CHAPITRE XVI

Alélliode de Wal^alva

(traitement médical).

Les méthodes que j'ai étudiées jusqu'ici s'adressent directement à la tumeur anévrysmale et méritent le nom de méthodes directes, — à l'exception peut-être de la double ligature qui, lorsqu'elle est appliquée suivant le procédé de M. Malgaigne, se rapproche beaucoup des méthodes indirectes.

Je vais décrire maintenant les méthodes qui n'agissent sur les anévrysmes que par l'intermédiaire de la circulation , et qui toutes , en définitive , ont pour but de faire déposer des caillots dans le sac en y ralentissant la circulation.

Je commencerai par la méthode de Valsalva.

On donne ce nom à l'ensemble des moyens qui ont pour but de diminuer l'énergie de la circulation générale.

Pardonnons au grand iMorgagni , qui était pourtant l'élève et l'ami de Valsalva, d'avoir pu croire que l'un des écrivains connus sous le nom d'Hippocrate , avait été l'inventeur de cette méthode (1). La légion hippocratique ne savait même pas distinguer les artères des veines , et ignorait par conséquent jusqu'à l'existence de l'anévrysme. Une absence lotale de critique, une aveugle

(I) MoRGAGM. De scUibiis cl causis inorbonim , Epist. XVlI , n" 30.

confiance dans l'omniscience des anciens, ont pu seules faire accepter l'insoutenable opinion de Morgagni. Ainsi, Hodgson , parlant du traitement médical de l'anévrysme, dit que cette pratique, suggérée par Hippocrate, a été confirmée par l'expérience de Valsalva (1), etPelletan lui-même , après avoir constaté que le texte hippocratique se rapporte à une affection tout à fait différente de l'anévrysme , n'hésite pas à dire que Valsalva doit avoir puisé l'idée de sa méthode dans les écrits d'Hippocrate (2). Cette manière d'écrire l'histoire est fort commode. Le fait est que l'auteur du traité De morhis , donnant une description fantastique de je ne sais quelle maladie du poumon , qui commence par des varices et qui finit par la suppuration , a conseillé de traiter par la diète et par les saignées les malades qui , par hasard, seraient atteints de cette affection imaginaire (3).

L'idée de saigner les individus affectés d'anévrysme est certainement antérieure à Valsalva ; depuis longtemps déjà les saignées dérivatives étaient employées pour remédier aux hémorrhagies et même aux hémorrhagies artérielles traumatiques. Bernard Genga, au xvir siècle (k), avait eu recours à ce moyen , en même temps qu'à la compression , pour empêcher le développement des anévrysraes traumatiques ou pour les combattre immédiatement après leur formation. Je lis dans une observation publiée par Rommelius, en 1688, qu'un anévrysme traumatique du coude , gros comme un œuf d'oie , et trop volumineux pour être opéré par les chirurgiens de ce temps-là , fut traité de la manière suivante : Per integrum annum varia a variis fuerunt administrata remédia, venœsectio, purgatio , fotus , epithemata , emplastra . etc. Le malade , fatigué de ce long traitement , reprit ses travaux; mais sa tumeur, devenue plus dure sous l'influence du traitement , continua à se remplir de fibrine et finit par s'oblitérer tout à fait. Ces saignées et ces purgations répétées , ressemblent beaucoup au traitement de Valsalva. Mais Rommelius fut loin d'ériger en méthode l'emploi de ces moyens , car il termina son observation par cette phrase plus chrétienne que

(1) MODGSON. MalacL des art. cl des veines, ir. fraiiç. Paris, 1819, in-8", T. 1 , p. 190.

(2) Pelletan. Clinique chirurgicale. Paris, 1810, in-8", T. I, p. Si.

v3) Hippocrate. De morbis, lib. 1,§10. Edit. IJnrten. iNaples, ITH, in-'i", T. II, p. 0. (a) Morgagni. Desedibus et causis vwrb., Epist. XVII, n" 30.

622 MÉTHODE DE VALSALVA.

scientifique : Non propria esse remédia quœ languores sanant , sed solam misericordiain et henedictionem divinam (1).

Quant à la diète , il était naturel de la prescrire aussi , puisque de tout temps les individus affectés d'anévrysme interne ont reconnu que les excès de table donnent lieu à l'exaspération des accidents. Lancisi raconte naïvement que Marc-Aurèle Séverin guérit ainsi au moyen de la diète l'anévrysme du roi Charles IX (2). S'il eût lu avec plus de soin le texte de M. -A. Séverin , il n'eût pas commis cet étrange anachronisme. Le malade en question n'était roi ni de France ni de Suède ; il était simplement cocher de bonne maison , « Carolus Nenna , Joannis Dorieti Corregi auriga, » — et il n'avait point d'anévrysme, mais de simples battements épigastriques, ainsi que M. -A. Séverin a soin de le dire expressément (3).

