ANÉVRYSME MIXTE EXTERNE

est juste d'attribuer à Sennevt le mérite d'avoir bien fait connaître cette variété d'anévrysme, mais c'est à Scarpa qu'appartient l'honneur d'en avoir démontré le mécanisme et la fréquence. L'illustre professeur de Pavie , étudiant surtout la formation des anévrysmes de l'aorte , reconnut que cette alïectiou avait le plus souvent pour point de départ une maladie des deux tuniques les plus internes (1). Celles-ci , altérées dans leur texture par des dépôts athéromateux ou calcaires , perdent leur résistance et leur élasticité , se laissent éroder graduellement par le frottement de la colonne sanguine, ou se rompent brusquement dans un etfort. Le sang soulève alors la tunique celluleuse trop faible pour résister à la pression, et la distend sous forme de sac. Il est incontestable que les choses se passent très-souvent ainsi. Quelquefois même, la tunique celluleuse se laisse disséquer dans une étendue variable ; le sang s'épanche alors le long de l'artère, entre la membrane externe et la membrane moyenne, et il en résulte un anévrysme disséquant, aftéction que j'ai déjà indiquée et dont je ne parlerai plus. Je reviens donc à l'anévrysme mixte externe proprement dit.

Les recherches de Scarpa ont porté presque exclusivement sur les anévrysmes de l'aorte, où le mécanisme précédent est en effet le plus ordinaire. Scarpa en a conclu que tous les anévrysmes spontanés se formaient de la même manière , et il a été ainsi conduit à nier l'existence des anévrysmes vrais. On a objecté contre cette assertion que quelquefois autour des anévrysmes de l'aorte, et le plus souvent autour des anévrysmes des membres , lestuniqaes artérielles sont parfaitement saines, et ne présentent aucune trace de la maladie organique considérée par Scarpa comme la cause de l'anévrysme. Les partisans de Scarpa n'ont pas accepté cet argument, et ont allégué que la lésion primitive de l'artère avait pu être limitée au point précis sur lequel la rupture s'était effectuée. — On a objecté encore que la surface interne du sac se continue fort souvent d'une manière insensible avec la membrane interne de l'artère ; l'école de Scarpa a répondu que cela ne prouvait rien, attendu qu'une semblable disposition se retrouve dans un grand nombre d'anévrysmes faux

(1) Scarpa. De l'anévrysme , Ir. fr. par Delpecli. Paris, 1809, in-S", p. 98. •3

20 DtS DIFFÉRENTES ESPÈCES d'ANÉVRYSMES.

consécutifs, dans lesquels cependant toutes les tuniques ont été coupées. — Une circonstance qui a puissamment contribué à prolonger ce dél)at, c'est que la plupart des anévrysmes, quelle qu'en soit la nature, finissent au bout d'un temps suffisant par présenter des caractères à peu près identiques. L'anatomie pathologique elle-même ne fournit alors que des réponses douteuses, et laisse un libre champ aux interprétations.

Voilà pourquoi on a discuté depuis si longtemps , et on discutera si longtemps encore sur la nature des anévrysmes. Certains cas bien tranchés permettent d'éta])lir l'existence de plusieurs espèces distinctes; mais la plupart des cas particuliers se prêtent à des appréciations multiples, et on reste indécis lorsqu'on veut les rapporter à telle ou telle espèce.

Ainsi, lorsqu'on sait que la tumeur s'est développée à la suite d'une plaie artérielle, on peut affirmer qu'il s'agit d'un anévrysme faux.

De même , lorsqu'une autopsie pratiquée à temps permet d'étudier la tumeur très-près de son début, on peut reconnaître dans quelques cas, d'une manière évidente, que les trois tuniques, simplement distendues, prennent part à la constitution du sac, c'est-à-dire que l'anévrysme est vrai.

Dans d'autres cas , on trouve manifeslejnent que les deux tuniques internes sont érodées ou déchirées, que la tunique celhileuse seule est distendue, c'est-à-dire que l'anévrysme est mixte externe.

Hors de là, on ne fait que des suppositions plus ou moins probables. Presque tous les anévrysmes spontanés un peu anciens sont sujets à contestation. Là où un observateur voit un anévrysme vrai, un autre verra un anévrysme mixte externe; et un troisième soutiendra , avec tout autant de raison, que l'anévrysme a commencé par être vrai, mais que plus tard il est devenu mixte par suite de la destruction graduelle et consécutive des deux tuniques les plus internes.

C'est pourquoi il est impossible de préciser le degré de fréquence relative des anévrysmes vrais, des anévrysmes mixtes et même de ceux des anévrysmes faux qui ne sont pas dus à une plaie évidente ; mais cette incertitude même nous apprend que la pratique peut se passer d'une discussion plus étendue sur ce

AiNÉVRYSMES SACCI FORMES,

point. Si les divers anévrysmes, parvenus au degré de développement où on est appelé à leur opposer les ressources de l'art, se ressemblent d'une manière complète sous le rai)port de leurs lésions et de leurs symptômes; si la disposition respective du sac et de l'artère est jusqu'à un certain point la même dans tous les cas, n'est-il pas très-probable aussi que, dans ces tumeurs dont la structure est la même, le même traitement produira les mêmes effets? C'est ce que l'expérience a efïectivemenl démontré. Parmi toutes les distinctions que je viens de passer en revue, il n'y en a donc qu'un i)etit nombre (]ui ofïVcnt un intérêt })ratiquc véritable.

Je les indiquerai plus loin, mais auparavant je dois dire quelques mots sur une forme particulière de l'anévrysme mixte externe.

En général, l'altération organique qui est la cause de cet anévrysme, ne porte que sur une partie de la largeur de l'artère. Lorsque les deux tuniques externes sont détruites à ce niveau, et que l'externe est dilatée, l'anévrysme communique avec l'artère à travers un orifice unique , situé sur l'un des côtés de ce vaisseau, il y a un sac plus ou moins large, dont la cavité est entièrement distincte de celle du tronc artériel. On dit alors que l'anévrysme est sacciforme [fig. 1).

Le mot sacciforme ne veut point dire que ranévrijsmc mit mixte externe. Certains an(''rrjjs)iies vrais, et tous les anévrysmes faux, sont sacciformes aussi.

Les anévrysmes saccilbrmes ne constituent donc pas une espèce à part. Toutes les fois que le sac est parfaitemen

Fig. 1.

Ancmjsme sacciformc de la carotide primiliic (Hodgson).

A. Arlrn: cyioliile priiiiilivc. — B, C. Les deux liniiiches tie sa bifi:rcation. — D. Orifice de runévrysnie. — E, E. Le sac aiiévrysmal.

22 DES niFFÉREiMES ESPÈCES D'ANÉVRYSMES.

distinct de l'artère avec laquelle il ne communique que par une ouverture latérale, l'anévrysme, quelle qu'en soit du reste l'origine , mérite le nom d'anévrysme sacciforme. On verra bientôt combien il est utile d'établir ce rapprochement entre des tumeurs anévrysmales qui cependant peuvent être de nature fort différente.

La plupart des anévrysmes mixtes externes sont sacciformes ; mais ils ne le sont pas tous : quelques-uns d'entre eux présentent une tout autre disposition qui mérite d'être signalée.

La lésion organique qui altère et détruit les deux tuniques internes n'est pas toujours limitée à une partie seulement de la largeur de l'artère, elle occupe quelquefois toute la circonférence du vaisseau. Il en résulte que la tunique interne et la tunique moyenne sont complètement interrompues dans une étendue variable, et que le sang, rencontrant à ce niveau la tunique celluleuse, la refoule uniformément dans toutes les dii'ections. Celle-ci se laisse dilater en formant une tumeur circonscrite , et constitue par conséquent le sac d'un anévrysme. Ce sac n'est plus situé , comme dans les cas ordinaires, sur l'un des côtés de l'artère, mais bien sur le trajet même de ce vaisseau , dont l'axe se confond avec le sien. En d'autres termes, le canal de l'artère est complètement interrompu, et remplacé, dans une longueur plus ou moins considérable, par la cavité de l'anévrysme. Le bout inférieur ne reçoit d'autre sang que celui qui a déjà traversé le sac. Celui-ci présente deux orifices qui le font communiquer directement et à plein canal avec les deux bouts de l'artère. On conçoit combien cette disposition toute spéciale doit influer sur les phénomènes de la circulation anévrysmale. La tumeur diffère assez des autres anévrysmes pour mériter une dénomination particulière. On la désigne généralement sous le nom d'anévrysme fusiforme {ftg. 2).

Je conserverai cette dénomination, quoiqu'elle ne soit pas toujours parfaitement exacte. Les anévrysmes fusiformes ne présentent pas constamment la forme d'un fuseau , parce qu'ils sont loin de se développer toujours dans tous les sens d'une manière légulière. Cependant, en général, leur partie moyenne est plus renflée que leurs extrémités.

Les anévrysmes fusiformes sont-ils toujours mixtes externes?

