PREMIER . MÉCANISME

et transformée en un cordon ligamenteux. Cho.se singulière ! Scarpa avait disséqué de ses propres mains une artère humérale restée parfaitement perméable après la guérison complète et déjà ancienne d'un anévrysme traumatique ; il avait vu que l'ouverture artérielle était exactement fermée par un caillot fibrineux aussi dense qu'une cicatrice véritable (1); il connaissait les deux faits analogues cités par Foubert ; il en attribuait même gratuitement un quatrième à J.-L. Petit, et, malgré tout cela, il persistait il dire que ces guérisons ne pouvaient pas être considérées comme radicales (2).

Scarpa ne niait cependant pas que la compression directe ne pût procurer des guérisons complètes ; mais il pensait que, poui* obtenir ce résultat, il fallait porter la pression jusqu'au point de réduire entièrement la tumeur et d'exciter V inflammalion adhésive des tuniques propres de l'artère dans une certaine étendue (3). Briot avait déjà émis la même opinion deux ans avant Scarpa {k).

Telles sont les idées qui se sont succédé dans la science sur le mode d'action de la compression directe. La diversité des théories s'explique fort bien par la diversité des résultats réels. Cette méthode, en effet, peut agir de trois manières bien difi'érentes : tantôt elle fait oblitérer la tumeur par des caillots passifs ; tantôt elle y fait déposer des caillots actifs ; tantôt enfin elle fait rétrograder lentement l'anévrysme , qui finit par guérir suivant un mécanisme tout spécial, déjà pressenti par Arnaud.

1° L'oblitération par des caillots passifs est due en général à l'inflammation que provoque le bandage. Cela est assez rare lorsque l'anévrysme est petit; cela est plus fréquent lorsque la tumeur ofl're un volume moyen; mais ce sont surtout les anévrysmes volumineux qui sont exposés à ce mode vicieux d'oblitération. 11 est nécessaire, en effet, d'agir avec beaucoup de force pour maîtriser ces anévrysmes par une pression dire<îte , et le tVoissement des tissus fait naître fréquemment une inflammation

(1) Loc. cit., p. 378.

(2) Loc. cit., p. 221.

(3) Loc. cit., p. 370.

{i) Briot. Essai sur tes tumeurs formées pa)' te s /)i(/ artériel. Paris, 1802 , iii-8", p. l'A.

qui peut se propager au sac et y faire précipiter des caillots passifs. En voici un exemple :

Un volumineux anévrysme fémoral était traité depuis quelques mois par la compression directe et par les saignées. A plusieurs reprises, le bandage avait redoublé la douleur et produit de la fièvre. Tout à coup, la tumeur prit une teinte livide et parut menacée de gangrène : on enleva le bandage. Le lendemain , les pulsations s'arrêtèrent ; mais la couleur livide n'en persistait pas moins ; la partie inférieure du membre était froide et insensible. Peu à peu, la douleur diminua, la lièvre s'abattit, et l'anévrysme subit une légère diminution ; mais le malade ne se rétablit que fort lentement. Au bout de six mois, la tumeur, bien que privée de battements , était encore très-volumineuse, puisque la cuisse malade avait h pouces de circonférence de plus que celle du côté opposé. A partir de ce moment, la tumeur resta stationnaire pendant douze ans; puis elle s'accrut de nouveau en s'accompagnant de douleurs cruelles. Huit ans après, elle avait acquis un volume considérable; mais elle n'avait aucun des caractères de l'anévrysme : elle n'offrait ni pulsations ni fluctuation; elle continua à augmenter pendant deux ans encore, et à cette époque, c'està-dire vingt-deux ans après l'oblitération produite par la compression , elle s'ulcéra et laissa échapper une grande quantité de matières brunâtres et grumeleuses. Le malade, épuisé par la fièvre et la suppuration , ne tarda pas à succomber (1). J'ai tenu à citer cette observation parce qu'elle prouve combien les caillots passifs se prêtent difficilement à la résorption et combien sont défectueuses les oblitérations qu'ils produisent.

La terminaison fut plus favorable sur un malade traité en octobre 1816, par J.-A. Albers, de Brème. L'anévrysme était gros

(1) Fr.EEB. Observât, on .liieuiism. Biriiiingliani, 1807, in-4", p. 106. La iiii de robseivation a éttî publiée par Hodgson , J/ato/tes des artères, U. franc., T. I , p. lû5,18^obs. Hodgsoii, qui ne connaissait pas les deux modes d'oblitération des anévrysmes, crut que la maliire grumeleuse et brunâtre contenue dans la tumeur était due à la putréfaction d'un caillot lamelleux, c'est-à-dire fibrineus. Mais, d'une part, ces caillots ne se puirérient pas, et, d'une autre part, ils ne présentent pas une teinte brunâtre. D'ailleurs , l'oblitération si rapide de celle énorme tumeur ne pouvait avoir été produite par un simple dépôt librineux. Toute la fibrine de sang de l'individu n'y aurait pas suffi. Enfin, la marche ultérieure des phénomènes, la stabilité de la tumeur, les accidents ultérieurs dont elle devint le siège, tout cela prouverait sans réplique que l'anévrysme avait été oblitéré par des caillots passifs, quanti même on n'y auiait pas trouvé cette bouillie brunâtre dont la couleur provenait évidemment de la matière colorante du sang.

