ANÉVRYSMES DU MEMBRE SUPÉRIEUR

souvent lorsqu'on les pratique pour arrêter des liémorrhagies ou pour faire oblitérer les anévrysmes de l'aisselle. Il n'y a pas de raison pour que ces deux opérations, appliquées suivant la méthode de Brasdor, soient plus graves par elles-mêmes que lorsqu'on les applique suivant la méthode d'Anel. Je pense donc qu'il est permis de tenter encore la guérison des anévrysmes de la sousclavière par la méthode de Brasdor.

M. Abeille a obtenu un succès par la galvano-puncture, M. Fergusson par la malaxation (p. 2hk, 31."),. .Mais la galvano-puncture a échoué entre les mains de M. Benj. PhilUps (p. 306); et l'un des deux malades traités par la malaxation , après avoir obtenu une amélioration passagère, a succombé au bout de quatre mois (p. 243). M. Bonnet a guéri un malade au moyen de la cautérisation, mais la guérison a été achetée au prix de dangers formidables, et, pour un malade qui a sunécu, trente peut-être auraient succombé (p. 224).

Au milieu de ces incertitudes, et avec le petit nombre de faits que possède la science , U est difficile de formuler le traitement des anévrysmes de l'artère sous-clavière. Pour ma part, je crois qu'avant toute chose il faut tenter l'application sévère de la méthode de Valsalva. Si malgré cela la tumeur continue à s'accroître, on fera l'essai de la galvano-puncture ; enfin , comme ressource dernière , on liera l'artère au delà de la tumeur, au-dessus ou au-dessous de la clavicule, suivant la méthode de Brasdor. Quant à l'injection coagulante, que M. Pétrequin a poussée dans le sac après cette dernière opération, je n'ose ni la conseiller ni la proscrire ; mais j'avoue que je ne serais pas disposé à y avoir recours (p. 419).

Les anévrjjsmes de l'artère axillaire sont beaucoup moins embarrassants. La méthode d'Anel retrouve alors toute sa supériorité. C'est sur l'artère sous-clavière, en dehors des scalènes, qu'on doit placer la ligature. Desault et M. Miller ont tenté d'appUquer ici la compression indirecte; mais aucun appareil connu jusqu'à ce jour n'est capable de comprimer exactement d'une manière permanente le tronc de la sous-clavière sur le tubercule de la première côte. Le siège de la tumeur ne se prête pas à l'emploi de la compression directe. Les faits manquent pour apprécier la valeur de la galvano-puncture et des injections coagulantes dans

ce cas particulier. Toutes ces méthodes me semblent inférieures à la méthode d'Anel.

Les anécrijsmes du tiers supérieur de l'humérale réclament encore la ligature ; celle-ci doit être placée sur l'artère axillaire , dans le creux de l'aisselle. La compression indirecte n'est pas applicable; mais on pourrait, si l'anévrysme était peu volumineux, songer k la compression directe , à la galvano-puncture , ou aux injections coagulantes. La compression directe n'aurait chance de réussir que si l'anévrysme était récent et traumatique , ce qui est bien rare dans cette région. La galvano-puncture échouerait sans doute le plus souvent parce qu'il ne serait pas possible de protéger les caillots galvaniques contre le choc des ondes sanguines , au moyen d'une compression indirecte permanente. Restent les injections coagulantes. Cette dernière méthode serait facile à appliquer, car on pourrait toujours immobiliser le sang dans la tumeur pendant la durée de l'opération, en comprimant avec les doigts l'axillaire sur la tête de l'humérus, et l'humérale au-dessous de l'anévrysme. Il ne s'agit plus que de savoir si cette opération serait plus grave, ou moins grave, que la ligature de l'axillaire. L'expérience n'a pas encore prononcé. Je pense néanmoins que, si la tumeur ne dépassait pas le volume d'une noix, il serait indiqué d'essayer l'injection de perchlorure de fer avant d'en venir à la ligature.

Les indications changent tout à fait lorsque l'anévrysme est situé au-dessous de l'insertion du coraco-brachial , soit sur l'artère humérale, soit sur l'une des artères de Vavant-bras ou de la inain. La compression indirecte devient applicable, et doit dès lors recevoir la préférence sur la méthode d'Anel. J'ai indiqué plus haut le mode d'application de cette méthode, et j'ai fait connaître en même temps les résultats qu elle a fournis (p. 802-803). La présence du nerf médian peut rendre la compression intolérable ; il peut se faire, en outre, que le traitement soit sans efficacité. C'est alors, seulement, qu'il est permis de recourir à la ligature.

