INFLAMMATION CONSÉCUTIVE

petite quantité de perclilorure , et en se réservant de pousser plus tard un plus grand nombre de gouttes si la première tentative n'est suivie ni d'accidents ni de succès. Or cet excès de prudence me semble aussi nuisible qu'un excès de témérité. Le caillot partiel dur, permanent, mobile, qui résulte d'une injection insuffisante est beaucoup plus irritant que ne le serait un caillot remplissant toute la poche (1). En outre , l'inflammation provoquée par le caillot partiel expose à la rupture de l'anévrysme et à l'hémorrhagie , tandis que le caillot complet , oblitérant à la fois le sac et l'artère, est bientôt protégé par des caillots secondaires, et si la tumeur s'enflamme consécutivement, si elle suppure et se rompt, l'hémorrhagie ne se produit pas. (Cas de Serres, d'Alais.)

Je pense donc que la véritable prudence consiste à pousser du premier coup dans le sac un nombre de gouttes suffisant, ni plus ni moins, pour solidifier entièrement la masse sanguine. Ce précepte, bien entendu, ne s'applique qu'aux cas où il est possible de condamner le sang au repos pendant l'opération , au moyen de la compression indirecte. Si on retendait par exemple au traitement des anévrysmes de l'aorte , du tronc brachio-céphalique, de la sous-clavière, de l'iliaque externe, etc., on s'exposerait à injecter une dose énorme de perchlorure, sans même réussir à coaguler tout le sang , et , quoique M. Barrier ait pu , sans trop d'inconvénients, pousser 60 gouttes à /i5°, dans un anévrysme brachio-céphalique, il est probable que cette tentative, répétée sur d'autres malades, serait de nature à provoquer des accidents formidables.

Quelques mots encore sur un dernier accident qui a été observé à la suite des injections de perchlorure. Je veux parler de l'inflammation et de la suppuration qui se produisent quelquefois sur le trajet que la canule parcourt à travers les chairs. Dans le cas de M. Barrier, un abcès se produisit ainsi en dehors de l'anévrysme; il s'accrut, ou agrandit l'ouverture; la suppm^ation dura longtemps. L'anévrysme continua à battre, à s'accroître même, et

(1) On remarque peut-être que cela est en contradiction avec ce que j'ai dit, p. 36fi, à propos de la galvano-puncture. Mais le caillot galvanique partiel est beaucoup moins irritant que le caillot chimique partiel, parce qu'il est incomparablement plus mou, et qu'il est d'ailleurs promptement brisé , dissocié et emporté par la colonne sanguine.

klQ INJECTIONS COAGULANTES.

cependant le sac ne se rompit pas. Mais les dangers des abcès përi-anévrysmanx sont trop connus pour qu'on puisse s'y fier; il faut donc prendre des mesures pour empêcher autant que possible le ti-ajet de la canule de s'enflammer et de suppurer.

Or la cause de cette suppuration ne saurait être douteuse. Les ponctions ordinaires ne suppurent pas, surtout lorsqu'on les pratique avec un trocart aussi délié que celui de Pravaz , et si le trajet de l'instrument devient le siège d'une inflammation suppurative, il est naturel de penser que cela est dû à la petite quantité de perchlorure qui reste attachée à l'extrémité de la canule.

Pour obvier à cet inconvénient , M. Debout a proposé une manœuvre très-simple (1). Avant de retirer la canule, on fait exécuter au piston de la seringue un demi-tour ou un tour en arrière. Le vide se fait dans le corps de pompe. Le liquide, contenu dans la canule, rétrograde et est remplacé par un petit caillot filiforme. Le tissu cellidaire se trouve ainsi à l'abri de toute agression.

Nous pouvons maintenant formuler avec précision le manuel opératoire, et nous parlerons d'abord des cas où le siège de la tumeur permet d'immobiliser le sang au moyen de la compression indirecte. Aussi bien , ces cas sont à peu près les seuls jusqu'ici où la méthode des injections coagulantes paraisse applicable avec quelque sécurité.

Premier temps. On se munit d'abord d'une seringue de Pravaz, graduée comme je l'ai déjà dit (2). On s'assure que le piston est en état de fonctionner avec une précision rigoureuse, puis on remplit par aspiration la seringue privée de sa canule.

Deuxième temps. On ponctionne l'anévrysme avec le trocart. On a conseillé de pratiquer cette ponction suivant les principes de la méthode sous-cutanée, en faisant d'abord un pli à la peau. Cette précaution, qui rend plus difficile le maniement ultérieur de la canule, ne me semble pas nécessaire. Dès que la pointe du trocart est arrivée dans le sac, ce qu'on reconnaît à la diminution de la résistance, on retire le poinçon. Si un jet de sang artériel s'échappe à travers la canule, cela veut dire qu'on est arrivé dans le sac. Alors, on pousse de nouveau la canule pour la faire par-

. l) Gaz. méd. de Lyon, t. V, p. 19Ju (2) Foy. plus haut, p. 388.

venir jusqu'au centre de l'anèvrysme. Cela a pour but d'empêcher le contact direct du perchlorure sur la paroi du sac.

