CONSÉQUENCES DE L'OBLTTÉRATION PASSIVE

ne. s'élance à l'oitérieiir au moment où on ouTrira le sac. Il faut retarder cette ouverture le plus longtemps possible, pour laisser à l'artère le temps de s'oblitérer. Dans le deuxième cas, au contraire, on est à l'abri de l'hémorrhagie immédiate, et l'hémorrhagie consécutive est d'autant plus à craindre que la suppuralion aura étendu plus loin ses ravages. Il faut donc, sans hésiter, pratiquer l'incision dès que la rupture du sac est rendue inévitable par la présence du pus. En agissant ainsi, on soulage beaucoup le malade, et on empêche la suppuration de devenir diffuse.

Après cette étude générale de l'oblitération des anévrysmcs par des caillots passifs, je n'ai plus rien à ajouter à l'histoire de l'inflammation des anévrysmes. Cette inflammation, quelle qu'en soit la terminaison immédiate, qu'elle se résolve ou qu'elle suppure, ou quelle se complique de gangrène, peut donner lieu à la guérison spontanée des anévrysmes ; mais c'est là un mode de guérison plein de chances périlleuses. Lorsque l'inflammation s'empare d'une tumeur anénysmale un peu volumineuse, la vie du malade est toujours compromise, et le hasard seul décide do sa destinée. Parmi les dangers qui le menacent, les uns résultent directement de l'intensité de l'inflammation ; ce premier péril une fois évité, il y a encore à craindre le ramolUssement , la putréfaction des caillots passifs emprisonnés dans le sac et l'inflammation consécutive dont ces corps étrangers deviennent le poinl de départ.

Le lecteur comprend sans doute maintenant pourquoi j'ai donné le nom de guérisons accidentelles aux cures spontanées que procure quelquefois l'inflammation des anévrysmes; elles sont accidentelles , en efl"et , parce que l'inflammation ne se produit que par accident , et surtout parce que , lorsqu'elle est une fois allumée, nul n'en peut prévoir les conséquences définitives. Tantôt elle tue les malades , tantôt elle disparaît sans avoir obhtér<^ la tumeur ; ce sont même là les cas les plus ordinaires. Elle peut enfin, ce qui est beaucoup plus rare, être suivie d'une guérison plus ou moins satisfaisante, tout accidentelle comme on le voit.

Étudions maintenant le second mode de cure spontanée des anévrysmes , celui qui procure les guéiisons naturelles. Ici plus de dangers de complications , plus d'éventualités fâcheuses ; tout va se passer avec une régularité et une innocuité bien propres à faire ressortir la supériorité des guérisons naturelles sur les guérisons accidentelles.

DEUXIÊEUS MÉC&KISMS. — Guérison spontanée par coaguIatioQ fibn'neuse , ou guérison naturelle des anévrysmes.

La guérison naturelle des anévrysmes est due à un travail naturel que j'ai déjà étudié dans le chapitre précédent.

J'ai dit qu'en général , dans les anévrysmes un peu anciens, la

face interne du sac est tapissée d'une couche plus ou moins épaisse de caillots actifs denses et feuilletés. Lorsque cette couche continue à s'accroître par le dépôt successif de nouvelles lames fibrineuses , la cavité du sac se rétrécit gra- (hiellement [fig. 12); puis les battements s'arrêtent ; tous les autres symptômes se dissipent, la tumeur suit une marche rétrograde , et le malade est guéri.

Ces dépôts successifs se font ordinairement en silence, sans fièvre, sans gêne, sans douleur. Un malade de Desault ne s'était aperçu de rien ; il n'avait éprouvé au-

rig. 12,

Animjxntc de la crosse de l'aorte presque entièrement obliti'ré par des caillots actifs ( Hodgson ).

A. L'aorie coiipi'e près du cœur. — B. Aorte descendante, — G. Trachée - ai 1ère. — D. Origine de la sous-cla\ière gauche. — D'. Origine de la carotide gauche. — E. Le sac ant''vrysinal presque entièrement oblitéré par des caillots nbriucux. — F. Petite cavité continuant à recevoir le sang. — G. Orifice de l'anévrvsine.

OBLITÉRATION FIBRINEUSE. 181

cune souïïrance , il n'avait eu aucun sentiment de froid , aucun fourmillement, aucun engourdissement dans le membre, lorsqu'un matin , on reconnut que son anévrysme poplité était guéri (1).

