bistouri, devra interroger scrupuleusement le malade sur ses antécédents; lui demander si avant l'apparition des accideiits inflammatoires il n'avait pas une tumeur indolente et pulsatile, et si, dans les premiers jours qui ont suivi le début de l'inflammation, il n'a pas senti dans le point douloureux dos battements énergiques qui se sont ensuite éteints graduellement. Tout malade, quelque indiflérent qu'on le suppose, peut fournir ces renseignements, attendu que la douleur inflammatoire a dû nécessairement le porter à examiner attentivement la partie aflectéc. — Je ne veux pas dire qu'en procédant ainsi on

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puisse toujours se mettre à ra}3ri contre une erreur de diagnostic aussi préjudiciable; mais je puis affirmer du moins que, dans la plupail des cas où cette erreur a été commise, les chirurgiens, frappés par l'évidence des signes d'un abcès, avaient négligé d'interroger les malades sur les antécédents de leur tumeur. Si par hasard , malgré lïnvestigation la plus rigoureiisf , il restait du doute sur la nature du mal, on devrait attendre quelques jours el ne se décider à intervenir que lorsque la tumeur paraîtrait sur le point de s'ouvrir d'elle-même. Cela diminuerait beaucoup le danger, parce que chaque instant nouveau rend la coagulation inflammatoire plus complète et diminue les chances de l'hémorrhagie.

Le diagnostic est bien plus épineux encore lorsqu'un véritable abcès se forme dans le tissu cellulaire qui recouvre un anévrysme. Lorsqu'un cas de ce genre se présente à l'observation, on doit se tenir prêt à tout événement et agir comme le fit Roux , qui, avant d'ouvrir une tumeur purulente du pli du bras, se mit en mesure de pratiquer l'opération de l'anévrysme : l'incision donna issue à du pus , puis à des caillots , puis à du sang artériel. Ainsi qu'on l'avait soupçonné, l'abcès masquait un anévrysme ; mais un aide avait déjà le doigt sur l'artère huméraie ; ce vaisseau fut aussitôt comprimé , et Roux put pratiquer séance tenante l'opération de l'ouverture du sac. La malade guéril sans accidents (1).

Les détails qui précèdent ne s'appliquent qu'à la première partie du diagnostic des anévrysmes. Lorsqu'une lois on a reconnu qu'une tumeur est de nature an(*vrysmale, on doit encore se demander à quelle espèce, à quelle variété appartient l'anévrysme qu'on a sous les yeux.

Il importe d'abord de savoir s'il s'agit d'un anévrysme artériel ou d'un anévrvsme artério-veineux. Cette première question est toujours facile à résoudre. L'anévrysme artériel est quelquefois le siège d'un léger frémissement vibratoire; mais ce thrill est toujours intermittent, et bien diflerent du thrill énergique et continu-saccadé qui accompagne la phlébartérie. Le souffle de l'anévrysme artériel est intermittent, el il est toujours bien plus faible

(i) Rotx. Quarante années de pvatique chiruvtjicale, T. Il, p. 260. Paris, 1853, iii-S".

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que celui de l'anévrysme variqueux. Ce dernier souffle, d'ailleurs, est continu-saccadé et retentit au loin le long des vaisseaux. Ces caractères suffiraient pour lever tous les doutes, quand même on ne saurait pas que l'anévrysme artério-veineux est presque toujours traumatique; qu'il produit la dilatation variqueuse des veines, et que les pulsations, dépassant les limites de la tumeur, s'étendent aux veines les plus voisines de la blessure.

Ce premier point de diagnostic est sans aucun doute le plus important au point de vue pratique , parce que l'existence d'une phlébartérie change tout à fait les indications du traitement.

Mais les anévrysmes artériels et les anévrysmes artério-veineux forment deux groupes qui renferment chacun plusieurs variétés. Pour compléter le diagnostic, il faudrait pouvoir distinguer ces nombreuses variétés les unes des autres. Je m'empresse de dire que cela est souvent impossible ; mais j'ajoute qu'ici l'incertitude du chirurgien est rarement préjudiciable au malade , parce qu'elle n'exerce presque aucune influence sur la thérapeutique.

Parlons d'abord des diverses espèces de phlébartérie. La varice anévrysmale se dislingue des anévrysmes variqueux par l'absence d'une tumeur. Quant aux anévrysmes variqueux , ceux qui sont dus à la dilatation de la veine se reconnaissent quelquefois assez bien à la disposition fusiforme de la tumeur, dont les deux extrémités se continuent directement avec le tronc d'une veine dilatée. Ce caractère n'est appréciable que lorsque l'anévrysme est très-superficiel, et d'ailleurs il est loin d'être constant. Les anévrysmes variqueux enkystés forment en général une tumeur plus circonscrite et plus globuleuse ; mais il me semble impossible jusqu'ici de savoir s'ils reposent sur l'artère ou sur la veine, ou s'ils sont situés entre ces deux vaisseaux. Peut-être les observations ultérieures fourniront- elles quelques signes distinctifs; la pratique, en tout cas , n'y gagnerait pas grand'chose, puisque toutes les variétés d'anévrysmes artério-veineux, comme on le verra plus loin, réclament le même traitement.