ANÉVRYSMES FUSIFORMES. 23

Breschet a décrit , sous le nom iVanévrysme vrai fusiforme, une dilatation régulière portant simultanément sur toutes les tuniques artérielles et occupant .seulement une partie très-limitée de l'étendue d'une artère. Cette variété diffère, à plus d'un titre, des anévrysmes proprement dits. Elle ne possède pas de sac circonscrit, elle n'a aucune limite précise, puisque ses deux extrémités se continuent insensiblement, sans aucune démarcation, avec la partie non dilatée de l'artère. Elle a des parois actives et contractiles ; le sang s'y meut un peu plus lentement cpie dans les artères ordinaires, mais il n'y séjourne pas; il ne s'y coagule pas. On n'y trouve, en un mot, aucune des conditions qui appartiennent aux autres anévrysmes.

L'anévrysme fusiforme mixte externe, au contraire, possède un sac véritable, privé d'activité propre, nettement limité nonseulement à sa circonférence, mais encore à ses deux extrémités; il commence brusquement sur les deux bouts de l'artère, au niveau du point où les tuniques interne et moyenne sont coupées. Non-seulement le sang qui y pénètre perd une partie de sa vitesse , mais encore il s'y meut d'une manière toute particulière, que j'étudierai plus loin, et qui lui permet de déposer, sur les parois de l'anévrysme, des couches fibrineuses semblables aux concrétions anévrysmales ordinaires.

B. Ceci dit sur les diverses espèces d'anévrysmes artériels , je

Fis

Quatre aticrvysmes ftisiformes ( Donald Monro ).

A. Anévrysme inguinal. — B, G. Deux petits anévrysmes fémoraux. — D. Anévrysme poplité ouvert. — E. Orilice supérieur. — F. OriCce inférieur.

24 DES DlFFÉREiMES ESPÈCES D AAÉN IlYSMES.

passe «à la classification des anéunjsvtes artério-veineux , qu'on désigne encore sous le nom d'anévrysmes variqueux. Ces ané- ■vrysmes se composent de deiLx éléments : 1° une tumeur qui reçoit le sang artériel; 2° une communic'ation permanente établie entre mie artère et une veine. Peut-être le lecteur voudra-t-il bien me pardonner un néologisme qui me semble de nature à abréger beaucoup les descriptions : je désignerai donc, sous le nom de phlébartérie , la communication directe et permanente d'une artère avec une veine.

La phlébartérie peut exister partout où une artère de quelque importance est en rapport avec une veine, mais elle s'observe surtout au pli du bras, oîi elle est en général la conséquence d'une saignée malheureuse.

C'est bien à tort que quelques auteurs ont attribué à Sennert la découverte de cette espèce d'anévrysmes. Sennert a en effet décrit quelques symptômes que nous pouvons rapporter aujourd'hui à l'anévrysme variqueux, et en cela il a même été précédé par Antyllus, mais personne avant William Hunter n'a connu l'existence d'une affection caractérisée par la communication artérioveineuse. Ce chirurgien présenta sa 1" observation, en 1757, à la Société des médecins de Londres; il s'agissait d'un anévrysme à la saignée du bras ; le malade était encore vivant , et la seule analyse des symptômes avait conduit AVill. Hunter à admettre que la veine basilique communiquait avec l'artère huniérale (1). Ce fait n'était pas encore connu en France lorsque Delacombe, disséquant un anévrysme spontané de l'artère fémorale, fut fort surpris de trouver que ce vaisseau communiquait avec la veine crurale (2). C'est la plus ancienne autopsie d'anévrysme artérioveineux; elle fut faite au commencement de mars 1761. Quelques mois plus tard (août 1761 ) , Will. Hunter lut à la Société des médecins de Londres une deuxième note plus complète que la première (3). L'existence d'une nouvelle espèce d'anévrysmes fut dès lors parfaitement établie, et bientôt Cieghorn, de Dublin, lui donna le nom de varice anévrysmale {h).

(1) Médical Observations and Inquiries. Loiid., 1757, in-8", vol. I , p. 3ii0.

(2) Journal de Vandermonde. Paris, 17G2, iii-12, T. XVJI , p. 267.

(3) Afedicul Observât, and Inquiries, vol. Il , p. 390, 17(32. [li] Med, Obscrv. and Inquiries, vol. III , p. 110 , 1769.

ANÉVRYSMES ARTÉUIO-VEIINEUX. 25

Les anévrysmes artério -veineux, forment un groupe bien tranché et diflërent des autres sous un grand nombre de rapports. Ils peuvent survenir spontanément, mais c'est tout à fait exceptionnel; cela n'a presque été observé (lue sur les gros vaisseaux de la poitrine ou du ventre, et je dois ajouter qu'en pareil cas l'affection tlébute par un anévrysme artériel, qui s'ouvre consécutivement dans les vaisseaux à sang noir (1). En général, l'anévrysme artério-veineux reconnaît une cause Iraumatique, quelquefois une contusion (2) ou une plaie confuse, presque toujours une plaie par instrument piquant. L'artère et la veine, ouvertes à la fois par cet instrument, donnent lieu immédiatement à une petite liémorrhagie qu'on arrête aisément par la compression , surtout lorsque la plaie extérieure est oblique. Celle-ci ne tarde pas à se refermer, mais l'ouverture des vaisseaux se cicatrise moins aisément, et c'est ce qui rend possible la formation de l'anévrysme artério-veineux.

Dans les cas les plus heureux , le sang épanché dans les tissus se 1 ésorbe en totalité, et les ouvertures vasculaires se cicatrisent solidement; alors il ne se forme point d'anévrysme. D'autres fois, la solution de continuité de la veine se referme ; mais celle de l'artère reste béante, ou elle ne s'obhtère que momentanément, au moyen d'un caillot qui cède plus tard à l'effort du sang. Lorsqu'il en est ainsi, il survient un anévrysme traumatique simple, sans communication avec les veines. Les cas de ce genre sont connnuns, témoin la fivquence des anévrysmes traumatlques simplement artériels qui succèdent à la saignée du bras. Presque toujours l'opérateur maladroit pique la veine médiane

(1) yoy, sur les anévrysmes variqueux de l'aorte : THuaNAM (John). On Anetirism and cspccially Spontaneous Varicosc Ancitrism, diiua :}[cdico-Cliiruvg. Transacliois. Lond., 18^0, scr. n, vol. V, p. 323. — T.. Mayive. On Spontaneous Varicosc Aiicurism, dans Dublin Quarterly Journal, nov. 1853, p. 257. — Pour les anévrysmes variqueux spontanés des autres altères, voy. les cas d'Adanis (artère et veine iliaques primitives, — Arciducs gincrales de mid., 18fi0, T. IX, p. 334); d'Adair Laurie (artère carotide et veine jugulaire, tumeur datant de 30 ans et grosse comme un œuf d'autruche,— London Mcdiatl (Utzeltc, lSïi2, vol. XXXI, p. 107) ; et de Perry (aitère et veine poplitées, — Medico-Chirurd. Revieiv. Loiid., 1837, n" 53, p. 2k). On peut y joindre le cas de Dclarombe (artère et veine fémorales, — Jour, de Vandermonde, 1762, T. XVII, p. 267).

(2) Voy. le cas de Baroni : anévrysme variqueux de la région inguinale consécutif à une contusion [Anli. gèncr. de méd,, 18fi0, T. Mil, p. 105). — 11. Laugier a également vu un anévrysme artério-veineux du cuir chevelu se former à la suite d'une contusion. La pièce est déposée dans le musée Dupuytrcn. (I/obs. dans le méni. de M. Piobert Sur les varices artérielles du cuir chevelu , —Gaz. des IIôp., mars 1851, p. 123.)

basilique avant d'atteindre l'artère, et cependant l'anévrysme qui en résulte est très -souvent privé des caractères qui révèlent l'existence de la phlébartérie.

Enfin, il peut arriver que l'effort du sang s'oppose à la lois à la cicatrisation de l'artère et à celle de la veine. Une communication permanente s'établit alors entre les deux vaisseaux ; mais cette affection est susceptible de revêtir plusieurs formes trèsdifférentes, et, pour en comprendre toutes les particularités, il faut d'abord se rendre compte de l'état des parties au moment de l'accident.

