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qiies dépôts fil)rineux ; mais cela ne proiive absolument rien, puisque pareille chose se rencontre, en l'absence de tout traitement, dans la plupart des anévrysmes sacciformes de l'aorte.

Sans paraître avoir connaissance des travaux de M. Ghomel, M. Porter a également conseillé de pratiquer de larges saignées poussées jusqu'à la syncope ; mais, de son propre aveu, ce moyen, qu'il a plusieurs fois mis en usage, ne lui a point donné de résultats favorables (1).

On conseille généralement aujourd'hui d'administrer des préparations de digitale aux malades soumis au traitement de Valsalva. Ce conseil est excellent, et on ne doit jamais négliger de le suivre. La digitale diminue la fréquence et l'énergie des battements du cœur ; elle rend par conséquent la circulation moins active dans l'anévrysme, ce qui favorise le dépôt des caillots fibrine ux.

C'est dans le même but qu'on donne aux malades des boissons froides et peu abondantes, qu'on leur prescrit mi repos absolu, et qu'on les soustrait à toutes les causes capables de produire chez eux de vives émotions.

Les purgatifs réitérés doivent être associés aux saignées; ce sont , en quelque sorte , des saignées séreuses qui diminuent le volimie total du sang et rendent, par conséquent, moins considérable la tension intérieure du système vasculaire.

Quant aux substances plus ou moins astringentes qu'on recommande de faire prendre avec les boissons, telles que l'acétate de plomb, le tannin, les acides minéraux, je ne me permetti'ai pas d'en nier l'utilité, mais je dirai du moins que cette utilité n'est nullement démontrée.

Telle est la méthode de Valsalva. Demandons-nous maintenant comment eUe agit sur les anévrysmes.

A l'autopsie d'un gentilhomme qu'il avait guéri longtemps auparavant d'un anévrysme de l'aorte, Valsalva trouva que cette artère, parfaitement perméable, avait repris son calibre primitif, et qu'il y avait seulement des callosités sur la paroi qui correspondait à l'ancienne tumeur anévrysmale. Il en conclut que l'artère s'était contractée de nouveau jusqu'à son état naturel (2).

(l) Porter. On Aneurism. Dublin, 1839-1840, in-S", p. 82. ^2) MORGAGM, De sedibus et causis, Epist. XVII, n" 30.

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Verbrugge expliqua ce résultat en disant que les saignées rétablissent l'équilibre entre la réaction des parois artérielles et la pression de la colonne sanguine. Fendant longtemps on n'a pas vu autre chose dans la méthode de Valsalva. On croyait qu'en faisant disparaître la cause qui avait produit l'anévrysme, elle permettait à l'aorte de revenir sur elle-même et de reprendre son calibre primitif. Cette idée n'était réellement applicable qu'aux anévrysmes par dilatation. Lorsque l'existence de l'anévrysme vrai eut été mise en doute par Scarpa , lorsque ce chirurgien eut affli'mé que les anévrysmes ne pouvaient guérir que par l'oblitération définitive de l'artère malade, on retira toute confiance à la méthode de Valsalva, et on ne la considéra plus que comme im moyen palliatif, propre tout au plus à retarder la rupture de la tmueur. Dupuytren ne lui accordait même pas ce modeste avantage. Il l'accusait de débiliter les parois du sac comme elle débilitait tout le reste de l'organisme, et de favoriser par suite l'accroissement de la poche anévrysmale (1). On pourrait s'étonner d'une assertion aussi peu physiologique, si on ne connaissait le caractère et les habitudes scientifiques de ce célèbre chirurgien. A propos précisément d'un gros anévrysme de l'aisseUe, que Dupuytren avait pris pour un abcès et ouvert comme tel , Pelletan avait infligé à son subordonné une leçon de bienveillance (2) que celui-ci n'avait pas oubliée, et il suffisait que Pelletan eût fait revivre en France le traitement de Valsalva poiu- que Dupuytren trouvât cette méthode détestable. En réalité, la diète et les saignées affaiblissent bien plus le cœur que les tuniques filDreuses

(1) Journal universel des sciences médicales, 1829, T. LUI, p. 251.

(2) Pelletan. Clinique cliirurgicale, T. II, p. 83 à 97. Paris, 1810, in-8°. Pelletan ne se doutait guère alors que quelques années plus tard Dupuytren prendrait sa revanche, à l'occasion d'un fait à peu près semblable. Un houuiie atteint d'ostéo-sarcome de la tête humérale entra en 1815 à l'Hôtel-Dieu ; Pelletan prit cette tumeur pour un anévrysme, essaya de l'opérer, et le malade lui mourut presque entre les mains (Malgaigne. .Yo/ice sur Dupuytren. Monit. des Hôpitaux, 1856, t. IV, p. 15"). On raconte que, peu de temps après, Pelletan ouvrit un anévrysme inguinal, croyant ouvrir un abcès. Ces deux cas malheureux, habilement exploités par Dupuytren, amenèrent la destitution de Pelletan.