Si le sang artériel ne s'écoulait pas au moment où on enlève le poinçon , on réintroduirait celui-ci dans la canule et on pousserait de nouveau. Il est tout à fait indispensable de s'assurer avant l'injection que l'instrument a bien réellement pénétré dans le sac, et l'issue du sang artériel est le seul signe sur lequel on puisse compter.

Troisième temps. Lorsque la canule est en place, on applique la compression indirecte au-dessus et au-dessous de la tumeur, et, autant que possible , à une petite distance du sac. On commence par la compression inférieure. Il est de rigueur que la compression supérieure soit totale. Si les rapports de l'artère ne s'y opposent pas, on emploie de préférence un tourniquet, qui n'est pas susceptible de se fatiguer comme les doigts d'un aide. Cette compression totale ne devant pas durer longtemps, on se servira d'un tourniquet à large pelote, afin d'être bien sûr que l'artère ne pourra pas fuir.

Quatrième temps. La seringue est rapidement vissée sur la canule, et, aussitôt, on fait faire au piston trois demi-tours pour expulser le sang contenu dans la canule et pour l'empêcher de s'y coaguler (1). Ces trois premiers demi-tours ne doivent pas compter, parce qu'ils représentent assez exactement la capacité de la canule. Alors, on compte un nombre de demi-tours proportionnel au volume de l'anévrysme et au degré de concentration du liquide. Avec le percMorure à 30% il faut quinze demi-tours par centilitre, vingt demi-tours avec le perchlorure à 15°.

Il est bien entendu qu'avant d'entreprendre l'opération, le chirurgien a cherché à se rendre compte de la quantité de sang contenue dans le sac; mais cette appréciation ne peut jamais être rigoureuse. Il est donc convenable d'injecter d'abord une dose un

H) M. Lenoir, pour éviter l'obstruction de la canule par un caillot, a fait adapter à la seringue une seconde canule aussi longue et plus étroite que la canule du trocart. Celle-ci ne sert qu'à conduire rapidement dans le sac la canule de la seiingue, préalablement remplie de perchlorure. Lorsqu'on se sert de cet instrument, le nombre de gouttes qui pénètre dans l'anévrysme est exactement égal au nombre de demi-tours qu'on fait exécuter à la vis. Celle modification est ingénieuse, inais elle ne me paraît pas nécessaire, attendu que l'action coagulante du perchlorure n'est pas absolument instantanée, et ne commence qu'au bout de huit à dix secondes. On a donc le temps, dans le procédé ordinaire, de remplacer le sang de la caaulc par du perchlorure liquide, avant que la coagulation ne soit commencée.

Ui2 INJECTIONS COAGULANTES.

peu inférieure à celle qu'on juge nécessaire. Dès que l'injection est pratiquée, sans enlever la canule, sans dévisser la seringue, on attend pendant environ une minute pour permettre au perchlorure de se combiner avec une certaine quantité de sang , puis on malaxe légèrement la tumeur avec les doigts. Si on commençait plus tôt ce massage, on s'exposerait à faire refluer dans l'artère le perclilorure encore complètement liquide. Au bout de quatre ou cinq minutes, on s'arrête. On examine attentivement la tumeur, en évitant a\çc le plus grand soin de relâcber le tourniquet. C'est la seule palpation qui est appelée à faire connaître l'état du contenu de l'anévrysme. Il serait périlleux de lever, même momentanément, la compression, pour chercher à apprécier l'état des battements, parce que la moindre ondée sanguine pourrait entraîner dans les artères inférieures une partie du caillot chimique encore trop peu consistant.

Si, au bout de quatre ou cinq minutes, la tumeur paraît suffisamment dure, on passe au cinquième temps, sinon, on attend deux à trois minutes, et on pousse encore quelques gouttes de perchlorure. On se comporte comme la première fois , et on procède ainsi en élevant peu à peu la dose, jusqu'à ce que la solidification soit complète. Ces injections successives , faites à quelques minutes d'intervalle, ont été recommandées par M. Diday dans un article fort sage publié à l'occasion de la discussion de l'Académie (1). Grâce à elles, on peut graduer l'injection et atteindre la dose de perchlorure nécessaire pour coaguler le sang, sans s'exposer à la dépasser.

Cinquième temps. Dès que la solidification totale est obtenue, on fait exécuter à la vis du piston un tour entier en arrière, et on retire brusquement la canule en fixant la peau avec les doigts.

L'opération proprement dite est alors terminée. La compression inférieure est abandonnée. Mais le malade ne doit pas être encore renvoyé à son lit. La compression supérieure doit être maintenue totale pendant au moins vingt minutes. Alors on relâche le tourniquet et on explore la tumeur.

Si les battements ne reparaissent pas, le but de l'opération est

(1) Gaz. hebdomadaire, T. I , p. 151 ( 16 décembre 1855).