Cependant il arrive quelquefois qu'au moment où l'oblitération s'achève le malade éprouve pendant quelques heures une douleur extrêmement vive qui s'irradie dans toute la partie inférieure du membre. Ce phénomène, qui a été noté plusieurs fois, et qu'on a constaté surtout sur les malades guéris naturellement à la faveur de la compression indirecte , ce phénomène, dis-je, est assez difficile à expliquer. On ne saurait l'attribuer à un état inflannnatoire , puisqu'il ne s'accompagne d'aucun gonflement , qu'il se dissipe toujours de lui-même et en quelques heures, et que, d'ailleurs, la douleur principale se manifeste non pas au niveau de l'anévrysme , mais dans la partie inférieure du membre affecté.

Faut-il invoquer la pression que la tumeur récemment durcie exerce sur les troncs nerveux qui l'entourent? Cette explication , acceptable peut-être pour ranévrysme pophté , ne serait guère applicable aux anévrysmes de la partie moyenne de la cuisse. Il paraît cependant qu'une douleur bridante accompagnée de crampes, et irradiée dans toute la jambe, se manifesta au moment de la solidification de la tumeur sur une femme que M. Watson, de New-York's Hospital, guérit d'un anévrysme fémoral par la compression indirecte (2). Au surplus, cette douleur est loin de se manifester dans tous les cas ; j'aurai l'occasion d'y revenir lorsque j'étudierai les effets de la compression indirecte. Je ne m'y arrêterai donc pas plus longtemps ici.

Le dépôt naturel des caillots fibrineux s'effectue, comme on l'a vu plus haut, à la faveur de la stagnation incomplète du sang dans les couches périphériques. Une stagnation plus complète ferait précipiter des caillots passifs; moins prononcée, elle s'opposerait à toute coagulation. Nous connaissons donc déjà l'une des conditions qui permettent aux anévrysmes de guérir par un travail naturel.

(1) Makoury. Histoire d'un ancvrysinc vrai de Vartcrc poplitce , dans Journal de médecine, etc. (suite du Journal de Vandermonde ), 1787, T. lAXI , p. Ji-SO.

(2) Tr(ii:.iacl. of titc American M éd. Ass n-t /(ion , vol. 1, l8'iS, p. 167 {voy. le n" 157 du deuxième talileau à la fin du volume).

La situation de l'orifice du sac, sa largeur, sa configuration, la disposition particulière de la poche anévrysmale , sa forme arrondie ou ovoïde, la direction de son axe comparée à celle de l'artère, telles sont les données qui peuvent expliquer, dans certains cas , le ralentissement du sang dans l'anévrysme , et l'heureuse tendance à la coagulation fibrineuse qui en est la conséquence.

J'ai dit plus haut comment la tumeur, en se développant, pouvait venir exercer sur le tronc artériel, au-dessus de l'orifice, une compression qui ne suffit en aucun cas pour y intercepter le cours du sang , mais qui semble propre à le ralentir.

Il y a donc des dispositions locales propres à favoriser le dépôt des caillots actifs et à amener la guérison naturelle des anévrysmes. Mais je m'empresse de reconnaître que, dans la plupart des cas, cette guérison dépend d'une cause phis générale, d'une plasticité particulière du sang, tout à fait inconnue dans sa nature.

. L'anatomie pathologique a démontré que les anévrysmes récemment guéris par ce procédé naturel étaient oblitérés par une substance fibrineuse , feuilletée , condensée , en tout semblable à celle qui tapisse la face interne de la plupart des sacs anévrysmaux un peu anciens , et que j'ai déjà eu l'occasion de décrire. Les couches les plus extérieures sont minces et résistantes , les couches les plus centrales sont plus épaisses et plus molles. Enfin, il n'est pas rare de trouver tout à fait au centre une petite quantité de caillots passifs noirs , mous , mais un peu moins friables cependant que les caillots passifs ordinaires.

Ce dernier phénomène se comprend aisément si on réfléchit à ce qui se passe au moment où l'oblitération s'achève. Les couches fibrineuses ferment peu à peu l'orifice de l'anévrysme , et il doit quelquefois arriver que cet orifice soit ol)strué avant que la cavité de la poche ne soit exactement rempUc. Le sang qui occupe les derniers restes de cette cavité, se trouve donc condamné à un repos plus ou moins complet , et il se coagule passivement.

