EXPÉRIENCES SUR LES ANIMAUX

les chances de l'inflammation consécutive. On peut faire une objection bien plus forte contre le massage , et se demander s'il n'est pas de nature à vider l'anévrysme, à repousser dans l'artère h la fois le sang et le perchlorure, et à laisser le sac vide de caillots. C'est pourquoi je pense qu'on ne devra malaxer la tumeur qu'au bout de une à deux minutes , lorsqu'on jugera que le perchlorure a déjà produit autour de lui un caillot trop volumineux pour être expulsé du sac. Au surplus , quand même ce caillot s'engagerait un peu dans l'artère, je n'y verrais pas un inconvénient, j'y verrais plutôt un avantage, l'oblitération du vaisseau au niveau de l'anévrysme étant de nature à rendre la guérison plus certaine.

Tous ceux qui ont fait des expériences sur les animaux ont reconnu l'utilité de ce léger massage qui rend la coagulation à la fois plus complète et plus rapide, et qui permet d'obtenir l'oblitération des artères avec des doses peu considérables de perchlorure. On dénude une artère dans une certaine étendue , on la comprime en deux points et on coagule la colonne de sang emprisonnée entre ces deux compressions au moyen d'une injection pratiquée avec la seringue de Pravaz et Charrière. Dès que l'injection est terminée, on malaxe légèrement l'artère avec les doigts. Au bout de deux à cinq minutes, la solidification est complète; on maintient la compression pendant cinq autres minutes. Le caillot est alors assez solide pour résister à l'efi'ort du sang. Si , au contraire, on abandonnait la compression dès que la coagulation est obtenue , le caillot , battu en brèche par l'ondée sanguine , pourrait être dissocié et entraîné par fragments dans les petits vaisseaux. M. Debout s'en est assuré dans des expériences qu'il a communiquées à la Société de chirurgie (1).

Les phénomènes qui accompagnent et suivent l'injection du perchlorure dans les artères ont surtout été étudiés par MM. Giraldès et Goubaux (2). Ils sont relatifs 1» à l'action que le perchlorure exerce sur les parois artérielles; 2° à la coagulation du sang.

On devine aisément que les lésions produites sur les artères

(1) BuU. Soc. de chirurgie, avril 1853, T. HI, p. ii7û.

(2) Bull. Soc. chirurgie, 19 avril 185£i , T. IV, p. £|84, et Gazette heMomoduire , 18^4, T. 1 , p. (i73.

398 INJECTIONS COAGULANTES.

par le conlact du perclilorure doivent être d'autant plus profondes qu'on emploie un liquide plus concentré. Parmi ces lésions, les unes sont immédiates, les autres consécutives.

Dans une première série d'expériences, MM. Goubaux et Giraldès ont sacrifié les chevaux une heure après Tinjection du perclilorure dans les carotides.

Avec la solution à ^9% la tunique interne, la tunique moyenne et une partie de la tunique externe sont amincies, racornies, comme tannées ; elles ont une teinte d'un jaune fauve, se déchirent et se cassent avec facilité.

Avec la solution à 30" les tuniques sont moins profondément atteintes : la tunique interne est encore détruite ; la moyenne , quoique colorée en jaune, conserve sa souplesse et son élasticité; l'externe est tout à fait saine.

Enfin l'altération ne porte que sur la tunique interne lorsqu'on injecte le perchlorure à 15°.

Dans une deuxième série d'expériences , MM. Goubaux et Giraldès ont laissé vivre les animaux pendant quelques jours.

Après l'injection à 49" les parois artérielles désorganisées se ramollissent, se décomposent, deviennent noires, et se séparent enfin des parties vivantes. La gangi^ène peut gagner les tissus environnants, et la chute des eschares est quelquefois suivie d'hémorrhagie.