TRAITEMENT CONSÉCUTIF. /jlS

atteint. Le malade est reconduit à son lit, et on doit s'occuper de prévenir l'inflammation. Le repos absolu , le régime ( demidiète), les applications réfrigérantes remplissent cette indication. Si, malgré cela, l'inflammation se développait, les cataplasmes, les applications de sangsues pourraient devenir nécessaires.

Il n'y a pas d'exemple jusqu'ici que les battements aient reparu dans une tumeur complètement solidifiée; il n'est donc pas nécessaire de fatiguer le malade par l'application permanente de la compression indirecte.

Mais si on s'aperçoit immédiatement après l'opération que l'anévrysme incomplètement oblitéré continue à battre, il n'en est plus de même. La compression directe et la compression indirecte trouvent alors leur application.

La compression indirecte, destinée à rester en place pendant plusieurs jours, doit être partielle et exécutée à l'aide d'un des tourniquets que je décrirai plus loin (1). Elle a pour but de ralentir le cours du sang dans l'anévrysme, de favoriser, par conséquent, la formation du caillot secondaire qui pourra achever l'oblitération, et surtout de laisser en repos le caillot chimique qu'une impulsion trop considérable pousserait avecviolence contre les parois irritables du sac. Le meilleur moyen de prévenir l'inflammation consécutive à la coagulation partielle et de la combattre quand elle a paru, consiste certainement à modérer le cours du sang dans l'artère anévrysmatique. Dans le premier cas de M. Soulé, la ligature de l'artère fémorale arrêta promptement l'inflammation provoquée par une injection insuffisante de perchlorure (7 gouttes dans un anévrysme crural large de 10 centimètres). Ainsi, la compression indirecte a, entre autres avantages, celui d'agir comme moyen antiphlogistique.

L'application du tourniquet n'empêche pas d'exercer une compression modérée au niveau même de la tumeur, à l'aide de quelques compresses graduées soutenues par une bande. Cela a pour but de refouler le caillot chimique vers l'artère, d'empêcher le sang de pénétrer dans la tumeur, et d'immobiliser les parties. Toutefois, cette compression directe devra être surveillée avec le plus grand soin, et enlevée si l'inflammation se développe.

(t) Foy. plus loin , cliap. XIX , § 5,

lt\U INJECTIONS COAGULANTES.

Enfin, une vessie pleine de glace doit être appliquée sur la bande qui sert à exécuter la compression directe. Je n'ai pas besoin de dire que ce moyen est purement antiphlogistique.

En prenant toutes ces précautions, on arrivera sans doute à rendre les injections coagulantes efficaces dans le plus grand nombre des cas. Mais une cause quelconque peut faire échouer une première tentative, et il y a lieu de se demander s'il convient, en pareil cas, de faire quelque temps après une tentative nouvelle.

Huit malades, à ma connaissance, ont ainsi subi plusieurs opérations à quelques jours d'intervalle. Trois fois l'anévrysme occupait une situation telle qu'il était impossible d'y immobiliser le sang pendant la durée de l'injection (1). Les tentatives ultérieures ne furent donc pas plus efficaces que la première. Dans les cinq autres cas, le siège de la tumeur permit de procéder d'une façon plus régulière ; la circulation anévrysmale fut maîtrisée au moyen de la compression indirecte, et la coagulation du sang, qui avait fait défaut la première fois, fut obtenue la seconde (2), Cette coagulation ne fut que partielle sur les malades de MM. Velpeau, Lenoir et Soulé. Dans les trois cas, elle provoqua une grave inflammation, et les deux malades qui survécurent ne furent guéris que par la ligature. Mais sur le malade de M. Raoult, et sur l'un des malades de M. Jobert, la coagulation fut totale et la guérison fut obtenue sans accident.'

Ainsi, il est bien certain que, là où une première injection a échoué, une deuxième peut réussir. Si on considère toutefois que sur cinq malades soumis à ces injections répétées, trois ont eu à subir une inflammation dangereuse à laquelle l'un d'eux a même succombé, on est naturellement conduit à supposer que la gravité

(1) Cas de Syhe : anévrysme de l'aorte, deux injections. —Cas de Barrieb : anévrysme bracliio-céphalique, trois injections.— Cas de DirouR : anévrysme énorme de la carotide, deux injections.

(2) Dans le cas de M. Lenoir, la coagulation partielle ne fut obtenue qu'à la troisième tentative, mais tout permet de croire que la première fois l'injection n'avait pas pénétré dans la cavité de l'anévrysme. La canule, en effet, n'avait donné issue qu'à quelques gouttes de sang veineux, et l'injection pénétra si peu dans le sac , qu'au moment où on dévissa la seringue, la canule laissa refluer quelques gouttes de perchlorure de fer à peu près pur. Or, on avait fait en tout sept demi-tours. Les deux ou trois premières gouttes avaient été employées à remplir la canule; et l'injection proprement dite n'avait pas dépassé quatre à cinq gouttes [Gai. hebdomadaire, T. 1, p. 16, W cet. 1853).