Dès que l'oblitération est achevée , quelquefois même avant qu'elle ne soit complète, le volume de la tumeur commence à diminuer. Cette diminution continue à s'effectuer les jours suivants

CONSÉQUENCES JJE L'OBLITÉRATION FIBKLNELSE. 183

avec une rapidité assez grande. Aucun accident ne survient au niveau de lanévrj sme : on ne doit craindre ni le ramollissement des caillots, ni l'inflammation consécutive, ni la suppuration, ni la gangrène du sac ou des parties environnantes ; en un mot , cette guérison naturelle ne s'accompagne d'aucun des dangers qui, dans les guérisons accidentelles dues à l'inflammation , résultent de la présence des caillots passifs. La fibrine des caillots actifs ne joue pas le rôle d'un corps étranger irritant ; elle se rétracte, elle se condense, elle se résorbe en partie et même en totalité dans quelques cas ; mais presque toujours cette résorption n'est que partielle, et le malade conserve pendant toute sa vie, dans le point où existait autrefois l'anévrysme, une petite tumeur dure, sans pulsations, parfaitement inoffensive, parfaitement compatible avec l'exercice des fonctions de son membre.

Cet énoncé général des conséquences de l'oblitération fibrineuse des anévrysmes pourrait à la rigueur suffire ; mais il me semble utile , pour éviter des répétitions ultérieures, d'entrer ici dans quelques détails de plus. En étudiant une fois pour toutes ces phénomènes dans leur généralité, j'abrégerai beaucoup la description de certaines méthodes thérapeutiques qui agissent purement et simplement en faisant déposer des caillots fibrineux dans les poches anévrysmales.

Conséquences de l'oblitératiou par les caillots actifs.

J'ai déjà parlé de ces caillots, de leur origine, de leur composition chimique, de leur structure feuilletée et de leurs autres propriétés physiques; je n'y reviendrai donc pas, et je n'aurai à m'occuper que des phénomènes qui suivent l'oblitération fibrineuse des anévrysmes.

Dès que la tumeur a cessé de battre, on trouve qu'elle est trèsdure, parfaitement circonscrite, et tout à fait indolente; puis elle diminue promptement, en devenant de plus en plus dure, et (juelques jours suffisent pour qu'elle se réduise de la moitié ou des trois quarts de son volume. Cette rapidité contraste avec la lenteur avec laquelle les caillots passifs entrent en résolution. Au . bout de quelque temps , le mouvement rétrograde de la tumeur subit un ralentissement marqué, et il s'écoule quelquefois plu-

184 DE LA GUÉRlSOiN SPONTANÉE DES ANÉVRYSMES.

sieurs mois avant qu'il ne soit possible de constater une diminution nouvelle. Chez beaucoup de malades , les choses restent définitivement dans cet état : la timieur, très-dure et tout à fait indolente, ressemble à s'y méprendre à une tumeur fibreuse; et j'ai déjà dit que plus d'une fois les chirurgiens se sont laissés aller à en entreprendre l'extirpation , par suite d'une erreur de diagnostic. D'autres fois , la tumeur devient tellement petite qu'elle disparaît au milieu des chairs et qu'elle demeure inappréciable jusque au moment de l'autopsie ; d'autres fois , enfin , la masse fibrineuse se résorbe entièrement, et il ne reste que la membrane du sac, atrophiée elle-même, et réduite à un petit disque aplati.

Pendant la durée de ce travail de résorption , il ne survient aucun accident : jamais la moindre inflammation , jamais la moindre douleur, jamais la moindre tendance à la récidive. C'est pourquoi un anévrysme oblitéré par des caillots actifs peut être considéré comme guéri à partir du jour où les battements s'arrêtent. Lorsque, au contraire, l'oblitération est constituée par des caillots passifs , la tumeur reste longtemps encore exposée à la récidive, au ramollissement, à l'inflammation, à la rupture, à la gangrène. Ces accidents peuvent se produire au bout de plusieurs mois, même de plusieurs années, et le chirurgien doit conserver des craintes jusqu'au jour où le contenu de la poche est presque entièrement résorbé. Je n'ai pas besoin d'expliquer la cause de cette difi'érence : le lecteur sait déjà que les caihots passifs sont susceptibles de se putréfier et de se comporter comme des corps étrangers irritants, tandis que les caillots actifs sont toujours tolérés sans le moindre accident, et semblent même jouir d'une obscure vitalité.

Il s'agit maintenant de savoir en quoi consistent les changements que subissent les caillots fibrineux après l'oblitération.

Le phénomène le plus frappant est la décroissance rapide et le durcissement de la tumeur ; on l'attribue généralement à la rétraction des parois du sac. J'admets volontiers l'existence de cette rétraction; je ne nie pas qu'elle ne puisse contribuera faire rétrograder la tumeur, mais je ne l'affirme pas non plus, et, en tous cas , elle me semble incapable de produire à elle seule ce résultat.