Les anévrysmes trauniatiques du pli du coude méritent une mention spéciale. Lorsqu'ils sont petits et récents, ils doivent être traités par la compression directe, qui les guérit très-souvent sans même faire oblitérer l'artère humérale (p. 287-290). C'est encore la compression directe qui doit être appliquée au moment

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de l'accident, pour empêcher la formation de l'anévrysme. Dans ce dernier cas, il suffit de fixer l'avant-bras dans la flexion forcée, pour intercepter complètement le cours du sang dans l'artère blessée. Ce procédé fort simple, indiqué pour la première fois par M. Malgaigne (1) , a été appliqué avec succès par M. J. Fleury (2) et par M. Alex. Thierry (3). Lorsque l'anévrysme traumatique est ancien, la compression directe est beaucoup moins efficace; on peut encore l'essayer, mais je pense qu'il vaut mieux commencer par la compression indirecte. Si ces deux méthodes échouent, on peut recourir à la ligature. Il faut savoir, néanmoins, que la galvano-puncture a donné de bons résultats dans le traitement des aiiévrysmes du pli du coude (p. 3^5). Il est donc permis de tenter ici l'application de cette méthode. Ce cas est encore un de ceux où on pourrait sans imprudence pratiquer l'injection de perchlorure de fer.

Les onévrijsmes de la main et ceux de rextréînUé inférieure de Vaoant-bras se prêtent à des considérations analogues.

Occupons-nous maintenant des anévrysmes de la moitié inférieure du corps.

Les anévnjsnies de l'aorte abdominale et de ses branches viscérales réclament le même traitement que ceux de l'aorte thoracique, c'est-à-dire la méthode de Valsalva.

Les anévnjsmes de niiaque primitive doivent être traités de la même manière; on y joindra , si l'on veut, la compression de la fémorale au pli de l'aine, suivant la méthode de Vernet. Aucune autre méthode n'est applicable, excepté peut-être la ligature de l'iliaque externe, suivant la méthode de Brasdor. Mais je ne conseille pas d'y avoir recours , car il n'y a pas d'exemple que cette méthode ait réussi dans le traitement des anévrysmes sous-diaphragmatiqnes. Pour appliquer la méthode d'Anel, il faudrait lier l'aorte, et cette opération doit être bannie de la chirurgie. Chez les sujets amaigris, on peut comprimer l'aorte au-devant de la colonne vertébrale, en déprimant les parois abdominales; mais il est douteux que cette compression puisse devenir permanente. Quant aux méthodes directes, telles que la galvano-punc-

(1) Malgaigne. Annt. cliinirg. Paiis , 1838, iii-S", T. 1 , p. 19'i , et T. Il , p. IM.

(2) Journal de rlihiirgic de Mcd'joUjnc, 18!i6, T. IV, p. 20. (;<) Gaz. des Ilôpilaux, 1852, p. "27.

ture et les injections coagulantes, ou ue peut songer à les appliquer ici , à cause des connexions de la tumeur avec le péritoine. Si on rencontrait un anévrysme de V iliaque interne, et si on le diagnostiquait, il faudrait lier l'artère iliaque primitive. Mais ce cas ne s'est pas encore présenté. Je ne connais aucun exemple d'anévrysme développé dans le bassin , sur les branches de cette artère ; mais les anévrysmes de la fesse , spontanés ou traumatiques, situés sur le trajet de V artère fessière, ou de V artère ischiatique , ne sont pas très-rares. On s'accorde généralement à traiter ces anévrysmes d'après la méthode d'Anel, qui peut, suivant les cas, être appliquée de deux manières. Lorsque l'anévrysme est situé très-près du point où l'artère sort du bassin, on est obligé de lier l'iliaque interne, opération fort grave, mais la seule qu'on puisse appliquer. Lorsque l'anévrysme occupe la partie inférieure de la fesse, il reste au-dessus de la tumeur un intervalle suffisant pour qu'on puisse lier l'artère à sa sortie du bassin. Cette opération fort délicate est moins dangereuse que la ligature de l'iliaque interne; mais le nombre et la largeur des anastomoses qui existent entre toutes les artères de cette région , peuvent faire craindre la récidive. M. Sappey a lié une fois l'ischiatiqne audessus d'un anévrysme de ce vaisseau; les battements ont reparu le quatrième jour; deux mois après, ils duraient encore et paraissaient devoir persister définitivement (1). M. Sappey en conclut que les anévrysmes de ce genre doivent être traités par la méthode ancienne. Je ne partage pas cette opinion. Le procédé d'Anel, c'est-à-dire la ligature de l'artère immédiatement audessus du sac, me semble de nature à diminuer beaucoup les chances de récidive. Si cet accident survenait, il serait toujours temps de lier de nouveau l'artère immédiatement au-dessous de l'anévrysme , et d'inciser le sac entre cette ligature et la précédente. Mais, avant d'en venir là, on devrait essayer la compression directe , puis la galvano-puncture , et enfin , si l'anévrysme récidivé n'était pas trop volumineux, l'injection de perchlorure de fer. Ces deux dernières méthodes auraient chance de réussir, puisqu'il serait possible, en comprimant l'artère au-dessous

(1) lievue médico-cltintrgicalc, 1850, T. VII, p. 236. Je n'ai pas compté ce fait au nombre d s n'cidivcs consi'ciitives à la ni'llioilc d'Anel, pajcc que le malade a été peidu de vue au bout de deux mois ; on ne peut donc savoir si les batlements ont persisté.