Un instrument pointu et à double tranchant, tel qu'une lancette, peut pénétrer entre l'artère et la veine et léser simultanément ces deux vaisseaux en produisant sur chacun d'eux une seule ouverture. Mais , en général , les choses se passent autrement. Dans une saignée malheureuse , par exemple , la lancette perfore d'abord la veine d'outre en outre, et atteint ensuite l'artère. Il y a alors trois ouvertures situées au môme niveau , deux sur la veine et une sur l'artère. Quelquefois, au contraire, il y a deux ouvertures sur l'artère et une seule sur la veine ; c'est ce qui eut heu, par exemple, dans un cas cité par M. Rodrigue ; un couteau pointu transperça d'abord l'artère fémorale , et pénétra ensuite dans la veine adjacente. Lorsque la pointe traverse successivement et complètement les deux vaisseaux, il y a en tout quatre ouvertures. Enfin, il n'est pas impossible que le même instrmnent piquant atteigne plus de deux vaisseaux. Ainsi une lancette peut perforer successivement la veine médiane basihque, une veine humérale profonde, et enfin l'artère humérale; il paraît que Park a vu un cas de ce genre : alors il peut y avoir cinq et même six ouvertures vasculaires. Ces détails paraissent sans doute minutieux; on va voir pourtant qu'il est indispensable de les connaître.

Quel que soit le nombre des ouvertures, une ou plusieurs d'entre elles peuvent se cicatriser, mais pour que la phlébartérie s'établisse, il faut qu'il reste au moins deux ouvertures béantes, l'une sur l'artère, l'autre sur la veine. Cela posé, plusieurs éventualités peuvent se présenter.

Le cas le plus simple est celui où il y a persistance de deux ouvertures seulement. Ces deux ouvertures se correspondent en

ANÉVRYSMES ARTÉRIO-VEINEUX. 27

général assez exactement. Leurs bords se soudent circulairement ensemble, et lorsque ce travail de cicatrisation est achevé, il reste un orifice unique à travers lequel l'artère communique directement avec la veine. Il n'y a point de sac anévrysmal, partant point d'anévrysme. Mais le sang artériel pénètre dans les vaisseaux à sang noir avec une force supérieure à la résistance de leurs parois, et les dilate sous forme de varices jusqu'à une distance variable de la blessure. L'affection prend alors le nom de varice anévrysmale ; varice , parce qu'elle est constituée principalement par une dilatation veineuse; anévrysmale, parce que cette dilatation , communiquant directement avec la circulation artérielle, est agitée, au voisinage de la lésion, par des pulsations isochrones aux battements du cœur. Je continuerai à me servir de cette dénomination; je ferai remarquer cependant que, lorsque l'artère communique avec une veine profonde, la dilatation veineuse peut être tout à fait inappréciable , de sorte qu'on n'aperçoit ni varice ni anévrysme. Peut-être donc vaudrait-il mieux substituer, à la dénomination de varice anévrysmale, le nom de phlébartérie simple {fi.g. 3).

La dilatation veineuse est à son maximum vis-à-vis l'orifice de communication ; en général, elle revêt en ce point la forme d'une petite tumeur assez circonscrite, pulsatile, molle, réductible, et grosse à peu près comme un pois d'iris. Cet état présente quelque ressemblance avec les anévrysmes artério-veineux proprement dits ; mais au point de vue de l'anatomie pathologique , il s'en distingue par l'absence d'un sac véritable , et il s'en distingue encore sous le rapport du pronostic et des indications thérapeutiques.

Les choses changent déjà d'aspect lorsque la tumeur veineuse prend un plus grand accroissement. La veine , dilatée en ampoule, peut atteindre le volume d'une noix, d'une pomme et même du poing. Cette ampiiation est nettement circonscrite; et à l'autopsie , on trouve une poche spacieuse au fond de laquelle existent trois orifices. L'un de ces orifices communique avec l'artère adjacente; les deux autres conduisent dans le bout supérieur et dans le bout inférieur de la veine. On peut dire alors qu'il y a un véritablp sac, et la tumeur rentre dans la catégorie des anéonjsnies variqueux {fig. h). 11 peut sembler arbi-

Fig. U.

28 DES DIFFÉREMES ESPÈCES I)'A>iÈVR\SMES.

traire de distinguer cet état de celui qui constitue la laricc anëvrysmale. Il n'y a en efiet, entre ces deux afîections, aucune

différence absolue ; on passe de l'une à l'autre par des nuances insensibles. Au point de vue pratique, il importe pourtant de ne pas les confondre. L'une d'elles, en efïet, la varice anévrysmale, est à peu près inoffensive, et ne se prête à aucune opération sanglante, tandis que l'autre peut compromettre les fonctions de la région malade et produire des accidents plus ou moins sérieux.

J'ai supposé jusqu'ici que l'ouverture artérielle et l'ouverture veineuse s'abouchaient exactement, s'unissaient par leurs bords et se confondaient en un orilice unique; mais il n'en est pas toujours ainsi. Il arrive quelquefois que les deux vaisseaux divisés restent distincts l'un de l'autre, et que la communication arlério-veineuse s'effectue par l'intermédiaire d'un trajet plus ou moins long; c'est parce que le sang épanché au moment de la blessure ou peu de temps après, a séparé l'artère de la veine et s'est creusé entre ces deux vaisseaux une cavité d'abord irrégulière, qui n'a pas tardé à se circonscrire dans une membrane de formation nouvelle. Cette membrane s'insère d'une part sur l'ouverture artérielle, d'autre part sur l'ouverlure veineuse; c'est une sorte de kyste, ou plutôt un sac à deux orifices , qui corn--

Fig. 6. Fig. 7.

Figures sclicmatiqucs représentant les principales formes d'ancvrysmes variqueux.

Fig. S. Phlébartérie simple ou vadi.c anévrysmale. — Fig. U. Anijviysiiio artério-vtineux par dilatation. — Fig. 5. Aii(iviysinc variqueux enkysté intcrmccliaire. — Fig. 6. Anévrysme variqueux enkysté veineux. — Fig. 7. Anévrysnie variqueux enkysté aitériel.

ANÉVRYSMES AP,TÉRlO-\ EINEUX. 29

ïniiniqno à la fois avec les deux vaisseaux, ci qui, se laî^;snnt disleiulr;' par l'effort du sang artériel, donne lieu à la foiinaliou d'une tr.ineur anévrvsmale. Celte espèce d'anévrysmc variqueux paraît assez fréquente. On a admis qu'elle pouvait revêtir deux formes distinctes, que tantôt la tumeur sanguine élait située entre les deux vaisseaux, et s'ouvrait dans chacun d'eux par un orifice séparé, et que d'autres fois il y avait entre l'artère et la veine un court canal de communication dans lequel le sac venait s'ouvrir par un orifice unique. L'existence de la première variété est démontrée par plusieurs autopsies et par le résultat de plusieurs opérations. La pièce n" 2/i8 (A) du musée Dupuytren en offre un bel exemple. C'est à la même variété que se rattache une autre pièce dont M. Lenoir a eu l'obligeance de me communiquer le dessin {ftg. 8).

Quant à la deuxième variété, je ne sais ce qu'il en faut croire. Ceux qui l'ont admise se sont basés sur des suppositions plutôt que sur des recherches positives. Je n'en nie pas la possibililé, mais je ne connais aucune autopsie, ni aucune opération propre à en démontrer l'existence.

Telles sont les éventualités qui peuvent se présenter lorsque, à la suite d'une plaie artérioveineuse, il ne reste que deux ouvertures situées l'une sur l'artère et l'autre sur la veine. La persistance de trois ouvertures donne lieu à des résultats plus

Fig. 8.

Anévrysme variqueux du pli du coude, sac intermédiaire (d'après un dessin original que M. Lenoir a eu l'obligeance de nie communiquer ).

A. L'arlère humérale. — B. Extrémité supérieure de l'arlÈro rarliale. — C. Veine basilique. — D. Veine médiane basilique. — E. I.e sac anévrysmal. — I". La veine dilatée au niveau du sac.

30 DES DIFFÉRENTES ESPÈCES D'aNÉVRYSMES.

complexes qui n'ont été reconnus que depuis une quinzaine d'années.

Tantôt il y a deux ouvertures sur l'artère et une seule sur la veine; tantôt, au contraire, la veine présente deux ouvertures et l'artère n'en présente qu'une seule. Il en résulte deux variétés nouvelles d'anévrysmes variqueux.

La première de ces variétés a été découverte, en ISkQ, par M. Rodrigue {ftg. 5). Elle paraît assez rare, et, sous le rapport de l'anatomie pathologique pure , elle ne mériterait peut-être pas d'être rangée parmi les anévrysmes artério-veineux. Au surplus , voici en abrégé l'observation importante et jusqu'ici unique recueillie par M. Rodrigue : Un couteau très-pointu pénétra obliquement dans la cuisse et rencontra successivement l'artère et la veine crurales. L'artère fut d'abord transpercée, puis la pointe du couteau entra dans la veine sans la traverser. Il y avait donc trois ouvertures situées au même niveau, deux sur l'artère et une seule sur la veine. Ces trois ouvertures persistèrent et donnèrent lieu à deux résultats bien différents. En premier lieu, l'ouverture veineuse et l'ouverture profonde de l'artère se confondirent en un orifice unique qui établit entre ces deux vaisseaux une communication permanente , comme cela a lieu dans la varice anévrysmale simple. En second lieu, l'ouverture superficielle de l'artère resta béante et fut suivie de la formation d'un anévrysme traumatique ordinaire (1). Cette varice anèvrtjsmale et cet anévrysme artériel, existant à la fois sur la même artère et vis-à-vis l'un de l'autre , constituaient un cas complexe qui présentait exactement les mêmes caractères cliniques que l'anévrysme variqueux, et qui, du reste, réclamait aussi le même traitement. Voilà pourquoi on a l'habitude de considérer l'anévrysme dit de Rodï'igue comme une variété d'anévrysme artérioveineux {fig. 6). 8i on se place au point de vue pratique, il est impossible de ne pas accepter ce rapprochement. Toutes les fois qu'un cas de ce genre se présentera à l'observation, on ne pourra faire autrement que de diagnostiquer un anévrysme variqueux, et ce diagnostic, bien que théoriquement inexact, conduira à une thérapeutique convenable. — J'ai dû néanmoins poser quelques

(1) L'Expérience , 18Û0 , T. VI , p. ttlU.