Les quatre derniers chirurgiens en chef de l'Hûtel-Dieu, Ferrand, Desault, Pelletan et Dupuytren, ont été également malheureux dans le diagnoitic des anévrysmes de l'artère axillaire. Quelques jours avant de mourir, Ferrand ouvrit un de ces anévrysmes qu'il avait pris pour un abcès. (Voy. plus loin Compression indirecte. Historique, période française [Desault].) — Desault, à son tour, croyant donner issue à des gaz, incisa une tumeur due à la rupture de J'arière axillaire. i^'oy. plus haut, p. 37, en note.) Enfin les deux faits de Pelletan et de Dupuytren viennent d'être meniionnés.

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des anévrysmes; de plus, elles diminuent la tension intérieure du système vasculaire, et doivent, par conséquent, faciliter la rétraction des parois du sac. Mais cette rétraction , si elle agissait seule, pourrait tout au plus avoir pour résultat de faire diminuer momentanément le volume de la tumeur sans jamais procurer la guérison. Or, le traitement de Valsalva n'est pas seulement palliatif; il est très-positivement curatif, et il faut nécessairement qu'il agisse d'une autre manière.

C'est à Hodgson que revient le mérite d'avoir découvert le véritable mode d'action de la méthode débilitante (1). L'autopsie de plusieurs individus soumis au traitement de Valsalva et plus ou moins complètement guéris de leurs anévrysmes , lui démontra que cette méthode agit en faisant déposer dans le sac des couches fibrineuses successives. Lorsque Toblitération est achevée, la guérison est solide, et il n'est même pas nécessaire pour cela que l'artère devienne .imperméable. Hodgson a très-sagement rapproché ce mécanisme du travail naturel qui préside à certaines guérisons spontanées.

Toutes les autopsies que j'ai consultées confirment l'opinion d'Hodgson et prouvent que les guérisons provoquées par la méthode de Valsalva, tout à fait semblables aux guérisons spontanées naturelles , sont dues à la formation graduelle de caillots actifs.

Je ne parle bien entendu que des anévrysmes fusiformes ou sacciformes , car les anévrysmes diffus , quel que soit le traitement qu'on emploie , ne peuvent guère se remplir que de caillots passifs. C'est ce qui eut lieu sur un malade de Pelletan. La tumeur, cinq semaines après sa première apparition , avait un volume énorme ; elle remplissait tout le creux axillaire , remontait jusqu'à la clavicule, et descendait sur la paroi thoracique jusqu'au-dessous du niveau de la mamelle. Elle n'offrait que des battements obscurs et était le siège d'une fluctuation évidente. Tous ces caractères indiquaient un anévrysme diffus , et Pelletan diagnostiqua effectivement un anévrysme avec rupture de la partie supérieure de l'artère axillaire. Le traitement fut commencé le 11 avril 1806, Le malade fut mis à une diète à peu près

(1) HODGSOA. Jlalad. des artères, T. I, p. 158 à 22a.

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absolue et saigné chaque jour une ou deux fois. Au bout d'une semaine, les pulsations devinrent extrêmement faillies ; elles disparurent tout à fait et pour toujours le 24 avril. Mais le malade était dans un état de défaillance alarmant. On lui rendit peu à peu des aliments, et il ne tarda pas à reprendre des forces. Quant à la tumeur, elle diminua d'un tiers pendant les premiers jours du traitement ; après quoi elle se ramollit et resta stationnaire pendant un mois, a La tumeur devenait de jour en jour « plus molle , j'eus lieu de craindre que le sang en caillots mous <( ne subît une décomposition qui aurait amené un fâcheux abcès ; « j'y fis appliquer des sachets de glace pilée qu'on continua pente dant vingt jours et que nous remplaçâmes alors par de l'eau « salée. Enfin , les parois de la tumeur prirent une sorte de re- « trait. Le 26 mai , quarante-sixième jour, nous commencions à (( concevoir que la résolution du sang deviendrait totale. » Lorsque le malade quitta l'hôpital, cinquante-cinq jours après le début du traitement, la tumeur avait déjà notablement diminué; et deux mois après, elle était réduite à un noyau de petit volume (1).

Il est évident que, dans le cas qui précède, la méthode de Valsalva eut pour conséquence de faire déposer dans l'anévrysme des caillots passifs ; mais il est évident aussi qu'il s'agissait d'un anévrysme diffus, et j'ai suffisamment prouvé que les anévrysmes de cette sorte ne peuvent jamais se remplir complètement de caillots fibrineux (2). Le cas exceptionnel et remarquable de Pelletan n'infirme donc en rien la proposition qu'Hodgson a émise et dont j'ai vérifié l'exactitude, savoir : que la méthode de Valsalva provoque des guérisons tout à fait semblables aux guérisons naturelles.

Par quel mécanisme la méthode débilitante fait-elle déposer les caillots actifs dans les anévrysmes? Il est naturel de croire que c'est en diminuant l'énergie de la circulation générale et en rendant du même coup le renouvellement du sang moins rapide dans le sac. Cette explication est due à Hodgson, et je l'accepte comme fort probable , mais il faut avouer qu'elle est loin de satisfaire pleinement l'esprit.

