INJECTIONS DANS LES ANÉVRYSMES

On a vu plus haut que plusieurs chirurgiens n'ont pu obtenir la coagulation complète (1). Aux faits déjà cités je joindrai les deux faits de M. Syme et de M. Barrier. Dans le cas de M. Syme, il s'agissait d'un anévrysme de l'aorte. La circulation, ne pouvant être maîtrisée, garda toute son activité pendant la durée de l'injection, et la tumeur ne se soUdiiia pas (2). Elle ne se sohdifia pas davantage dans le cas d'anévrysme brachio-céphalique traité par M. Barder, à l'Hôtel-Dieu de Lyon. On avait eu soin cependant de comprimer, aussi [exactement que possible, la carotide et la sous-clavière, pendant l'opération et pendant les vingt minutes suivantes ; mais cette compression ne pouvait empêcher le sang de traverser encore la tumeur pour gagner les gros troncs artériels que la sous-clavière émet immédiatement après son origine. D'ailleurs, l'artère n'était pas et ne pouvait pas être comprimée entre l'anévryme et le cœm', de sorte que le sang continuait à se renouveler dans la tumeur. Aussi, quoique, à trois reprises différentes, M. Barrier ait poussé dans le sac une quantité considérable de perchlorure, la coagulation a fait presque entièrement défaut. La première fois, on injecta du perchlorure à 30° et on fit faire à la vis seize demi-tours. La deuxième fois, on se servit de perchlorure à 35", et on poussa tout le contenu de la seringue (trente demi-tours). La troisième fois enfin, le perchlorure était à hb°, et on vida successivement dans le sac deux seringues pleines de ce Uquide. Les deux premières tentatives n'eurent d'autre résultat que de diminuer très-légèrement les pulsations pendant quelques jours. La troisième produisit une coagulation plus prononcée ; les battements diminuèrent beaucoup ; mais cette amé- Uoration ne fut que passagère; il survint une vive inflammation, un petit abcès se forma sur le trajet de la canule, et lorsque le malade quitta l'hôpital, la tumeur, devenue aussi pulsatile qu'auparavant, avait fait de sensibles progrès (3).

L'énorme dose de perchlorure injectée, dans ce cas, presque sans inconvénient, ne doit pas faire perdre de vue que des doses beaucoup moins élevées provoquent quelquefois des inflammations formidables. Je ne blâme pas la conduite de M. Bar- Ci) Voy. plus haut , p. 381.

(2) ^fed. Times and Gazette, 1833, vol. Il, p. 27fi. (5) Ga:. mal. de Lyon, 30 nov. 1853, T. V, p. 18.«.

UQU INJECTIONS COAGULANTES.

rier. Le cas était désespéré, inopérable, et il était bien permis de faire une tentative avec une méthode dont les dangers n'étaient pas encore connus et dont la sphère d'appUcation n'était pas encore limitée. Je pense toutefois que ce fait ne doit pas être oublié, parce qu'il met en évidence l'impuissance des injections coagulantes dans les cas où il n'est pas possible de comprimer l'artère entre la tumeur et le cœur. L'observation de M. Barrier est intéressante encore à un autre point de vue; elle montre combien on a eu tort de considérer le perchlorure comme une substance toxique.

Quoi qu'il en soit, il est certain que l'injection de perchlorure manque quelquefois son but, qui est de faire coaguler le sang dans l'anévrysme. D'autres fois, on n'obtient qu'une coagulation partielle, et la tumeur continue à battre ; mais l'opération pour cela n'a pas perdu toute chance de succès.

Le sac, irrité par le contact du perchlorure, et surtout par la présence du caillot partiel qu'il renferme, peut devenir le siège d'une inflammation plus ou mohis vive, capable, comme on sait, de faire coaguler le sang. C'est ce qui eut lieu dans le cas de M. Lenoir. On n'a pas oublié qu'il s'agissait d'un anévrysme poplité. La troisième et dernière injection avait été pratiquée le 18 juin 1853, Le 2/i juin , la tumeur s'enflamma; le 26 juin, les battements disparurent; l'oblitération était complète, ainsi que l'autopsie le montra plus tard. Mais je répète, une fois de plus, que toutes ces oblitérations produites par l'inflammation sont très-dangereuses, et, par exemple, le malade de M. Lenoir y succomba promptement (1).

Bailleurs, cette coagulation consécutive est fort incertaine, et la méthode des injections coagulantes n'aurait aucune raison d'être si elle n'avait pour but de produire l'oblitération complète et immédiate du sac anévrysmal. Voyons maintenant quels sont les efl'ets de l'opération, lorsqu'elle atteint ce but du premier coup.

Le caillot est toujours assez dur pour résister à l'etfort des ondées sanguines, et il n'y a pas d'exemple que les battements aient reparu dans la tumeur après avoir été entièrement supprimés. Sous ce rapport, le caillot chimique a une supériorité évidente sur

(1) (ktz. hebilomadaive, 1853, T. I, p. 17.