Laissons donc à Valsalva le mérite de la création de la méthode qui porte son nom , méiite qu'U partage seulement avec Albertini, son condisciple et son collaborateur. Il n'est pas certain que les faits de Lancisi soient antérieurs à ceiLx de Valsalva, et d'ailleurs Lancisi , qui a guéri il est vrai plusieurs anévrysmes internes (6), ne propose le régime et les saignées que comme des moyens palliatifs propres à prolonger la vie des malades (5). Valsalva, au contraire , érigea la diète et la saignée en une méthode régulière qu'il appliqua plusiem's fois avec un succès complet, et que Franc. Albertini, son camarade d'études, décrivit avec soin dans les Commentaires de Bologne (6). ÎMorgagni nous apprend que Stancario , de Bologne , guérit ainsi une jeune religieuse atteinte d'anévrysme interne. Depuis lors , les faits se sont multipliés , et je n'exagère pas en disant que j'ai lu au moins trente observations d'anévrysmes inopérables complètement guéris par la méthode de Valsalva.

(1) Miscellanea curiosa med.-phys. Nuremberg, 1688, Dec. II, an. VII, in-ii", p. 587, obs. CCVII.

(2) LAJiCisi. Demotu cordis et Ancurysmatibus , pars II, lib. I , prop. XLIII.

(3) il. -A. SEVERIN. De 7ioi.'issimc obseriHitis abscessibus , cap. VII, in fine; dans De abscessuum recondilâ itaturû. Édii. de Leyde, 172/i, ia-W, p. 207.

{'-*) J.-M. Lancisi. De motu cordis et Aneurysmatibu», pars U, lib. 11, prop. XXIV, XX VII et XXXIII.

(5) Loc. cit. , prop. XXIV.

(6) Albertini. Animadv. super quibusdam ve^pirationis vitiis , dans Bononienses Comment., 1731, T. I , p. iiOl.

MODE DAPPLICATIOi^. 425

Valsalva prescrivait des saignées réitérées à courts intervalles, un repos absolu au lit, une tranquillité complète, et un régime d'une sévérité vraiment eiirayante. Tous les jours, il diminuait la quantité de nourriture et de boisson ; il arrivait à ne donner qu'une demi-livre de ])ouillie chaque matin et un peu moins chaque soir. Les malades ne buvaient qu'un peu d'eau préparée avec la gelée de coing ou avec la fameuse pierre ostéocolle. Valsalva cherchait ainsi à diminuer la masse du sang et à fortifier les parois de l'anévrysme. Depuis lors, on a abandonné la pierre ostéocolle et on l'a remplacée par des boissons astringentes teUes que les limonades minérales. Valsalva continuait l'emploi de ces moyens jusqu'à ce que le malade fût amaigri et exténué au point de ne pouvoir soulever la main. Alors il augmentait insensiblement la nourriture jusqu'à ce que les forces fussent un peu revenues. Personne , parmi les modernes , n'a poussé plus loin que PeUetan la sévérité du traitement de Valsalva, et les six premières observations de son mémoire sur les anévrysmes internes sont vraiment très-favorables à cette méthode. Deux malades ont été complètement guéris; trois autres ont obtenu une améhoration considérable; le dernier ne s'est soumis au traitement que pendant quelques jours, et il n'est pas étonnant que le résultat ait été nul (1). Si on en croyait PeUetan, le sujet de la septième observation aurait également été guéri d'mi anévrysme de l'aorle ; mais il sufûi'a de lire attentivement la relation de ce fait pom' voir qu'il n'a aucune valeur quelconque (2). Quoi qu'il en soit, il est permis de croire que si la méthode de Valsalva échoue si souvent aujourd'hui, c'est parce qu'on n'ose pas suivre les préceptes rigoureux dont l'apphcation semble indispensable pour le succès.

Il est impossible de donner des règles fixes sur le nombre et la succession des saignées, sur la quantité de sang qu'on doit refuser chaque fois, sur les proportions d'aliments et de boissons qu'on doit donner par jour au malade. Le praticien se décidera, dans chaque cas particuher, d'après l'état des forces du sujet, d'après l'imminence du danger, d'après le résuUat obtenu depuis le com-

(1) Pelletan, Clinique chirurgicale. Paris, 1810, iii-8°, T. 1, p. 56 à 82.

(2) Loc. cit. , j). &'A.