Lorsque la solution est comprise entre 15 et 30% les parois artérielles loin de se sphacéler s'hypertrophient au contraire. La tunique moyenne , épaissie et un peu ramollie , contracte avec le caillot de solides adhérences; la tunique celluleuse s'épaissit, se vascularise, et s'infiltre d'une substance gélatineuse jaunâtre. Cette infiltration peut s'étendre très-loin le long de l'artère, surtout lorsqu'on a injecté une dose exubérante de perchlorure. Elle forme une sorte de virole plastique qui persiste pendant quelques jours et qui se résorbe ensuite d'une manière complète.

Parlons maintenant du caillot. On s'est demandé si le magma solide qui résulte de la combinaison du sel ferreux avec les éléments du sang méritaient réellement le nom de caifiot. Cette discussion de mots n'a aucune importance. Magma ou caillot, le sang se solidifie et oblitère le vaisseau; c'est là l'essentiel.

Si on ouvre l'artère quelques minutes seulement après l'injec-

EXPÉRIENCES SUR LES ANIMAUX. ;i99

tion, on y trouve un magma noirâtre, dur, friable, se laissant réduire par la pression des doigts en une matière grumeleuse qui rappelle assez bien l'apparence du marc de café. Ce caillot, purement chimique , est exactement semblable à celui qu'on obtient dans les expériences faites sur le sang retiré des vaisseaux.

Ce caillot chimique est désigné par MM. Giraldès et Goubaux sous le nom de caillot primilif. Bientôt, en effet, des caillots secondaires continus avec le précédent, se déposent dans l'artère au-dessus et au-dessous de lui.

Les caillots secondaires sont sohdes , flexibles , presque exclusivement fibrineux. Ils sont plus longs sur le bout périphérique que sur le bout cardiaque de l'artère. Ils sont déjà formés vingtquatre heures après l'injection. Ils sont beaucoup plus fermes que les caillots déposés au-dessus et au-dessous des ligatures ordinaires. Ils adhèrent en outre d'une manière très-solide à la membrane interne de l'artère, de sorte que la circulation se trouve complètement et définitivement interceptée.

Pendant les premiers jours , les caillots secondaires se continuent insensiblement avec le caillot primitif. Mais bientôt commence un travail que MM. (ioubaux et Giraldès désignent sous le nom iVenhijstement du caillot. Une ligne de démarcation s'établit entre les deux ordres de caillots ; en peu de jours la séparation est complète ; comme si une sorte d'élimination s'était effectuée entre le caillot chimique inorganisable et la substance fibrineuse des caillots secondaires. A partir de ce moment, le caillot primitif est contenu dans une cavité bien circonscrite et close de toutes parts.

Que vont devenir maintenant les deux espèces de caillots ?

Les caillots fibrineux, organisables, se condensent, deviennent de plus en plus adhérents à l'artère, et celle-ci se trouve transformée, au-dessus et au-dessous du caillot chimique, en un cordon plein dont le volume diminue et dont la dureté s'accroît chaque jour.

Les destinées du caillot chimique sont beaucoup moins constantes : quelquefois ce caillot .se ramollit; on trouve alors l'artère pleine d'une matière jaunâtre , glutineuse , pulpeuse, formée par le sang altéré mêlé de débris d'épithélium et de lambeaux provenant de la membrane interne. Cela ne s'observe guère que lors-

/lOO INJECTIONS COAGULANTES.

qu'on a iniecté une dose exubérante de perchlorure. — Cette matière inerte serait-elle susceptible de se résorber ensuite complètement, ou provoquerait-elle un travail d'élimination? Ces deux éventualités me semblent possibles, mais les animaux soumis aux expériences n'ayant pas été conservés plus de quatre à cinq mois, la question ne peut encore être résolue d'une manière positive.

D'autres fois, le caillot chimique s'affaisse notablement en se condensant de plus en plus, devient très-adhérent aux parois de la cavité qui le renferme, se décolore peu à peu, prend une couleur jaunâtre, et demeure définitivement enkysté dans l'intérieur de l'artère. Cette disposition existait sur des chevaux que MM. Giraldès et Goubaux ont conservés pendant U mois et demi.