ANÉVRYSMES ARTÉRIO-VEINEUX. 31

restrictions au nom de l'anatomie pathologique, qu'on ne doit jinnais perdre de vue dans la classification des lésions.

Auguste Bérard a fait connaître une autre variété qui est pour ainsi dire l'inverse de la précédente. L'anévrysme occupait le pli du coude et était le résultat d'une saignée malheureuse. La lancette avait transpercé la veine et ouvert la paroi antérieure de l'artère. La plaie artérielle et la plaie profonde de la veine se confondirent en un orifice unique et permanent qui permit au sang artériel de pénétrer dans la veine, avant que la plaie superficielle de ce dernier vaisseau fût cicatrisée. Il en résulta que le sang fit irruption dans le tissu cellulaire situé en avant de la veine, s'y creusa une cavité et s'y entoura d'une membrane kystique [fg. 7), Ce sac de formation nouvelle, «'ouvrant dans la veine vis-à-vis de l'orifice artério-veineux, se comporta ultérieurement comme un anévrysme. Ici, comme dans le cas de M. Rodrigue , il y avait à la fois une phlébartérie et un anévrysme enkysté; seulement celui-ci, au lieu de s'ouvrir directement dans l'artère, s'abouchait dans le canal de la veine (1). Avant que A. Bérard eût communiqué ce fait curieux à la Société de chirurgie, M.Voillemier avait publié une observation dont les détails semblent indiquer qu'il s'agissait d'un cas analogue (2); mais cette interprétation, faite après coup, ne doit être acceptée qu'avec réserve.

On trouve déjà sans doute que la classification des anévrysmes artério-veineux est bien comphquée; et cependant il reste encore une variété que je ne dois pas passer sous silence, quoique les traités les plus modernes n'en fassent point mention. Cette variété, comme les deux précédentes, n'a été vue qu'une fois et l'observation laisse même quelque chose à désirer. La lancette d'un phlébotomiste malheureux transperça successivement la veine médiane basihque, l'une des veines humérales profondes et la paroi antérieure de l'artère humérale. Il y avait donc en tout cinq ouvertures vasculaires. Une seule se referma ; ce fut la plaie superficielle de la veine médiane. Il resta quatre ouvertures vasculaires qui étaient d'ariière en avant : 1" la plaie

(1) Arcli. générales de méd., tsas , sér. IV, T. VU, p. 38 ; — et Mcm. de la Soc. de cliirurgie (15 août 18!i3 ) , T. 1, p. W»9. Paris, 18^7, in-/»".

(2) Bull, général de titérapoitique, t8ù3 , T. XXV, p. 39.

â2 DES DIFFÉRENTES ESPÈCES D'ANÉVRYSMES.

uniquo de l'arlùrc; 2" la plaie profonde de la veine huniérale; 3" la plaie superficielle du même vaisseau; k° la plaie profonde de la veine médiane basilique. Ces quatre ouvertm^es s'abouchèrent et se cicatrisèi^ent deux à deux, la première avec la deuxième, la troisième avec la quatrième. Il en résulta deux orifices , dont l'un faisait communiquer l'artère avec la veine humérale, tandis que l'autre conduisait directement le sang artériel de la veine humérale dans la veine médiane basilique. La conséquence de cette disposition fut des plus curieuses. If se forma deux anévrysmes variqueux superposés , l'un superficiel , l'autre profond {ftg. 9).

L'anévrysme superficiel, très-volumineux, était dû à l'ampliation de la veine médiane, et faisait sous les téguments une saillie

Fig. 9.

ÀnéiTysmr de Park,

A. I.'arltre luinn'-ialp. — D. Veine iriédianw. — C. Petit aiif^vrysmp formé par la dilatation d'une des veines humérales profondes. 11 communique en D avec Tarière hinn(''rale , et un second orifice le fait communiquer avec la veine mcîdiane basilique. — F. Second sac anévrysmal formé par la dilatation de la veine médiane basilique.

considérable. L'anévrysme profond , beaucoup moins volumineux et situé sous l'aponévrose antibrachiale, avait son siège dans la veine humérale dilatée. L'anévrysme superficiel communiquait directement avec l'anévrysme profond et celui-ci avec l'artère , dont les pulsations se transmettaient à la fois aux deux tumeurs. Ce fîiit remarquable a été recueilli par Park, de Liver-

ANl-\P.Y.SMES ARTÉRIO-VHINELX, 3'i

pool (1;, ft voprodiiil onsnilo dnus lo Traité de chirurgii' do Jolin BpII. Malhciireuspuient, ];i disposilion dos parties, conslatée seulement pendant une opération qni fut suivie de giK-rison , n'a pu être déterminée avec assez de précision pour lever tous les doutes, et quoique John Bell ait cru devoir joindre à la description une très-belle gravure schématique dont j'ai fait reproduire le croquis (2) , on peut encore se demander s'il ne s'agissait pas simplement d'un anévrj sme variqueux de l'artère humérale et de l'une de ses veines satellites , lequel anévrysme aurait perforé l'aponévrose et serait venu se développer sous les téguments. Cette supposition est très-improbable, tandis que l'explication de Park, adoptée par John Bell, est très-satisfaisante pour l'esprit. Néanmoins, on ne doit admettre qu'avec une certaine réserve l'existence de cette singulière forme d'anévrysmes variqueux.

Sans avoir connaissance du fait de ParL , M. FoUin a cru ti'ouver quelque chose d'analogue à la variété que je viens de décrire, dans une observation communiquée par M. Puydebat à la Société anatomique (3). La symptomatologie s'accorderait assez bien avec cette interprétation faite après coup; mais la pièce anatomique, profondément altérée par suite d'une opération fort compliquée et de la suppuration qui en avait été la conséquence, ne put être étudiée aussi complètement qu'on l'aurait désiré. L'artère humérale conununiquait avec l'une de ses veines satellites; elle communiquait aussi très-probablement avec les veines superficielles , puisque celles-ci étaient dilatées à un degré peu commun {k) \ mais on ne put retrouver la veine médiane basihque que l'opération avait sans doute intéressée, et qui était

(1) Médical facts and Observations. Lond,, 1793, in-8", vol. IV, p. 111.

12) JoH\ Bell. TIic Principles of Surgery. Édinburgh , 1801, in-û", vol. I, p. 2\?<.

(3) Plydebat. Dans Bull. Soc. anat., année 183îi, p. U2. Paris, 1852, in-8°, 2« l'dit. — FoLLiN. Observ. d'une communication entre l'arlcre humérale et les veines profondes du pli du bras, dans Mêm. de la Soc. de chirurgie, T. II , p. 52. Paris, 1851, in-U".

(U) Roux. Quarante années de pratique chirurgicale, T. II , p. 280. Paris, 1855, in-S". Cette observation, au surplus, n'a jamais été recueillie. M. Puydehat en a dit (|uelques mois à la Société anatomiqiip ; Roux l'a rédigée au bout de 20 ans, d'aprt's ses souvenirs. Avant «le s'y décider, il écrivit à M. Puydebat pour lui demander des renseignements. Celui-ci répondit qu'il n'avait point pris de notes sur ce malade. J'ai trouvé cette U-tire dansjjles papiers de M. Ronx. Cela diminue singulièrement la valeur du faii.

34 DES DIFFÉRENTES ESPÈCES D'aNÉVRYSMES. •

détruite dans une grande étendue. Ce fait est donc encore moins concluant que celui de Park.

Telles sont les variétés connues d'anévrysmes artério-veineux. Elles sont assez nombreuses pour qu'il soit utile de les soumettre à une classification, — Toutes ont un élément commun , c'est la plilébartérie; la dilatation variqueuse des veines en est la conséquence. S'il n'y a pas autre chose, l'affection porte le nom de varice anévrysmale, et, à proprement parler, ne constitue pas un anévrysme. S'il y a une tumeur circonscrite , située au niveau de l'orilice de communication, l'affection prend le nom d' anévrysme artério-veineux ou variqueux.