42i MÉTHODE DE VALSALVA.

mencenient du traitement. Je dirai seulement qu'il me parait préférable de ne faire que de petites saignées d'environ 300 grammes, afin de pouvoir les répéter plus souvent et de ne pas exposer les malades à des syncopes fort dangereuses. On sait, en effet, quel est le danger des syncopes chez les individus atteints d'une grave lésion du cœur ou des gi'os vaisseaux. Un malade, dont Morgagni rapporte l'histoire, fut soumis au traitement de Valsalva pour un anévrysme de l'aorte. A la seconde saignée, qui fut faite sur les veines du pied, il eut une défaillance qui fut bientôt suivie de deux autres, et il mourut paisiblement dans la journée (1). Hodgson dit que, dans des circonstances semblables, il a vu les syncopes durer assez longtemps pour exciter de vives alarmes (2). C'est la crainte de cet accident qui a conduit Pelletan à faire de préférence des saignées baveuses, afin que l'écoulement du sang se fît avec lenteur et eût moins de chance de produire la syncope. Dans ce but, Pelletan ouvrait très-largement l'une des veines du bras et desserrait aussitôt la ligature (3). Ce chirurgien a eu aussi recours quelquefois à des applications de sangsues sur la tumeur. Je ne vois guère en quoi cette saignée locale l'emporte sur la saignée générale. Je concevrais plutôt qu'on cherchât à exercer sur la circulation une action dérivatrice en appUquant les sangsues à l'anus. Il y aurait heu de voir aussi si la saignée du pied ne serait pas préférable k la saignée du bras dans le traitement des anévrysmes thoraciques. J'avoue cependant que je ne me déciderais qu'avec répugnance à y avoir recours, parce que cette saignée passe pour favoriser la syncope. Le malade de Morgagni, dont je parlais tout à l'heure, avait été saigné du pied.

Valsalva a conseillé l'immersion fréquente des membres inférieurs dans l'eau chaude pour attirer le sang loin de la poitrine ; je me demande s'il ne serait pas bon d'agir de la même manière au moyen de la ventouse Junod , qui , accumulant une grande quantité de sang dans les membres inférieurs, a pour résultat de diminuer notablement pendant quelques heures l'énergie des battements du cœur. Ainsi que je le dirai tout à l'heure plus

^l) M0RG\G.M. Dc scdibits cl caiisis, Episl. XVH, n" 32.

(2) Hodgson. Malad. des arlèrcs, T. I , p. 210,

'i) Pellkta.n. Clin. iluiuni^T.l. p. <«2. i, •

MODE d'application. Zi25

amplement, la méthode de Valsalva n'a d'autre effet que de faire déposer des caOlots fibrineux dans l'anévrysme. L'action de la ventouse Junod n'est que temporaire ; mais si elle pouvait faire coaguler quelques molécules de fibrine dans le sac, ce serait un bienfait durable, attendu que les caillots actifs déposés sur les parois de l'anévrysme seraient eu état de résister au choc des ondes sanguines lorsque l'ablation de la ventouse aurait rendu à la circulation son énergie première. Ce moyen a un autre avantage : c'est de pouvoir être sans inconvénient appliqué à de trèscourts intervalles, tous les jours, par conséquent, ou même matin et soir. Très-compatible, du resle, avec l'emploi simultané de la diète et des saignées, il me semble appelé à offrir une ressource précieuse lorsque l'état des forces du malade ne permet pas de pousser plus loin le traitement débilitant.

M. Chomel a proposé de pratiquer la saignée en tenant les malades debout et en ouvrant très-largement la veine, de manière à obtenir des syncopes sans tirer beaucoup de sang (1). Il espère que le contenu do l'anévrysme , rendu immobile par ce moyen , pourra se coaguler en tout ou en partie pendant la syncope. Ce que j'ai dit tout à l'heure sur le danger des syncopes me porte déjà à me méfier de ce procédé ; mais ce qui me semble surtout de nature à le rendre illusoire, c'est que la suspension momentanée de la circulation est propre tout au plus, si elle dure assez longtemps, à faire coaguler le sang d'une manière passive. Je doute cpie ce résultat ait le temps de se produire pendant la durée d'une syncope. Mais, lors même que quelques caillots passifs se précipiteraient dans le sac, ils seraient bientôt dissociés et entraînés par le courant sanguin. La physiologie pathologique des anévrysmes n'est donc pas favorable à l'idée de M. Chomel. La clinique ne l'est pas davantage, puisque les deux malades traités par ce moyen n'ont éprouvé aucune amélioration et ont bientôt succombé quoiqu'on eût employé simultanément la glace, le repos, l'acétate de plomb à l'intérieur et une diète sévère. L'anatomie pathologique enfin prouve que, dans un cas, il n'y avait dans le sac aucune trace de caillots. Dans l'autre cas, l'anévrysme renfermait, il est vrai, quel-

(1) G((Z. médicale, 1832, T. 111, p. 875.