D'autres fois enfin le caillot chimique se résorbe graduellement. Il avait à peu près disparu sur un mouton que Pravaz sacrifia deux mois et demi après l'injection (1). Cette dernière terminaison ne semble pas très-commune. Le caillot chimique, en effet, résiste le plus souvent à la résorption , ainsi que le démontrent chaque jour les injections faites dans les varices.

Bien que la vitalité des artères ne soit sans doute pas tout à fait la même chez l'homme que chez les autres animaux, les résultats des expériences précédentes doivent être connus des chirurgiens, parce qu'ils jettent beaucoup de jour sur le traitement des anévrysmes par les injections coagulantes. Il est clair, en effet, que le caillot chimique, dû à l'action directe du perchlorure sur l'albumine, présente, dans tous les cas, les mêmes caractères et les mêmes propriétés. Mais les phénomènes qui résultent de la présence de ce caillot offrent chez l'homme quelque chose de très-spécial, parce que, dune part, l'injection est poussée dans un anévrysme dont les parois diffèrent notablement de celles des artères, et parce que, d'une autre part, la coagulation flbrineuse secondaire, qui joue un si grand rôle dans la guérison, est sous la dépendance de la plasticité du sang. Or, cette plasticité varie beaucoup, non-seulement d'animal à animal, mais encore d'honmie à homme. Toutes les fois qu'il est possible de reproduire chez l'homme les conditions où on se place pour expérimenter sur les animaux, l'injection de perchlorure convena-

(1) Bull. Soc. de chirurgie, 1853, T. UI, p. 530.

INJECTIONS DANS LES VARICES. ^(Ol

blement pratiquée donne des résultats très-satisfaisants. Ces conditions existent dans le traitement des varices superficielles. Il est facile alors de comprimer exactement la veine au-dessus et au-dessous du point qui reçoit l'injection. Trois gouttes de perchlorure à 30% ou cinq gouttes de perchlorure à 15° produisent, à la faveur d'un léger massage,. un bouchon solide qui oblitère la veine et qui persiste ensuite pendant fort longtemps. Peutêtre même ce bouchon persiste-t-il définitivement. J'ai revu, il y a quelques jours, deux hommes que j'ai opérés suivant ce procédé au mois de septembre 1855. Le caillot très-dur qui s'était formé en 'trois ou quatre minutes, et qui distendait alors fortement la veine, s'afi"aissa légèrement pendant les premiers jours. Au bout d'un mois, il avait perdu environ le tiers de son volume. Depuis lors, il na subi aucun changement. Aujourd'hui (mars 1856), plus de cinq mois après l'opération, le caihot, chez ces deux individus , forme un noyau comme fil)reux , extrêmement dur, légèrement mobile sous la peau et absolument indolent. La veine semble avoir disparu dans une étendue de plusieurs centimètres au-dessus et au-dessous (1).

Il est probable que si on agissait de la même manière sur les artères de l'homme, on obtiendrait des résultats tout aussi satisfaisants. Mais l'expérience n'en a pas encore été faite : elle ne