(1) Pelletan. Clin, chirurg., T. I, p. 77. Paris, 1810, in-8\

(2) Voy. plus haut , p. 14.'>.

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Si les saignées se bornaient à exercer une action mécanique sm^ la circulation et à rendre les pulsations moins fortes et moins fréquentes , elles favoriseraient certainenement la formation des caillots actifs. Mais elles font subir à la composition du sang des modifications profondes qui semblent, au contraire, de nature à diminuer la plasticité de ce liquide.

Lorsqu'on extrait de la veine une certaine quantité de sang , cela ne produit dans les vaisseaux (|u'une déplétion de courte durée. Quelques heures suffisent pour que la masse sanguine ait repris un volume presque égal à celui qu'elle avait d'abord. Or, il est impossible que dans un aussi court délai le sang se soit régénéré d'une manière complète. Un phénomène d'absorption pure et simple a fait pénétrer dans le système vasculaire une quantité d'eau à peu près équivalente à la quantité de liquide qui est sortie de la veine. Par conséquent, à volume égal, le sang contient maintenant plus d'eau qu'auparavant, et les autres parties qui le constituent , les globules , la fibrine et l'albumine du sérum, ont subi une réduction proportionnelle.

Si les choses restaient dans cet état, il n'est pas douteux que la coagulabilité du sang serait diminuée; mais l'albumine, la fibrine et les globules commencent bientôt à se régénérer, et au bout d'un temps variable , le sang finit par recouvrer sa composition primitive.

Dans quel ordre maintenant , et au bout de combien de temps les divers éléments du sang vont-ils se régénérer ? Il est bien difficile , avec les documents publiés jusqu'à ce jour, de résoudre cette question , qui est cependant fort importante pour nous.

En effet, si la fibrine se régénère promptement et plus vite que les autres éléments , les saignées répétées auront pour résultat de rendre le sang plus fibrineux, et, par conséquent, plus coagulable.

Si, au contraire, la fibrine se régénère plus lentement que l'albumine et les globules, ou si seulement tous ces éléments se régénèrent également et simultanément, chaque nouvelle saignée rendra la défibrination de plus en plus prononcée , et diminuera les chances de la coagulation active.

Il y a un fait bien connu de tous les médecins, c'est que dans

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certaines maladies aiguës, chez des individus qui ne prennent aucun aliment, la première saignée donne peu de couenne ou n'en donne pas du tout , tandis que les saignées suivantes en donnent beaucoup. On a donc été conduit à admettre que le vide laissé dans les vaisseaux par une évacuation sanguine était comblé à la fois par l'eau absorbée dans le tube digestif, et par une substance protéique que les vaisseaux résorbent aux dépens des tissus, et qui passe dans le sang à l'état de fibrine. Dans cette hypothèse, la saignée aurait pour résultat de forcer les vaisseaux à fabriquer de la fibrine, et on concevrait que le sang devînt ainsi plus coagulable qu'il ne l'était auparavant. C'est là sans doute ce qui a conduit M. John Simon à dire dans ses leçons de pathologie générale : (( Je vous affirme que vous pouvez saigner un malade « jusqu'à la mort , sans diminuer les proportions de la fibrine du « sang; il est probable même que vous les augmenterez (1). »

Mais je ferai remarquer en premier lieu que la quantité relative de la fibrine n'est nullement proportionnelle à l'épaisseur de la couenne. La couenne peut manquer lorsqu'il y a excès de fibrine; elle peut paraître lorsque la fibrine est diminuée. Une première saignée a pour conséquence de rendre le sérum plus aqueux; à la saignée suivante, les globules, devenus relativement plus lourds, vont au fond du vase avant que la fibrine ne commence à se coaguler, et celle-ci dès lors peut fomier une couenne qui manquait la première fois.

En deuxième lieu , on ne peut comparer un individu traité par la méthode de Valsalva à un malade atteint d'une phlegmasie aiguë. Chez celui-ci, avant comme après la saignée, il y a , en vertu de l'état pathologique, production de fibrine en excès. Rien de semblable n'existe chez le malade qu'on saigne pour le guérir d'un anévrysme.

Pour résoudre la question de la régénération de la fibrine, il faut donc pratiquer des saignées répétées sur des animaux en pleine santé , car il est bien évident qu'une pareille expérience ne peut pas et ne doit pas être faite sur l'homme. N'ayant rien trouvé sur cette question dans les livres que j'ai pu consulter, je me suis adressé à MM. Andral et Gavarret, dont les travaux sur le sang

(1) John Simon, General Palliolofiy, fidit. américaine Phihulelphia, 1852, in-8", p. fi9.

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l'ont autorité. Ces professeurs ont bien voulu me confier des documents encore inédits , recueillis par eux en 18Zi2.

Trois chevaux furent mis en expérience , et on leur fit des saignées successives de ix kilogrammes chacune, à vingt-quatre heures d'intervalle :

Proportion de la fibrine pour 1,000 parties de sang.