COKSÉQUEiNCES DE l'OBLITÉKATION FIBRINEUSE. 185

Lorsqu'on songe, en effet, à la solidité, à la densité des caillots fibrineux, on ne peut se résigner à croire que la rétractilité d'une mince membrane soit assez puissante pour les condenser davantage encore, et pour les réduire en quelques jours à la moitié de leur volume ; passe encore si le sac ne renfermait que des caillots passifs dont la consistance est beaucoup moindre. Et pourtant, dans ce cas, où la rétraction de la poche ne rencontre d'autre résistance que celle d'une substance molle presque liquide , et dont la partie aqueuse semble facile à résorber, l'affaissement de la tumeur est beaucoup moins rapide.

D'ailleurs, il arrive souvent, surtout lorsque l'oblitération active des anévrysmes s'effectue avec une certaine lenteur, que l'anévrysme s'affaisse notablement avant même d'avoir cessé de battre. Il n'est pas probable que la rétraction d'une poche encore perméable au sang puisse produire ce phénomène, caria membrane du sac ne semble guère apte à triompher d'une pression devant laquelle elle a cédé une première fois.

Je pense, pour ma part, que le retrait de la tumeur est dû à une autre cause , et qu'il dépend surtout d'une propriété inhérente à la substance même des caillots actifs. Ces caillots tendent naturellement à revenir sur eux-mêmes : tant qu'ils forment seulement une couche mince à la surface interne du sac , cette tendance est contre-balancée par l'effort du sang; mais lorsque leur épaisseur s'accroît aux dépens de la cavité qu'ils circonscrivent, leur rétractilité , qui s'accroît en proportion , finit par devenir supérieure à la force qui tend à les repousser. Je suis convaincu que cette propriété des caillots actifs joue un rôle important dans la guérison naturelle des anévrysmes.

Lorsque la tumeur est entièrement oblitérée , c'est encore la rétraction des caillots fibrineux qui la fait rétrograder. Ces caillots, en effet, ne se composent pas exclusivement de fibrine pure; ils renferment une notable quantité d'eau : en se rétractant, ils se dessèchent pour ainsi dire, ils expulsent l'eau dont ils sont imprégnés ; celle-ci transsude à travers la meml^rane du sac et est aussitôt résorbée. Le contenu de l'anévrysme se condense ainsi de plus en plus.

Mais cette rétraction et cette condensation ont une limite; elles s'arrêtent lorsque les caillots sont réduits à leur seule fibrine. La

18Ç DE LA GUÉRISON SPOiMANÉE DES ANÉVRYSMES.

tumeur a acquis alors un degré de dureté qu'elle ne dépassera jamais ; elle offre toujours, du reste, la structure feuilletée; seulement les feuillets dont elle se compose sont extrêmement minces et très-adhérents les uns aux autres.

C'est là la première phase de la résolution des anévrysmes oblitérés par des caillots actifs. Elle ne manque jamais; elle dure un temps variable, en général assez court, quelques semaines, et au plus deux ou trois mois.

Chez beaucoup de malades , les choses restent définitivement dans cet état ; mais, quelquefois , la résolution des caillots entre dans une nouvelle phase : la tumem', sans devenu- plus dure , continue à diminuer; en même temps, elle change un peu de structure ; la disposition feuilletée s'efface graduellement ; la paroi du sac et la substance qu'elle renferme , confondues ensemble, ne forment plus qu'une masse d'apparence fibrineuse ; enfin, au bout d'une ou de plusieurs années, il ne reste plus qu'un tout petit noyau fibreux aplati, ou même qu'une simple lame fibreuse large et mince, située sur le trajet du ruban fibreux formé par l'artère oblitérée.

Cette deuxième phase de la résolution des anévrysmes difl'èrc entièrement de la première : celle-ci est due à la propriété de rétraction des caillots fihrineux , celle-là est due à un travail de résorption; la première ne fait jamais défaut, la deuxième est éventuelle ; la première est rapide, la seconde est toujours extrêmement lente. L'une et l'autre, du reste, s'effectuent en silence et toujom'S sans accident.

Ceci dit sur les destinées des caillots actifs, parlons de l'influence que l'oblitération fibrineuse des anévrysmes exerce sur la circulation générale du membre. Tantôt la cavité de l'artère adjacente est oblitérée en même temps que le sac ; tantôt , au contraire, le sac est seul comblé par les caillots actifs, et le tronc artériel reste perméable. 11 importe d'étudier séparément ces deux dispositions, dont l'une porte atteinte à la circulation, tandis que l'autre remet les choses dans un état aussi voisin que possible de l'état physiologique.

Parlons d'abord du premier cas, qui est de beaucoup le plus commun , tellement connnun même que Scarpa a été conduit à considérer l'oblitération de l'grtère comme le sine qua non de la