CONSÉQUENCES DE L'OBLITÉRATION FIBRINELSE

guérison spontanée ou provoquée des anévrysmes (l). Je dirai tout à l'heure que cette opinion est exagérée; je ne la cite ici que pour donner une idée de la rareté des guérisons avec conservation de la perméabilité de l'artère.

Presque toujours , en effet , le dépôt des caillots actifs , après avoir entièrement rempli le sac , continue à s'effectuer au niveau de l'orifice, jusqu'à ce que le passage du sang soit entièrement intercepté dans le tronc artériel. Ce phénomène, au premier abord , paraît assez singulier. Lorsque la cavité de l'anévrysme est une fois effacée, le cours du sang dans l'artère adjacente reprend sa régularité et sa rapidité ordinaires ; ce liquide se renouvelle intégralement à chaque pulsation, et ne présente plus dans sa marche ce ralentissement qui joue un si grand rôle dans la formation des dépôts fibrineux. 11 semble donc que la coagulation doive s'arrêter alors : il n'en est rien cependant, au moins dans le plus grand nombre des cas.

Mais on n'a pas oublié que le ralentissement de la circulation n'est pas la seule cause de la coagulation fibrineuse. Le contact d'un corps étranger ou d'une surface anormale peut suffire aussi pour provoquer le dépôt des caillots actifs. Or, le sang qui passe devant l'orifice de l'anévrysme oblitéré, se heurte incessamment sur la surface irrégulière de la dernière couche fibrhieuse ; il y abandonne donc de nouvelles molécules de fibrine qui, s'ajoutant au dépôt déjà formé, font dans la cavité du vaisseau une saillie toujours croissante. Cela continue jusqu'à ce que le canal de ce vaisseau soit entièrement rempli. Une autre cause contribue encore à produire ce résultat: la tumeur, déjà solidifiée, comprime le tronc de l'artère et y gêne le passage du sang. Celui-ci, rencontrant un obstacle au niveau de l'anévrysme, s'engage dans les collatérales et les dilate , ce qui diminue d'autant la quantité de sang qui , dans un temps donné, passe au-devant de l'anévrysme. Peut-être enfin faut-il joindre aux deux causes précédentes l'espèce d'attraction élective que la fibrine coagulée exerce sur la fibrine du sang en circulation. En voilà bien assez pour comprendre pourquoi, dans le plus grand nombre des cas , un

(1) SCARPA. Réflexions sur l'anévi-ysme. Paris, 1809, irad. Delpech, p. 218, ch. VIll, SI.

188 DE LA GUÉRISON SPOiMANÉE DES ANÉVRYSMES.

bouchon fibrineux se forme au niveau de l'orifice de l'anévrysme et y détermine l'oblitération de l'artère.

Plus l'artère est volumineuse, plus le cours du sang y est rapide, plus le développement des collatérales rencontre de difficultés, plus enfin l'orifice de l'anévrysme est relativement petit, — et plus aussi les conditions sont défavorables à l'oblitération concomitante du tronc artériel. On comprend ainsi pourquoi cette oblitération fait quelquefois défaut, et pourquoi, par exemple, elle manque le plus souvent dans les anévrysmes de l'aorte guéris par la coagulation fibrineuse.

Il résulte de ce qui précède que le passage du sang n'est jamais intercepté d'une manière brusque dans l'artère anévrysmatique. Ce vaisseau reste quelquefois perméable pendant plusieurs jours après la solidification de la tumeur. Les pulsations, dans la partie inférieure du membre, sont affaiblies, mais ne sont pas éteintes, et la tumeur, quoique privée de battements propres, est encore soulevée en totalité par le filet de sang qui traverse l'artère subjacente. En même temps on assiste à la dilatation des artères collatérales, qui deviennent quelquefois assez volumineuses pour qu'on puisse les sentir battre à travers les téguments , avant même que l'artère principale soit devenue imperméable. Ce phénomène est surtout évident, lorsque l'anévrysme occupe le jarret, parce que dans cette région les voies anastomotiques sont très- superficielles; mais il existe aussi dans beaucoup d'autres cas. Souvent les collatérales sont déjà apparentes peu d'heures après la solidification de l'anévrysme; quelquefois elles ne paraissent que le lendemain ou les jours suivants. Quoi qu'il en soit, ce n'est jamais d'une manière subite que le cours du sang est supprimé dans l'artère anévrysmatique, et cette circonstance très-favorable réduit à leur minimum les chances de la gangrène du membre. La mortification, en etfet, est beaucoup plus rare ici qu'à la suite de la ligature pure et simple des artères. Il n'y en a dans la science qu'un très-petit nombre de cas, parmi lesquels je citerai celui de M. Avery (1). Plus loin, en parlant da la compression indirecte , je mentionnerai deux autres cas , où

(1) The Lancet, 1851, vol. I, p. 515.