il) Je regrette de n'en pouvoir dire plus long sur le traitement des varices par les injections coagulantes. Cette méthode, mise en usage pour la première fois par M. Valette, de Lyon , le 21 juillet 1853, puis par JIM. Pétrcquin et Desgranges, a été appliquée à Paris un giand nouibiede fois par MM. Folliii , Cliassaiguac, Giraldès, et surtout par M. Voillemier. J'y ai eu recours aussi a\ec succès , ainsi que je viens de le dire. Aucune autre uiéiliode connue ne peut se flatter de donner des guerisons plus durables, et quand la récidive se produit, ce n'est pas parce que les veines oblitérées redeviennent perméables, mais parce que d'autres veines se dilatent à leur tour. Les injections coagulantes remplissent donc , sans te moindre danger, les mêmes indications que la cauléiisation , l'extirpation et les divers procédés de ligature. Je suis convaincu , pour ma part, que les chirurgiens ne tarderont pas à donner la préférence aux injeciions coaf^ulauies sur toutes les autres méthodes dans le traitement des varices. Quant à la dose de l'injeciion , je pense qu'on ne doit pas dépasser cinq gouttes à 30", ou huit gouties à 15", it qu'il fjut même se contenter d'une dose plus faible. M. Debout a cité, à la ^cieté de chiiurgie, l'histoire d'un malade qui mourut de phlébite à la suite d'une injection de huit gouttes à 30". Quelque exceptionnel tiue soit ce fait jusqu'ici unique, il doit êtie présent au souvenir des chirurgiens ( voy. Valette , dans Gaz, méd. de Lyon, 1853, T. V, p. 197. — lOLLiN , dans Bull. Soc. de chirurgie, T. IV, p. 170, etc.). Les faits de M. Voillemier se trouvent résumés dans l'excellente ilièse de JL Caroii. — Edm. Cai'.o.n. Du ir,iilcincnt des varices par Us injections de percidorure de fer. Th. inuug. Paris, l" mars 1856. — Je lecommande surtout au lecteur la lecture du travail de M. De>grangcs, de Lyon, travail couronné en 185^ par la Société de chirurgie, dans Méni, de la Suc. de chirurgie , T. IV, p. 3G0, in-W,

402 INJECTIONS COAGULANTES.

serait exécutable que sur les artères un peu volumineuses, lesquelles occupent en général une situation trop profonde pour qu'on puisse y pousser des injections sans incision préalable. Je me demande si , dans les cas où il est nécessaire de lier méthodiquement les artères dans leur continuité, il ne serait pas préférable de remplacer la ligature par une injection de quelques gouttes de perchlorure. Cette opération n'exigerait pas une dénudation aussi complète que la ligature. Il suffirait de faire à la gaîne une très-petite ouverture à travers laquelle on ponctionnerait le vaisseau au moyen du trocart de Pravaz. Rien ne serait facile comme de faire comprimer le vaisseau à travers l'incision, par les doigts d'un aide , au-dessus et au-dessous de la ponction , et de coaguler, dans une étendue de 2 à 3 centimètres , le sang emprisonné entre les deux compressions. Deux à trois gouttes de solution à 20° rempliraient parfaitement cette indication; je suis convaincu que le caillot résisterait ensuite à l'effort du sang, que l'oblitération deviendrait définitive, et que le malade serait soustrait aux hémorrhagies qui sont si fréquentes et si graves à la suite de la ligature. Au surplus , ce n'est là qu'un projet que je soumets à l'appréciation du lecteur, sans me dissimuler qu'il est passible de plus d'une objection, et qu'il ne serait possible de le mettre à exécution que dans un petit nombre de cas. ■

Arrivons maintenant aux anévrysmes. Là , les conditions sont toutes spéciales. Le volume de la tumeur rend facile l'introduction du trocart; mais cet avantage est compensé par deux inconvénients qui n'existent pas dans les opérations faites sur les artères des animaux et sur les veines de l'homme. C'est d'abord le volume plus considérable de la masse du sang qu'il faut coaguler, et la nécessité d'injecter le perchlorure à dose plus élevée ; c'est ensuite et surtout la difficulté qu'on éprouve à immobiliser momentanément le sang au moyen de la compression. Il est rare, en effet , qu'on puisse exécuter avec une égale efficacité la compression supérieure et la compression inférieure.

Ces deux circonstances auxquelles s'ajoute encore la défectuosité des procédés opératoires, et le défaut de précision et de fixité des doses employées , nous permettent de comprendre pourquoi les injections de perchlorure de fer sont quelquefois impuissantes à coaguler le sang dans les anévrysmes.