Les anévrysmes variqueux se divisent en deux grandes catégories, suivant que le sac est constitué par une membrane naturelle, ou par une membrane accidentelle. Dans le premier cas , la tumeur est limitée par les parois d'une veine dilatée, et mérite le nom d'anécu'i/sme variqueux par dilatation. Vanévrijsme de Park, qui consiste dans l'existence simultanée de deux anévrysmes variqueux par dilatation, rentre par conséquent dans cette première catégorie.

Dans le deuxième cas , la tumeur sanguine et pulsatile est enkystée dans une membrane de formation nouvelle. — Les auteurs du Compendium de chirurgie ont désigné les anévrysmes de cette catégorie sous le nom d'anêvriismes variqueux faux consécutifs. Je pense qu'il est préférable de les nommer anévrysmes variqueux enkystés.

Les connexions de ce kyste anévrysmal nous fourniront les bases d'une dernière division. Lorsque le sac de formation nouvelle surmontera la veine , comme dans le cas d'A. Bérard , l'anévrysme variqueux enkysté sera veineux. Si le sac repose uniquement sur l'artère, comme dans le cas de M. Rodrigue, l'anévrysme variqueux enkysté sera artériel (1). Enfin, si le sac est situé sur le trajet qui établit une communication entre la veine et l'artère, l'affection prendra le nom d'anévrysme variqueux intermédiaire.

Telles sont les nombreuses espèces et les nombreuses variétés

(1) J'emprunie ces deux dénominaiions à VAimt, pathologique générale de M. Cruveilliier, T. n , p. £i59. Paris , 1853, in-8".

nÉNOMINATTON DES ANÉMIYSMES SUIVANT LEUR SIÈGE. 35

que i'anatomie pathologique a établies dans le groupe des tumeurs anévrysmales. Toutes ces distinctions sont intéressantes par elles-mêmes , mais plusieurs d'entre elles perdent ime partie de leur utilité lorsqu'on les envisage sous le point de vue pratique. J'aurai soin néanmoins , dans le courant de cet ouvrage , de faire ressortir les différences cliniques qui correspondent aux différences anatomiques , et les indications thérapeutiques particulières qui se rattachent à chaque espèce d'anévrysmes.

Les anévrysmes, quelle qu'en soit la nature, prennent le nom de l'artère qui en est le siège. On préfère cependant quelquefois les désigner d'après le nom de la région qu'ils occupent. Ainsi, les anévrysmes du creux du jarret s'appellent indistinctement anévrysmes poplités ou anévrysmes de l'artère poplitée. Les anévrysmes de l'artère fémorale portent le nom d'anévrysmes fémoraux , lorsqu'ils occupent le tiers inférieur de cette artère, et celui d'anévrysmes inguinaux, lorsqu'ils sont plus rapprochés du ligament de Fallope. Cette distinction est fort importante dans la pratique. Les anévrysmes de l'iliaque externe et ceux de l'iliaque primitive , souvent faciles à confondre les uns avec les autres, prennent alors le nom d'anévryspies iliaques. Ceux de l'extrémité inférieure de l'artère humérale s'appellent de préférence anévrysmes du pli du coude, ou plus simplement anévrysmes du coude. Ceux de l'artère sous-clavière , faisant en général saillie au-dessus de la clavicule, sont quelquefois désignés sous le nom d'anévrysmes sus-claviculaires. Enfin, le nom d'anévrysmes carotidiens s'applique exclusivement aux anévrysmes de la carotide primitive.

Pour faire mieux comprendre la classification compliquée des anévrysmes, j'ai cru devoir dresser le tableau suivant :

36 DES DIFFÉRENTES ESPiiCES d'aNÉVRYSMES.

CLASSIFICATION DES ANEVRYSMES.

ANÉVaYSMES ARTÉRIELS.

.4. ANEVRYSMES CIRCONSCRITS (anévrysmes pourvus de sac). r l.p s:ic est formé par les trois tuniques uni-

loruiénient dilatées anév. vrai.

2" Le sac est formé seulement par la tunique 1 , / , «„,^,t,„„„

1 4 . -. . j ■ u- ' ANF.V. MIXTE *• ■l^"'}"^""

externe , les deux autres étant déchirées ; \ b- Fus,j.,rmc.

j •. •. I EXTERNE. c. Dhséauanl

OU détruites / ( "'^'h"""'-

3" Le sac est constitué par une membrane de ) anév. faux

formation nouvelle , les trois tuniques de / ou , ,. . ,.,.

Piimilif.

l'artère élant divisées à la fois ) eskysti':.

4" Le sac est formé par un kyste développé primitivement dans l'épaisseur de la paroi artérielle, et ouvert consécutivement dans la cavité du vaisseau anév. KvsTor.ÉMQL'E.

F, ANÉVRYSMES DIFFUS (anévrysmes privés de sac véritabl.^ .

1" Épanchement de sang contenu dans une cavité irrégulière et résultant de la déchirure d'une artère ankv. diffus primitif.

2' Épanchement résultant de la rupture d'un

anévrysnie circonscrit anév. diffus consécutif.

ANÉVRYSMES ARTÉRIO- VEINEUX.

À. PHLÉBARTÉRIE SIMPLE ou VARICE ANÉVRYSMALE (communic.ition artério-veineuse avec dilatation variqueuse des veines sans tumeur anévrysmale circonscrite).

B. ANÉVRYSMES VARIQUEUX ( phléhartérie avec tumeur anévrysmaie).

\ ' Simple, ou commun-

I I quaul avec une seule

r Le .sac est formé par la dilatation cir-|.\NÉv. variqueux! ^eim-.

consente de la veine au niveau de la > par \i)û„bit, ou commuiii-

phléhartérie l dilatation j t'*"' '>^'"<= ^ veines

I et possédant 2 sacs \ ( anéï. de Paik ).

/ Artériel , sac situé sur 1 Fartère ( anév. de anév. VARIQUEUX I '^"«•■''S"'; •

Veineux, sar situé sur la veine (MUév. d'A.

Bciard ).

FAUX consécutif f [„urmédiai,-.. s.c sitné entre la veine tl Tartire,

2" Le sac est formé par une membrane ' enkysté de formation nouvelle | ou

ÉTIOLOGIE DES ANÉVRYSMES. 37

CHAriTUE II.

Êtiologie des anévrysiiie.«.

Les anévrysiiies , considérés sous le rapport de 1 etiologie , se divisent en traumatiques et spontanés.

J'ai parlé, dans le chapitre précédent, de la formation des anévrysmes traumatiques, et j'ai pris pour exemple ceux qui succèdent à une plaie par instrument tranchant ou piquant. C'est là, sans contredit, la cause la plus fréquente des anévrysmes traumatiques, mais il y en a d'autres encore que j'indiquerai rapidement. Ce sont d'abord les contusions et les plaies contuses; puis les ruptures artérielles survenant dans un mouvement exagéré, pendant la réduction d'une luxation, etc. (1). Les artères sont quelquefois déchirées par les fragments d'une fracture oblique , sans que pour cela les téguments soient rompus (2). Dans tous les cas, il se produit d'abord un épanchement de sang plus ou moins considérable , qui peut donner lieu plus tard à un anévrysme le plus souvent diffus.

Certains anévrysmes traumatiques peuvent cependant être mixtes externes. On sait que la tunique celluleuse est toujours souple et flexible, tandis que la tunique interne et la tunique moyenne se laissent aisément froisser et déchirer, surtout lorsqu'elles sont rendues plus friables par une altération chronique athéromateuse ou calcaire. Les contusions peuvent donc occasionner la rupture des deux tuniques internes, sans intéresser la

(1) Je profiterai de celte circonstance pour rectifier un fait que la plupart des auteiiiboiit rapportij (l'une manière inexacte. DesauK, réduisant une luxation scapulo-humérale, \itlout à coup survenir un gonflement ('•norme de la région de l'aisselle et des régions voisines. Il crut (|ue celle tuméfaction était le résultat d'un emphysème ; cette interprétation fort embarrassante s'est traiisniise île liouche en bouche et a trouvé place dans beaucoup de truiiés classiques. Or, Pelletan, successeur de Desault à l'Hôtel-Dieu, nous apprend qu'il s'agissait simplement d'un épanchement de sang consécutif à la rupture de l'arière axillaire. On lit une incision pour donner issue aux gaz, mais ce fut du sang artériel qui s'échappa , ei le malade mourut d'hémorrhagie. (Pelletan. Clinique ihirurgictilc. Paris, 1810, in-8", T. II, p. 95.)

(2) Vcy. sur les anévrysmes par fractures, un chapitre important de la CUirunjii; At John Bell : The Priiiciples of Surgery, etc., by John Bell vvith Commenlaries by Cliailes Bell, Lond., 1826, vol. IV, p. aOl-412, in-S".

38 ÉTIOLOGIE DES ANÉVRYSMES.

continuité de la tunique celluleuse, et devenir la cause d'un anévrysme mixte externe.