RÉSULTATS DE l'INJECTIOIS. i05

le caillot galvanique et sur les caillots purement passifs. Mais , comme eux, plus qu'eux même, il est inorganisable , et susceptible , par conséquent , de provoquer une inflammation consécutive.

Celte inflammation consécutive constitue certainement le principal danger des injections coagulantes. A l'action irritante du caillot se joint celle du perchlorure. De là , ces abcès, ces gangrènes , qui ont été plusieurs fois observés. — En dosant convenablement les injections , en évitant d'introduire dans le sac un excès de perchlorure , et en se servant de solutions peu concentrées, on arrivera, je n'en doute pas, à diminuer beaucoup la fréquence de ces accidents; mais on ne pourra jamais empêcher le caillot chimique, véritable corps étranger, d'exciter autour de lui une réaction plus ou moins vive. Presque constamment, même dans les cas les plus simples, il survient un peu d'inflammation deux ou trois jours après l'injection qui a fait oblitérer instantanément l'anévrysme. Je pense qu'il doit être possible , dans le plus grand nombre des cas, de maintenir cette inflammation dans de justes limites. Lorsqu'on y réussit , le caillot chimique s'enkyste , comme dans les expériences faites sur les animaux et comme cela a heu également à la suite de l'injection des varices. Après quoi il peut persister indéfiniment , ou se ramollir et se résorber lentement. Cette dernière terminaison semblait devoir s'effectuer sur un malade que M. Valette, de Lyon , avait opéré le 21 juillet 185.3, et qui, guéri complètement de son anévrysme, succomba, le 27 décembre suivant , à une affection organique du cœur. L'anévrysme , consécutif à une saignée du pH du bras , présentait dans l'origine le volume d'une noix. Lue seule injection de 13 gouttes à 30" oblitéra immédiatement et définitivement la tumeur. Il ne survint aucun accident. Trois jours après, le malade commença à se promener. Puis la tumeur diminua assez rapidement. Au bout de dix jours , elle n'avait plus que le volume d'une amande , et le vingt-troisième jour, elle ne paraissait pas plus grosse qu'un noyau de cerise. Elle sembla diminuer encore les jours suivants, et on put croire qu'elle était réduite au volume d'un petit pois (1). Toutefois, le malade étant mort cinq mois

(1) Gaz. mcd. de Lyon , 1853 , T. V, p. 195.

/l06 INJECTIONS COAGULANTES.

après ropération , la pièce fut envoyée à M. Debout qui la disséqua avec M. Robin , et qui la présenta à la Société de chirurgie. Or, cet examen montra que la tumeur était beaucoup plus grosse en réalité qu'elle ne paraissait l'être à travers l'épaisseur des téguments. Elle avait encore 18 millimètres de large, 15 de long et 12 d'épaisseur. Elle renfermait un magma de couleur chocolat offrant la consistance d'une bouilhe épaisse. Dans ce magma , on apercevait au microscope une grande quantité d'hématine amorphe, et de petites masses anguleuses , irrégulières, d'un brun noirâtre, constituées par des dépôts de sel ferreux. A la surface interne du sac anévrysmal existait une couche fibroïde de formation nouvelle , due sans doute à la sécrétion plastique provoquée par la présence du caillot chimique (1).

Il est clair que, dans ce cas , le caillot avait été enkysté , qu'il s'était ensuite ramolli et qu'il avait été en partie résorbé. Cette résoi,'ption , selon toute probabilité , serait à la longue devenue à peu près complète.

Mais les tissus ne supportent pas toujours aussi bien la présence du caillot chimique, et l'inflammation dont ils deviennent le siège peut aboutir à la suppuration. Quelquefois cette suppuration se produit en dehors du sac , et l'ouverture de l'abcès ne donne pas issue au caillot. Il est probable que cela a eu heu dans le cas déjà cité de M. Niepce. Un abcès se forma au bout de quelques jours; on l'ouvrit, et il s'écoula 10 grammes de sérosité purulente. Mais le caillot ne fut pas expulsé , et le malade, parfaitement guéri du reste, conserva dans le jarret une petite tumeur dure et indolente. La couleur du hquide de l'abcès ne permet guère de croire que le pus vînt de l'intérieur du sac. Il s'agissait donc plutôt d'un abcès de voisinage. Au reste, la possibilité de ces abcès de voisinage est démontrée par une expérience de MM. Debout et Leblanc. Trente gouttes de perchlorure à 15" furent injectées dans la carotide d'un cheval. L'oblitération fut immédiate et définitive. Au bout de vingtdeux jours, le cheval fut assommé. Un abcès gros comme une noix , contenant du pus homogène , sans odeur, bien lié, et d'un blanc crémeux , fut trouvé derrière l'artère, dont il était séparé par une couche de tissu cellulaire induré épaisse d'un centimètre. La ca-

(l) Bull, de tlicrapciiliqite, 185a, T. XLVI, p. 36.