GUÉRISON SANS OBLITÉRATION DE l' ARTÈRE, 189

la gangrène survint de la même manière (1). J'ai connaissance de plusieurs faits qui sont peut-être de même nature que celui de M. Avery ; mais les détails de ces observations sont insuffisants. On y lit que la guérison spontanée de l'anévrysme fut suivie de la gangrène du membre, sans qu'on puisse savoir si l'oblitération du sac était constituée par des caillots actifs ou par des caillots passifs.

Quoi qu'il en soit, cette gangrène consécutive est excessivement rare, et je ne crains pas de dire que, de tous les procédés connus d'oblitération artérielle, le procédé naturel que je viens de décrire est de beaucoup le moins périlleux, le moins capable de compromettre la nutrition du membre.

Je ne décrirai pas le développement des collatérales ni l'état de la sensibilité, de la contraction musculaire et de la chaleur dans les parties situées au-dessous de l'oblitération artérielle. Ces phénomènes n'oili-ent ici rien de spécial, si ce n'est qu'ils sont beaucoup moins prononcés qu'à la suite de la ligature pure et simple. L'étude des voies collatérales a été faite par un grand nombre d'auteurs, notamment par Haller et par Scarpa. Je ne pouvais l'aborder sans entrer dans le détail des cas particuliers et dans des considérations d'anatomie descriptive qui m'entraîneraient beaucoup trop loin. D'ailleurs, cette étude est tout à fait ind(*pendante de celle des anévrysmes. La guérison des anévrysmes est une des nombreuses causes qui peuvent faire oblitérer les vaisseaux et mettre en jeu la circulation collatérale, comme elle est une des nombreuses causes qui peuvent produire la gangrène, et je n'ai pas plus à décrire ici les phénomènes de l'oblitération artérielle que je n'ai eu à décrire tout à l'heure la gangrène par défaut de circulation.

Les chances de la gangrène sont beaucoup moindres encore, ou plutôt elles sont tout à fait nulles lorsque l'artère anévrysmatique conserve sa perméabilité après l'oblitération du sac. On a vu plus haut que Scarpa niait la possibilité d'une semblable guérison. 11 n'ignorait pas, il est vrai, que l'artère reste quelquefois perméable au niveau d'un anévrysme guéri. Il avait même vu un

(1) yoy. les n<" 10 ei 20 ilu deuxième tableau à la fin du volume.

DK T. A GUÉRISON SPONTANÉE DES ANÉVRYSMES.

fait de ce genre vérifié par l'autopsie (1) ; mais il prétendait que ces guérisons étaient imparfaites et sujettes à la récidive (2). Le fait est qu'en pareil cas la récidive est possible : mais elle ne se produit que par exception, et les malades qui y échappent méritent d'être consirlérés comme guéris.

Depuis que Hodgson a réfuté l'opinion erronée de Scarpa (3), il n'est plus nécessaire d'insister sur cette réfutation. Beaucoup de

faits nouveaux ont été recueillis depuis lors; ils sont trop nombreux pour qu'il soit intéressant de les citer. On en trouvera plusieurs dans la riche collection de la Société anatomique , et il est parfaitement certain aujourd'hui que les anévrysmes peuvent guérir complètement et définitivement, à la faveur d'une coagulation fibrineuse limitée à la cavité du sac, avec conservation de la perméabilité de l'artère, m

Cette heureuse terminaison peut se présenter aussi bien dans les anévrysmes fusiformes que dans les anévrysmes sacciformes.

Dans les anévrysmes sacciformes la chose est bien simple : la coagulation fibrineuse remplit le sac et obstrue l'orifice de

Fi g. 13.

Anévvysme de l'aorte entièrement oblitéré par dea caillots actifs (musée Dupuytren, n" lfi9).