Les pressions réitérées donnent quelquefois lieu aux mêmes conséquences. C'est ainsi que Roux a vu un anévrysme de l'artère axillaire se former chez un homme de 27 ans , au niveau du point où cette artère reposait sur une exostose de l'extrémité supérieure de l'humérus (1). Dans un cas plus curieux encore, publié par M. Casttle, de New-York, l'artère palatine antérieure devint anévrysmatique au niveau de l'extrémité inférieure du canal palatin antérieur, à la suite de la pression exercée sur elle par un dentier artificiel (2).

Enfin, il n'est pas jusqu'à la ligature qui ne puisse devenir le point de départ d'un anévrysme. Les cas de ce genre étant fort rares , je crois utile d'en citer quelques-uns. Maître Pierre pratiqua, en présence de Ruysch, l'opération de l'ouverture du sac et la ligature des deux bouts de l'artère, dans un cas d'anévrysme traumatiquc du pli du coude. Au bout de neuf jours, les deux extrémités de l'artère liée commencèrent a se recouvrir de chair, mais quelques jours plus tard elles devinrent l'une et l'autre le siège d'une dilatation anévrysmale. Le plus petit de ces deux anévrysmes, devenu un peu plus gros qu'un pois, se rompit et donna lieu à une hémorrhagie qui fut arrêtée proraptejnent au moyen de la compression directe. L'autre anévrysme ne se rompit pas; il fut également soumis à la compression directe et finit par guérir après avoir persisté pendant quelque temps et retardé la cicatrisation de la plaie (3). A la suite d'une amputation du bras, pratiquée pour une carie du coude, Warner vit survenir dans le moignon, au-dessus de la figature, une tumeur anévrysmale qui menaçait de se rompre. 11 se décida à opérer cet anévrysme par la méthode ancienne, et plaça par conséquent sur l'artère humérale une nouvelle ligature au-dessus du sac. Tout alla bien pendant quelque temps , mais tout à coup l'artère se dilata de nouveau au-dessus de la deuxième ligature. Nouvelle opération semblable à la précédente ; aucun accident immédiat ;

(1) Roux. Oiiaranic aimccsdc pratique chirurgicale. Paris, 1855, iii-8", T. II, p. 131.

(2) Jhc Lancet , 1850 , vol. Il , p. 15.

(3) r.uïsCH. Obscrv. analomico-iiiiruryicarumCciUuria. Auislel., HâT , iii-ft", 2' obs., p. U.

ANÉVRYSMES CONSÉCUTIFS A LA LIGATURE. 3Sl

le malade semblait sur le point de guérir, lorsqu'un troisième anévrysme se montra au-dessus de la troisième ligature. Il fallut l'opérer encore ; cette lois, l'incision remonta jusque dans l'aisselle ; ce fut l'artère axillaire qui fut liée, et malgré la gravité de ces opérations réitérées, le malade finit par guérir complètement (1),

M. Ch. Delacour, professeur suppléant à l'École de médecine de Rennes, a observé un fait qui présente quelque analogie avec celui de Warner. Ce fait, communiqué à la Société de chirurgie depuis plus de trois ans (2), n'a pas encore été publié, et c'est ce qui me décide à en donner ici le résumé. Je profite de cette circonstance pour remercier M, Delacour de l'empressement avec lequel il a mis à ma disposition cette observation importante.

1''^ Observation (Delacour). — Amputation de la jambe. — Anévrysme de la tibiale postérieure dans le moignon. — Ligature de la fémorale. — • Guérison,

Le nommé Saulnier, aubergiste, âgé de 51 ans, fit une chute de haut vers le mois de décembre 1851, et se fractura la jambe un peu au-dessous de la partie moyenne. La fracture était compliquée de plaie, et donna lieu à une héraorrhagie immédiate très-considérable. Le traitement fut dirigé d'abord par un officier de santé. La plaie suppura abondamment et saigna presque tous les jours pendant longtemps.

Vers la fin d'avril 1852, la plaie n'était pas cicatrisée, et les fragments du tibia étaient nécrosés ; malgré cela , le malade voulut recommencer à marcher. Mais, le 30 avril , il fit une chute, et une hémorrhagie considérable se fit jour à travers la plaie.

Ce fut alors que MM. les docteurs Brûlé et Delacour furent appelés. Ils firent d'abord quelques tentatives pour conserver le membre ; mais un phlegmon diffus envahit l'extrémité inférieure de la jambe, et cette circonstance , jointe aux délabrements considérables qui existaient déjà , rendit l'amputation indispensable.

Cette opération fut faite le 15 mai , par M. Delacour, qui coupa la jambe au lieu d'élection. Il fallut lier les trois artères principales de la jambe et les deux jumelles. Une boulette de charpie fut placée au centre du moignon , dont les bords furent rapprochés au moyen de trois bandelettes de diachylon.

L'appareil fut levé le troisième jour. Tout alla bien pendant quelque temps , mais des l'après-midi du treizième jour ( 27 mai ) , il survint une

(1) Warner. Cases of Sjirgcry, traduction française. Paris, 1757, in-12, p. 73-76. L'auteur dit simplement qu'il fit Vopcralion de l'anévrysinc ; mais si on se transporte à l'époque où il écrivaii, on ne peut douter qu'il n'ait pratiqué l'opération par l'ouverture du sac.

(2) BuUelin de la Soc. de cliirurgic, T. IH. Paris, ISâlî, in-8% p. 21l>.

fiO ÉTIOLOGIE DES ANÉVRYSMES,

hémorrhagie artérielle d'environ 200 grammes. IM. Delacour, appelé en toute hâte, enleva l'appareil. Le sang ne coulait plus. Deux ligatures, celles de la péronière et de la tibiale antérieure, tenaient encore. Les trois autres étaient tombées.

M. Dolacour établit sur le fond de la plaie une compression légère avec de la charpie sèche, et plaça sur la cuisse un tourniquet d'attente.

Le 29 mai , nouvelles hémorrha^ies , arrêtées de la même manière.

Le 3 juin, une demi-heure après le pansement, le sang s'échappe encore. M. Delacour enlève l'appareil. 11 trouve que toutes les ligatures sont tombées, que l'hémorrhagie est arrêtée, et que le bout de l'artère tibiale postérieure bat dans le fond de la plaie avec une force insolite. ( Pansement avec l'eau du Rabel étendue; limonade sulfurique; extrait de quinquina à l'intérieur.)

Le 5, on trouve que l'angle antérieur du tibia est nécrosé.

Le 7, autre hémorrhagie de 100 à loO grammes. Cette fois, le sang est noirâtre, comme veineux. On ne peut découvrir le vaisseau qui donne le sang. L'artère tibiale postérieure bat toujours au fond de la plaie, et , les jours suivants, ce vaisseau semble s'avancer vers la surface du moignon.

Le 22, M. Delacour trouve la plaie eu bon état; mais l'artère tibiale postérieure se termine en un renflement cylindrique large de -1 centimètre et battant avec une force très-grande. A une heure de l'après-midi , hémorrhagie abondante, très-manifestement artérielle. Le malade serre son tourniquet et envoie chercher M. Delacour, qui trouve l'hémorrhagie arrêtée. Le pansement enlevé et le moignon mis à nu, on relâche le tourniquet; aussitôt le sang jaillit au niveau de la tumeur qui termine !a tibiale postérieure. M. Delacour resserra provisoirement le tourniquet , envoya chercher MM. Duval et Brulé. Le malade était presque exsangue; on jugea que la ligature de la fémorale était indispensable, et, séance tenante, M. Delacour lia ce vaisseau à la partie moyenne de la cuisse.

Avant de serrer le fil , on constata que la tumeur anévrysmale du moignon s'était accrue depuis le matin et battait avec assez de force pour imprimer au doigt des mouvements appréciables à la vue. Dès (\ue le fil fut lié, la tumeur s'aliaissa et cessa de battre.

Cette opération fut couronnée d'un plein succès. La ligature tomba le dix-septième jour. Un fragment nécrosé du tibia se détacha vers le commencement de juillet, puis les deux plaies marchèrent vers la cicatrisation.

Vers le 15 juillet, le malade commença à se lever sur un fauliniil.

Le 19 , il fit quelques pas avec des béquilles.

Le 20, trois ou quatre grammes do sang s'écoulèrent par la plaie de la cuisse ; même phénomène le 21 et le 22 juillet; on [)liu\i sur cette plaie un petit disque d'agaric.

Fnfin, la cicatri^alion Fui coinplete le o aoù!.

AINÉVUYSMES CONSÉCUTIFS A LA LIGATL'RE. !\\

Vers la fin d'août , Saulnier commença à marcher avec une jambe de bois. M. Delacour m'écrit, à la date; du l"^'' janvier 1856, que la guérison depuis lors ne s'est pas démentie , et que le malade se porte parfaitement.