PREMIER MÉGAMSME. 28i

comme un œuf de poule et occupait l'aine droite : la compression flirecle fut exercée avec un tourniquet à pelote. Au bout de deux mois, la tumeur s'enflamma à un haut degré, devint rouge, douloureuse et grosse comme un œuf d'oie; malgré cela, l'anévrysme ne s'oblitéra pas. On reprit la compression lorsque l'inflammalion fut passée. Cette fois, le malade la supporta sans inconvénient; la tumeur diminua progressivement et disparut peu à peu ; elle conserva ses battements jusqu'à la fin, car on lit dans l'observation qu'au mois de juin 1817 les pulsations disparurent, et qu'à cette époque il n'y avait plus aucun gonflement (1).

Ainsi, il n'est pas douteux que la compression directe peut provoquer l'inflammation des anévrysmes ; cette inflammation présente alors la même marche que les inflammations spontanées, c'est-à-dire qu'elle peut laisser persister l'anévrysme ou en déterminer l'oblitération par des caillots passifs.

La compression directe peut donner des résultats analogues par un mécanisme un peu diflerent. Il arrive quelquefois qu'elle détermine la rupture de la poche anévrysmale, et que le sang infiltré ou épanché dans le tissu cellulaire devient la cause de l'inflammation. C'est ce qui eut lieu sur un malade de M. Lyman Spalding. Ln anévrysme de la fémorale avait atteint le volume du poing. Le l*^"" janvier 1808, on appliqua la compression directe. Le lendemain, la tumeur avait acquis un volume double, elle était très-douloureuse, et avait déjà cessé de battre. Il est clair qu'il y avait eu à la fois rupture du sac , inflammation et oblitération {)ar des caillots passifs. La suite le prouva bien. Au lieu de diminuer, la tumeur s'accrut , sans redevenir pulsatile. Trois mois après, elle s'enflannna de nouveau ; son sommet se couvrit de phlyctènes ; elle avait acquis le volume de la tête d'un enfant {■sic). M. Spalding crut , malgré l'absence totale de pulsations , que l'anévrysme était encore perméable , et pour éviter la rupture et l'hémorrhagie , il se décida à pratiquer l'opération par l'ouverture du sac. 11 incisa donc la tumeur et en retira environ deux pintes de caillots passifs. Mais quelle fut sa surprise en reconnaissant que l'artère oblitérée ne fournissait pas une goutte de

(1) }fetl. Chirurg, Transactions. Loud. , 1818, vol. IX, p. 26.

282 COMPHESSIOIN DIRECTE.

sang ! Il jugea superflu de lier ce vaisseau, et il eut tort : lartère était simplement bouchée par des caillots passifs qui finirent par se dissoudre et qui laissèrent échapper le sang à deux reprises différentes. Malgré ces hémorrhagies et malgré l'ahoudance de la suppuration , le malade fut assez heureux pour se rétablir (1). Mais cette observation u'en est pas moins propre à mettre en évidence à la fois les inconvénients de la compression directe , ceux de l'inflammation anévrysmale et ceux de l'oblitération par des caillots passifs.

2° Le second mode d'action de la compression directe est le plus rare des trois. Des couches flbrineuses se déposent successivement dans le sac et finissent par le remplir entièrement comme cela a lieu dans la guérison naturelle. Il semble au premier abord qu'il y ait beaucoup de cas de ce genre dans la science ; mais en y regardant de plus près, on trouve que le plus souvent, sinon toujours, on a joint à la compression directe, soit la méthode de Valsalva , soit la compression indirecte , suivant le procédé de Guattani. Je ne veux pas nier la possibilité d'une semblable guérison, à la suite de la seule compression directe, mais j'avoue que je n'en connais aucun exemple concluant. Il suffit, d'ailleurs, d'y réfléchir un instant pour reconnaître que ce mode d'oblitération doit être bien rare. La compression directe expulse le sang contenu dans le sac, elle empêche la circulation anévrysmale et s'oppose par conséquent au dépôt graduel de la fibrine. Loin de favoriser l'action des autres méthodes, on peut dire qu'elle la contrarie au contraire, et si les malades de Guattani ont obtenu une oblitération fibrineuse, c'est malgré la compression directe qui n'a pas été exécutée avec assez de force pour empêcher le sang de pénétrer dans le sac. Beaucoup de chirurgiens sont disposés à combiner cette méthode avec les autres; on voit tout de suite combien cela est irrationnel. Par exemple, le meilleur moyen de faire échouer la compression indirecte est certainement d'y joindre un bandage compressif appliqué sur le sac. J'insiste fortement sur cette circonstance qui rend compte de beaucoup d'insuccès faussement attribués à la compression indirecte.

(1) Journal de Boyer, Corvisarl et Leroux, T, XXV, p. iUi (nov. 1812).