Les variétés des anévrysmes artériels sont trop nombreuses et trop voisines l'une de l'autre pour qu'on puisse espérer de les diagnostiquer toujours avec précision. Lorsqu'oji songe que l'anatomie pathologique elle-même reste quelquefois indécise, et que les

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auteurs discutent encore sur la réalité de certaines espaces d'anévrysmes , on doit lenoncer à l'espoir de distinsfuer sur le vivant l'anévrysme vrai de l'anévrysme mixte. Pour peu que la tumeur soit profonde , je ne vois pas non plus comment on éviterait de confondre l'anévrysme sacciforme avec l'anévrysme fusiforme. Lorsque l'affection reconnaît une cause traumatique, on diagnostique en général un anévrysme faux. Cependant, on ne doit pas oublier que les contusions et les plaies contuses, en déchirant seulement les deux tuniques internes, peuvent donner lieu à l'anévrysme mixte; que des efforts et des mouvements violents , en déchirant à la fois toutes les tuniques , peuvent être suivis de la formation d'un anévrysme faux. Enfin, et surtout, il faut savoir qu'une coïncidence perfide peut faire naître un anévrysme spontané en un point où une plaie a peu de temps auparavant intéressé les parties molles sans atteindre l'artère. — C'est ce qui eut lieu dans un cas rapporté par Saviard. Une saignée avait été pratiquée sur la veine médiane céphalkjue , sept semaines avant le début d'un anévrysme spontané de l'artère humérale, survenu dans un effort violent. Le phlébotomiste était déjà cité en justice, lorsque Saviard fut appelé : le siège de la tumeur, la situation de la cicatrice de la saignée , la narration faite par le malade luimême , enfin la disposition des parties constatée pendant l'opération, qui fut pratiquée suivant la méthode ancienne, toutes ces circonstances permirent à Saviard d'affirmer que la saignée avait été étrangère à la formation de l'anévrysme, et de soustraire le phlébotomiste à des poursuites injustes (1).

Il importe de savoir, pour le traitement et surtout pour le pronostic, si une tumeur anévrysmale est diffuse ou si elle est circonscrite ; le mécanisme de la guérison diffère en effet beaucoup dans les deux cas. Ce diagnostic est souvent facile; la forme, l'indépendance de la tumeur, son origine, son évolution sont autant de circonstances propres à éclairer le chirurgien. Si l'anévrysme s'est formé brusquement, s'il y a eu à cette époque une ecchymose manifeste, si la tumeur est restée irrégulière, mal circonscrite, inégalement pulsatile, il est probable que le sang épanché est contenu dans une cavité anfractueuse , et qu'il s'agit

(1) Saviard, Observ, cliirwQ,^ 7e obs. Paris, 1702, in-8°, p. 18.

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d'un anévrysme diffus primitif. On diagnostiquera un anévrysme diffus consécutif lorsqu'on apprendra qu'un anévrysme spontané, ayant déjà acquis un certain volume, a pris en quelques instants, sous l'influence d'une contusion ou d'un effort, un accroissement considérable, que le malade, au moment de l'accident, a éprouvé une sensation de rupture, et que les téguments ont pris peu de temps après une teinte ecchymotique.

Mais à côté des cas qui précèdent, il \ en a d'autres où le diagnostic des anévrysmes diffus consécutifs est entouré de la plus grande difficulté. C'est lorsque la tumeur occu[)e une situation profonde, et lorsque la rupture du sac, qui a permis au sang de s'épancher dans le tissu cellulaire, est survenue spontanément et gi'aduellement. Cette rupture, d'abord étroite, a pu s'élargir plus tard. La tumeur s'est ensuite accrue avec rapidité, mais non d'une manière soudaine ; enfin , le sang ne s'est pas infiltré en abondance dans le tissu cellulaire , et n'a pu communiquer à la peau une teinte ecchymotique. Le seul élément qui, dans un cas de ce genre, puisse mettre sur la voie du diagnostic, c'est la rapidité avec laquelle la tumeur s'est accrue à partir d'une certaine époque; mais ce caractère n'est nullement concluant, puisque les anévrysmes circonscrits se comportent quelquefois de la même manière. Avouons donc qu'il y a des cas où le diagnostic des anévrysmes diffus consécutifs peut rester douteux.

Lorsqu'on a reconnu la présence, et autant que possible la nature d'une tumeur anévrysraale , on n'a pas satisfait à toutes les exigences du diagnostic ; il faut encore préciser le siège anatomique de l' anévrysme, son point de départ, ses connexions avec telle ou telle artère, ou avec les collatérales. Pour les anévrysmes artériels externes, cette détermination est en général facile, parce que la tumeur occupe le plus souvent une région où il n'y a qu'une seule artère importante. Cependant lorsqu'un anévrysme occupe la partie la plus inférieure du jarret, et pénètre sous le muscle soléaire, on peut se demander s'il appartient au tronc tibio-péronier ou à l'une de ses deux branches ; pareille incertitude peut se présenter pour les anévrysmes de la partie supérieure de lavant-bras. Les anévrysmes spontanés ou traumatiques de la région maxillo-carotidienne offrent la même difficulté ; on se demande s'ils viennent du tronc de la carotide externe ou de l'une