On peut rapprocher des observations précédentes un cas public par M. Parker, de New- York. Ce chirurgien ha la fémorale pour un anévrysme poplité chez un malade atteint d'hyperlhrophic du cœur. A partir du neuvième jour, plusieurs hémorrhagies consécutives se manifestèrent ; on réussit à les arrêter, mais on ne put empêcher la formation d'un anévrysme au niveau de la ligature. Le malade fut ensuite guéri au moyen de la compression indirecte exercée pendant dix jours sur l'artère fémorale, au-dessous du hgament de Fallope (1).

Les anévrysmes consécutifs à la ligature, et qu'on pourrait désigner sous le nom (Vanécnjsmes secondaires , sont fort rares et fort peu connus ; cependant les faits recueillis jusqu'à ce jour permettent déjà de croire qu'ils ne se forment pas toujours de la même manière. La ligature ayant pour résultat immédiat de couper les deux tuniques internes, et celles-ci ne paraissant pas susceptibles de se cicatriser rapidement, on concevrait à la rigueur que la tunique celluleuse , coupée ultérieurement par la ligature , pût se cicatriser et se laisser distendre ensuite par le sang, en donnant heu à une variété d'anévrysme mixte externe. Je suis disposé à accepter cette interprétation pour l'observation de Ruysch et surtout pour celle de M. Delacour. Dans ce dernier cas, le peu de plasticité du sang fut mis en évidence par de nombreuses liémorrhagies survenues à toutes les épocjnes et dans des conditions très-diverses. Je pense que le caillot hémostatique M'' s'est pas produit au-dessus de la ligature de la tibiale postérieure, et que dès lors le sang a pu dilater la tunique celluleuse de ce vaisseau.

Je rappoi'te , au contraire, lo fait de \ï. Parker à la catégorie des anévrysmes faux. Les h('inoiThagies secondaires qui pr('cédèrent la formation de l'anévrysme prouvent que la lunique celluleuse était ulcérée. La compi-ession directe arrèla l'hémorrliagie pendant quelque temps; des bourgeons charnus se formèrent et embrassèrent solidement le tube artériel ; mais la tunique cellu-

!) Tiimsaciions of American Médical .isr,iici(itivii , IS'i'J, lol. II, p. 2'IS.

k2 ÉTIOLOGIE DES ANÊVRYSMES.

leiise se cicatrisa moins promptement que les chairs environnantes, et le sang put s'ëpancher sous la cicatrice en formant un anévrysme faux consécutif. Quant au malade de Warner, je suis porté à croire qu'il existait chez lui une altération préalable de toute l'artère humérale, et que ce vaisseau, à trois reprises diflerentes, s'est dilaté au-dessus de la ligature sous forme d'anévrysme vrai.

Entre les anévrysmes traumatiques et les anévrysmes spontanés se placent quelques cas, fort rares du reste, où un ancvrysme a été la conséquence d'un abcès périartériel. On a vu plusieurs fois des artères dénudées par le pus, se rompre après l'ouverture d'un abcès et donner lieu à une hémorrhagie toujours fort grave. Il n'est donc pas impossible que pareille chose ait lieu avant l'ouverture, et que l'abcès, envahi par le sang, se transforme subitement en anévrysme. Un cas de M. Statford (1) et un cas de M. Mackmurdo (2) semblent de nature à faire admettre ce phénomène. Toutefois , les faits de ce genre ne doivent être acceptés qu'avec la plus grande réserve. On doit toujours se demander si l'abcès n'est pas l'elTet de l'anévrysme au lieu d'en être la cause.

Quant au fait publié par Liston , sous le titre de Variété nouvelle d'anévrysme faux, je n'y puis voir qu'une erreur de diagnostic. Un anévrysme de la carotide, diagnostiqué tel par M. Bucknill, chirurgien résidant à University Collège Hospital, fut pris pour un abcès par Liston, qui y donna un coup de lancette. Il s'écoula un flot de sang artériel pur, la carotide fut hée, et le malade succomba le quinzième jour. Rien dans cette observation ne confirme l'assertion de Liston, et tout annonce, au contraire, que la tumeur était un anévrysme pur et simple (3).

Parlons maintenant de l'étiologie des anévrysmes spontanés. Cette affection ne se montre presque jamais sur les artères qui renferment du sang noir. Cela tient-il à la structure propre de l'artère pulmonah'e et de ses branches? Cela ne dépendrait-il pas plutôt de la nature du liquide qui les traverse? Je ne rejette

(1) Dublin Médical Press, 1853 , vol. XMX , p. 198.

(2) Crisp. On Diseases of tlie Blood- Vessds , etc. Loiidon, 1847, in-8", p. 283.

(3) Crisp , loc. cit., p. 282 , et la lettre de M. Bucknill dans Londoii Médical Gaiettc, 1842, vol. XXXI , p. l£i£i.

ANÉVRYSMES SPONTANÉS. 43

ni l'une ni l'autre de ces suppositions. Il est certain , en tout cas, que les artères à sang noir sont infiniment moins exposées que les artères à sang rouge, à ces dépôts athéromateux ou calcaires qui sont si souvent le point de départ des anévrysmes , et cette différence me semble dépendre en partie de l'action respective du sang rouge et du sang noir. J'ai assisté, il y a quelques mois, à l'autopsie d'une vieille femme morte à la Salpêtrière, dans le service de M. Moissenet. Une cyanose intense, constatée pendant la vie, trouva son explication dans la persistance du canal artériel. Tout autour de l'orifice pulmonaiic de ce canal, les parois de l'artère pulmonaire, saines partout ailleurs, étaient, dans une étendue d'environ 1 centimètre, le siège d'un dépôt calcaire abondant, semblable à celui qui existait dans l'aorte , et je crus pouvoir attj'ibuer cette particularité au reflux d'une certaine quantité de sang aortique dans l'artère pulmonaire, au moment de la systole artérielle.

Pour montrer combien sont rares les anévrysmes des artères à sang noir, il me suffira de dire que, sur 551 anévrysmes spontanés de toutes sortes , qui figurent sur le tableau de M. Crisp , deux seulement occupaient les divisions de l'artère pulmonaire (1), M. Crisp ajoute qu'il ne connaît aucun exemple d'anévrysme développé sur le tronc même de ce vaisseau. Il est probable toutefois que, chez le nommé Bélanger, dont Ambroise Paré fit l'autopsie, l'anévrysme était situé sur le tronc de l'artère pulmonaire (2).

Les anévrysmes spontanés sont beaucoup plus fréquents sur les branches du système aortique. On peut dire que toutes les artères de quelque importance sont sujettes à cette affection. L'aorte , les grandes artères des membres , les carotides primitives, en sont le siège le plus ordinaire. Mais on a observé égalemont des anévrysmes spontanés sur la plupart des autres artères. Je cite en note quelques exemples d'anévrysmes rares (3).

(1) Crisp. On St7'uctiirc , Diseasi's and Injuries of tlie Blood-Vessels. London , 1817, in-8", p. 91. — l'oy. encore p. 2fi5, n" 1", cas du Peacock , et p. 257, n" 359, cas de Fcani.

(2) Les Œuvres W Ambroise Paré. Paris, 16lû , iii-fol., p. 285, livre Vil, cli. XXXVIII.

(3) Anévrysme des artères coronaires du cœur : cas de Peste, Bull, de l'Acad. de médecine, 1842-3, T. VIII , p. lOl'J ; cas de Peacock , Archives générales de médecine, 18;i8 , T. XVI , p. 233, sêr. IV. — Anévrysme du canal artériel sur un enfant d'un mois : cas de .Martin, Bidl. Soc. aiiatomiquc, avril 1827, T. II , p. 17. — Anévrysme de Tarière vertébrale au cou : cas de South . dans American Journal of Med. Sciences, i8îi7, vol. XIV, p. 26. — Anévrysmes

iii ÉTIOLOGIE DES ANÊVRYSMES.

Plusieurs auteurs se sont occupés de la fréquence relative des anévrysmes sur les priucipales artères. Je reproduirai seulement ici le relevé de M. Crisp , relevé qui me semble plus concluant que les autres , parce que l'auteur a rassemblé indistinctement et exclusivement les cas d'anévrysmes spontanés, internes ou externes, qui ont été publiés dans la Grande-Bretagne, depuis 1785 jusqu'à 1847 (l) :

Branches de l'artère pulmonaire. . 2 Report 454

Aorte thoracique l'î.Sj Tronc Lrachio-réphalique 20

Aorte abdominale et ses bran- r2-U Carotides 25

ches 59 ' Artères intra-crâniennes 7

Iliaque primitive 2 Artère temporale 1

Iliaque externe 0 — ophthalmique 1

Fcssière 2 — sousclavière 23

?'émoraIe fif! — axillairc l?