INfLAMMATIOA CONSÉCUTIVE. UOl

vite de l'artère ne communiquait nullement avec cet abcès; elle ne renfermait pas de pus. Deux caillots secondaires, fibrineux, trèssolides , longs chacun de 5 centimètres , isolaient complètement de l'arbre circulatoire le caillot chimique qui était déjà trèsramolli et en grande partie résorbé (1).

Mais la suppuration peut se produire aussi dans l'intérieur même du sac ; il se forme alors un abcès plus ou moins grave et le caillot chimique se retrouve au miheu du pus.

On vient de voir que l'inflammation consécutive des anévrysmes traités par les injections coagulantes, reconnaît deux causes principales : 1° l'action irritante du perclilorure sur les parois du sac ; 2° la présence du caillot chimique qui , étant complètement inorganisable, a tous les inconvénients des caillots passifs.

Cette seconde cause me semble plus active que la première. Il est digne de remarque, en effet, que l'inflammation consécutive est surtout grave et fréquente lorsque l'injection n'a produit qu'une coagulation partielle; dans ce cas pourtant, la dose de perchlorure est en général peu élevée, mais le caiUot très-dur, qui occupe une partie du sac, incessamment ballotté par les ondées sanguines, vient heurter les parois de la poche, et les irrite beaucoup plus que ne le ferait un caillot complet et immobile. Quoique les injections coagulantes n'aient été appliquées jusqu'ici qu'un petit nombre de fois , je puis déjà citer plusieurs exemples à l'appui de cette manière de voir. Dans la première observation de M. Soulé , 7 gouttes de perchlorure sont injectées , le 1" août 1853, dans un anévrysme volumineux de l'artère fémorale (10 centimètres de diamètre). Coagulation partielle. La tumeur s'enflamme et s'accroît. Le 6 septembre, M. Soulé lie la fémorale. Guérison (2). Dans le cas de M. Velpeau, 10 gouttes furent injectées le 11 juin 1853 dans un anévrysme traumatique du coude. Coagulation partielle. La tumeur s'enflamma sans cesser de battre, et le 18 juin on Ua l'artère humérale; mais quelques jours après, la piqûre s'ulcéra. Le 3 juillet, l'ouverture élargie laissa échapper un caillot noirâtre , gros comme une petite noix. C'était le caillot chimique. 11 y eut plusieurs hémorrhagies qu'on

(1) Bull, de thérapeutique, 1855 , T. XLVl , p. 39-?t0.

(2) Rev. méd. cliirurg., T. XIV, p. 277.

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arrêta au moyen du perclilorure de fer. Guérison (1). Dans le cas de M. Malgaigne , moins de 6 gouttes de perchlorure , injectées dans un anévrysme de l'humérale (6 centimètres de haut sur 5 de large) ne produisirent qu'une coagulation partielle, bientôt suivie d'une vive inflammation. L'anévrysme s'accrut beaucoup en continuant à battre. Le douzième jour, il fallut lier l'humérale. L'inflammation se dissipa, mais la tumeur devint fluctuante. Le trentième jour, on fit une ponction qu'il fallut bientôt agrandir, et qui donna issue à un énorme caillot solide , ovoïde , long de 5 centimètres et large de k (2). Dans le cas de M. Lenoir, enfin, un anévrysme poplité devint le siège d'une vive inflammation, à la suite d'une injection qui avait donné lieu à une coagulation partielle, et on n'a pas oublié que cette inflammation fut suivie de mort (3).

L'analyse de ces faits me conduit à dire que les accidents consécutifs dépendent bien plutôt de la présence du caillot que de r ad ion directe du perchlorure. En efî'et, l'inflammation est en général moins forte lorsqu'on pousse dans le sac une dose plus élevée, suivie de coagulation immédiate et complète, — à condition toutefois de ne pas dépasser certaines limites. Il est clair qu'une dose exubérante d'une solution trop concentrée pourrait désorganiser les parois, provoquer une inflammation très-grave, et même produire la gangrène du sac et des parties molles environnantes. C'est pourquoi tout le monde s'accorde sur la nécessité de n'injecter que le nombre de gouttes strictement nécessaire pour solidifier toute la tumeur. Ce précepte est fort sage; mais j'approuve moins les conséquences pratiques qu'on en a tirées. On pense généralement que les chances d'accidents sont d'autant moindres qu'on injecte une moindre quantité de liquide. En apprenant qu'une dose de perchlorure trop faible pour produire une coagulation complète a provoqué une inflammation violente, on est naturellement disposé à croire qu'une dose plus élevée eût certainement provoqué une inflammation plus considérable. De là le précepte de tàter pour ainsi dire la susceptibilité des malades, en commençant par injecter une très-

(1) Ihiion mùdicale. 1853 , T. Vil , p. 399.

(2) Rcr. mccL cliir., T. XIV, p. 281.

(5) Foi/, plus haut , p. 383.