A. Origine de l'aoïte au loeur. — B. Tronc brachiocéplialique. — C. Carotide gauche. — D. Sous-clavière gauche (ces trois vaisseaux, revenus siu' eux-mêmes par l'action de l'alcool , semblent rétrécis, mais ne le sont pas ). — E. L'aorte abdominale. — F. Le sac anévrysmal entièrement, oblitéré et renfermant 52 feuillets fihrineux. — G. Le feuillet fîbrineux le plus interne remplaçant la paroi de l'aorte au niveau de l'orifice de l'anévrvsme.

(1) Scarpa. Béftexions sur l'anévrysme, p. SW (tr. fr. Paris, 1809, in-S").

(2) Lac. cit., p. 380.

(3) Hodgson. Malad, des artères, tr. fr. Paris, 1819, in-S°, T. 1, p. 157, à 179.

GUÉRISON SANS OBLITÉRATION DE L'aRTËRE. 191

l'anëvrysme; puis elle s'arrête là. Le bouchon librineux fait dans l'artère une saillie très-légère ou tout à fait nulle ; la surface de cette saillie, comprimée parla colonne sanguine, s'affaisse, devient lisse et remplace désormais la paroi artérielle {fig. 13). Soit que la couche la plus superficielle de ce caillot fibrineux se condense en forme de membrane , soit qu'une couche fibrineuse nouvelle y soit déposée par le courant sanguin , toujours est-il qu'au bout de quelque temps on trouve l'orifice de l'anévrysme obturé par une membrane mince, blanche, ferme, appUquée par sa face profonde sur la substance du caillot anévrysmal , libre par sa face superficielle qui est en contact avec le sang, et continue par ses bords avec la membrane interne de l'artère , avec laquelle elle se confond d'une manière insensible. A ce niveau , le calibre du vaisseau n'est ni accru ni diminué, et les conditions de la circulation sont exactement les mêmes qu'avant la ])rodLiction de l'anévrysme.

Les guérisons de ce genre devraient donc être considérées comme les plus parfaites de toutes , si elles n'exposaient pas les malades à la récidive. Il arrive en effet quelquefois que, sous l'influence d'un choc ou d'un effort, la membrane qui tapisse le caillot se rompt sur un point de sa circonférence , et que le sang , à travers cette déchirure, s'insinue de nouveau dans le sac de l'ancien anévrysme. La récidive qui se produit alors n'est due ni à la dissolution des caillots fibrineux ni à leur rupture ; ce n'est pas dans leur épaisseur que le sang se fraie un passage ; il s'introduit entre leur surface externe et la surface interne du sac , et si on vient alors à pratiquer l'autopsie ou à ouvrir la tumeur, on retrouve la masse fibrineuse intacte , en partie disséquée par le sang , mais encore adhérente au sac et à la paroi artérielle dans une partie de son étendue. C'est ce qui eut lieu dans une observation remarquable recueillie par Saviard (1). Ce mode de guérison des anévrysmes a donc l'inconvénient d'exposer à la récidive, mais il a l'avantage de ne jamais exposer à la gangrène du membre. Les malades atteints d'anévrysmes sacciformes de l'aorte ne peuvent guère guérir autrement. Mais lorsqu'il s'agit d'un anévrysme situé sur le trajet d'une artère dont l'obUtération peut se faire

(1) Saviard. Olfxevvatiom chirurgicales^ Paris , l'702, in-12, p, 272, 61* obs.

sans danger, il vaut mieux que le vaisseau se ferme en même temps que l'anévrysme , parce que la circonstance de l'impossibilité de la récidive compense largement les chances très-minimes de la gangrène.

Les choses se passent d'une manière un peu différente lorsque l'anévrysme est fusiformo. Alors en effet la guérison a lieu sans même que la cavité du sac soit entièrement oblitérée ( fig. ih). Les ^dépôts fibrineux, disposés en couches concentriques, en-

Fig. ili.

Anérrysme fnsiforme de l'aorte guéri par des caillots actifs sans oblitération de l'artère (llodgson).

AA. L'aorte au-dessus et au-dessous de l'anévrysme. — BB. l^e sac rempli de feuillets fibrineux. — CC. Canal perméable conservé au centre des caillots actifs et conduisant le sang du bout supérieur dans le bout inférieur.

vahissent peu à peu toute la poche anévrysmale à l'exception de la partie centrale, où il reste un canal perméable plus ou moins large. Ce canal conduit le sang du bout supérieur dans le