Popiitée 137 — sous-scapulaire 1

Tibiale postérieure 2 — brachiale 1

454 Total. ... 551

Si nous réduisons en centièmes , nous trouvons que les ané-

des aiières de l'intérieur du crâne : cas de Hunier et Ev.Home, dans Transact. of a Society for the Improvement of Mal. and C'Iiir. Knowledge. Loiid., 1800, in-8°, vol. 11, p. 19(3; cas de VV. Chevalier, dans Journal universel des sciences mcd. Paris, 1828, in-8<*, T. XLIX, p. 113; cas de Pfeufer, dans Arcli. gcncr(des de méd., IS^ift , sér. IV, T. V, p. 360, etc. roy. surtout la dissertation inaugurale d'Aug. Stuinpff: De Anevrysrnatibus arleriarum cerebri. Berlin , 1836, \n-'V\ p. 35.

— Anévrysnie d'une artère intercostale: cas d'Heyfelder , dans Cidrurgxsclie Clinicum. von Erlangen fiir 1850-1. Berlin , 1851, in-8°, p. 26.

— Anévrysmes de l'artère hépatique : cas de Sestié, Bull. Soc. anat., 1833, 2« édit. Paris, 1849, T. VIII, p. 32; — de l'artère splénique : cas de Leudet , Bull. Snc. anat., 1852, T. XXVU, p. 258 ; — de l'artère rénale : cas de Leudet, Bull. Soc. anat., ï. XXVII, p. tx'j'i ; — de l'artère mésentérique inférieure, pièce déposée dans le musée Dupuytren , sous le ii" 228. — Anévrysine volumineux de l'une des artères de la paroi du duodénum : cas de James M'Lauchlan , The Lancct, 1837-8 , vol. II , p. 20a.

— Anévrysme de l'artère spermatique droite : cas de Bouard, .Journal de médecine militaire de Deliorne, T. IV, p. Ml. Paris, 1785, in-8" (laisse beaucoup à désirer).

— Anévrysme de l'aitère coronaire labiale inférieure : cas de Iloefnagels, dans Bulletin de lliêrapeutique, 18Ji9 , T. XXXVI , p. /i71.

— Anévrysnie de l'artère palatine supérieure : cas de Teirlinck , dans Bull, de llierapeulique, T. XLVII, p. 298. 185it ; — cas de Herapath , dans Tlie Luncet, 1850, vol. II, p. 15.

— Anévrysme de l'artère ophthalmique : cas de Guthrie, dans Mackensie, Malad. des yeux, trad. fr. Paris, 18U!i , in-S", p. 259; — cas de Carron , Malad. des yeux. Paris, 18îi7, in-8", T. I, p. tiS'à. — f'oy. encore Bulletin Soc. anatomique, 1832, T. VIII, p. 32. Paris, 1849, 2^ édit. — On parle de plusieurs cas d'anévrysmes de l'artère centrale de la rétine, mais la plupart de ces faits sont apocryphes, et je ne connais guère que celui de Schmiedler qui olfrc quelque authenticité. Quant au fait de Graeffe, cité par Langenbeck, il est relatif non à un anévrysme, mais à une ampliation générale de cette petite artère qui avait atteint le calibre d'un tuyau de chaume. ( Voy. .Mackensie, Malad. des yeux, trad. fr., p. mu. )

(1) Crisp. On Structure, Diseases and Injuries of tlicBlood-Vessels, Loiid., 18fi7, in-S", r. 113 pour le relevé , et p. 235-269 pour le tableau.

INFLUENCi: DES AGES. ^4")

vrysmes de l'aorle forment plus de ^2 % du chiffre total des anévrysnies; les anévrysmes poplités, près de 25"/.,; les anévrysmes fémoraux, près de 11 %■ Le chiffre des anévrysmes carotidiens descend k ti{ "/o; celui des anévrj'smes de la sous-clavière, à 4%; troue brachio-céphalique, 3 ^ "/o-, artère axillaire, 3 7o. Les autres anévrysmes ne forment qu'une proportion presque insignifiante.

Sur 505 cas où l'âge des malades est indiqué, le même tableau montre que la plus grande fréquence des anévrysmes s'observe sur les individus âgés de 30 à 50 ans.

Au-dessous de 10 ans.. . . I j De 50 à 59 ans 65.. 13 "/»

De 60 à 69 ans 25.. 5 •7,,

De 10 à 19 ans. . . .

De 20 à 20 ans. . . .

De 30 à 39 ans. . . .

De 40 à 49 ans.. . .

De 70 à 19 ans ^(90/

80 ans et au delà 3 ( * '"

La rareté absolue des anévnsmes avant l'âge de 20 ans (6 cas seulement sur 551 ) paraîtra plus grande encore si on la compare avec les registres de la population (1). En cherchant dans le tableau de M. Grisp des détails plus précis sur ces anévrysmes exceptionnels, je trouve d'abord que le n" 115 du tableau est relatif à un cancer hématode de l'omoplate , développé chez un garçon de 16 ans. Liston, auteur de l'observation , la publia avant la guérison sous le titre d' Anévrijsme de l'artère sous-scapulaire ; il y avait déjà, dans cette première narration, des détails propres à prouver que la tumeur n'était pas anévrysmale, et il devint évident, au bout de quelques mois, qu'il s'agissait d'un cancer (2). H faut donc rayer ce fait du tableau des anévrysmes. Restent cinq cas d'anévrysmes spontanés observés avant l'âge de 20 ans. Sur

(1) Les lableau\ statistiques ne peuvent jamais avoir la prétention d'être complets. 11 n'est donc pas étonnant que plusieurs faits publiés dans la Grande-Bretagne aient écbajipé 'd .M. Crisp. Je citerai entre autres, à propos des anévrysmes du jeune âge, un cas d'anévrysnie développé chez un enfant de ' ans, et opéré avec succès au bout de deux :ius par M. Synic (I.ond. and Edinbuvqk Montlily Journal , ocl. ISfi'i ; Arcinvex (léiiéralcx de méd., 18?i.t , T. VU , sér. IV, p. 2.'Î9 ). — Ln cas ù'ani-viysme de l'aorte abdominale sV'ai présenté à Paris, en IS.SS, à l'hôpital des Enfants ( Bitlt. de tliéraipculUfuc, 1835, T. 1\ , p. SM). — Je rappellerai enfin qu'en 1827, M. .Martin a présenté à la Société anatomique un anévrysme du canal artériel sur un enfant d'un mois. La tinneur, grosse comme une noisette, était remplie <le caillots fibrineux JliiU. Snr. anal., 1827, n" 2, T. U, p. 17. )

12) The Edinburgli iUcaL and Sttrii. Journal, 1820, vol. XVI , p. M et 2:."i.

Zi6 ÉTIOLOGIE DES ANÉVRYSMES,

ce nombre, un seul occupait une artère chirurgicale (n" 418, anévrysme inguinal, enfant de 9 ans); un autre avait pour siège la crosse de l'aorte (n" 3ki, 16 ans), et les trois autres existaient dans la cavité crânienne (u" 152, 15 ans, artère basilaire; — n° 530, 1/i ans, cérébrale antérieure; — ir 501, 19 ans, cérébrale moyenne).

Une chose digne de remarque, c'est que les anéviT^smes intracrâniens, qui semblent les plus communs de tous avant l'âge de

20 ans, disparaissent ensuite jusqu'à l'âge de 35 ans. Il n'y en a aucun parmi les 182 anévrysmes qui correspondent à la période de 20 à 34 ans ; les 281 anévrysmes compris dans la période de 35 à 60 ans, en ollrent seulement cinq exemples; passé cet âge, on n'en trouve plus un seul cas sur le tableau.

Je ne chercherai pas à expliquer cette singulière répartition des anévrysmes intra-crâniens suivant les âges.

Le relevé de M. Crisp a été fait par décades ou par périodes de 10 ans. Il m'a paru utile de pousser plus loin l'analyse, et de faire des relevés embrassant des périodes plus courtes. J'ai ainsi reconnu que les anévrysmes atteignent leur maximum de fréquence à l'âge de 30 ans. C'est ce que montre la liste suivante :

Anévrysmes développés sur des sujets âgés de 20 ans, 2; de

21 ans, 1; de 22 ans, k; de 23 ans, 3; de 24 ans, 8; de 25 ans, 2; de 26 ans, 14; de 27 ans, 11; de 28 ans, 16; de 29 ans, 10; de 30 ans, 40; de 31 ans, 21; de 32 ans, 20; de 33 ans, 16; de 34 ans, 14; etc., ce qui fait pour chaque période de 3 ans :

De 20 à 22 ans. . . 7 De 23 à 25 ans. . . 13 De 26 à 28 ans. . . 41 De 29 à 31 ans. . . 61 De 32 à 34 ans. . . 50, soit environ 16 cas par année.

Ce dernier chilïre reste à peu près stationnaire jusque vers 45 ans, après quoi il décroît d'une manière sensible.

Dans la décade de 35 à 44 ans, je trouve 151 cas d'anévrysmes, ce qui fait un peu plus de 15 cas par an. De 45 à 54 ans, il n'y a plus que 91 cas ou 9 cas par année. Passé 55 ans, la dé-